Προετοιμασία κολοσκόπησης και νεότερα δεδομένα. Αλέξανδρος Σκαμνέλος Ειδικευόμενος Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΓΝΙ

Transcript

1 Προετοιμασία κολοσκόπησης και νεότερα δεδομένα Αλέξανδρος Σκαμνέλος Ειδικευόμενος Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημιακή Γαστρεντερολογική Κλινική ΠΓΝΙ

2 Στατιστικά στοιχεία 60% σε ΗΠΑ και 6-25% σε ΕΕ για >50ετ την τελευταία 10ετία έχουν υποβληθεί σε κολοσκόπηση 14 εκατ/έτος κολοσκοπήσεις σε ΗΠΑ 13% αποτυχία να προσεγγισθεί το τυφλό 13-26% απώλεια αδενωμάτων

3 Επιτυχής κολοσκόπηση ασφάλεια διαγνωστική ακρίβεια ποιότητα δυσκολία ταχύτητα/χρόνος διεκπεραίωσης

4 Η ιδανική προετοιμασία απομάκρυνση περιεχομένου χωρίς διαταραχή βλεννογόνου χωρίς ηλεκτρολυτικές διαταραχές καλά ανεκτή ασφαλής οικονομική DiPalma et all, Am J Gastroentrol 2012

5 Τί χάνεται με την κακή προετοιμασία; η πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών ο χρόνος καθετηριασμού τυφλού ποσοστού επιτυχούς καθετηριασμού τυφλού ανίχνευση αδενωμάτων (ADR) μεσοδιάστημα επανελέγχου (τακτικότερα) Rex DK et all, AM J Gastroenterol 2002

6 Πόσο συχνά είναι κακή η προετοιμασία; Έως και το 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση η προετοιμασία κρίνεται ανεπαρκής Lebwohl B et al Gastroint End 2011

7 Αξιολόγηση προετοιμασίας από τον ασθενή

8 Πως εκτιμάται η ποιότητα της προετοιμασίας;

9 Πως εκτιμάται η ποιότητα της προετοιμασίας; Boston bowel preparation score (BBPS) Calderwood AH et al, Gastrointest Endosc 2010

10 Αντενδείξεις για προετοιμασία ειλεός σημαντική γαστροπάρεση μηχανική απόφραξη εντέρου βαριά φλεγμονώδης ή λοιμώδης κολίτιδα δυσχέρεια κατάποσης

11 Τύποι προετοιμασιών Σύσταση Όγκος Δράση Ασφάλεια PEG- ELS 4l Ισοωσμοτικό Ασφαλές, όχι καλά ανεκτό Θεϊκό Νάτριο, Μαγνήσιο και Κάλιο 1l Υπεροσμωτικό Αποφυγή στη νεφρική ανεπάρκεια Αυξάνει τα επίπεδα του ουρικού οξέως PEG-ELS +Vit C 2l Ισοοσμωτικό Περιέχει φαινυλαλανίνη- προσοχή σε ανεπάρκεια G-6-PD Φωσφορικό νάτριο 90ml Υπεροσμωτικό Απαγορεύεται σε νεφρική ανεπάρκεια- Συμφορητικη Καρδιακή ανεπάρκεια- Κίρρωση ΙΦΝΕ Έχει αποσυρθεί στις ΗΠΑ PEG σιμεθικόνη Πικοθεϊκό Νάτριο+ κιτρικό Μαγνήσιο 2l Υποοσμωτικό Κίνδυος Υπονατριαιμίας- Αποφυγή στην Συμφορητικά καρδιακή ανεπάρκεια και στην κίρρωση 2l Συνδυασμός προκινητικού και οσμωτικού Αποφυγή στη νεφρικά ανεπάρκεια και στους ηλικιωμένους

12 Ποιο καθαρτικό επιλέγουμε; Οποιοδήποτε είναι διαθέσιμο σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες Ανάλογα με τις προτιμήσεις του ασθενούς σχετικά με: όγκο υγρών που δύναται να λάβει προηγούμενη εμπειρία με καθαρτικό κόστος (συνταγογράφηση) αν ληφθεί σε 1 ημέρα ή σε διαιρεμένη δόση (split-dose)

13 Πότε θα πρέπει να χορηγείται η προετοιμασία; κολοσκόπηση σε πρωινή βάση same-day Vs split Συστήνεται 4L PEG split (διαιρεμένη σε δύο δόσεις) (Strong recommendation, high-quality evidence)

14 Εναλλακτικά Εναλλακτικά split 2L (PEG + ascorbate) ή (πικοθειικό Na + κιτρικό Mg) (Strong recommendation, high-quality evidence)

