ΔΙΑΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ

Transcript

1

2 1883: Ο Paul Ehrlich (Germany) διεξήγαγε την πρώτη βιοψία στο ήπαρ (Bingel 1923): Αναφέρεται η πρώτη διαδερμική βιοψία ήπατος για διαγνωστικούς λόγους 1957: Ο Menghini αναπτύσσει 1-second aspiration τεχνική, η οποία γρήγορα διαδόθηκε ευρέως και καθιερώθηκε με μεγάλο φάσμα εφαρμογών. Σήμερα με την διερεύνηση των μοριακών δεικτών, ο ρόλος της διαδερμικής βιοψίας διευρύνεται συμβάλλοντας στην επιλογή της στοχευμένης θεραπείας των όγκων, όχι μόνο κατά την αρχική διάγνωση αλλά και στην πρόοδο της νόσου.

3 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ ΤΥΦΛΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΚΑΘΟΔΗΓΟΥΜΕΝΗ ΔΙΑΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ (transjugular liver biopsy under fluoroscopic guidance): (σε Σοβαρές διαταραχές πήξης, Μεγάλη ασκιτική συλλογή, Παχυσαρκία, Υποψία αγγειακού όγκου ή ηπατικής πελίωσης, Τοποθέτηση TIPS, Αποτυχία διαδερμικήςβιοψίας ήπατος) ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΒΙΟΨΙΑ

4 Είναι μία απλή, ασφαλής, ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, σύντομη, με ελάχιστο κόστος, η οποία είναι πλήρως αποδεκτή τόσον από τους κλινικούς γιατρούς όσον και από τους ασθενείς, οι οποίοι αποφεύγουν έτσι μία χειρουργική διαγνωστική προσπέλαση. Σκοπός της μεθόδου είναι η αναρρόφηση ενός μικρού αριθμού κυττάρων ή ενός μικρού ιστολογικού τεμαχιδίου από μία ύποπτη βλάβη και η αποστολή του στο κυτταρολογικό ή παθολογοανατομικό εργαστήριο για διάγνωση. Μπορεί να γίνει σε όλα σχεδόν τα εν τω βάθει όργανα με την καθοδήγηση Αξονικού τομογράφου ή Υπερηχοτομογράφου. Για τις επιφανειακές ή τις ψηλαφητές βλάβες προτιμάται ή η απευθείας προσπέλαση από κυτταρολόγο ή η καθοδήγηση με υπερήχους.

5 Βασική προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, πέραν της εμπειρίας του ακτινολόγου-επεμβατιστή, αποτελεί η πολύ καλή συνεργασία με το κυτταρολογικό εργαστήριο το οποίο μπορεί να μας απαντήσει άμεσα, εάν η βλάβη είναι καλοήθης, κακοήθης ή φλεγμονή ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μας δώσει και τον ιστολογικό τύπο της αλλοίωσης και το παθολογοανατομικό εργαστήριο το οποίο εκτός από τον ιστολογικό τύπο μπορεί να μας δώσει πιο εξειδικευμένες πληροφορίες όσον αφορά την ανοσοιστοχημική μελέτη της βλάβης, το βαθμό κακοήθειας ιδίως δε τους ειδικούς μοριακούς δείκτες για συγκεκριμένα είδη καρκίνων συμβάλλοντας στην στοχευμένη επιλογή της θεραπείας (κυρίως για την διερεύνηση των μεταστατικών βλαβών)

6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Σε διάφορες παρεγχυματικές ηπατικές νόσους Διερεύνηση πυρετού αγνώστου αιτιολογίας Μη φυσιολογικές εξετάσεις ήπατος αγνώστου αιτιολογίας Εστιακές ή διάχυτες αλλοιώσεις στον απεικονιστικό έλεγχο ΠΡΟΓΝΩΣΗ Σταδιοποίηση γνωστής παρεγχυματικής νόσου του ήπατος (π.χ. Χρόνια ηπατίτιδα Β/C (πριν ή/και μετά τη θεραπεία), αλκοολική (ALD), μη αλκοολική (NAFLD) νόσος του ήπατος κ.λ.π.) ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ Εφαρμογή στοχευμένων θεραπειών με βάση την μοριακή ανάλυση των ιστολογικών παρασκευασμάτων (κυρίως σε μεταστατικές βλάβες) HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 3, 2009 ROCKEY ET AL.

