Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω;

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω;"

ÉΘεοκλής Βουγιουκλάκης
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω; Κουτσουνάς Ιωάννης Γαστρεντερολόγος Ακαδημαϊκός Υπότροφος ΕΚΠΑ

2 Ελκώδης κολίτιδα και ΚΠΕ Αύξηση του σχετικού κινδύνου ανάπτυξης ΚΠΕ σε μακρά ιστάμενη ΕΚ (διάρκεια συμπτωμάτων > 8 έτη) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό (Yashiro et al., WJG 2014) Αθροιστικός κίνδυνος ανάπτυξης ΚΠΕ 18% μετά από 30 χρόνια νόσου (Eaden et al., Gut 2001) Από νεότερα δεδομένα 1% στα 10 έτη, 3% στα 20 έτη και 7% στα 30 έτη (Selinger et al., Clin Gastro Hepatol 2014)

3 Στρατηγική επιτήρησης Ποια εξέταση; Πρώιμη ανίχνευση δυσπλασίας & ΚΠΕ επίπτωσης ΚΠΕ σε ασθενείς με ΕΚ συνολικής επιβίωσης (5-year OS 89% vs 70%, p=0.001) Hata et al., Am J of Gastroenterol 2019)

4 Στρατηγική επιτήρησης Πότε ξεκινάμε & πώς συνεχίζουμε; Στα 8 έτη (εκτός από ορθίτιδα) PSC ετησίως

Στρατηγική επιτήρησης Περί κολονοσκόπησης Η χρωμοενδοσκόπηση υπερτερεί της συμβατικής ενδοσκόπησης λευκού φωτός στην ανίχνευση της δυσπλασίας (Kiesslich et al.

5 Στρατηγική επιτήρησης Περί κολονοσκόπησης Η χρωμοενδοσκόπηση υπερτερεί της συμβατικής ενδοσκόπησης λευκού φωτός στην ανίχνευση της δυσπλασίας (Kiesslich et al., Gastroenterology 2007, Marion et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2016, Carballal et al., Gut 2018) Η χρήση εξοπλισμού HD υπερτερεί του συμβατικού εξοπλισμού (ενδοσκόπηση λευκού φωτός) (Subramanian et al., Inflamm Bowel Dis 2013)

6 Ερωτήματα Τι είναι και πώς γίνεται η χρωμοενδοσκόπηση; Τι γνώσεις οφείλει να έχει αυτός που εφαρμόζει τη μέθοδο; Τι βλέπουμε στη χρωμοενδοσκόπηση και πώς μας βοηθά να διακρίνουμε τη δυσπλασία; Πώς ταξινομείται η δυσπλασία και πώς τη χειριζόμαστε;

7 Τι είναι η χρωμοενδοσκόπηση; Η χρωμοενδοσκόπηση είναι μια ενδοσκοπική τεχνική που χρησιμοποιεί χρωστικές ουσίες κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης για να επισημάνει διαφορές στο βλεννογόνο (υπερπλαστικές, δυσπλαστικές, κακοήθεις) οι οποίες δεν είναι εμφανείς στο λευκό φως

8 Τεχνική της μεθόδου

9 Βασικές προϋποθέσεις ποιοτικής χρωμοενδοσκόπησης Surface guidelines Kiesslich et al. Gut 2004; 53:

10 ASGEGIEndoscopy Videos (edited)

11 Δυσπλασία Ενδοσκοπικά ορατή Ενδοσκοπικά Μη ορατή Πολυποειδής Μη πολυποειδής Περιγραφή: τοποθεσία, μορφολογία, όρια, παρουσία εξέλκωσης, υποβλεννογόνια διήθηση Paris Ip Pedunculated Paris Is Sessile Paris IIa Superficially elevated Paris IIb Flat Paris IIc Depressed Πλάκες, όζοι, μάζες, στενώσεις Ενδοσκοπικά εξαιρέσιμη Αμφίβολης εξαιρεσιμότητας, πιθανόν μη εξαιρέσιμη

12 Kudo pit pattern & Paris classification Kudo et al. Endoscopy international Endoscopic Classification Review Group: the Paris

13 Αναγνώριση βλαβών στη χρωμοενδοσκόπηση σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Φυσιολογικός βλεννογόνος Ήπια διάταση των κρυπτών Μη-νεοπλασματικές βλάβες Υπερπλαστικός πολύποδας Φλεγμονώδης πολύποδας Φλεγμονώδεις αλλοιώσεις Επούλωση (scar) φλεγμονής

