ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΠΑΚΟΥΛΑΣ Μαιευτήρας- Γυναικολόγος γς MD, PhD, RCOG-RCR Ειδικός στην Εμβρυομητρική Ιατρική

Transcript

1 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΓΓΕΝΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΜΠΑΚΟΥΛΑΣ Μαιευτήρας- Γυναικολόγος γς MD, PhD, RCOG-RCR Ειδικός στην Εμβρυομητρική Ιατρική

2 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Βακτήρια-Πρωτόζωα Ιοί Τρεπόνημα το ωχρό Γονόκοκκος Λιστέρια η μονοκυτταρογόνος Στρεπτόκοκκος ομάδας Β Μυκοβακτηρίδιο της φυματιώσεως Μυκόπλασμα του ανθρώπου Χλαμύδιο του τραχώματος Ερυθρά Κυτταρομεγαλοϊός Ανεμευλογιά Απλός έρπητας 1-2 Παρβοϊός Β19 HIV Ηπατίτιδα Β Τοξόπλασμα gondii Ηπατίτιδα C

3 Εμβρυϊκή Λοίμωξη Υπερηχογραφική Διάγνωση IUGR Ύδρωπας Μικροκεφαλία Υδροκεφαλία Εγκεφαλικές ασβεστώσεις Υπερηχογενές έντερο HC GA AC GA

4 Ενδομήτριος θάνατος Αποβολή Πρόωρος τοκετός Συγγενής ανωμαλίες Λοίμωξη Καθυστέρηση Ενδομήτριας ανάπτυξης Νεογνό που πάσχει Γέννηση υγιούς νεογνού Νεογνό υγιές στη γέννηση με προβλήματα αργότερα

5 Eπιδημιολογία 50% πληθυσμού επιρρεπές στην λοίμωξη Επίπτωση στην κύηση: 1% Πρωτογενής Λοίμωξη Επαναλοίμωξη 40% 5% Εμβρυϊκή λοίμωξη Περιγεννητική θνησιμότητα 5%

6 Πρωτογενής μητρική λοίμωξη 1% των κυήσεων, 90% ασυμπτωματική Έως και το 40% εκ των υσ στέρων συμπτωματολογία κλινικά ευρήματα συχνά πυρετός μυαλγίες αρθρίτις κακουχία πονοκέφαλος βήχας σπληνομεγαλία ηπατομεγαλία λεμφαδενοπάθεια σπάνια δυσφαγία διάρροια εξάνθημα εργαστηριακά μονοκυττάρωση ηπατίτιδα

7 Διάγνωση πρωτογενούς λοίμωξης Εμφάνιση θετικού τίτλου IgG +++ Τίτλοι αντισωμάτων στον ορό του αίματος Χαμηλός τίτλος IgG (αρχικά) Υψηλός τίτλος IgM (αρχικά) Χαμηλός τίτλος IgG Avidity (<30%)

8 εμβρυϊκή μόλυνση 30-40% μητρική ιαιμία αποβολή DNA ιού στο αμνιακό επώαση μητρική λοίμωξη προγεννητική διάγνωση εμβρυϊκή βλάβη (πάσχων έμβρυο) Μητρική λοίμωξη > 6 εβδομάδες Εμβρυϊκή λοίμωξη

9 Ανοσολογική βάση συγγενούς λοίμωξης Maternal antibodies enhance or prevent cmv infection in the placenta by neonatal Fc receptor-mediated trancytosis Maidji E, 2006 ΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ: ΦΡΑΓΜΟΣ? Ή ΡΕΖΕΡΒΟΥΑΡ? «Όχημα» για τον ιο ο υποδοχέας των IgG! Ρόλος IgG Avidity Παραγωγή κυτοκινών IFNγ, IL6, TNFa από τα μακροφάγα του πλακουντα Φλεγμονή πλακούντα Εμβρυϊκές βλάβες

