ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ. Ενδείξεις, τεχνικές, τεχνάσματα. Σπήλιος Μανωλακόπουλος. Γαστρεντερολόγος

Transcript

1 ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ Ενδείξεις, τεχνικές, τεχνάσματα Σπήλιος Μανωλακόπουλος Γαστρεντερολόγος Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

2 ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ 1η βιοψία ήπατος: : Paul Ehrlich 1883 Menghini 1958: 1-second 1 needle biopsy of the liver Menghini, Gastroenterology, 1958

3 ΤΥΠΟΙ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Διαδερμική βιοψία : τυφλή ή κατευθυνόμενη (U/S ή C/T) Δια του μεσοπλευρίου Δια του δεξιού υποχονδρίου Διασφαγιτιδική βιοψία Λαπαροσκοπική βιοψία Βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA)

4 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (1) Διάγνωση, σταδιοποίηση αλκοολικής (ALD), μη αλκοολικής (NAFLD) νόσου του ήπατος Χρόνια ηπατίτιδα Β/C (πριν ή/και μετά τη θεραπεία) Διάγνωση αυτοάνοσης ηπατίτιδας Διάγνωση νόσου Wilson, αιμοχρωμάτωσης Εκτίμηση και παρακολούθηση των χολοστατικών νόσων του ήπατος (PBC,PSC) Διερεύνηση ασθενών με διαταραχές των ηπατικών ενζύμων (διάρκειας>6 μηνών) Έλεγχος αποτελεσματικότητας ή ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων (π.χ. μεθοτρεξάτης) Διάγνωση εστιακής βλάβης στο ήπαρ Εκτίμηση πριν από (δότης) και μετά από μεταμόσχευση Διερεύνηση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας Ηπατομεγαλία αγνώστου αιτιολογίας 2013 : 1.διάγνωση διάγνωση,, 2.βαρύτητα βαρύτητα,, 3. αποφάσεις

5 Σύσταση για βιοψία Διάγνωση αβέβαιη/όταν η διάγνωση αλλάζει την προσέγγιση Για συλλογή πληροφοριών που πιθανότατα θα αλλάξουν τη θεραπεία

6 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (1) Απόλυτες Μη συνεργάσιμος ασθενής Αιμορραγική διάθεση Χρόνος προθρομβίνης 3-5 sec από το χρόνο μάρτυρος Αιμοπετάλια < /mm3 Παρατεταμένος χρόνος ροής ( 10min) Λήψη μη-στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων τις προηγούμενες 10 ημέρες Μη διαθέσιμο αίμα για μετάγγιση Υποψία αιμαγγειώματος ή άλλου αγγειακού όγκου Αδυναμία προσδιορισμού της θέσης της βιοψίας με επίκρουση ή υπερηχογράφημα

7 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (2) Σχετικές Κακοήθης παχυσαρκία Αιμορροφιλία Λοίμωξη στη δεξιά πλευριτική περιοχή Λοίμωξη κάτωθεν του δεξιού ημιδιαφράγματος (π.χ. χολαγγειίτιδα) Υποκείμενα νοσήματα που μπορεί να επηρεάσουν αιματολογικές παραμέτρους ή την πιθανότητα αιμορραγίας (π.χ. Ουραιμία, Χρ.Νεφρ.Ανεπάρκεια, Δρεπανοκυτταρική Αναιμία, Αμυλοείδωση) Bravo A, NEJM, 2001 Grant A, Gut, 1999

8 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (1) Κλινική εξέταση ασθενούς Φάρμακα Διακοπή ασπιρίνης ΜΣΑΦ 7-10 ημέρες νωρίτερα Διακοπή κουμαρινικών (+ ΒΙΤ Κ / FFP) Χρόνια νοσήματα ΧΝΑ : Βx 24 h μετά την αιμοκάθαρση Αιμορροφιλία : πρωτόκολλο υποκατάστασης απόφραξη χοληφόρων: ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ; Νηστεία 6-88 h προ της βιοψίας Συγκατάθεση του ασθενούς

9 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (2) ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ομάδα αίματος διασταύρωση Διαθέσιμο αίμα και πλάσμα Χρόνος Quick / INR : < 1,5 φυσιολογικό INR δεν αποκλείει την πιθανότητα αιμορραγίας INR > 1,5 : διόρθωση με χορήγηση FFP ή διασφαγιτιδική βιοψία ΑΜΠ > / mm 3 σε θρομβοπενία : μετάγγιση ΑΜΠ το προηγούμενο 24ωρο και μέτρηση μία ώρα μετά τη μετάγγιση Klaus E, Dig Dis Sci, 1981 Blake JC, BMJ, 1990

