HIV Λοίμωξη σε Παιδιά και Εφήβους

Transcript

1 HIV Λοίμωξη σε Παιδιά και Εφήβους ΑΘΑΝΑΣΙΑ Ν. ΛΟΥΡΙΔΑ Παιδίατρος- Λοιμωξιολόγος Πρόεδρος Επιτροπής Λοιμώξεων Π.Γ. Νοσ. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ για την HIV λοίμωξη. Αθήνα,24-26 Ιουνίου 2016

2

3

4

5

6

7

8 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ HIV/AIDS ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΚΕΝΤΡΟ ΕΛΕΓΧΟΥ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ NΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΕΕΕΛΠΝΟ

9 Οροθετικοί Ασθενείς που παρακολουθούνται σε Μονάδες Λοιμώξεων ανά Ηλικιακή Ομάδα <

10 ΕΤΟΣ ΔΙΑΓΝΩΣΘΕΝΤΑ (HIV (+) ΠΑΙΔΙΑ *

11 Μονάδες Λοιμώξεων 17 Μονάδες Λοιμώξεων 11 στην 12 Αττική στην Αττική 1 για HIV (1 για οροθετικά HIV παιδιά (Μονάδα οροθετικάονίκη Μακκά ) 1 στην Πάτρα 1 στη Θεσσαλονίκη 1 στην Αλεξανδρούπολη 1 στην Πάτρα 1 στη Ρόδο 1 στην Αλεξανδρούπολη 1 στην Κρήτη 1 στο Ηράκλειο (Πανεπιστημιακό Ν) 1 στη 9 Εξωτερικά Ρόδο Ιατρεία 7 στην Αττική 1 στη 9 Εξωτερικά Θεσσαλονίκη Ιατρεία HIV παρακολούθησης οροθετικά παιδιάhiv(+) ατόμων 1 στην Κρήτη 7 στην Αττική 1 στη Θεσσαλονίκη για HIV οροθετικά παιδιά 1στο Ηράκλειο ( Βενιζέλειο Ν) ΜΟΝΑΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ Μονάδα Λοιμώξεων ΜΑΚΚΑ

12 Μονάδα παιδικού AIDS Α Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Γ.Ν. Παίδων «Η ΑΓΙΑ ΣΟΦΙΑ» Έχει δοθεί χημειοπροφύλαξη με zidovudine για πρόληψη κάθετης μετάδοσης σε περίπου 200 νεογνά Έχει χορηγηθεί αντιρετροϊκή θεραπεία σε 86 οροθετικά παιδιά Τα περισσότερα έχουν ενηλικιωθεί και μεταβεί σε μονάδες ενηλίκων

13 ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΣΤΑΘΜΟΙ ΣΤΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ ΤΗΣ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ 1982 Περιγραφή του Συνδρόμου Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας στα παιδιά 1989 Το AZT(ZDV) εγκρίνεται για χορήγηση στα παιδιά 1994 Έγκριση AZT για πρόληψη της κάθετης μετάδοσης Έγκριση του πρώτου αναστολέα πρωτεάσης (PI ) Έγκριση των tests για προσδιορισμό ιϊκού φορτίου (VL ) Διαπιστώνεται ότι η Nevirapine (NNRTI ),μειώνει τη μετάδοση του HIV από τη μητέρα στο παιδί Έγκριση νέων αναστολέων πρωτεασών (Lopinavir/Ritonavir, PIs ) 2003 Χορήγηση των αντιρετροικών φαρμάκων με μειωμένες τιμές στις υπό ανάπτυξη χώρες

14 Κλινικές κατηγορίες της HIV λοίμωξης στα παιδιά Κατηγορία Ν Ασυμπτωματική Κατηγορία Α Ήπια συμπτωματολογία Κατηγορία Β Μέτρια συμπτωματολογία Κατηγορία С Σοβαρή συμπτωματολογία Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ, Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση αντιρετροϊκής αγωγής σε παιδιά με HIV λοίμωξη, 2007

15

16

17 Χαρακτηριστικά της HIV Λοίμωξης των Παιδιών Κάθετη μετάδοση (κυρίως ) Ταχέως αναπτυσσόμενος οργανισμός Ανωριμότητα ανοσοποιητικού συστήματος Καθυστέρηση στην ειδική ανοσολογική απάντηση έναντι του HIV Συνθήκες που ευνοούν την ταχεία διασπορά του ιού