10 Διάγνωση εμβρυϊκής λοίμωξης Amnio-PCR Προυποθέσεις: >6 εβδομάδες από την δά διάγνωση της πρωτολοίμωξης (seroconversion) >20-22 εβδομαδες κύησης (σε αντίθετη περίπτωση) 20% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Bodeus 1999

11 Eμβρυϊκή λοίμωξη Φλεγμονή πλακούντα (οιδηματώδης, νεκρωτικός) Υπερηχογενείς νεφροί +/- ολιγάμνιο IUGR υπερηχογενές έντερο ηπατοσπληνομεγαλία, επασβεστώσεις ασκίτης-ύδρωπας μυοκαρδίτιδα Συνήθως παροδικά IgM +/- CHECK AVIDITY ΚΝΣ: candle stick (οξεία φλεγμονή), υδροκεφαλία (χρόνια βλάβη), επασβεστώσεις, μικροκεφαλία, πορεγκεφαλικές κύστεις, Καθυστερημένα ευρήματα υποεπενδυματικές κύστεις, ετεροτοπία, πολυμικρογυρία

12 Τοξοπλάσμωση Μητρική λοίμωξη 2 / 1,000 Ανοσολογική αντίδραση Συμπτωματολογία υποκλινική λοίμωξη γριππώδης συνδρομή λεμφαδενοπάθεια ηπατοσπληνομεγαλία (2-3 εβδομάδες) IgM, IgA (+) 6μήνες 5 χρονια ΙgG Ι G(+) για χρόνια IgG Avidity!!!!!! <30% προσφατη λοιμωξη<5μηνες >70%παλαια λοιμωξη

13 Τοξοπλάσμωση Μητρική λοίμωξη 2-4 / 1,000 IUGR Ύδρωπας Υδροκεφαλία Μικροκεφαλία 80 % 60 Εμβρυϊκή βλάβη Εμβρυϊκή λοίμωξη Ενδοκρανιακές ασβεστώσεις Χοριοαμφιβληρ μφβ η στροειδίτιδα Ηλικία κύησης (εβδ) Gilbert et al 1999

14 Τοξοπλάσμωση Διάγνωση εμβρυϊκής λοίμωξης ευαισθησία ειδικότητα Αμνιο PCR

15 Ευρήματα μετά την γέννηση ΚΝΣ: υδροκεφαλία Επιληψία Νοητική στέρηση Μάτια: 20-50% χοριοαμφηβληστροειδίτιδα 50% δχ όρασης 1/20 μονόπλευρη τύφλωση ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ πολύ σπάνια αμφοτερόπλευρη Ηπατοσπληνομεγαλία - θρομβοπενία

16 Ευρήματα στο έμβρυο IUGR Ύδρωπας, ασκίτης Υδροκεφαλία 1-2% Μικροκεφαλία Ενδοκρανιακές ασβεστώσεις 10% Συγγενής καταρράκτης

17 Outcome for children infected with congenital toxoplasmosis in the first trimester and with normal ultrasound findings: A study of 36 cases. Berrebi A : Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Υλικό: Έκβαση: 36 παιδιά-12 κέντρα Ηλικία: (1-5 ετών) ) 28 (78%) υποκλινική τοξοπλάσμωση IgG (+) 7 (19%) χοριοαμφηβληστροειδίτιδα χωρίς απώλεια όρασης φυσιολογική νοητική ανάπτυξη 1 (3%) σοβαρή συγγενή τοξοπλάσμωση Συμπέρασμα: 97% ασυμπτωματικά ή με ήπια βλάβη

18 Τοξοπλάσμωση Rx Σπειραμυκίνη Υπερηχογραφικά ευρήματα Φυσιολογικά Παθολογικά Καλή Πρόγνωση Πτωχή