7 ΑΠΟΛΥΤΕΣ Ø Διαταραχές πήξεως Ø Μη συνεργασία του ασθενούς ΣΧΕΤΙΚΕΣ Μη ασφαλής προσπέλαση (κίνδυνος τρώσης ΚΚΦ, πυλαίας, μεγάλου αγγείου) Αιμαγγείωμα Εχινόκοκκος κύστη Ασκίτης? Φλεγμονή Παχυσαρκία

8 Ο ασθενής δεν χρειάζεται να νοσηλεύεται, εκτός εάν υπάρχει υψηλός κίνδυνος επιπλοκής (π.χ. αιμορραγία). Αρκεί: α) έλεγχος μετά την βιοψία για πιθανή επιπλοκή β) να συνοδεύεται από έναν υπεύθυνο ενήλικα για την μεταφορά στο σπίτι. γ) παρακολούθηση για διάστημα 2-5 ωρών μετά τη βιοψία δ) Δυνατότητα νοσηλείας- χειρουργείου σε περίπτωση αιμορραγίας, πνευμοθώρακα, τρώση της χοληδόχου κύστεως, σοβαρός πόνος. American Association for the Study of Liver Diseases vασθενείς με ισχυρή ένδειξη κακοήθειας θα πρέπει να νοσηλεύονται γιατί έχουν 6-10 φορές υψηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας συγκριτικά με ασθενείς χωρίς κακοήθεια British Society of Gastroenterology Guidelines in Gastroenterology October 2004

9 US Real- time Πολυεπίπεδη μέθοδος Ευρεία διαθεσιμότητα Φθηνή Γρήγορη Απουσία ακτινοβολίας Αδυναμία ανάδειξης της βλάβης (σε παχύ ασθενή ή όταν παρεμβάλλεται κοίλο όργανο) CT Διακρίνονται οι δομές που παρεμβάλλονται στην πορεία της βελόνης και έτσι αποφεύγεται ο τραυματισμός αυτών. Εύκολη στην εκμάθηση

10 US-guidance (real-time) v Βλάβες σε μικρό βάθος v Βλάβες που διακρίνονται μόνο με US CT-guidance v Βλάβες σε μεγάλη απόσταση από το σημείο εισόδου v Βλάβες δεν διακρίνονται με US Κυρίως εξαρτάται από την εξοικείωση του επεμβατιστή με την κάθε μέθοδο

11 Καταδεικνύει τη θέση εντός της βλάβης με την υψηλότερη FDG πρόσληψη Kobayashi K, Bhargava P, Raja S, Nasseri F, Al-Balas HA, Smith DD, George SP, Vij MS (2012) Image-guided biopsy: what the interventional radiologist needs to know about PET/CT. Radiographics 32(5):

12 1. Έλεγχος λειτουργίας πήξεως: α) αριθμός αιμοπεταλίων > β) INR 1.5 γ) χρόνος προθρομβίνης ασθενούς <16 sec και η διαφορά < 4 sec σε σχέση με τον μάρτυρα. 2. Πρόσφατη αξονική τομογραφία: για την εκτίμηση της δυνατότητας βιοψίας 3. Σε περίπτωση αντιπηκτικής αγωγής: Διακοπή τουλάχιστον 5 ημέρες πριν την βιοψία 4. Υπογεγραμμένη συναίνεση

13 1. Βελόνες ατραυματικές Chiba 18 21gauge για αναρρόφηση κυττάρων. 2. Βελόνες cut (core-biopsy) 18 21gauge με αυτόματο ή ημιαυτόματο μηχανισμό για λήψη μικρού ιστικού τεμαχιδίου.

14 3. Βελόνες με ομοαξονικό οδηγό (coaxial) 18 21gauge (για κυτταρολογική και ιστολογική βιοψία) v Συνδυάζουν την ευκολία τοποθέτησης των βελονών της κυτταρολογικής βιοψίας μέσω του οδηγού, (απ ότι οι βαρύτερες βελόνες core-biopsy, ιδιαίτερα σε περιφερικότερες βλάβες) v Παρέχουν την δυνατότητα λήψης υλικού τόσον για κυτταρολογική όσον και για παθολογοανατομική εξέταση v Βοηθούν επίσης στη λήψη πολλαπλών δειγμάτων, με ελάχιστη ταλαιπωρία του ασθενούς και λιγότερες επιπλοκές, για ποιο αξιόπιστη διάγνωση.

