ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΔΙ ΘΕΡΜΟ, ΕΡΥΘΡΟ, ΟΙΔΗΜΑΤΩΔΕΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΔΙ ΘΕΡΜΟ, ΕΡΥΘΡΟ, ΟΙΔΗΜΑΤΩΔΕΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ"

Καλόγερος Ρέντης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΠΟΔΙ ΘΕΡΜΟ, ΕΡΥΘΡΟ, ΟΙΔΗΜΑΤΩΔΕΣ: ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Μυλωνά Μαρία, Καβουράκης Γεώργιος, Διακουµοπούλου Ευανθία, Λιάτης Σταύρος, Τεντολούρης Νικόλαος Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ Λαϊκό, Αθήνα

2 ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Ασθενής 73 ετών, αλβανικής καταγωγής, µε γνωστό ιστορικό ΣΔ τύπου 2 και πέµφιγας υπό αγωγή, εισήχθη στις 01/12/2012 λόγω επιδείνωσης της κλινικής εικόνας του (ΑΡ) άκρου ποδός του µε επίταση οιδήµατος, ερυθρότητας και θερµότητας του άκρου του.

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ ΣΔ 2 υπό Novomix 30 ( UI) από 15ετίας Πέµφιγα στοµατικής κοιλότητας υπό Prezolon x3 και κολχικίνη 0,5mg x3 ΑΥ και δυσλιπιδαιµία χωρίς αγωγή το τελευταίο τρίµηνο τουλάχιστον (πριν υπό tb Lopressor 100mg ¼ x 2, tb lasix 40mg 1x1, tb Crestor 10mg 1 x1, tb Salospir 100mg 1x1) 5mg

4 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ (1) Η παρούσα νόσος του ασθενούς άρχεται προ τετραµήνου (τον 08/2011), οπότε και εµφάνισε έλκος στην έξω πλάγια επιφάνεια του (ΑΡ) άκρου ποδός, οίδηµα και ερυθρότητα µετά τραυµατισµό της περιοχής. Στο ιατρείο Διαβητικού Ποδιού της Α ΠΠΚ έγινε έναρξη αγωγής µε tb Ciproxin 500mg x2 και Dalacin-C 300mg 2 x 3 για 7 ηµέρες, µε µερική ανταπόκριση του ασθενούς, οπότε και στις 31/08/2011 εισήχθη στην Κλινική µας (α εισαγωγή). Έλαβε amp. Tazocin 2,25mg x4, amp. Dalacin-C 600mg x3. Απύρετος, µε αρνητικές διαδοχικές κ/ες της περιοχής και µε σταδιακή βελτίωση εξήλθε στις 20/09/2011 (3 µήνες προ της πρόσφατης εισαγωγής του).

5 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ (2) Λόγω κλινικής επιδείνωσης εκ νέου, ο ασθενής εισήχθη στο ΓΝΑ Αλεξάνδρα (20/10/ /12/2011) µε οστεοµυελίτιδα 4ου- 5ου µεταταρσίου ΑΡ άκρου ποδός. Έλαβε Meronem 2gr x3 Voncon 1gr x2 IV για 35 συνεχείς ηµέρες. Παρέµεινε απύρετος, ωστόσο βελτιώθηκε µερικώς. Στις 01/12/2011 επανεισήχθη στην Α ΠΠΚ για περαιτέρω διερεύνηση και αντιµετώπιση (παρούσα εισαγωγή).

6 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Τ= 36,7 C, ΑΠ=150/90 mmhg, σφ= 65/λεπτό, spo2=98% S1S2 ευκρινείς χωρίς φυσήµατα ΑΨ χωρίς παθολογικούς ή πρόσθετους ήχους Κοιλία: έντονη κοιλιακή προπέτεια, διαγραφόµενες φλέβες πλάγιου κοιλιακού τοιχώµατος, ΜΕΑ- εντερ. ήχοι παρόντες, ήπαρ, σπλην αψηλάφητα Ερυθρότητα, οίδηµα και θερµότητα ΑΡ άκρου ποδός ως την κνήµη του ασθενούς Έλεγχος µε βιοδιαθεσιόµετρο: ΔΕ 15 και ΑΡ 30/ σφυροβραχιόνιος δείκτης ΑΡ 1,07 και ΔΕ 0,95/ κατηργηµένο αντανακλαστικό Αχιλλείου ΑΡ και µειωµένες σφύξεις του άκρου ποδός ΑΡ

