Προετοιμασία καθαρισμού παχέος εντέρου πριν την κολονοσκόπηση. Μιχάλης Οικονόμου MD. PhD Γαστρεντερολόγος

Transcript

1 Προετοιμασία καθαρισμού παχέος εντέρου πριν την κολονοσκόπηση Μιχάλης Οικονόμου MD. PhD Γαστρεντερολόγος

2 Βάσει της τελευταίας εγκυκλίου του ΕΟΦ «δεν έχω οποιαδήποτε σύγκρουση συμφερόντων με το περιεχόμενο της επιστημονικής εκδήλωσης των Τμημάτων της ΕΓΕ».

3 Στατιστικά στοιχεία 60% κολονοσκοπήσεις σε ΗΠΑ και 6-25% σε ΕΕ για άτομα >50 ετών την τελευταία δεκαετία 14 millions/year κολονοσκοπήσεις σε ΗΠΑ 13% αποτυχία να προσεγγισθεί το τυφλό 13-26% απώλεια αδενωμάτων (adenoma miss rate)

4 Ποιότητα προετοιμασίας και ποιότητα κολονοσκόπησης Επαρκής Ανεπαρκής Ολοκληρωμένη εξέταση (%) Χρόνος μέχρι το τυφλό (λεπτά) Χρόνος απόσυρσης (λεπτά) * * * Αδένωμα * Αδένωμα >1εκ * * p<0.05 Froehlich et al, Gastrointestinal Endoscopy 2005

5 Ποιοτική Κολονοσκόπηση Ολοκληρωμένη Ανάδειξη προκαρκινωματωδών βλαβών ΚΑΛΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

6 Τι χάνεται με την κακή προετοιμασία; Χρόνος Κόστος Πολύποδες Επίπεδες βλάβες Τυφλό

7 Πόσο συχνά είναι κακή η προετοιμασία; 20% Ness RM et al, Am J Gastroenterol 2001 Harewood GC et al, Gastrointest Endosc 2003

8 «Ιδανικό» καθαρτικό Αποτελεσματικός καθαρισμός του εντέρου Ευχερής χορήγηση Καλά ανεκτό Ασφαλές Φθηνό Δεν προκαλεί μεταβολές του βλεννογόνου

9 Πώς εκτιμάται η ποιότητα της προετοιμασίας; Εξαιρετική Καλή Μέτρια Κακή Boston bowel preparation scale (BBPS) Κλίμακα: 0-9 Intra-class correlation coefficient: 0.74 Weighted kappa (95%CI): 0.77 ( ) Lai EJ et al, Gastrointest Endosc 2009 Calderwood AH et al, Gastrointest Endosc 2010

10 PEG solution Ισοωσμωτικό διάλυμα αποτελούμενο από PEG (πολυαιθυλενογλυκόλη) και ηλεκτρολύτες (Να +, Κ +, Cl -, S --, CO 3- ) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ 77% (50-92%) ΚΑΚΗ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ Μεγάλη ποσότητα (4 lt) Αλμυρό Μυρίζουν τα θειικά 9,8% (2-28%) ανεπαρκής προετοιμασία Ναυτία, Έμετοι Μετεωρισμός Κράμπες Juluri R. et al, Aliment Pharmacol Ther 2010

11 PEG solution ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ SF-PEG Low-volume PEG/PEG-3350 Split-dose

12 Low-volume PEG/PEG 2L + ασκορβικό 4L P Καλή προετοιμασία 84.6% 75.3% 0.04 Καλή ανοχή 83% 76% 0.02 Valiante et al, Dig Liver Dis 2012 McKenna et al, Dig Dis Sci 2012 Samarasena et al, Am J Gastroenterol 2012

13 Split-dose Μετα-ανάλυση 5 μελετών που συμπεριέλαβαν 1232 ασθενείς Καλή προετοιμασία Παρενέργειες (ναυτία) Kilgore TW et al, Gastrointest Endoscopy 2011

14 Split-dose preparation (SDP) Αναδρομική μελέτη 5175 ασθενών Ανεύρεση πολυπόδων Ανεύρεση αδενωμάτων Ολοκληρωμένη εξέταση Pre-SDP (3560 ασθενείς) Post-SDP (1615 ασθενείς) 44.1% 49.5% < % 31.8% < % 95.5% p Gurudu SR et al, Gastrointest Endoscopy 2012