15 1. Αφού έχει γίνει η πρώτη εκτίμηση, τοποθετούμε τον ασθενή σε κατάλληλη θέση (ύπτια, πρηνή, ή πλάγια). 2. Βλέπουμε την βλάβη και επιλέγουμε την κατάλληλη οδό προσπέλασης. 3. Τοποθετούμε έναν μεταλλικό δείκτη στην πιθανή πύλη εισόδου της βελόνας στο δέρμα και εκτιμούμε την απόσταση από την βλάβη και την κατεύθυνση της βελόνας.

16 4. 5. Γίνεται καθαρισμός και απολύμανση του δέρματος. Εφαρμόζεται τοπική αναισθησία στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό γύρω από το σημείο εισόδου της βελόνας μέχρι και την κάψα του ήπατος (lidocaine, 1%).

17 6. Επιλέγουμε το είδος, το μήκος και το πάχος της βελόνας και εκτελούμε την βιοψία με συνδυασμό εκκρεμοειδών και μέσα-έξω κινήσεων για καλύτερη αναρρόφηση του υλικού.

18

19 Α) Ατραυματικές βελόνες αναρρόφησης. Β) βελόνες cut (core-biopsy). Τοποθέτηση της βελόνας στο κέντρο της βλάβης. Τοποθέτηση της βελόνας στην αρχή της βλάβης.

20 7. Το υλικό παραλαμβάνεται και σταθεροποιείται από τον κυτταρολόγο ή αποστέλλεται αντίστοιχα στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για διάγνωση αφού ληφθούν υπ όψιν τα κλινικά, απεικονιστικά και άλλα εργαστηριακά ευρήματα.

21 8. Αφού γίνει έλεγχος για πιθανή επιπλοκή, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στο σπίτι.

22 Αδένωμα ήπατος

23 ΗΚΚ

24 ΗΚΚ

25 Οι περισσότερες από τις μείζονες επιπλοκές εμφανίζονται εντός των επόμενων 2 ωρών από τη βιοψία (Piccinino et al 1986) v Μετά το τέλος της διαδικασίας ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο 2-4 ώρες. v παρακολουθούνται η αρτηριακή πίεση και ο αρτηριακός σφυγμός ανά 15 την 1 η ώρα και ανά 30 τις επόμενες 2-3 ώρες. v Δίδονται οδηγίες v Η τοποθέτηση του ασθενούς μετά την βιοψία στο δεξί πλάι είναι αμφισβητήσιμη. Συστήνεται ο ασθενής να αναρρώνει σε μια ήσυχη και αναπαυτική θέση (HEPATOLOGY, Vol. 49, No. 3, 2009 ROCKEY ET AL.)

26 Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΑΛΓΟΣ (έως 75%) 2 η συχνότερη επιπλοκή η αντίδραση του πνευμονογαστρικού (υπόταση, βραδυκαρδία). Είναι σπάνιες και συνήθως δεν χρειάζονται κάποια ειδική αντιμετώπιση. 2% των ασθενών θα χρειαστεί να νοσηλευθούν λόγω επιπλοκής. 60% των επιπλοκών εμφανίζονται τις 2 πρώτες ώρες μετά την επέμβαση. 94% εμφανίζονται το 1 ο 24ωρο. (Piccinino et al) Γενικά ισχύει ότι με βελόνες μεγάλης διαμέτρου λαμβάνεται μεν επαρκές υλικό αλλά αυξάνουν οι επιπλοκές καθώς και το αντίστροφο.