15 PEG σε δόσεις: Μετα-ανάλυση Είναι ανώτερη από την χορήγηση σε μία δόση Ικανοποιητικός καθαρισμός (OR 3.70; 95% CI, ;p<0.01) Πιθανότητα διακοπής προετοιμασίας (OR 0.53; 95% CI, ;p=0.04) Επιθυμία επανάληψης της ίδιας προετοιμασίας (OR 1.76; 95% CI, ;p=0.03) Παρενέργειες, πχ ναυτία (OR 0.55; 95% CI, ;p<0.01) Kilgore TW et al. Gastrointest Endosc. 2011;73:

16 Πότε θα πρέπει να διενεργείται η κολοσκόπηση; Ο ιδανικός χρόνος είναι 3-8h μετά το τέλος της προετοιμασίας <4h μετά το τέλος της προετοιμασίας

17 Ο βαθμός προετοιμασίας του (δε) κόλου μειωνόνταν κατά 10% για κάθε 1 ώρα μεταξύ του πέρατος της προετοιμασίας και της έναρξης της κολοσκόπησης Siddiqui AA et all, Gastrointest Endosc 2011

18 Προσοχή Σύμφωνα με τις οδηγίες της American Society of Anesthesiology τις τελευταίες 2 ώρες πριν την ενδοσκόπηση ΔΕΝ πρέπει να χορηγείται κάτι από το στόμα για τον κίνδυνο εισρόφησης American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting and Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology 2011;114:

19 Απογευματινή κολοσκόπηση Μπορούν να πάρουν ολόκληρη την προετοιμασία το πρωί της ίδιας ημέρας.

20 πρωί Vs απόγευμα Περισσότερα αδενώματα ανευρίσκονται το πρωί παρά το απόγευμα (29,3% έναντι 25,3%) Πιο συχνές οι ανολοκλήρωτες ενδοσκοπήσεις το απόγευμα (6.5% vs. 4.1%) ατελείς προετοιμασίες (19,7% vs15.4%) Κούραση;;;; Sanaka MR et al. Am J Gastroenterol 2006;101: ; Sanaka MR et al. Am J Gastroenterol 2009;104:

21 Περιορισμοί Αποδοχή διαταραχής του ύπνου λόγω προετοιμασίας τις πρώτες πρωινές ώρες 85% pt ήταν πρόθυμοι όταν τους εξηγήθηκαν τα οφέλη Το 78% συμμορφώθηκε με τις οδηγίες Unger RZ, Rex DK, et al. Dig Dis Sci 2010;55:

22 Περιορισμοί Κενώσεις του εντέρου Pit Stop- κατά τη διαδρομή προς ενδοσκοπικό κέντρο; Καμία διαφορά ανάμεσα στην προετοιμασία σε μια δόση την προηγούμενη μέρα και στην προετοιμασία σε δύο στάδια (5-15%) Parra-Blanco A et al. World J Gastroenterol 2006;12: Khan MA et al. Gastrointest Endosc 2008;67(suppl):AB246

23 Είναι αναγκαίοι διαιτητικοί περιορισμοί; Δεν είναι καλά τεκμηριωμένο Η οδηγία τόσο της ESGE όσο και της ASGE είναι δίαιτα με χαμηλό υπόλειμμα την ημέρα πριν από την ενδοσκόπηση Kilgore TW et al. Gastrointest Endosc. 2011;73:

24 Δίαιτα με διαυγή υγρά δεν βελτιώνει την προετοιμασία ελαττώνει τη συμμόρφωση Soweid et al Endoscopy 2010

25 Ατελής προετοιμασία χορήγηση όλης της προετοιμασίας το προηγούμενο βράδυ καθυστερημένη έναρξη της κολοσκόπησης Ness RM et all, AM J Gastroenterol 2001

26 Ατελής προετοιμασία Hx ατελούς προετοιμασίας δυσκοιλιότητα νοσηλευόμενος ασθενής φάρμακα που σχετίζονται με δυσκοιλιότητα (τρικυκλικά αντικαταθληπτικά, οπιοειδή) άνοια, Ν. Parkinson χαμηλό μορφωτικό επίπεδο κακή συμμόρφωση παχυσαρκία σακχαρώδης διαβήτης κίρρωση Hassan C et all, Clin Gastroenterol Hepatol 2012

27 Διαχείριση ασθενή με κακή προετοιμασία Δεν υπάρχουν μελέτες να μας καθοδηγήσουν αύξηση του χρόνου δίαιτας από 1 σε 2 ημέρες αύξηση του όγκου του καθαρτικού έως και τα 8lt προσθήκη 2 ου καθαρτικού (εάν όχι αντενδείξεις) χρήση αντλίας νερού στην ενδοσκόπηση ενημέρωση με φυλλάδια- Video προσωπική επαφή και συζήτηση Γραπτές οδηγίες

28 Ειδικές περιπτώσεις Νεφρική ανεπάρκεια Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κίρρωση ήπατος ΙΦΝΕ PEG- ELS, όχι εναλλακτικές PEG- ELS, όχι εναλλακτικές PEG- ELS, όχι εναλλακτικές Όχι φωσφορικό νάτριο, προσοχή σε βαρειά κολίτιδα Υπερήλικες Εαν η νεφρική λειτουργία φυσιολογική προετοιμασίες χαμηλού όγκου