19 Associations between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres Στόχος: Αποτελεσματικότητα της ενδομήτριας θεραπείας στην έκβαση της συγγενούς τοξοπλάσμωσης Μέθοδος: α) 255 νεογνά-παιδιά με συγγενή τοξοπλάσμωση β) επίδραση της ενδομήτριας θεραπείας (χρόνος έναρξης- μονο/πολυθεραπεία) σε ενδοκρανιακές βλάβες και Δχ όρασης γ) ηλικία κύησης κατά την πρωτογενή λοίμωξη Gras et al, Acta Paed 2005

20 Associations between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres 1) Έναρξη θεραπείας: Αποτελέσματα: <4εβδ από SC μείωση ενδοκρανιακών βλαβών >4 εβδ από SC καμία επίδραση στις ενδοκρανιακές βλάβες 2) Τύπος θεραπείας: Σπειραμυκίνη / Πυριμεθαμίνη + Σουλφοναμίδη ½ ενδοκρανιακές βλάβεςβ Καμία διαφορά από την σπειραμυκίνη Ενδοκρανιακές βλάβες: αντιστρόφως ανάλογες με την ηλικία κύησης κατά την οροθετικότητα Οπτικές δχ: καμία επίδραση η ηλικία κύησης, τύπος ή χρόνος έναρξης θεραπείας Gras et al, Acta Paed 2005

21 Associations between prenatal treatment and clinical manifestations of congenital toxoplasmosis in infancy: a cohort study in 13 European centres Συμπεράσματα: 1) Έγκαιρη θεραπεία για πρόληψη μόνο ενδοκρανιακών βλαβών 2) Άμεση ανάγκη για τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη ή/και μελέτη μετα-ανάλυσης για επιβεβαίωση αποτελεσμάτων. Gras et al, Acta Paed 2005

22 Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patient s data. Υλικό: 26 cohort μελέτες 1438 μητέρες 550 παιδιά SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group Lancet. 2007

23 Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patient s data. Αποτελέσματα: Μικρές διαφορές: ανάμεσα στην έγκαιρη και καθυστερημένη ενδομήτρια θεραπεία στην έκβαση μετά την γέννηση Καμία στατιστική διαφορά: στην κλινική εικόνα ανάμεσα στα παιδιά που υποβλήθησαν σε θεραπεία ενδομητρίως και σε αυτά που δεν πήραν θεραπεία. Ηλικία κύησης στην πρωτολοίμωξη: ακρογωνιαίος λίθος στην πρόγνωση βλαβών ΚΝΣ όχι όμως και οπτικών δχ SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study Lancet group

24 Effectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis : a meta-analysis of individual patient s data. Συμπεράσματα: Αμφιλεγόμενα αποτελέσματα θεραπείας Άμεση ανάγκη για τυχαιοποιημένη πολυκεντρική μελέτη SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study Lancet group

25 Screening? Έλεγχος αντισωμάτων στην 1 η επίσκεψη Επανάληψη ανά μήνα ή ανά τρίμηνο

26 Κυτταρομεγαλοϊός Ανοσολογικός έλεγχος IgG ve IgM -ve IgG +ve IgM -ve IgG ve IgM +ve Αρν CMV Προηγηθείσα λοίμωξη CMV Επανάληψη 2-4 εβδ Όχι αλλαγή Ορομετατροπή IgG avidity Πιθανή πρόσφατη λοίμωξη Πρωτοπαθής λοίμωξη Υψηλή παλαιά λοίμωξη Χαμηλή πρόσφατη λοίμωξη

27 Management of Primary maternal CMV Confirmed primary CMV Fetal Dx Fetal risk assessment Supportive Therapy Serial Fetal U/S Invasive In Utero Ix Amniocentesis Fetal blood sampling PCR Culture FBC ( Plt) LFT Serology PCR <20w >20w <20w >20w >21w 45% % 18% 56% 50-80% Sensitivity of Test