14 Αναγνώριση βλαβών στη χρωμοενδοσκόπηση σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Νεοπλασματικές βλάβες Πολυποειδής Μη Πολυποειδής LST Δυσπλασία ΚΠΕ

15 Οριοθέτηση βλάβης Πριν τη χρώση Μετά τη χρώση με Indigo Carmine

υπεγερμένη βλάβη, απώλεια αγγειακού δικτύου, ανώμαλη, οζώδης

16 Ανάδειξη μη-πολυποειδούς στοιχείου HD ενδοσκόπηση λευκού φωτός HD χρωμοενδοσκόπηση Σημεία ανησυχίας: Ελαφρώς υπεγερμένη βλάβη, απώλεια αγγειακού δικτύου, ανώμαλη, οζώδης διαμόρφωση, αποχρωματισμός, εστιακή ευθρυπτότητα ASGEGIEndoscopy Videos

17 Εκτίμηση προτύπου κρυπτών (Kudo pit pattern) Μπλε του μεθυλενίου ASGEGIEndoscopy Videos

18 Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή βλάβης (EMR) ASGEGIEndoscopy Videos

19 Στρατηγική επιτήρησης Πώς συνεχίζουμε μετά την ανίχνευση της δυπλασίας; Beintaris et al., Frontline Gastroenterol 2016

20 Ερωτήματα Βελτιώνονται τα ποσοστά ανίχνευσης δυσπλασίας; Επηρεάζεται η έκβαση (εμφάνιση Ca, κολεκτομή); Απαιτούνται μόνο στοχευμένες βιοψίες ή και τυχαίες (4/10 cm); Αφορά όλους τους ασθενείς; Υπάρχουν ποιοτικοί δείκτες για τη μέθοδο & την εκμάθησή της;

21 Κολονοσκόπηση επιτήρησης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Η λήψη τυχαίων βιοψιών από μακροσκοπικά φυσιολογικό βλεννογόνο συμβάλλει ελάχιστα στην ανίχνευσης δυσπλασίας (Imperatore et al., JCC 2018, Subramanian et al., AP&T 2011) Λήψη στοχευμένων βιοψιών vs. συμβατικό πρωτόκολλο (4/10cm): non-inferior (Watanabe et al., Gastroenterology 2016) Μετα-ανάλυση: διαγνωστική απόδοση χρωμο-ενδοσκόπησης καλύτερη κατά 10,8 % (Imperatore et al., JCC 2018) Χρωμοενδοσκόπηση: υψηλή ευαισθησία (83.3%) και ειδικότητα (91.4%) για ανίχνευση δυσπλασίας σε σχέση με την ιστολογική εξέταση (Wu et al., Colorectal Dis 2012)

22 Στοχευμένες βιοψίες μόνον ή και τυχαίες; Γενικά δεν απαιτούνται επιπλέον τυχαίες βιοψίες Δικαιολογημένες σε PSC, ιστορικό δυσπλασίας Moussata et al., Gut 2018

23 Κολονοσκόπηση επιτήρησης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Η χρωμοενδοσκόπηση είναι ανώτερη της συμβατικής ενδοσκόπησης για την ανίχνευση δυσπλασίας, ακόμα και αν χρησιμοποιείται HD εξοπλισμός (Har-Noy et al., Dig Dis Sci 2017) Νεότερες τεχνολογίες (NBI, confocal laser endomicroscopy, AFI κλπ) δεν συστήνονται επί του παρόντος ως τεχνικές επιτήρησης δυσπλασίας σε ΙΦΝΕ (Imperatore et al., JCC 2018, Ignjatovic et al., AJG 2012) Όχι επαρκή δεδομένα για όφελος χρωμοενδοσκόπησης σε σχέση με επίπτωση ΚΠΕ και επιβίωση ασθενών συγκριτικά με συμβατικές μεθόδους (Iannone at al., Clin Gastro Hepatol 2017)

40/94 το ποσοστό απώλειας δυσπλασίας με την ενδοσκόπηση λευκού φωτός (57,4% μεγαλύτερη απόδοση στην ανίχνευση δυσπλασίας για την χρωμοενδοσκόπηση) Συμπέρασμα: η χρωμοενδοσκόπηση φαίνεται να προσφέρει