29 Επείγουσα προετοιμασία ΔΕΝ υπάρχει αντένδειξη για προετοιμασία στους ασθενείς με αιμορραγία κατώτερου πεπτικού είναι ασφαλής διευκολύνει την ολοκλήρωση της κολονοσκόπησης θεραπευτικούς χειρισμούς (74% vs 41%) Saito et al Hepatogastroenterology 2009

30 Τεχνικές βελτίωσης της αντοχής και αύξησης πιθανότητας ολοκλήρωσης προετοιμασίας Γεύση προσθήκη λεμονιού αφαίρεση θειικού νατρίου προσθήκη ασκορβικού οξέος Ρινογαστρικός καθετήρας ΌΧΙ Υδατανθρακούχα δ/τα ηλεκτολυτών Gatorade κίνδυνος έκρυξης!!! DiPalma JA et al Am J Gastroenterol 2003 Amato A, et al. Am J Gastroenterol 2010

31 Τεχνικές βελτίωσης της αντοχής και αύξησης πιθανότητας ολοκλήρωσης προετοιμασίας Μετοκλοπραμίδη δε βελτιώνει την ποιότητα της προετοιμασίας μειώνει ενδεχομένως ναυτία και τάση προς έμετο Υποκλυσμοί σε ατελή προετοιμασία, λίγο πριν την κολοσκόπηση σε μη λειτουργικό περιφερικό έντερο (πχ Hartman) DiPalma JA et al Am J Gastroenterol 2003 Amato A, et al. Am J Gastroenterol 2010

32 Τεχνικές βελτίωσης της αντοχής και αύξησης πιθανότητας ολοκλήρωσης προετοιμασίας Σιμεθικόνη μειώνει τις φυσσαλίδες και βελτιώνει την επισκόπηση του εντέρου βελτιώνει την ανοχή στην προετοιμασία μειώνοντας τον μετεωρισμό συστήνεται από ESGE ( mg) Βισακοδύλη/σέννα δεν αυξάνουν την αποτελεσματικότητα πλήρους δόσης PEG χρησιμοποιούνται σε σχήματα με μειωμένη δόση PEG/PEG-3350 Repici A, et al, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012

33 Figure 2 Clinical Gastroenterology and Hepatology , DOI: ( /j.cgh ) Clinical Gastroenterology and Hepatology , DOI: ( /j.cgh )

34 RANDOMIZED STUDY SHOWS THAT SIMPLE, SPECIFIC VERBAL INSTRUCTIONS IMPROVE THE QUALITY OF BOWEL PREPARATION IN INPATIENTS UNDERGOING COLONOSCOPY 1 Konstantinos Triantafyllou, 1 Paraskevas Gkolfakis, 2 Alexandros Skamnelos, 3 Georgia Diamantopoulou, 4 Athanasios Dagas, 1 Georgios Tziatzios, 3 Konstantinos Thomopoulos, 4 Spyros Potamianos, 2 Dimitrios Christodoulou 1 Hepatogastroenterology Unit, Second Department of Internal Medicine Propaedeutic, Research Institute and Diabetes Center, Medical School, National and Kapodistrian University of Athens, Attikon University General Hospital, Athens, 2 Division of Gastroenterology, University Hospital & Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Ioannina, 3 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University Hospital of Patras, 4 Department of Gastroenterology, Faculty of Medicine, School of Health Sciences, University of Thessaly, Larissa, Greece

35 Aim Materials and Methods To explore the effect of specific verbal instructions (SSVI) on the quality of inpatients bowel preparation Settings: Randomized (1:1) controlled trial, 4 greek tertiary centers specific, simple, verbal instructions (SSVI Group A) standard ward instructions (SI Group B) Two strata (3:2): ambulatory (able to get off the bed) vs. bedridden (confined to bed during hospitalization) Endoscopists blinded, Boston Bowel Preparation Scale (BPPS) Outcomes Mean BBPS score Very good (BBPS score 7, no segment score <2) colon preparation Adequate (BBPS score 6, no segment <2) colon preparation

36 Bowel preparation in inpatients: Still a problem SSVI Improves bowel preparation Effect among ambulatory inpatients New strategies for bedridden needed Mobilization? Additional prep? Postpone examinations?

37 Συνοψίζοντας, οι βασικές συστάσεις δίαιτα χαμηλή σε υπόλειμμα την προηγουμένη split 4L PEG για πρωινή ή same day για απογευματινή εναλλακτικά 2L PEG+ascorbate ή πικοθειικό Na+κιτρικό Mg νεφρική βλάβη: PEG χρόνος μεταξύ last dose-colonoscopy: <4h ΌΧΙ καθαρτικά φωσφορικού νατρίου λόγω θεμάτων ασφαλείας

38

39