7 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ WBC=9260 (7100 πολυµορφ), Hct=45,2% (Hb=15,3), PLTs= INR=1.03 ΤΚΕ= 50 CRP=12,7 Glu=95 U=66 Cr=1 Na=141 K=3,8 Ca=8,1 UA=5,8 tot. chol=181 HDL=40 Tg=246 ολ. Χολερ /άµ= 0,44/0,2 Ολ. Πρωτ/αλβουµ=5,8/3,5 AST/ALT=23/33 ALP=107 γgt=54 CK=24 LDH=141 AMS=45

8 Α/Α ΕΛΕΓΧΟΣ α/α ΑΡ άκρου ποδός (F+P): λύση συνέχειας οστού 4ου-5ου µεταταρσίου µε οίδηµα µαλακών µορίων

9 MRI ΑΡ άκρου ποδός: παθολογικής έντασης σήµα 4ου µεταταρσίου οστού, της διάφυσης και της βάσης του 5ου µεταταρσίου, παθολογικές αλλοιώσεις κυβοειδούς οστού.

10 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΣ Χαµηλοί δείκτες φλεγµονής Έντονο οίδηµα ποδοκνηµικής ΑΡ µαζί µε ερυθρότητα και οίδηµα Καλλιέργειες άκρου αρνητικές, απυρεξία και µη ύπαρξη λευκοκυττάρωσης Πτωχή βελτίωση παρά την παρατεταµένη λήψη αντιβίωσης ΥΠΟΨΙΑ ΠΙΘΑΝΗΣ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗΣ ΟΣΤΕΟΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑΣ CHARCOT

11 Σπινθηρογράφηµα οστών τριών φάσεων µε 99 Tc-MDP: στη φάση αιµάτωσης και της αιµατικής δεξαµενής παρατηρήθηκε αυξηµένη αιµάτωση στην περιοχή των µεταταρσίων του ΑΡ άκρου ποδός, ενώ στην οστική φάση µετά τρίωρο παρατηρήθηκε εκλεκτική καθήλωση του ραδιοφαρµάκου στο ΑΡ ήµισυ των µεταταρσίων του ΑΡ άκρου ποδός. Σπινθηρογράφηµα ανίχνευσης φλεγµονής µε µονοκλωνικό αντίσωµα κατά των λευκών αιµοσφαιρίων επισηµασµένων µε 99 Tc-MTC: θετικό µε ευρήµατα υπέρ συµµετοχής των οστών της περιοχής του 4ου και 5ου µεταταρσίου στη φλεγµονή της εν λόγω περιοχής. Φλεγµονή παρατηρήθηκε και στη περιοχή του 1ου µεταταρσίου και στην Αρ ποδοκνηµική άρθρωση.

12 Σπινθηρογράφηµα ανίχνευσης φλεγµονής µε µονοκλωνικό αντίσωµα κατά των λευκών αιµοσφαιρίων επισηµασµένων µε 99 Tc-MTC

13 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ Με διάγνωση οστεοµυελίτιδας τελικά 4 ου -5 ου µεταταρσίου ΑΡ άκρου ποδός, ο ασθενής τέθηκε σε κλινοστατισµό, το άκρο του σε ανάρροπη θέση και σε αγωγή µε Meronem 1gr x3 και Voncon 1gr x2 IV για 12 ηµέρες µε σηµαντική κλινική βελτίωση. Μετά τις απεικονιστικές εξετάσεις (13/12/2011) έγινε τροποποίηση της αγωγής σε tb Rifadin 900mgx1 και amp Septrin 2x3. Ο ασθενής βελτιώθηκε κλινικά σηµαντικά µε ύφεση του οιδήµατος και της ερυθρότητας της βλάβης του, εξήλθε στις 20/12/2011 µε την ίδια αγωγή (αντικατάσταση Septrin µε Bactrimel), µε ΤΚΕ 20 και παρακολουθείται στο ιατρείο Διαβητικού Ποδιού της Κλινικής µας.