10 ΒΕΛΟΝΑ ΒΙΟΨΙΑΣ (1) Βελόνες αναρρόφησης (Menghini, Jamshidi, Klatskin) Βελόνες CUT (Tru-cut, Vim-Silverman, Spring-loaded, Αυτοματοποιημένες) Ανάλογα με το μέγεθος (λεπτή= δμ<1 <1mm)

11 ΒΕΛΟΝΑ ΒΙΟΨΙΑΣ (2) ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΥΠΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΒΕΛΟΝΑΣ Προτίμηση γιατρού Υποκείμενη νόσος Κίρρωση : CUT μικρότερος θρυμματισμός δείγματος Εστιακή βλάβη : FNA καλή διαγνωστική ακρίβεια Διάχυτη βλάβη : δμ > 1mm Colombo M, Gastroenterology, 1998 Brunetti E, J. Hepatol, 2004

12 ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ (1) Μήκος > mm Διάμετρος > 1,2 2 mm Αριθμός πυλαίων διαστημάτων > 11 CHOLONGITAS E, 2005 (Review) O αριθμός των πυλαίων διαστημάτων ήταν κάτω από το αποδεκτό όριο Εμπειρία παθολογοανατόμου Colloredo, J Hepatol, 2003

13 ΒΕΛΟΝΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (1) ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΥΠΟΣ CUT NAI ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ; OXI Piccinino, 1986 Perrault, 1978 McGill, 1990 Gilmore, 1995 Gajelle, 1992 Lindor, 1996 Farell, 1999 O τύπος και το μέγεθος της βελόνας δεν φαίνεται να σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα αιμορραγίας

14 ΒΕΛΟΝΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (2) ΑΡΙΘΜΟΣ «ΠΕΡΑΣΜΑΤΩΝ» > 3 περάσματα (passes) της βελόνας Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών Perrault J, Gastroenterology, 1978 Maharaz B, Postgr Med J Mc Gill, Gastroenterology, 1990

15 ΥΠΕΡΗΧΟΣ (U/S) ΚΑΙ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ (1) U/S πριν από τη βιοψία ήπατος σε όλους τους ασθενείς Καθορισμός ανατομίας Αποκλεισμός εστιακών βλαβών Κατευθυνόμενη με U/S βιοψία σε : Εστιακή βλάβη Παχύσαρκους ασθενείς (;) Ασκίτη Δυσκολία στον επικρουστικό καθορισμό των ορίων του ήπατος Ahmad M, Am J Gastroenterol erol,, 2001

16 ΥΠΕΡΗΧΟΣ (U/S) ΚΑΙ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ (2) Δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά μεταξύ κατευθυνόμενης με U/S και τυφλής βιοψίας στη συχνότητα των μειζόνων επιπλοκών Η θνητότητα της βιοψίας δεν μειώνεται με τη χρήση του U/S Η χρήση του U/S είναι cost effective (?) Παρά την έλλειψη αποδείξεων για την υπεροχή της κατευθυνόμενης βιοψίας έναντι της τυφλής η πρώτη φαίνεται να κερδίζει συνεχώς έδαφος

17 X mark μέθοδος Προοπτική μελέτη: 165 ασθενείς υποβλήθηκαν σε υπερηχογράφημα ήπατος 21 / 165 (12,7%) αλλαγή σημείου βιοψίας 4 / 165 (2,4%) αποφυγή βιοψίας Αίτια : Παρουσία πνεύμονα, χοληδόχου κύστης, μεγάλου αγγείου, ασκίτη, εντέρου, εστιακής αλλοίωσης Υπερηχογράφημα 25 / 165 (15%) τροποποίηση αντιμετώπισης ασθενούς Riley TR et al, Am J Gastroenterol 1999

18 X-mark μέθοδος Group 1 = 241, group 2=390 ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ=3,3 =3,3% vs 6,1% 1,44 1,42 1,4 1,38 1,36 μήκος fragments 1,34 1,32 us x-mark Manolakopoulos,, J Gastro and Hepatology,, 2007