27 Ελάσσονες επιπλοκές v Άλγος v Ερεθισμός του πνευμονογαστρικού v Υποκάψιο Αιμάτωμα v Αιμοπεριτόναιο v Πλευριτική συλλογή v Φλεγμονή v Αντίδραση στην Lidocaine Μείζονες επιπλοκές v Αιμορραγία (0.35 to 1.7%) v Πνευμοθώραξ v Θνητότητα 0.01%-0.17% v Διάτρηση χολ. κύστεως, π. εντέρου (Gilmore, Burroughs et al. 1995) v Εμφύτευση καρκινικών κυττάρων στον αυλό της βιοψίας % (Silva, et al. 2008)

28 FNA+FNB: ΗΚΚ καλώς διαφοροποιημένο

29 Grade I HCC δύσκολα διαχωρίζεται από καλοήθη αναγεννητικό όζο ή αδένωμα Grade IV HCC και high-grade μη ηπατοκυτταρικός όγκος Υποκείμενη ηπατική νόσος (κίρρωση) δύναται να μιμηθεί κακοήθεια Καλώς διαφοροποιημένο HCC δεν δύναται εύκολα να διαχωριστεί από υποκείμενη ηπατική νόσο (κίρρωση). Συνιστάται FNB με τη δυνατότητα ανοσοιστοχημικών χρώσεων, σε συνδυασμό με τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά και τον υπόλοιπο εργαστηριακό βιοχημικό έλεγχο, AFP

30 FNB ü Βεβάιωση της μεταστατικής βλάβης ü Ανοσοϊστοχημικό προσδιορισμό αντιγόνων ως προγνωστικό παράγοντα ü Διαχείριση της μεταστατικής νόσου με νέες στοχευμένες θεραπείες με βάση τους ειδικούς μοριακούς δείκτες. Tam AL, Lim HJ, Wistuba II, Tamrazi A, Kuo MD, Ziv E, et al. Image-guided biopsy in the era of personalized cancer care: proceedings from the society of interventional radiology research consensus panel. J Vasc Interv Radiol. 2016;27(1):8 19.

31 Έλεγχος για HER2 PR (progesterone receptor) ER (estrogen receptor) HER2 (human epidermal growth factor receptor ): Πρωτεϊνικός υποδοχέας στην επιφάνεια του καρκινικού κυττάρου. Υπεύθυνος για τον γρήγορο πολ/µό των καρκινικών κυττάρων του µαστού. Eίναι θετικός σε 20% των καρκίνων του µαστού. Anti-HER2 ( στοχευµένη θεραπεία ) σε συνδυασµό µε χηµειοθεραπεία αυξάνει την ελεύθερη νόσου επιβίωση και το συνολικό χρόνο επιβίωσης

32 Παραδείγματα μοριακών στόχων όγκων, για προγνωστικούς και προβλεπτικούς προσδιορισμούς βιοδεικτών commercially available and used in clinical practice. David R. Parkinson et al. Clin Cancer Res 2014;20:

33 Σε ασθενείς που προορίζονται για θερμοκαυτηρίαση, ή με άτυπη εικόνα, ή μη χειρουργήσιμη κακοήθεια, ή σε πιθανότητα μετάστασης από λέμφωμα ή λευχαιμία (χρειάζεται ιστολογική ταυτοποίηση για να γίνει χημειοθεραπεία), η διαδερμική βιοψία υπό απεικονιστική καθοδήγηση αποτελεί την πιο ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο λήψης υλικού για ιστολογική εξέταση. European Association of Urology

34 Δεν υπάρχει ένδειξη για προεγχειρητική βιοψία συνήθως: Σε ασθενείς με τυπική εικόνα κακοήθειας από τις απεικονιστικές μεθόδους, η νόσος των οποίων είναι χειρουργήσιμη και συνιστάται απευθείας αφαίρεση της βλάβης. Επίσης δεν συνιστάται σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας ή με έντονη κακουχία European Association of Urology

35 Χαρακτηριστικά που οδηγούν σε μικρότερα ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας ή και σε μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών ØΚυστικοί νεφρικοί όγκοι (προσπάθεια βιοψίας στα συμπαγή τμήματα εάν υπάρχουν) ØΌγκοι 1,5 εκ ØΌγκοι σε δύσκολες θέσεις (πρόσθια, περιπυελική)

36 Μικρό μέγεθος νεφρών < 9cm Μονήρης νεφρός (επίκτητος ή εκ γενετής) αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για διαδερμική βιοψία νεφρού λόγω πιθανής αιμορραγίας που μπορεί να οδηγήσει στη νεφρεκτομή (χειρουργική βιοψία). Παρουσία πολλαπλών κύστεων και στους δυο νεφρούς Αιμορραγική διάθεση Σοβαρού βαθμού, αρρύθμιστη αρτηριακή υπέρταση Υδρονέφρωση Ενεργός ουρολοίμωξη Μη συνεργάσιμος ασθενής