14 ΣΥΖΗΤΗΣΗ (1) 20% των λοιµώξεων ποδιών σε ΣΔ ασθενείς συνυπάρχει µε οστεοµυελίτιδα- αύξηση P (ακρωτηριασµού). International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)- criteria for treatment Προκύπτει από αιµατογενή διασπορά της λοίµωξης από έναν παρακείµενο µαλακό ιστό, η οποία συνήθως εξελίσσσεται ως επιπλοκή ενός νευροπαθητικού έλκους ή ως αποτέλεσµα ενός τραυµατισµού ή ισχαιµικής απώλειας τµήµατος των µαλακών µορίων. Ενδεχοµένως να προϋπάρχει αρτηριακή ανεπάρκεια, η οποία δεν φαίνεται να διαδραµατίζει µεγαλύτερο ρόλο σε σχέση µε τη νευροπάθεια. Συνήθως όµως η οστεοµυελίτις επηρεάζει οστά, τα οποία εµφανίζουν ευάλωτα σηµεία για εµφάνιση ελκών, όπως τα δάκτυλα των άκρων, τα µετατάρσια και οι πτέρνες. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) : S145-S161

15 ΣΥΖΗΤΗΣΗ (2) Η βλάβη του υποκείµενου περιόστεου από έλκος ή λοίµωξη των µαλακών µορίων συνήθως εµπλέκονται στον ενοφθαλµισµό των παθογόνων µέσα στο οστό ή την άρθρωση επιτρέποντας στους µικροοργανισµούς να αποκτήσουν πρόσβαση, µέσω του αβερσιανού συστήµατος, µε αποτέλεσµα να επεκτείνεται η λοίµωξη στο µυελό, από όπου δύναται να εξαπλωθεί ταχύτατα. Εάν η λοίµωξη εξαπλωθεί κάτω από το περιόστεο, τότε παρατηρείται οστεονέκρωση και δηµιουργία νέου οστού. Κυρίως αποµονώνονται είδη σταφυλοκόκκων (ιδίως Staphylococcus aureus), ωστόσο ενδέχεται να είναι πολυµικροβιακή η συµµετοχή, ιδίως αν πρόκειται για ισχαιµικό πόδι ή όταν το άκρο έχει ήδη να αντιµετωπίσει ένα χρόνιο έλκος. Η εξέλιξη της οστεοµυελίτιδας εξαρτάται από το είδος (φαινότυπο) του ή των µικροοργανισµών, την ανοσολογική απόκριση του ασθενούς, την επιλογή της κατάλληλης αντιβιοτικής θεραπείας και την ανταπόκριση του πάσχοντα σε αυτή. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1) : S145-S161

16 ΣΥΖΗΤΗΣΗ (3) Οστεονευροπάθεια Charcot: συνήθως νεότεροι ΣΔ ασθενείς (55 έτη) µε λιγότερο πιθανή αποφρακτική αρτηριοπάθεια µε ερύθηµα και οίδηµα άκρου, ιστορικό προηγούµενου ελαφρού τραυµατισµού ή έλκους (κυτοκίνες, TNFa, RANKL/OPG), µε ΣΔ νευροπάθεια +/_ οστεοπενία, µε εικόνα ή όχι # σε α/α άκρου µε φλεγµονή των µαλακών µορίων και ασβεστοποίηση των µέσου χιτώνα της άκρου ποδός ( Moeckenberg s sclerosis 70-90%των περιπτώσεων), παραµόρφωση του άκρου οδηγεί σε δηµιουργία έλκους- επιµόλυνσηφαύλος κύκλος οστεοµυελίτιδας. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 (Suppl 1): S62-S65

17 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!

Σχετικά έγγραφα

Συντηρητική αντιµετώπιση οστεοµυελίτιδας Χρησιµότητα του σπινθηρογραφήµατος µε επισηµασµένα λευκά αιµοσφαίρια Παρουσίαση περιστατικού

Συντηρητική αντιµετώπιση οστεοµυελίτιδας Χρησιµότητα του σπινθηρογραφήµατος µε επισηµασµένα λευκά αιµοσφαίρια Παρουσίαση περιστατικού Σ. Γεώργα 1, Χ. Μανές 2, Β. Nίκος 1, Λ. Δούκας 2, Α.Νικολαίδης 2, Τ.