19 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ Ανασκόπηση ιστορικού - ενδείξεων Προσεκτική επίκρουση IV γραμμή / χορήγηση νάρκωσης

20 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΒΙΟΨΙΑ Ασθενής σε δεξιά πλάγια θέση για 2 ώρες Έλεγχος ζωτικών σημείων (ΑΠ, σφύξεις) ανά : 15 λεπτά / 1η1 ώρα 30 λεπτά / 2η2 ώρα 1 ώρα / για 4 6 ώρες 60% των επιπλοκών τις πρώτες 2 ώρες 96% των επιπλοκών τις πρώτες 24 ώρες Mc Gill, Gastroenterology, 1990

21 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ (1) ΕΛΑΣΣΟΝΕΣ Πόνος (1-83%) Βαγοτονία (2%) Ενδοηπατικό αιμάτωμα (ασυμπτωματικό) ΜΕΙΖΟΝΕΣ Αιμορραγία (0.078%- 0.32%) Τρώση άλλων οργάνων (χολοπεριτόναιο, πνευμοθώρακας,κλπ) ΣΠΑΝΙΕΣ Πνευμοπεριτόναιο Αιμοθώρακας Αναφυλακτικές αντιδράσεις McGill DB, Gastroenterology, 1990 Piccininio F, J Hepatol 1986 Παγκρεατίτιδα McGill DB, Gastroenterology, 1990

22 HALT C study βιοψίες σε ασθενείς με ηπατίτιδα C και γεφυροποιό ίνωση ή κίρρωση σε 10 ηπατολογικά κέντρα ( ) Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (SAEs) Περιγραφή SAE Αριθμός ασθενών (n) Ποσοστό SAEs / συνολικό αρ. βιοψιών Ποσοστό SAEs / συνολικό αρ. SAEs Αιμορραγία Σοβαρό άλγος Διάτρηση χοληδ. κύστης Υπόταση Πνευμοθώρακας Συγκοπτικό επεισόδιο Αφυδάτωση Συνολικά αιμοπεριτόναιο, 4 υποκάψιο αιμάτωμα, 3 αιμοχολία, 1 αιμοθώρακας Sheef LB et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2010

23 HALT C study Δεν σημειώθηκε κανένας θάνατος εξαιτίας της βιοψίας ήπατος Παράγοντες κινδύνου αιμορραγίας Αιμοπετάλια < / mm INR > 1.3 Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση επιπλοκών με τις τεχνικές βιοψίας, όπως: Είδος βελόνας Υπερηχογραφική καθοδήγηση Περισσότερα από ένα περάσματα της βελόνας (τάση συσχέτισης) Sheef LB et al, Clin Gastroenterol Hepatol, 2010

24 ΔΙΑΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ (1) Διαγνωστική ακρίβεια 80% - 97% Επιπλοκές 1,3% - 20% Θνητότητα 0,1% - 0,5% Lebrec D, Gastroenterology,1982 McAfee JH, Hepatology, 1992

25 ΔΙΑΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ (2) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΙΑΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ Σοβαρές διαταραχές πήξης Μεγάλη ασκιτική συλλογή Παχυσαρκία Υποψία αγγειακού όγκου ή ηπατικής πελίωσης Τοποθέτηση TIPS Αποτυχία διαδερμικής βιοψίας ήπατος

26 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ (1) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΗΠΑΤΟΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σταδιοποίηση καρκίνου Ασκίτης άγνωστης αιτιολογίας Περιτοναικές λοιμώξεις Διαγνωστική προσέγγιση κοιλιακής μάζας Ηπατοσπληνική διόγκωση άγνωστης αιτιολογίας ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόλυτες Σοβαρή καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια Εντερική απόφραξη Βακτηριακή περιτονίτιδα Σχετικές Μη συνεργάσιμος ασθενής Σοβαρές διαταραχές της πήξης Κακοήθης παχυσαρκία Μεγάλη κήλη

27 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Έμμεσοι Βιοδείκτες (ηπατική λειτουργία, μεταβολισμός) Άμεσοι Βιοδείκτες (παθοφυσιολογία ίνωσης) Συνδυασμοί Μη επεμβ. Μεθόδων ΣΤΑΔΙΟ ΙΝΩΣΗΣ ΒΙΟΨΙΑ Απεικονιστικές Μέθοδοι TE, ARFI, MRE