18 Βαθμός Ανοσοκαταστολής των παιδιών με HIV Λοίμωξη ανάλογα με τα CD4

19 Διάγνωση ΗIV λοίμωξης στα παιδιά Παιδιά <18 μηνών θα πρέπει να ελέγχονται με PCR PCR θα πρέπει να διενεργείται: στη γέννηση και τουλάχιστον άλλες 2 φορές μετά τη διακοπή της προφυλακτικής αγωγής (2 και 6 εβδομάδες μετά) 1-2 μηνών 3-6 μηνών Σε υψηλού κινδύνου και 2 εβδομάδων

20

21 Αντιρετροϊκή αγωγή στα παιδιά Ιστορική Αναδρομή Πρώτες προσπάθειες περιελάμβαναν την ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης Η ART εφαρμόστηκε αρχικά στους ενήλικες 1989: Μονοθεραπεία με ζιδοβουδίνη (AZT) Ακολούθως προστέθηκαν και οι άλλες κατηγορίες NNRTIs και PIs Η χ η μ ε ι ο π ρ ο φ ύ λ α ξ η γ ι α τ η ν κ ύ η σ η ο π ρ ώ τ ο ς σ η μ α ν τ ι κ ό ς σ τ α θ μ ό ς

22 Τα σημαντικά βήματα επιτυχίας στην πρόληψη της κάθετης μετάδοσης της HIV λοίμωξης, δε φαίνεται να συνοδεύονται από ανάλογη επιτυχία αναφορικά με την πρόσβαση των παιδιών στην ART 38% 24% The denominator has increased now All people living with HIV not People in need of ART Coverage for The gap between adult and child coverage has widened. Source: UNAIDS/WHO/UNICEF GARPR/Universal Access reporting and UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates

23 Όμως

24 Μείωση κατά 60% των νέων λοιμώξεων στα παιδιά αλλά όχι ανάλογη μείωση των σχετιζόμενων με HIV θανάτων στην παιδική ηλικία Σειρά1 Σειρά % reduction in new infections from peak of 580,000 per year 40% reduction in mortality from peak of 330,000 per year Source: UNAIDS 2013 HIV and AIDS estimates, 2014, and UNAIDS/WHO/UNICEF Global AIDS Response Progress Report /Universal Access data,

25 Για πολλά χρόνια δεν υπήρχε ισότιμη ευκαιρία για πρόσβαση των παιδιών στη θεραπεία αλλά η κατάσταση σήμερα είναι πολύ καλύτερη από ότι στο παρελθόν CHAPAS trial We still need a child friendly heat stable form of lopinavir/ritonavir but this is coming soon United States Food and Drug Administration to grant approval to a new antiretroviral formulation that can be mixed with food to make it easier for children living with HIV to take the life-saving medicines. The oral pellets, manufactured by Indian generic medicines manufacturer CIPLA, contain an antiretroviral formulation of lopinavir and ritonavir that can be mixed into a child s food. Source: CHAI Ceiling Price 2013

26 ART eligibility: 5 policy scenarios Estimated millions of people eligible for ART (2014) 30 m m CD4 200 CD4 350 CD TasP CD4 500 All HIV+ Recommended since 2003 Recommended since 2010 Incremental approach indications for ART at any CD4 Treat ALL 2013 guidelines 2015 guidelines

27 WHO,DHHS, PENTA,Guidelines, για Έναρξη ART στα παιδιά HIV Medicine 2015

28 DIRECTIONS IN WHEN TO START Target population Ενήλικες Έγκυες/ Γυναίκες ΕΦΗΒΟΙ (10-19 year old) ΠΑΙΔΙΑ ART initiation at any CD ART GUIDELINES As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 350 ARV initiation at any CD4 and continued lifelong (Option B+) ART initiation at any CD4 As a priority, ART initiation if WHO clinical stage III/IV or CD4 350 ART initiation at any CD4 if 1-10 years-old ART initiation at any CD4 if < 1 year-old As a priority, ART initiation if < 2 years-old or WHO clinical stage III/IV or CD4 < 25% (< 5 years) or 350 (>5 years)

