H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή

Transcript

1 Δ. Καρναμπατίδης MD, PhD, EBIR Καθ. Επεμβατικής Ακτινολογίας Πανεπιστήμιο Πατρών H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή

2 Facts & figures q q 1/1000 ασθενείς πάσχουν από τελικού σταδίου νεφρική νόσο (ESRD) στις ΗΠΑ Δημιουργία αγγειακής προσπέλασης Αυτόλογη Α-Φ επικοινωνία (AV Fistula) και Α-Φ συνθετικό μόσχευμα (AV Graft): Το συχνότερο αγγειακό χειρουργείο q Μέση βατότητα των αγγειακών προσβάσεων αιμοκάθαρσης ~3 έτη Bittl JA, JACC Cardiovascular Interventions 2010 KDOQI, National Kidney Foundation, 2006 Updates

3 Facts & figures q Δυσλειτουργία αγγειακών προσβάσεων (failing access): ~20% των εισαγωγών σε ασθενείς με ESRD q Ετήσιο κόστος για το σύστημα υγείας των ΗΠΑ: ~1 Δις $ q Διαδερμική ενδαγγειακή μέθοδος αντιμετώπισης: ~80% επιτυχία Bittl JA, JACC Cardiovascular Interventions 2010 KDOQI, National Kidney Foundation, 2006 Updates

4 Δυσλειτουργία αγγειακών προσβάσεων αιμοκάθαρσης Αποτυχία ωρίμανσης μιας αυτόλογης αρτηριοφλεβώδους εικοινωνίας (immature fistula) Στένωση Θρόμβωση Η πιο κοινή επιπλοκή Δημιουργία ανευρύσματος/ψευδανευρύσματος: Η συνεχόμενη σταδιακή διεύρυνση μπορεί να δημιουργήσει δερμτικό έλκος και ρήξη: Αιμορραγία/ Περιορισμός των σημίων παρακέντησης. Σύνδρομο υποκλοπής Ισχαιμία του άκρου

5 Ενδαγγειακές επεμβάσεις Ως μέρος της προετοιμασίας για την δημιουργία αγγειακής προσπέλασης: Φλεβογραφία Ως μέρος της παρακολούθησης (surveillance): Αγγειογραφία/φλεβογραφία AVFs, AVGs και των κεντρικών αγγείων Θρομβεκτομή/θρομβόλυση Αγγειοπλαστική στενώσεων

6 Αγγειοπλαστική

7 Ενδείξεις KDOQI Guidelines 2006 Guideline 19 Evidence: >50% στένωση σε AVG ή πρωτογενή AVF πρέπει να αντιμετωπίζεται με διαδερμική αγγειοπλαστική ή με χειρουργικά (revision) εαν ισχύει ένα από τα παρακάτω: 1. Πρoηγούμενη θρόμβωση 2. Αυξημένη φλεβική πίεση αιμοδιάλυσης 3. Παθολογική ουρία ή άλλες μετρήσεις επανακυκλοφορίας (recirculation) 4. Παθολογική ευρήματα κατά φυσική εξέταση 5.Μείωση της δόσης αιμοκάθαρσης 6. Μείωση της ροής της αγγειακής προσπέλασης

8 Ενδείξεις KDOQI Guidelines 2006 Guideline 19 Παθολογικά ευρήματα κατά τη φυσική εξάταση: 1. Μόνιμο οίδημα άκρου 2. Παράπλευρο φέβικό δίκτυο 3. Παρατεταμμένη αιμορραγία κατόπιν αφαίρεσης της βελόνας αιμοκάθαρσης 4. Αλλοιωμένα χαρακτηριστικά/απουσία σφύξεων ή ρίζου

9 Αντενδείξεις 1. Μεσοκολπική επικοινωνία 2. Λοίμωξη (της προσπέλασης ή συστηματική) 3. Μη διαχειρίσιμη διαταραχή πηκτικότητας

10 Στενώσεις Αναστωμώσεις Φλεβικές/PTFE (σημεία παρακέντησης) Κεντρικές φλέβες απορροής Αρτηριακής εισρροής 4 διαφορετικά σημεία με διαφορετική παθοφυσιολογία

11 Ανατομική των στενώσεων 77% Dialysis Access Grafts: Anatomic location of Venous Stenosis and results of angioplasty, Robert Y. Katerman, Radiology 1995; 195:

12 AVG Διαδερμικές μέθοδοι αντιμετώπισης Αγγειοπλαστική με απλό αεροθάλαμο Αεροθάλαμοι υψηλών πιέσεων Αεροθάλαμοι με μικρολεπίδες (Cutting balloons) Μεταλλικές ενδοπροθέσεις (Stents) Καλυμμένες μεταλλικές ενδοπροθέσεις (Stent grafts) Αεροθάλαμοι που εκλύουν φαρμακευτική ουσία (Drug-coated balloons)

13 Αγγειακή επαναστένωση q Αγγειοπλαστική στεφανιαίων : ~ 9 μήνες q Αγγειοπλαστική καρωτίδων: ~ 1 έτος q Αγγειοπλαστική λαγονίων: ~ 5 έτη q Αγγειοπλαστική μηριαίων: ~ 2 έτη q Αγγειοπλαστική AV-Fistula: ~ 1 έτος q Αγγειοπλαστική AV-Graft : ~ 6 μήνες

14 Stent Grafts ) N. Engl J Med 2010;362: RCT 190 ασθενείς, στενώσεις στην φλεβική αναστόμωση των AVG Group PTA: 97 ασθενείς Group S.G.: 93 ασθενείς

15 Η εμπειρία μας Stent grafts vs. PTA vs. Bare stents Τεχνική επιτυχία: 100% 6-months target lesion primary patency Karnabatidis D, et al. J Nephrol. Mar 2013

16 Αποτυχημένη PTA - Stent Graft 18/02/ /02/ /05/ months FU

17 Αεροθάλαμοι που εκλύουν πακλιταξέλη Paclitaxel-coated balloons (PCB)

18

19 IN.PACT Ιούνιος 2010

20 Follow-up Αυγ 2010 Οκτ 2010 Δεκ 2010 Μαρτ 2011

21 Ανώριμη Φίστουλα (Immature fistula) Χαμηλή ροή εντός της αγγειακή προσπέλασης μη ικανή να υποστηρίξει την αιμοκάθαρση ή η αδυναμία παρακέντησης της προσπέλασης 6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο Ο κανόνας του 6 Ελάχιστη διάμετρος 6 χιλ με διακριτά όρια και tourniquet Λιγότερο από 6 χιλ βάθος Ροή > 600 ml λεπτό Τουλάχιστον 6 εκ μήκος ευθύ φλεβικό τμήμα για παρακέντηση

22 Αγγειοπλαστική ανωριμης φίστουλα Αποτελέσματα Πολύ υψηλά ποσοστά τεχνικής επιτυχίας (χρήση της ποσπέλασης 2 βδομάδες μετά την αγγειοπλαστική) Πολύ υψηλά ποσοστά πρώιμης επαναστένωσης: PP στο έτος: 30-40% Rodrigues LT, CIRSE 2012

23 Σύνδρομο υποκλοπής- Ισχαιμία άκρου Απόλυτη Προτεραιότητα: Αγγειογραφία Για τον εντοπισμό αρτηριακών στενώσεων: Υποκλείδια, μασχαλιαία, βραχιόνια αρτηρία Κερκιδική/ωλένια αρτηρία

24 Σύνδρομο υποκλοπής- Ισχαιμία άκρου Άλγος ηρεμίας Πριν Μετά Μετά 4 x 20 PTA

25 Θρόμβωση Η πιο συχνή επιπλοκή Πρώιμη: 2 εβδομάδες Μέση: 6 12 εβδομάδες Όψιμη: 18 24εβδομάδες Καλύτερα αποτελέσματα διαδερμικής αντιμετώπισης άμεσα: 1-2 ημέρες έως 5-7 ημέρες

26 Ενδαγγειακή αντιμετώπιση Θρομβεκτομή/θρομβόλυση Προτέρημα έναντι χειρ/κης αντιμετώπισης Διόρθωση της υποκείμενης στένωσης με PTA ± stenting

27 Ψευδοανευρύσματα

28 Ψευδοανευρύσματα

29 Σύνοψη H συντήρηση των αγγειακών προσπελάσεων αιμοκάθαρσης περιλαμβάνει πολλαπλές παθολογικές οντότητες Είναι απαραίτητη η χρήση διαφορετικών ενδαγγγειακών τεχνικών και συσκευών. Αντιμετώπιση αρτηριακών και φλεβικών αλλοιώσεων με διαφορετική παθοφυσιολογία Level A evidence από τη σύγκριση των ενδαγγειακών συκευών είναι ελάχιστα

30