28 Κυτταρομεγαλοϊός

29 MRI πορεγκεφαλία, ργ φ, υποεπενδυματικές κύστεις, ετεροτοπία, πολυμικρογυρίας, λευκομαλακία, εστιακή ή διάχυτη νέκρωση, αποστημάτα, οιδήματα

30 Σημασία του IUGR? MRI, FBS, PLT s, LFT s N= 31 νεογνά Νευρολογική εκτίμηση/ct scan φυσιολογικά παθολογικά 42/114 (37%) 8/17 (51%) Pass et al 80, Boppana et al 97, Noyola et al 2001

31 Έκβαση συγγενούς λοίμωξης στα νεογνά 5-10% σοβαρή 5-10% μετρια 90% ασυμπτωματική IUGR Μικροκεφαλία Υδροκεφαλία Σπασμοί Επιληψία σπαστικότητα Ηπατο- Σπληνομεγαλία Ηπατιτιδα θρομβοπενία Χωρίς ευρήματα NND 30% sequelae 60% 30% 5-15% (καποιου βαθμού βαρυκοϊα μες στην επόμενη 10ετία)

32 Πρωτόκολλο θεραπείας σε (+) αμνιο-pcr U/S ανά 15νθήμερο MRI(28-32W) FBS στην διάγνωση & 32 εβδ & u/s ευρήματα Εμβρυίκη βλάβηβη σοβαρή μέτρια ασυμπτωματική Διακοπή κύησης θεραπεία F/UP

33 θεραπεία Gancyclovir Specific /CMV Powerfull toxic Acyclovir Nonspecific Non toxic Προγνωστικοί παράγοντες ανταπόκρισης στην θεραπεία Μετά 6 εβδομάδες θεραπείας PLT s < Σταθερό ιϊκό φορτίο Φτωχή πρόγνωση (βλάβες ΚΝΣ)

34 Passive immunization during pregnancy for congenital cmv infection Nigro G, μητέρες αμνιο 55(+) 24(-) 31ανοσοσφαιρίνη 14 οχι 10 διακοπή κύησης Λιγότερα συμπτωματικά νεογνά

35 Πρόταση για τροποποίηση θεραπείας Υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη Μητρική λοίμωξη? +valacyclovir seroconversion Καθυστέρηση θεραπείας IgM(-) IgM(+) Έναρξη θεραπείας

36 Ερυθρά IUGR Ύδρωπας Μικροκεφαλία Ηπατομεγαλί α 100 Εμβρυϊκή βλάβη Εμβρυϊκή λοίμωξη Τύφλωση Κώφωση Καρδιακές ανωμαλίες 20 Ηλικία κύησης (εβδ)

37 Ανεμευλογιά Paryani & Arvin NEJM 1986, Pastuszak et al NEJM 1994

38 Παρβοϊός

39 Θεραπεία Ιστορικό λοίμωξης Παρβοϊός Υποψία Αναιμίας Εβδομαδιαία μέτρηση μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας Σε περίπτωση >2SD για την ηλικία κύησης Μετάγγιση Αίματος

40 Απλούς έρπης Πρωτοπαθής Λοίμωξη Επαναλοίμωξη 40-60% 1-4% <1% Καισαρική τομή Νεογνική λοίμωξη Θεραπεία? Παλίνδρομος έκτρωση IUGR Μικροκεφαλία Ενδοκρανιακές ασβεστώσεις Μικροφθαλμία Ηπατοσπληνομεγαλία Νεογνική λοίμωξη 1 / 1000

41 Σύφιλη Μητρική Λοίμωξη Νεογνική λοίμωξη 90% Θάνατος IUGR Εξάνθημα Ρινίτιδα Ηπατίτιδα Πρώϊμη Πενικιλλίνη Όψιμη Κερατίτιδα Κώφωση Βλάβες οστών Βλάβες ΚΝΣ

42 Ηπατίτιδα Β Μητρική Λοίμωξη 3% HBeAg Νεογνική λοίμωξη 90% Ανοσοσφαιρίνη Εμβολιασμός Νεογνική λοίμωξη 5%