37 Κυστικό μερικώς διαφοροποιημένο νεφροβλάστωμα σε ενήλικα + ΝΚΚ

38 ΝΚΚ με αποτιτανώσεις, νεκρώσεις και στοιχεία λίπους

39 ΝΚΚ με «Μ»

40 Ca εκ μεταβατικού επιθηλίου

41 1) Αιμορραγία (6% των περιπτώσεων) Η αιμορραγία αποτελεί την βασική επιπλοκή της νεφρικής βιοψίας και μπορεί να εκδηλωθεί με τους εξής τρόπους: Μικροσκοπική αιματουρία( 3.5%) Αιμορραγία που χρήζει μετάγγιση αίματος ( 0.9%) Αιμορραγία που απαιτεί επεμβατική αγγειογραφία για να ελεγχθεί (0.6%) Ανάγκη νεφρεκτομής για τον έλεγχο της αιμορραγίας (0.01%) 2) Πόνος που μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από 12 ώρες (4%) 3) Αρτηριοφλεβική αναστόμωση (18%)

42 Εξαρτάται από διάφορους παράγοντες: 1. Την θέση και τον τύπο της βλάβης. 2. Την εμπειρία του ακτινολόγου-επεμβατιστή. 3. Την παρουσία μεγάλης ποσότητας αίματος (εμποδίζει την διάγνωση) 4. Την ποιότητα της προετοιμασίας του παρασκευάσματος. 5. Την εμπειρία του κυτταρολόγου, παθολογοανατόμου. 6. Την καλή συνεργασία επεμβατιστή και κυτταρολόγου ή παθολογοανατόμου. ΨΕΥΔΩΣ-ΘΕΤΙΚΗ διάγνωση είναι γενικώς πολύ χαμηλή. ΨΕΥΔΩΣ-ΑΡΝΗΤΙΚΗ διάγνωση μπορεί να έχουμε όταν δεν υπάρχει αρκετό διαγνωστικό υλικό, γι αυτό συνήθως δεν λαμβάνεται υπ όψιν. Η διαγνωστική ακρίβεια της FNA σε διάφορες μελέτες αναφέρεται μεταξύ 58% και 96% ενώ για τις FNB η ακρίβεια κυμαίνεται μεταξύ 66,7% και 99%.

43 v Με την FNA παίρνουμε καλύτερο δείγμα σε μερικώς νεκρωτικές περιοχές του όγκου v Οι βελόνες που χρησιμοποιούνται στην FNA είναι πολύ ποιο εύκολες στην τοποθέτησή τους, απ ότι οι βαρύτερες βελόνες core-biopsy, ιδιαίτερα σε περιφερικότερες βλάβες, κατάσταση η οποία μπορεί να βελτιωθεί με την χρήση ομοαξονικών οδηγών. v Οι οδηγοί μπορεί να βοηθήσουν επίσης και στην δυνατότητα λήψης πολλών δειγμάτων με ελάχιστη ταλαιπωρία του ασθενούς για ποιο αξιόπιστη διάγνωση. v Τα ποσοστά των επιπλοκών είναι υψηλότερα στις FNB έναντι των FNA (29-31% έναντι 11-13%)

44 Είναι μία απλή, ασφαλής, ελάχιστα επεμβατική μέθοδος, σύντομη, με ελάχιστο κόστος, πλήρως αποδεκτή από τους ασθενείς, οι οποίοι αποφεύγουν έτσι μία χειρουργική διαγνωστική προσπέλαση. Δεν αποτελεί ένα υποκατάστατο της κλασσικής χειρουργικής ιστοπαθολογικής διάγνωσης αλλά ένα σημαντικό στοιχείο της προεγχειρητικής μελέτης μιας παθολογικής εξεργασίας σε συνδυασμό με τα κλινικά, ακτινολογικά και άλλα εργαστηριακά ευρήματα. Με την FNB μπορούν να ανιχνευθούν ειδικοί μοριακοί και γονιδιακοί βιοδείκτες οι οποίοι θα βοηθήσουν τον ογκολόγο να εφαρμόσει εξατομικευμένες θεραπείες

45