28 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΗΠΑΤΙΚΗΣ ΙΝΩΣΗΣ Ελαστογραφία (FibroScan)

29 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ FIBROSCAN Hπατική ακαμψία (liver stiffness) σε κυλινδρικό όγκο πλάτους 1 εκ. και μήκους 4 εκ. (100 φορές μεγαλύτερος από το δείγμα της ηπατικής βιοψίας) Ανώδυνη μέθοδος Γρήγορη στη διενέργεια (< από 5 λεπτά) Στο κρεβάτι του αρρώστου ή στο εξωτερικό ιατρείο Αποτελέσματα αμέσως διαθέσιμα. Εκφράζονται σε kpa και ανταποκρίνονται στη διάμεση τιμή 10 έγκυρων μετρήσεων. Εύρος τιμών kpa, με φυσιολογικές πλησίον του 5. 5 kpa Δεν επηρεάζονται από χειριστή Sandrin et al, Ultrasound Med Biol 2003 Roulot et al J Hepatol 2008

30 Ελαστογραφία για ανίχνευση ίνωσης 24 μελέτες F3 και κίρρωσης 30 μελέτες Sensitivity Ευαισθησία 82.1% Ειδικότητα 85.8% Cut-off values 10.2±1.9 kpa ( ) Sensitivity Ευαισθησία 83.0% Ειδικότητα 89.3% Cut-off values 15.1±4.0 kpa ( ) Specificity Specificity.2 0 Summary point 95% confidence region HSROC curve 95% prediction region Summary point 9 5% confidence region HSROC curve 95% prediction region Tsochatzis et al. J Hepatol 2011; 54: 650-9

31 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ Η πιο αξιόπιστη μη επεμβατική μέθοδος έγκαιρης διάγνωσης κίρρωσης. P< FIBROCAN FIBROTEST APRI PLT PT AST/ ALT AUROC Αποφυγή βιοψίας (% των ασθενών) 90% 77% 70% 82% 77% 76% Υπό συζήτηση η ενδεικτική τιμή (cut-off) της ηπατικής ακαμψίας για κίρρωση. Σχετίζεται με το νόσημα: 9 kpa στην HBV λοίμωξη έως kpa στην HCVμεταμόσχευση.*Αξιολόγηση εύρους τιμών Castera et al, J Hepatology 2009,Chan et al, J Viral Hepat 2009 Harada et al, Transplatation 2008, Castera et al, J Hepatol 2008

32 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Παράγοντες που καθιστούν δύσκολη την ελαστογραφία: BMI, στενά μεσοπλεύρια διαστήματα, ασκίτης 4.5% των περιπτώσεων ανέφικτη μέτρηση Παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα: BMI, νεκροφλεγμονώδης δραστηριότητα (ALT flares), στεάτωση (;), λήψη τροφής Άριστη αναπαραγωγιμότητα αποτελεσμάτων (intra-observer and inter-observer agreement) Chan et al, J Viral Hepat 2009, Arena et al, Gut 2008, Fraqueli et al, Gut 2007

33 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) Η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητο μέσο για τη διάγνωση της ηπατικής νόσου Η συχνότερη ένδειξή της είναι η εκτίμηση των ιστολογικών βλαβών σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα / ΝΑΣΗ Η διαδερμική βιοψία είναι ασφαλής εξέταση. Δεν υπάρχουν διαφορές (καταλληλότητα δείγματος, επιπλοκές) μεταξύ «τυφλής» και κατευθυνόμενης βιοψίας Η αιμορραγία είναι η συχνότερη επιπλοκή της βιοψίας ήπατος Οι μη επεμβατικές μέθοδοι έχουν μειώσει τον αριθμό βιοψιών ήπατος στη χρόνια ηπατίτιδα κυρίως. Η ελαστογραφία είναι η περισσότερα υποσχόμενη μέθοδος

34 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) Ο ρόλος της βιοψίας ήπατος έχει αμφισβητηθεί για ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα, για τη διάγνωση ΗΚΚ και για την παρακολούθηση φαρμακευτικής ηπατοτοξικότητας. Κλινικο-εργαστηριακές και ακτινολογικές παράμετροι σε συνδυασμό με αποτελεσματικές θεραπείες έχουν μειώσει τον αριθμό των βιοψιών ήπατος.