15 NaP Υπερωσμωτικό διάλυμα αποτελούμενο από 48gr μονοβασικού ΝαΡ και 18 gr διβασικού ΝαΡ ανά 100ml διαλύματος Δύο δόσεις των 45 ml χορηγούμενες με χρονική απόσταση ώρες 82% (65-91%) Καλή εντερική προετοιμασία Hsu CW, Imperiale TF. Gastrointest Endosc 1998 Tan JJ, et al. Colorectal Dis 2006

16 NaP έναντι PEG Μετα-ανάλυση 18 μελετών (2792 ασθενείς) Καλή προετοιμασία 82% vs. 77% OR=1.43, 95%CI, Μετα-ανάλυση 21 μελετών (2920 ασθενείς), Ολοκληρωμένη προετοιμασία 3.9% vs. 9.8% OR=0.40, 95%CI, OR=0.82, 95%CI: , p=0.36 Juluri R et al, Aliment Pharmacol Ther 2010 Belsey J et al, Aliment Pharmacol Ther 2012

17 NaP - Ασφάλεια 1. Αφυδάτωση Ηλεκτρολυτικές διαταραχές υπερφωσφαταιμία /υποκαλιαιμία /υπασβεστιαιμία /υπο/υπερνατριαιμία 2. Νεφροπάθεια από φωσφορικά - Νεφρασβέστωση 37 περιπτώσεις, 4 εξελίχθηκαν σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Αφορούσαν ηλικιωμένους, με διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση υπό διουρητικά, χρόνια νεφρική νόσο ή δυσαπορρόφηση 3. Αφθώδεις εξελκώσεις ή/και διαβρώσεις στο έντερο Δεκ. 2008: Black box warning από το FDA

18 NaP - Ασφάλεια ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Πρόσφατο έμφραγμα, ασταθής στηθάγχη Φάρμακα (διουρητικά, ACEs, ARBs) Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Σύνδρομο δυσαπορρόφησης Ηλικιωμένοι με ηλεκτρολυτικές διαταραχές Σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία Διερεύνηση για Ι.Φ.Ν.Ε. Παρά ταύτα, το 75% των ατόμων που υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση μπορούν να πάρουν ΝαΡ ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE. Colonoscopy preparation. Gastrointestinal Endoscopy 2009;69:

19 Τεχνικές βελτίωσης της ανοχής και αύξησης της πιθανότητας ολοκλήρωσης της προετοιμασίας Βελτίωση της γεύσης Προσθήκη λεμονιού Αφαίρεση του θειικού νατρίου Προσθήκη ασκορβικού οξέος Ρινογαστρικός καθετήρας ΟΧΙ Υδατανθρακούχα διαλύματα ηλεκτρολυτών Gatorade, Powerade, E-lyte Θεωρητικά, αυξημένος κίνδυνος έκρηξης!! Υποκλυσμοί Σε ατελή προετοιμασία, λίγο πριν την κολονοσκόπηση Σε μη λειτουργικό περιφερικό έντερο (π.χ. Hartmann)

20 Τεχνικές βελτίωσης της ανοχής και αύξησης της πιθανότητας ολοκλήρωσης της προετοιμασίας Μετοκλοπραμίδη Δεν βελτιώνει την ποιότητα της προετοιμασίας Μειώνει ενδεχομένως ναυτία και τάση για έμετο Βισακοδύλη Σέννα Δεν αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της πλήρους δόσης PEG. Χρησιμοποιούνται σε σχήματα με μειωμένη δόση PEG/PEG DiPalma JA, et al. Am J Gastroenterol 2003 Adams WJ, et al. Dis Colon Rectum 1994 Amato A, et al. Am J Gastroenterol2010 Ziegenhagen DJ, et al. Gastrointest Endosc 1991