24 40/94 το ποσοστό απώλειας δυσπλασίας με την ενδοσκόπηση λευκού φωτός (57,4% μεγαλύτερη απόδοση στην ανίχνευση δυσπλασίας για την χρωμοενδοσκόπηση) Συμπέρασμα: η χρωμοενδοσκόπηση φαίνεται να προσφέρει υψηλή διαγνωστική απόδοση για την ανίχνευση δυσπλασίας, ανεξαρτήτως της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται (SD/HD) και της εμπειρίας (expert/non expert) του ενδοσκόπου Συγκρίσιμη απόδοση για SD/HD εξοπλισμό (p=0.30) Συγκρίσιμη απόδοση για experts/non-experts (p=0.20) Δεν υπήρχε σημαντική καμπύλη εκμάθησης (12.5% vs 18.5%, p=0.18 για 1-10 vs ενδοσκοπήσεις) Ενδοσκοπικά χαρακτηριστικά προβλεπτικά δυσπλασίας: εγγύς εντόπιση, απώλεια ανωνύμων ( innominate ) γραμμών εντέρου, πολυποειδής μορφολογία, Kudo pattern III/IV Caballal et al., Gut 2018

25 Πότε πρέπει να σκεφτούμε την χρωμοενδοσκόπηση; Ιδανικά σε όλους τους ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις για επιτήρηση Σε «δύσκολους» ασθενείς ( patient-specific ) - PSC - Ιστορικό δυσπλασίας/πρόσφατη ανεύρεση δυσπλασίας - Μακροχρόνιο ιστορικό νόσου, προηγηθείσα σοβαρή φλεγμονή - Όχι καλά ελεγχόμενη φλεγμονή σε προηγούμενους ελέγχους Σε «δύσκολες» βλάβες ( lesion-specific ) Experts opinion: Lichtenstein et al., VideoGIE 2018

26 Αξιολόγηση μεθόδου Πλεονεκτήματα - Υπεροχή έναντι της τυχαίας λήψης βιοψιών με ενδοσκόπηση λευκού φωτός στην ανίχνευση δυσπλαστικών βλαβών - Μείωση φόρτου επεξεργασίας βιοψιών - Χωρίς αντενδείξεις/ζητήματα ασφάλειας - «Διαθεσιμότητα» - Σχετικά μικρή εμπειρία για την εφαρμογή της Μειονεκτήματα - Εξασφάλιση ποιοτικών παραμέτρων

27 It s about quality Quality Chromoendoscopy ECCO RECOMMENDATION SD white light endoscopy random 4/10cm biopsies HD white light endoscopy random 4/10cm biopsies or targeted biopsies Chromoendoscopy Targeted biopsies Targeted biopsies SURFACE guidelines Training of endoscopists & stuff (method expertise, ADR, procedures/year) Best equipment available Time availability: 4-point procedure (2x routine colonoscopy) Dedicated endoscopy list IBD centre?

28 Συμπεράσματα Η χρωμοενδοσκόπηση με λήψη στοχευμένων βιοψιών μέθοδος εκλογής για την επιτήρηση της δυσπλασίας/κπε σε ασθενείς με ΙΦΝΕ Στόχος: η καθολική και ευρεία χρήση της μεθόδου ( Standard of care ) Συγκεκριμένες προϋποθέσεις και ποιοτικοί δείκτες για την εφαρμογή της Επιλογή ασθενούς με μεγαλύτερο όφελος

συμβατική Ο Επί «δύσκολος» ανεύρεσης και μέθοδος ασθενής δυσπλασίας οι ενδοσκόπησης παράγοντες πρέπει απαιτείται να

29 Ο ασθενής μου έχει ελκώδη κολίτιδα από 15ετίας. Δεν έχω εμπειρία στη χρωμοενδοσκόπηση. Τί κάνω; Ποια είναι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της Σε ασθενή με καλά ελεγχόμενη νόσο & χωρίς παράγοντες κινδύνου η νόσου συμβατική Ο Επί «δύσκολος» ανεύρεσης και μέθοδος ασθενής δυσπλασίας οι ενδοσκόπησης παράγοντες πρέπει απαιτείται να παραπεμφθεί λευκού έλεγχος κινδύνου φωτός/τυχαίων με για χρωμοενδοσκόπηση του βιοψιών αποτελεί με λήψη στοχευμένων μία αποδεκτή βιοψιών προσέγγιση επί του παρόντος ασθενούς;

Σχετικά έγγραφα

Π. ΚΑΣΑΠΙΔΗΣ MD, PhD, AGAF ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

Π. ΚΑΣΑΠΙΔΗΣ MD, PhD, AGAF ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ WLE NBI AUTOFLUORENCE Π. ΚΑΣΑΠΙΔΗΣ MD, PhD, AGAF ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ Δ/της ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΚΕΝΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ Πρόεδρος ΔΣ ΕΠΕΓΕ (2014 2016) ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΕΛΚΩΔΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