43 Ηπατίτιδα C Μητρική Λοίμωξη 1% Παράγοντες κινδύνου Μη επείγουσα HIV (15%) ΚΤ? HCV RNA (PCR) Ο θηλασμός Κολπικός τοκετός (8%) ΔΕΝ Επείγουσα ΚΤ (5-9%) αντενδείκνυται Θεραπεία για μητέρα και Εμβρυϊκή λοίμωξη 5% νεογνό? Gibb et al Lancet 2000,Conte et al Hepatology 2000,European Paediatric HCV Network BJOG 200

44 HIV Μητρική Λοίμωξη Παράγοντες κινδύνου Σύφιλη CD4 < 200 cells/μl Κολπικός τοκετός Επείγουσα ΚΤ Θηλασμός Μη επείγουσα ΚΤ Ο θηλασμός αντενδείκνυται δί Θεραπεία για μητέρα και νεογνό Εμβρυϊκή λοίμωξη 30-70% Postma et al AIDS 2000,Saada et al AIDS 2000,CDC 2001

45 HIV Pediatric i AIDS Clinical i l Trial Group (PACTG) prot 076 Χρήση ΖDV 100mg p.os x 5/ημερησίως αρχίζοντας από εβδομάδες και για όλη την κύηση Χρήση ZDV 2mg/kg IV την πρώτη ώρα και μετά 1mg/kg/h για όσο διαρκεί ο τοκετός Χρήση ZDV σιρόπι για το νεογνό> 34 εβδ 2mg/kg/ 6h για τις πρώτες 6 εβδομάδες Χρήση ZDV για νεογνό (26-33 εβδ) 1.5mg/kg/ 12h (σιρόπι ή IV )για τις πρώτες 2 εβδομάδες

46 Δηλωθέντα κρούσματα AIDS ανάλογα με το φύλο (%)

47 Σχετικός κίνδυνος μόλυνσης από τον HIV και επίπτωση Είδος έκθεσης Πιθανότητα μόλυνσης Σύνολο επίπτωσης (%) Σεξουαλική επαφή Κολπική επαφή Κολπική επαφή (σε γυναίκα) Κολπική επαφή (σε άνδρα) Πρωκτική επαφή Χρήση εξαρτησ.ουσιών Περιγεννητική μετάδοση Κύηση/τοκετός Θηλασμός 12 Μη προσδιορισθέν Ιατρικές παρεμβάσεις Μετάγγιση αίματος > Παράγωγα αίματος Μη προσδιορισθέν Μη προσδιορισθέν Μεταμόσχευση οργάνων Μη προσδιορισθέν Μη προσδιορισθέν Τεχνική γονιμοποίηση η Μη προσδιορισθέν ρ Μη προσδιορισθέν ρ Υγειονομικοί < 0.01 (τραυματισμός από βελόνα) 0.32

48 Η αυξημένη η επαγρύπνηση η των υπηρεσιών Υγείας Η χορήγηση χημειοπροφύλαξης στις HIV εγκύους (Kλινική μελέτη ACTG 076) Μείωση θεαματική από 14-33% σε τιμές πολύ < 5% (UNAIDS/WHO, 1999) Η αποδοχή screening συνδέεται με την συμπεριφορά και τη στάση του προτείνοντος υγειονομικού. Mary Jo O Sullivan 7th CROI 2000

49 HIV Μητρική Λοίμωξη IUGR Μικροκεφαλία Yπερτελορισμός Επίπεδη μύτη Εμβρυϊκή λοίμωξη 30-70% Μητρική Θεραπεία Μη επείγουσα ΚΤ Εμβρυϊκή λοίμωξη 0-1% Marion et al Am J Dis Child1986, Saada et al AIDS 2000,CDC 2001

50 SCREENING? ναι

51 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ! ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ;