Κύηση. Τριήμερο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο για την HIV Λοίμωξη Ελληνική Εταιρεία Μελέτης και Αντιμετώπισης του AIDS

Transcript

1 Τριήμερο Εκπαιδευτικό Σεμινάριο για την HIV Λοίμωξη Ελληνική Εταιρεία Μελέτης και Αντιμετώπισης του AIDS ΒΑΣΙΛΕΙΑ ΚΟΝΤΕ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟΣ ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ Κύηση

2 ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Η μετάδοση της HIV Λοίμωξης από τη μητέρα στο παιδί κατά την κύηση, τον τοκετό και το θηλασμό Χρόνος Κάθετης Μετάδοσης 20% 45-50% 30-35% Κύηση Θηλασμός Newell ML (1998). Mechanisms and timing of mother-to-child transmission of HIV-1. AIDS, 12 (8);

3 1994 Πρόληψη κάθετης μετάδοσης:πρωτόκολλο PACTG 076

4 ART PMTCT Εξέλιξη των κατευθυντήριων Οδηγιών WHO PMTCT ARV Recommendations Με εφαρμογή των οδηγιών η μετάδοση μπορεί να λιγότερο από 2%. περιοριστεί σε weeks AZT; AZT+ 3TC, or SD NVP No recommendati on AZT from 28 wks + SD NVP AZT from 28wks + sdnvp +AZT/3TC 7days Option A (AZT +infant NVP) Option B (triple ARVs) Launch July 2013 Option B or B+ Moving to ART for all PW/BF Option B+ as the new standard CD4 <200 CD4 <200 CD4 <350 CD4 <500 Treat all (at any CD4) Move towards: more effective ARV drugs, extending coverage throughout MTCT risk period, and ART for the mother s health

5 Τα σχήματα Option B or B+ έχουν υιοθετηθεί σε όλες τις χώρες προτεραιότητας has -22 priority Global Plan countries-, αλλά ο ρυθμός εφαρμογής πρέπει να εντατικοποιηθεί Παγκοσμίως 80% των χωρών έχουν υιοθετήσει το σχήμα Option B ή B+ στα εθνικά τους προγράμματα Source: latt/who Global Update on the Health Sector Response to HIV, 2014.

6 New HIV infections (#) Trends in new HIV infections among children (aged 0-14) and coverage of maternal ARVs form PMTCT in all low- and middle-income countries, Παγκόσμια Πρόοδος στην Πρόληψη της κάθετης μετάδοσης -PMTCT Maternal ARVs for PMTCT New HIV infections in children (0-4) 1 0,9 0, global HIV and AIDS estimates Children (<15 years) New HIV infections in About 600 daily Children living with HIV Source: UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, 2014, and UNAIDS/WHO/UNICEF Global AIDS Response Progress Reporting (GARPR)/Universal Access data, ,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 PMTCT coverage 2.6 million 91% in SubSaharan Africa Source: UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, 2014, and UNAIDS/WHO/UNICEF Global AIDS Response Progress Report Universal Access data,

7

8 Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΣΥΝΟΔΕΥΤΗΚΕ ΑΠΟ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ ΓΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗ

9

10

11 Συνολικά δηλωθέντα παιδιά στην Ελλάδα ανά φύλο και κατηγορία μετάδοσης ως 31/12/2015

12 Μονάδα Παιδικού AIDS From , 231 infants born to HIV positive women were evaluated in the Unit, 69 of them between In total 7 infants became infected between A. In 28/69 (40,6%) infants were born to mothers known to be HIV+ before current pregnancy. B. 17/69 (24,6%) infants were born to mothers diagnosed during antenatal screening. In categories A & B, no infant became infected. In all these cases a comprehensive approach to reduce mother to child transmission of HIV, according to national guidelines, was implemented. C. In 12/69 (17,4%) cases maternal infection was diagnosed during labour. Three infants became infected despite the prompt initiation of neonatal prophylaxis. The increase in the number of women diagnosed perinatally in is related with the recent HIV outbreak among IDUs. D. In 5/69 cases maternal diagnosis followed the diagnosis of the infection in the child. Four children became infected. ESPID 2013

13 ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΘΕΤΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ HIV ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ (ΜΟΝΑΔΑ ΠΑΙΔΙΚΟΥ ΑΙDS, ΚΕΕΛΠΝΟ, ΜΕΛ ΕΝΗΛΙΚΩΝ) Από το 1982, συνολικά πάνω από 300 κυήσεις σε οροθετικές γυναίκες 64 παιδιά έχουν μολυνθεί μέσω κάθετης μετάδοσης To 2014, 25 γεννήσεις σε HIV οροθετικές γυναίκες Χαμηλού κινδύνου: είχαν διαγνωσθεί πριν την παρούσα κύηση 3 μέσου προγεννητικού ελέγχου καμία μόλυνση στην ομάδα αυτή Υψηλού Κινδύνου: 9 7 γυναίκες (5 ΧΕΝ) διαγνώσθηκαν πριν τον τοκετό αλλά είχαν ελλιπή συμμόρφωση (1 παιδί γεννήθηκε με HIV λοίμωξη) 2 γυναίκες διαγνώσθηκαν με ταχύ τεστ στον τοκετό και με τη χορήγηση IV αγωγής στη μητέρα στον τοκετό και προφυλακτική στο νεογνό δεν υπήρξε μόλυνση Route of transmission Mother to child transmission Greece 2011 % of total HIV cases EU overall* % of total HIV cases <1 1 ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΑ (HIV (+) ΠΑΙΔΙΑ

14 ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ 160 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΑΝΑ ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΓΙΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΕΤΕΡΟ ΚΑΘΕΤΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΧΕΝ

15 Δίκτυο για τη στήριξη εξαρτημένων γυναικών και των παιδιών τους. Συντονιστής έχει οριστεί η Εισαγγελία Πρωτοδικών Αθηνών Τμήμα Ανηλίκων Μετέχουν ΚΕΕΛΠΝΟ, ΚΕθΕΑ,18 ΑΝΩ, ΟΚΑΝΑ, Δήμος Αθηναίων Κοινωνικοί Λειτουργοί Νοσοκομείων Συνεργασία στη διαχείριση περιστατικών εγκύων ΧΕΝ Σχεδιασμός για παροχή υπηρεσιών για την πρόληψη κάθετης μετάδοσης και τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία γυναικών ΧΕΝ Σχεδιασμός για δημιουργία ξενώνα Πρωτόκολλο διαχείρισης κοινωνικών θεμάτων

16 Κατευθυντήριες οδηγίες προληπτικού έλεγχου (screening) για HIV όλων των εγκύων γυναικών Όλες οι έγκυες γυναίκες στην Ελλάδα πρέπει να ελέγχονται για HIV στο 1ο τρίμηνο Γυναίκες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για την HIV λοίμωξη 2 ος έλεγχος στο 3 ο μηνο Εκδιδόμενες, οι χρήστριες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών ή οι γυναίκες που έχουν σεξουαλικούς συντρόφους χρήστες. Γυναίκες που έχουν περισσότερους από ένα σεξουαλικούς συντρόφους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Γυναίκες που διαγιγνώσκονται με Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενο Νόσημα Κρατούμενες φυλακών/κέντρων κράτησης- Γυναίκες που έχουν σημεία ή συμπτώματα όμοια με αυτά της οξείας λοίμωξης από HIV. Στην περίπτωση αυτή προτιμάται ο έλεγχος HIV-RNA. Γυναίκες που κατάγονται από χώρες με υψηλό επιπολασμό της HIV λοίμωξης. Γυναίκες με HIV οροθετικό σύντροφο.

17 1 ο case study: Προγεννητικός έλεγχος Νεαρό ζευγάρι H Μαρία είναι περίπου 23 ετών. Προσέρχεται μαζί με το Γιώργο για την 1 ο προγεννητική επίσκεψη, χαρούμενοι που θα φέρουν στον κόσμο το πρώτο τους παιδί. Είναι μαζί 3 χρόνια. Η Μαρία ενημερώνεται για τις εξετάσεις που θα κάνουν στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου. Η Μαρία αναφέρει ότι δεν επιθυμεί να κάνει εξέταση για HIV καθώς δεν θεωρεί ότι βρίσκεται σε κίνδυνο. Όπως λέει δεν είναι χρήστρια ναρκωτικών ουσιών και δεν είχε άλλο σεξουαλικό σύντροφο. Ερώτηση: Πως θα προχωρήσετε στην περαιτέρω ενημέρωση της Μαρίας για το HIV τεστ στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου;

18 2 ο case study: Προγεννητικός έλεγχος Νεαρή γυναίκα από την Υποσαχαριο Αφρική Η κ. Joanna K. είναι 32 χρονών. Διαμένει νόμιμα στην Ελλάδα και είναι παντρεμένη και μητέρα ενός κοριτσιού 3 ετών. Όταν προσέρχεται για προγεννητικό έλεγχο αναφέρει ότι δεν επιθυμεί να κάνει έλεγχο για HIV γιατί έχει κάνει πρόσφατα αιματολογικές εξετάσεις και ήταν αρνητικές. Η ενημέρωση γίνεται στα Αγγλικά γιατί η ίδια δεν μιλά Ελληνικά, όμως δίνει την εντύπωση ότι δεν κατανοεί πλήρως την ενημέρωση που γίνεται. Ερώτηση: Πως θα προχωρήσετε στην περαιτέρω ενημέρωση της Joanna για το HIV τεστ στα πλαίσια του προγεννητικού ελέγχου; Ποια είναι η απάντηση σας στην επιθυμία της Joanna να μην κάνει το τεστ γιατί οι πρόσφατες εξετάσεις ήταν αρνητικές. 78 Τι άλλα θέματα πρέπει να λάβετε υπ όψη στην περίπτωση αυτή

19 ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΘΕΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Επιβεβαίωση του αρχικού τεστ Συμβουλευτική στην έγκυο Διασύνδεση με μονάδα /ιατρείο λοιμώξεων για την παρακολούθηση της εγκύου για την HIV Λοίμωξη Σε περίπτωση εγκύου με γνωστό HIV(+) status πριν την κύηση συνεργασία με τον ειδικό που την παρακολουθεί με το γυναικολόγο και τους υπόλοιπους ειδικούς που την παρακολουθούν στη διάρκεια της κύησης Ενημέρωση ΚΕΕΛΠΝΟ Ενημέρωση της Μονάδας Παιδικού HIV/AIDS

20 Αναπαραγωγικές Μέθοδοι για HIV οροθετικά ζευγάρια Στοχευμένη συμβουλευτική για την κατάλληλη αναπαραγωγική μέθοδο Οι σύντροφοι πρέπει να ελέγχονται και οι δύο για άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα πριν τη σύλληψη και να θεραπεύονται.

21 Concordant Couples Ζευγάρια που ζουν και οι δύο με HIV Both partners should be on cart with maximum viral suppression before attempting conception (AI). Periovulatory unprotected intercourse (with use of condoms at all other times) is a reasonable option. The risk of HIV superinfection or infection with a resistant virus is negligible when both partners are on cart and have fully suppressed plasma viral loads. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

22 Discordant Couples Ζευγάρια που ο ένας εκ των δύο είναι θετικός στον HIV The HIV-infected partner should be receiving combination antiretroviral therapy and demonstrate sustained suppression of plasma viral load below the limits of detection (AI). Discordant Couples with HIV-Infected Women: The safest conception option is artificial insemination with a partner s sperm during the periovulatory period (AIII). Discordant Couples with HIV-Infected Men: The use of donor sperm from an HIV-uninfected man with artificial insemination is the safest option (AIII). When the use of donor sperm is unacceptable, the use of sperm preparation techniques coupled with either intrauterine insemination or in vitro fertilization should be considered (AII). HPTN 052 Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

23 Η συνδυασμένη ART μειώνει σημαντικά αλλά δεν εξαλείφει τον κίνδυνο μετάδοσης Use of cart reduces but may not completely eliminate the risk of HIV sexual transmission in couples who have decided to conceive through unprotected intercourse. It is important to recognize that no single method (including treatment of the infected partner) is fully protective against transmission of HIV. Effective cart that decreases plasma viral load to undetectable levels is also associated with decreased concentration of virus in genital secretions. Discordance between plasma and genital viral loads has been reported, and individuals with an undetectable plasma viral load may have detectable genital tract virus.

24 Συμβουλευτική για τα ζευγάρια που επιθυμούν να γίνουν γονείς - (PrEP) Discordant couples who do not have access to these reproduction services (i.e., artificial insemination, sperm preparation, in vitro fertilization) and who still want to try to conceive after comprehensive counseling should be advised that timed, periovulatory unprotected intercourse after the infected partner has achieved plasma viral load below the limits of detection (with use of condoms at all other times) may reduce but not completely eliminate the risk of sexual transmission. Periconception pre-exposure prophylaxis (PrEP) may offer an additional option to minimize risk of transmission of HIV within discordant couples. PrEP is use of ARV medications by an HIV-uninfected individual to maintain blood and genital drug levels sufficient to prevent acquisition of HIV PPrEP may offer an additional strategy for safer conception. Couples should be advised to use condoms at all times except during periovulatory intercourse. Several studies evaluating the efficacy of PrEP in heterosexual discordant couples planning pregnancy are ongoing but complete data are not yet available. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

25 Συμβουλευτική για τα ζευγάρια που επιθυμούν να γίνουν γονείς - (PrEP) The utility of daily oral PrEP when the HIV-infected partner is receiving cart has not been studied. If clinicians elect to use PrEP for HIV-uninfected women or men in serodiscordant couples, the couples should be educated about the potential risks and benefits and all available alternatives for safer conception. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommends that an HIVuninfected partner planning pregnancy with an HIV-infected partner start daily oral tenofovir plus emtricitabine beginning 1 month before conception is attempted and continued for 1 month after conception is attempted. Recommended laboratory testing should include HIV diagnostic testing at baseline then every 3 months, renal function testing at baseline and then every 6 months, and pregnancy testing at baseline and every 3 months. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1- Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

26

27 Version 8.0 October 2015 Treatment of HIV-positive Pregnant Women

28 3 ο Case study: Διάγνωση στο 1 ο τρίμηνο της κύησης- θεραπευτική αντιμετώπιση Γυναίκα 29 ετών διαγιγνώσκεται με ασυμπτωματική HIV λοίμωξη στην εγκυμοσύνη. Από τον αρχικό διαγνωστικό έλεγχο τα CD4 count είναι 482 cells/mm 3 και το HIV RNA 53,638 copies/ml. Βάσει της τελευταίας εμμήνου ρύσεως υπολογίζεται ότι είναι στην 11 εβδομάδα κύησης. Νιώθει καλά εκτός ελαφριάς ναυτίας. Ποιο από τα κάτωθι σχήματα θα επιλέγατε; A. TDF/FTC/EVG/c Tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine-elvitegravir-cobicistat B. ZDV/3TC+ LPV/r Zidovudine/Lamivudine+Lopinavir-ritonavir Γ. TDF/FTC+ ATV/r Tenofovir disoproxil fumarate-emtricitabine + atazanavir -ritonavir Δ. TDF/FTC/RPV Rilpivirine + tenofovir disoproxil fumarate + emtricitabine)

29 What to Start: Initial Combination Regimens for Antiretroviral-Naive Pregnant Women-Preferred Two- NRTI Backbone ABC/3TC. Available as FDC. Can be administered once daily. ABC should not be used in patients who test positive for HLA- B*5701 because of risk of hypersensitivity reaction. ABC/3TC with ATV/r or with EFV is not recommended if pretreatment HIV RNA >100,000 copies/ml. TDF/FTC or 3TC TDF/FTC available as FDC. Either TDF/FTC or TDF and 3TC can be administered once daily. TDF has potential renal toxicity, thus TDF-based dual NRTI combinations should be used with caution in patients with renal insufficiency. ZDV/3TC Available as FDC. NRTI combination with most experience for use in pregnancy but has disadvantages of requirement for twice-daily administration and increased potential for hematologic toxicities Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

30 What to Start: Initial Combination Regimens for Antiretroviral-Naive Pregnant Women- PI Regimens Preferred PI Regimens ATV/r plus a Preferred Two-NRTI Backbone. DRV/r plus a Preferred Two-NRTI Backbone Alternative Regimens LPV/r plus a Preferred Two-NRTI Backbone Once-daily administration. Extensive experience in pregnancy. Maternal hyperbilirubinemia Better tolerated than LPV/r. PK data available. Increasing experience with use in pregnancy. Must be used twice daily in pregnancy Abundant experience and established PK in pregnancy. More nausea than preferred agents. Twice-daily administration. Once-daily LPV/r is not recommended for use in pregnant women. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

31 What to Start: Initial Combination Regimens for Antiretroviral-Naive Pregnant Women- NNRTI Regimens Preferred NNRTI Regimen EFV plus a Preferred Two-NRTI Backbone Note: May be initiated after the first 8 weeks of pregnancy Concern because of birth defects seen in primate study; risk in humans is unclear Preferred regimen in women who require coadministration of drugs with significant interactions with PIs or the convenience of co-formulated, single-tablet, once-daily regimen. Alternative NNRTI Regimens RPV/TDF/FTC (or RPV plus a Preferred Two-NRTI Backbone) RPV not recommended with pretreatment HIV RNA >100,000 copies/ml or CD4 cell count <200 cells/mm3. PK data available in pregnancy but relatively little experience with use in pregnancy. Available in co-formulated single-pill once daily regimen. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

32 What to Start: Initial Combination Regimens for Antiretroviral-Naive Pregnant Women- Integrase Inhibitor Regimen Preferred Integrase Inhibitor Regimen RAL plus a Preferred Two-NRTI Backbone PK data available and increasing experience in pregnancy. Rapid viral load reduction. Useful when drug interactions with PI regimens are a concern. Twice-daily dosing required Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

33 Insufficient Data in Pregnancy to Recommend Routine Use in ART-Naive Women Drugs that are approved for use in adults but lack adequate pregnancyspecific PK or safety data DTG No data on use of DTG in pregnancy EVG/COBI/TDF/FTC No data on use of EVG/COBI component in pregnancy. FPV Limited data on use in pregnancy. MVC MVC requires tropism testing before use. Few case reports of use in pregnancy. COBI No data on use of COBI (including co-formulations with ATV or DRV) in pregnancy. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

34 Not Recommended Drugs whose use is not recommended because of toxicity, lower rate of viral suppression or because not recommended in ART-naïve populations ABC/3TC/ZDV, d4t, ddi, IDV/r, NFV, RTV, SQV/r, ETR, NVP, T20, TPV/r NVP- Not recommended because of greater potential for adverse events, complex lead-in dosing, and low barrier to resistance. NVP should be used with caution when initiating ART in women with CD4 cell count >250 cells/mm3. Use NVP and ABC together with caution; both can cause hypersensitivity reactions within the first few weeks after initiation. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, June 7, 2016

35 Version 8.0 October 2015 Initial Combination Regimen for ART-naïve Adult HIV-positive Persons 2 NRTIs + INSTI 2 NRTIs + NNRTI 2 NRTIs + PI/r A) Recommended regimens (one of the following to be selected) ABC/3TC/DTG TDF/FTC/RPV TDF/FTC+ DRV/r TDF/FTC+ DTG TDF/FTC/EVG/c TDF/FTC+ RAL B) Alternative regimens (to be used when none of the preferred regimens are feasible or available, whatever the reason) ABC/3TC+ RAL ABC/3TC+ EFV ABC/3TC+ ATV/r TDF/FTC/EFV TDF/ FTC+ ATV/r ABC/3TC+ ATV/c TDF/ FTC+ ATV/c ABC/3TC+ DRV/r ABC/3TC+ DRV/c TDF/ FTC+ DRV/c TDF/FTC+ LPV/r

36 Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy- NRTIs NRTIs are recommended for use as part of combination regimens, usually including two NRTIs with either an NNRTI or one or more PIs. Abacavir (ABC) Lamivudine (3TC)* Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF)* High placental transfer to fetus. No evidence of human teratogenicity Zidovudine (AZT, ZDV) Emtricitabine (FTC) * *If HBV-coinfected, it is possible that a HBV flare may occur if the drug is stopped TDF Studies in monkeys show decreased fetal growth and reduction in fetal bone porosity within 2 months of starting maternal therapy. Human studies demonstrate no effect on intrauterine growth, but data are conflicting about potential effects on growth outcomes later in infancy. Renal function should be monitored because of potential for renal toxicity.

37 Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy- ΝNRTIs Efavirenz (EFV) Moderate placental transfer to fetus Potential fetal safety concern: cynomolgus monkeys receiving EFV during the first trimester In humans, there is no increase in overall birth defects with first-trimester EFV exposure. However, in humans with firsttrimester exposure, there have been 6 retrospective case reports and 1 prospective case report of CNS defects and 1 prospective case report of anophthalmia with facial clefts. The relative risk with first-trimester exposure is unclear. Alternate ARV regimens that do not include EFV should be strongly considered in women who are planning to become pregnant or who are sexually active and not using effective contraception. Because the risk of neural tube defects is restricted to the first 5 6 weeks of pregnancy and pregnancy is rarely recognized before 4 6 weeks of pregnancy, and unnecessary ARV drug changes during pregnancy may be associated with loss of viral control and increased risk of perinatal transmission, EFV may be continued in pregnant women receiving an EFV-based regimen who present for antenatal care in the first trimester Rilpivirine (RPV) Moderate to high placental transfer to fetus. No evidence of teratogenicity in rats or rabbits. Insufficient data to assess for teratogenicity in humans.

38 Safety and Toxicity of Individual Antiretroviral Agents in Pregnancy PIs are recommended for use in combination regimens with 2 NRTI drugs. Hyperglycemia, new onset or exacerbation of diabetes mellitus, and diabetic ketoacidosis reported with PI use;unclear if pregnancy increases risk. Conflicting data regarding preterm delivery in women receiving Pis Low placental transfer to fetus. No evidence of human teratogenicity Integrase Inhibitor Regimen Raltegravir (RAL) High placental transfer to fetus. Insufficient data to assess for teratogenicity in humans. Increased skeletal variants in rats,no increase in defects in rabbits. Case report of markedly elevated liver transaminases with use in late pregnancy. Severe, potentially lifet hreatening and fatal skin and hypersensitivity reactions have been reported in non-pregnant adults.

39 4 ο Case study: Late presenter -θεραπευτική αντιμετώπιση Γυναίκα 32 χρονών από την Αφρική. Παρακολουθείται στη Μονάδα σας και είχε συνταγογραφηθεί ATRIPLA,αλλά δεν έχει εμφανιστεί πάνω από ένα χρόνο. Προσέρχεται στην 29 η εβδομάδα της κύησης Ερωτήσεις Τι εξετάσεις θα κάνετε; Τι αγωγή θα συνταγογραφήσετε; 85

40 Version 8.0 October 2015 Treatment of HIV-positive Pregnant Women

41 5 ο Case study: Labor and Delivery Με ελλιπή συμμόρφωση κατά την κύηση Η Κατερίνα Χ. είναι 36 ετών. Είναι χρήστρια ενδοφλεβιών ναρκωτικών ουσιών και μητέρ ήδη 4 παιδιών. Έχει διαγνωσθεί πριν την παρούσα εγκυμοσύνη αλλά έχει ελλιπή παρακολούθηση στη Μονάδα Λοιμώξεων. Ομάδα street workers την πείθει να έρθει στη Μονάδα Λοιμώξεων γύρω στην 30 εβδομάδα κύησης. Παρά τη συμβουλευτική και τη χορήγηση εκ νέου ARV η γυναίκα δεν συμμορφώνεται. Από τη Μονάδα Λοιμώξεων γίνεται η διαδικασία για την παραγγελία προφυλακτικής αγωγής για τη μητέρα κατά τον τοκετά και για το νεογνό που θα γεννηθεί από το ΚΕΕΛΠΝΟ. Η κύηση χαρακτηρίζεται υψηλού κινδύνου και αποφασίζεται ότι το νεογέννητο θα λάβει τριπλή αντιρετροϊκή προφυλακτική αγωγή. Όμως η μητέρα δεν έρχεται στα νέα ραντεβού με το Λοιμωξιολόγο και τον Γυναικολόγο και δεν κάνει αίτημα για να τη δει η κοινωνική υπηρεσία και το γραφείο ψυχοκοινωνικής στήριξης του ΚΕΕΛΠΝΟ Η ομάδα των street workers αναλαμβάνει να χορηγεί την αντιρετροϊκή αγωγή Γύρω στην 35 η εβδομάδα επανέρχεται για έλεγχο και γίνεται λήψη ιiκού φορτίου που είναι > copies/ml. Όλο το χρονικό διάστημα υπάρχει επικοινωνία της ομάδας ΜΕΛ- ΚΕΕΛΠΝΟ- Γυναικολόγου- Μονάδων Απεξάρτησης - Streetworkers Τελικώς οι streets workers «κυριολεκτικά μεταφέρουν» τη γυναίκα στο Μαιευτήριο λίγο πριν γεννήσει Ερωτήσεις 86 Ποια είναι τα επόμενα βήματα:;

42 ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ Οι γυναίκες πρέπει να συνεχίζουν την αντιρετροϊκή τους αγωγή βάσει της ημερήσιας αγωγής τους για όσο το δυνατόν πιο κοντά στην προγραμματισμένη ώρα τοκετού. Ενδοφλέβια χορήγηση ζιδοβουδίνης συνιστάται σε όλες τις HIV οροθετικές γυναίκες ανεξαρτήτως του σκευάσματος που λαμβάνουν κατά τη διάρκεια της κύησης σε περίπτωση που το ιικό φορτίο είναι >50 c/ml (EACS) ή >1000 c/ml (aidsinfo). Η ZDV πρέπει να ξεκινά 3 ώρες πριν τον τοκετό Για τις γυναίκες που έχουν λάβει αγωγή αλλά έχουν μερική ιολογική καταστολή πρέπει να επιλέγεται η καισαρική τομή στο τέλος της 38 ης εβδομάδας κύησης. Η προσθήκη νεβιραπίνης στη μητέρα δεν συστήνεται.

43 Νεογέννητα από μητέρες με άγνωστο ορολογικό για τον HIV προφίλ Για νεογέννητα που γεννιούνται από μητέρες με άγνωστο HIV ορολογικό προφίλ πρέπει να γίνεται ταχύς έλεγχος για HIV στη μητέρα ή/και το παιδί όσο το δυνατόν συντομότερα μετά τον τοκετό με άμεση έναρξη χημειοπροφύλαξης. Στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος ταχείας ανίχνευσης αντισωμάτων, στη μητέρα πρέπει να γίνει επιβεβαιωτική δοκιμασία και εάν είναι αρνητική να διακόπτεται η χημειοπροφύλαξη. Στην περίπτωση θετικού αποτελέσματος ταχείας ανίχνευσης αντισωμάτων στη μητέρα, πρέπει να γίνεται έλεγχος του νεογέννητου περιγεννητικά με μέτρηση του ιϊκού φορτίου με μοριακές μεθόδους.

44 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟΥ Zidovudine (ZDV Έναρξη κατά προτίμηση εντός 6-12 ωρών από τη γέννηση έως <72 ώρες Διάρκεια 6 εβδομάδες 35εβδομάδων κύησης: 4mg /kg B.Σ. ανά δόση από το στόμα κάθε 12 ώρες ή 3 mg/kg ανά δόση IV κάθε 12 ώρες <35 εβδομάδων έως 30εβδομάδων κύησης <30εβδομάδων κύησης: 2mg/kg Β.Σ. από το στόμα κάθε 12 ώρες (ή 1.5mg/kg IV) σε 3 mg/kg Β.Σ. από το στόμα κάθε 12 ώρες (ή 2.3 mg/kg IV) στις 2 εβδομάδες ζωής 2mg/kg Β.Σ. από το στόμα κάθε 12 ώρες, (ή 1.5 mg/kg IV) σε 3 mg/kg Β.Σ. από το στόμα κάθε 12 ώρες (ή 2.3 mg/kg IV) στις 4 εβδομάδες ζωής

45 Ποτέ πρέπει να αναζητηθεί άμεσα η γνώμη ειδικού Βρέφη που γεννήθηκαν από μητέρες που λαμβάνουν αντιρετροϊκά κατά τη διάρκεια της κύησης, αλλά έχουν μερική ιική καταστολή Βρέφη που γεννιούνται από μητέρες που λαμβάνουν αγωγή μόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Βρέφη που γεννιούνται από μητέρες που δεν έλαβαν αγωγή ούτε στην κύηση ούτε στον τοκετό Βρέφη που γεννιούνται από μητέρες με γνωστή γονοτυπική αντοχή

46

47

48 BRITISH COLUMBIA GUIDELINES FOR THE CARE OF HIV POSITIVE PREGNANT WOMEN AND INTERVENTIONS TO REDUCE PERINATAL TRANSMISSION Nevirapine dosage (there is no IV formulation available): Infant > 2000 g: 12 mg PO for a total of 3 doses. First dose given immediately after birth (day 0), second dose given at 2 days of age, third dose given at 6 days of age. Infant < 2000 g: 8 mg PO for a total of 3 doses. First dose given immediately after birth (day 0), second dose given at 2 days of age, third dose given at 6 days of age. Lamivudine (3TC ) dosage (there is no IV formulation available): Infant > 2000 g: 6 mg PO every 12 hours for 2 weeks. Infant < 2000 g: 4 mg PO every 12 hours for 2 weeks.

49 British HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2012 (2014 interim review) (Updated May All changed text is cast in yellow highlight.) Zidovudine (ZDV, AZT) 4 weeks Lamivudine (3TC) 4 weeks Nevirapine (NVP, NEV) Single-dose regimen:

50 ΧΠΦ Νεογέννητου σε ειδικές καταστάσεις Δόση Διάρκεια NVP Β.Σ. στη γέννηση kg : 8 mg ανά δόση από το στόμα B.Σ. στη γέννηση:>2 Kg: 12 mg ανά δόση από το στόμα 3 δόσεις την 1 η εβδομάδα ζωής 1.1 η δόση στις πρώτες 48 ώρες από τη γέννηση 2.2 η δόση 48 ώρες μετά την 1 η 3.3 η δόση 96 ώρες μετά τη 2 η NICHD-HPTN 040/PACTG 1043 study 1,746 infants born to HIV-infected women who did not receive any ARV drugs during pregnancy were randomized to 3 infant prophylaxis regimens: The risk of intrapartum transmission was significantly lower compared with 6 weeks of zidovudine alone in the 2- and 3-drug arms (2.2% and 2.5%, respectively, vs. 4.9% for zidovudine alone + LAMIVUDINE

51 Έλεγχος νεογέννητου Κάθε νεογέννητο HIV οροθετικής μητέρας, πρέπει να ελέγχεται σε ηλικία ημερών, 1-2 μηνών και 4-6 μηνών με μέτρηση του ιϊκού φορτίου με μοριακές μεθόδους. Επιπλέον η μέτρηση ιικού φορτίου στη γέννηση, πρέπει να εκτιμάται σε νεογέννητα με αυξημένο κίνδυνο περιγεννητικής μετάδοσης όπως σε περιπτώσεις γυναικών που δεν επιτεύχθηκε ιϊκή καταστολή κατά τη διάρκεια της κύησης ή διαγνώστηκαν στη διάρκεια του τοκετού. Κάθε θετικό ιολογικό τεστ πρέπει να επιβεβαιώνεται με δεύτερη μέτρηση ιϊκού φορτίου από διαφορετικό δείγμα όσο το δυνατόν συντομότερα. Η HIV λοίμωξη μπορεί μερικώς να αποκλεισθεί σε βρέφη που δεν θηλάζουν με δύο ή περισσότερα αρνητικά τεστ, το ένα στην ηλικία των 14 ημερών και το άλλο στην ηλικία του 1 μηνός. Οριστικός αποκλεισμός της HIV λοίμωξης σε βρέφος που δε θήλασε μπορεί να γίνει με δύο αρνητικά ιολογικά τεστ το ένα σε ηλικία του 1 μηνός και το άλλο σε ηλικία 4 μηνών. Πολλοί ειδικοί επιβεβαιώνουν το αρνητικό HIV προφίλ του βρέφους με έλεγχο αντισωμάτων σε ηλικία 18 μηνών.

52 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας

53 Παρακολούθηση νεογέννητου Έλεγχος (Baseline) γενικής αίματος, ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας. Οι αποφάσεις για τον επανέλεγχο των αιματολογικών παραμέτρων στο βρέφος βασίζεται στον αρχικό έλεγχο, την εβδομάδα κυήσεως κατά τον τοκετό, την κλινική κατάσταση του βρέφους, τη δόση της ζιδοβουδίνης που χορηγήθηκε, την ταυτόχρονη χορήγηση άλλων φαρμάκων και τη θεραπεία της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης. Εάν υπάρχουν αιματολογικές διαταραχές σε βρέφος που λαμβάνει χημειοπροφύλαξη τότε η απόφαση για συνέχιση της αγωγής εξατομικεύεται Μέτρηση ρουτίνας του γαλακτικού οξέος δεν συνιστάται. Παρόλα αυτά η μέτρηση συζητείται σε βρέφη που αναπτύσσουν βαριά κλινικά συμπτώματα αγνώστου αιτιολογίας ιδιαίτερα νευρολογικά συμπτώματα Για την πρόληψη της λοίμωξης από pneymonocystis jirovevii όλα τα παιδιά που γεννιούνται από HIV οροθετικές γυναίκες λαμβάνουν προφύλαξη στην ηλικία 4-6 εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της αντιρετροϊκής προφυλακτικής αγωγής εκτός εάν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες για τον πιθανό αποκλεισμό της λοίμωξης με δύο ιικά φορτία σε ηλικία ημερών, 1-2 μηνών. Επιφυλάσσεται κυρίως για τα παιδιά των οροθετικών μητέρων που δεν υπάρχουν τα δύο ιικά φορτία για τον πιθανό αποκλεισμό της HIV Λοίμωξης. Η τελική εκτίμηση του βρέφους θα γίνει σε ηλικία μηνών. Στην ηλικία αυτή γίνεται και έλεγχος αντισωμάτων