21 Τεχνικές βελτίωσης της ανοχής και αύξησης της πιθανότητας ολοκλήρωσης της προετοιμασίας Μειώνει τις φυσσαλίδες και βελτιώνει την Σιμεθικόνη επισκόπηση του εντέρου Βελτιώνει την ανοχή στην προετοιμασία μειώνοντας το μετεωρισμό. Pontone S, et al. World J Gastroenterol 2011 Wu L, et al. Scand J Gastroenterol 2011 Repici A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012 Έχει κυρίως υποβοηθητικό ρόλο. Κιτρικό Mg/ Πικοθειικό Νa ΠΡΟΣΟΧΗ σε νεφρική ανεπάρκεια (θανατηφόρος υπερμαγνησιαιμία) Ο συνδυασμός είναι δημοφιλής στο UK. Park SS, et al. Am J Gastroenterol 2010 Schelling JR. Clin Nephrol 2000 Flemming JA, et al. Gastrointest Endosc 2012

22 Ο ρόλος της δίαιτας «Παραδοσιακές οδηγίες» Δίαιτα χαμηλού υπολείμματος για 2 μέρες, υδρική δίαιτα την προηγουμένη της κολονοσκόπησης ημέρα και νηστικοί την ημέρα της εξέτασης Δίαιτα χαμηλού υπολείμματος την ημέρα πριν την κολονοσκόπηση βελτιώνει τη συμμόρφωση και επιτυγχάνει ισάξια ή και καλύτερη ποιότητα προετοιμασίας. Κανονική δίαιτα την ημέρα πριν την κολονοσκόπηση βελτιώνει τη συμμόρφωση και επιτυγχάνει ισάξια ή και καλύτερη ποιότητα προετοιμασίας. Park DI, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009 Soweid A, et al. Endoscopy 2010 Sayed El AMA, et al. Gastrointest Endosc 2003 Aoun E, et al. Gastrointest Endosc 2005

23 Γραπτές οδηγίες - Εικόνες Group A Group B p BBPS score (mean±sd) Καλή εντερική προετοιμασία (BBPS 5) 6.12± ±1.87 < % 93.1% 0.02 Tae JW, et al. Gastrointest Endosc 2012

24 Ο ρόλος του μεσοδιαστήματος (Από την προετοιμασία.στην κολονοσκόπηση) 366 ασθενείς Μη τυχαιοποιημένη μελέτη Παράγοντες που σχετίζονται με καλή προετοιμασία Μεσοδιάστημα (OR:1.85) Ποσότητα καθαρτικού ( 75%) (OR:4.34) Συμμόρφωση με τη δίαιτα (OR:2.22) «Ιδανικό» μεσοδιάστημα: : 3-53 ώρες Seo EH et al, Gastrointest Endosc 2012

25 Ανεπαρκής προετοιμασία ΑΙΤΙΑ Ηλικιωμένοι Άνδρες Παχύσαρκοι Φάρμακα (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου) Κίρρωση, σακχαρώδης διαβήτης, νόσος Parkinson, ιστορικό Α.Ε.Ε., άνοια Νοσηλευόμενοι ασθενείς Ιστορικό χειρουργείου στο έντερο Χρόνια δυσκοιλιότητα Μη συμμόρφωση ή μη κατανόηση των οδηγιών Μεγάλο μεσοδιάστημα μέχρι την κολονοσκόπηση

26 Χειρισμοί επί ανεπαρκούς προετοιμασίας Πήρε όλο το καθαρτικό; Ακολούθησε τις οδηγίες; ΟΧΙ ΝΑΙ Επανάληψη σε σύντομο χρονικό διάστημα με το ίδιο (όχι ΝaΡ) ή άλλο καθαρτικό Εντατικό σχήμα 3-7 μέρες δίαιτα χαμηλού υπολείμματος 2 μέρες υδρική δίαιτα ± 2πλάσια δόση καθαρτικού (όχι ΝaΡ) ± Mg, senna, bisacodyl ± συνδυασμός 2 καθαρτικών (PEG +NαΡ) Ben-Horin S et al, Gastrointest Endosc 2009 Ibanez M et al, Dis Colon Rectum Ασθενείς με ανεπαρκή εντερική προετοιμασία. 51 υπεβλήθησαν σε 2 η κολονοσκόπηση μετά από εντατική προετοιμασία. 46/51 (90.2%) είχαν επαρκή καθαρισμό του εντέρου

27 ΟΔΗΓΙΕΣ ESGE Δίαιτα χαμηλού υπολλείμματος την προηγούμενη μέρα 2 Split dose/same day 4L PEG 3 Όχι χρήση NaP σε ρουτίνα