29 Στόχοι αντιρετροϊκής θεραπείας Μείωση νοσηρότητας Μείωση θνητότητας ΑΛΛΑ ΚΑΙ μετάβαση στην έφηβη και την ενήλικο ζωή με τις καλύτερες προοπτικές για την υγεία

30 HIV Medicine 2015 (ARROW) Study

31 Κλινική και Εργαστηριακή Παρακολούθηση των παιδιών πριν και μετά την Έναρξη της ART

32 Στόχος ART στα παιδιά: Διατήρηση μη ανιχνεύσιμου ιϊκού φορτίου. HIV(-) 2NRTIs + Boosted PI ή 2NRTIs +NNRTI

33 Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιρετροϊκής αγωγής στα παιδιά Αναστολείς ιντεγκράσης (RAL, DTG): εναλλακτικές επιλογές για παιδιά >12 ετών Πηγή: PENTA guidelines 2015

34 Ανεπιθύμητες Ενέργειες ΑRT

35 Monitoring of lipodystrophic and metabolic abnormalities in HIV-1 infected children on antiretroviral therapy Spoulou et al. Hormones 2011, 10(2):

36 Ανεπαρκής συμμόρφωση(25-30 % ) Μη διαθεσιμότητα φαρμάκων σε εύγεστη, υγρή μορφή Δυσχερής η χορήγηση φαρμάκων ανάλογα με το φαγητό λόγω του προγράμματος των παιδιών Το παιδί εξαρτάται από τον ενήλικο για το αν θα λάβει τα φάρμακά του Ακόμα δεν έχει επιτευχθεί το άριστο για τα παιδιά, δηλαδή θεραπεία με ένα χάπι την ημέρα Έφηβοι

37 Ο κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής στην ART αυξάνεται με τα χρόνια στα οροθετικά παιδιά και εφήβους Incidence per 100 person-years (95% CI) of triple-class virological failure in children with HIV by duration of antiretroviral therapy *At end of year 9. Lancet May 7; 377(9777): c

38 Αλλαγή σε ART δεύτερης γραμμής (Switch to second line therapy)

39 EΦΗΒΕΙΑ και HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

40 ΟΙ έφηβοι ετών με HIV σε κίνδυνο UNAIDS -UNICEF

41 UNAIDS -UNICEF

42 Εφηβεία και HIV Δύο πληθυσμοί Perinatally infected youth, phiva Γ=Α Νεότερος πληθυσμός Συχνά αναπτυξιακή καθυστέρηση >treatment experienced Μπορεί να μην γνωρίζουν το HIV status Συνήθως υπό παρακολούθηση σε παιδιατρική μονάδα για πολλά χρόνια Sexual and IDU Transmission, bhiva Γ > A στην Αφρική Α>Γ στον υπόλοιπο κόσμο Μεγαλύτεροι σε ηλικία Treatment naïve Γνωρίζουν για την HIV Λοίμωξη

43 HIV & ΕΦΗΒΕΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΟΡΓΑΝΙΚΑ Από την λοίμωξη Από την θεραπεία ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ Οικογένεια Σχολείο Σχέσεις ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ

44 Τι συμβαίνει όταν ένας έφηβος έχει HIV Λοίμωξη Αναπτυξιακή καθυστέρηση Ψυχοκοινωνική, συναισθηματική, σωματική Μεγαλύτερη πιθανότητα για κοινωνική απομόνωση και κατάθλιψη Μπορεί να πάρει πρωτοβουλίες που να θέσουν τη υγεία του σε κίνδυνο Χαμηλή συμμόρφωση με την αγωγή Ανησυχία για την εικόνα του σώματος Υπερπροστασία από την οικογένεια Blum RW, JAH1995; Britto,et al Paed 1998, APAMed 1999Brown JCPP 2000; Watson Paed Neph 2000;Timms BrJN 1999

45 Παρακολούθηση εφήβου με ΗΙV λοίμωξη - Καρδιογράφημα Υπερηχογράφημα κοιλίας Ενδοκρινολογικός έλεγχος Οφθαλμολογική εξέταση Α/α θώρακος Aπεικονιστικός έλεγχος ΚΝΣ DEXA Μεταβολικός έλεγχος Νευρο-Αναπτυξιακή εκτίμηση (Εκτίμηση γνωσιακού επιπέδου, αδρής-λεπτής κινητικότητας, ψυχοσυναισθηματικής εξέλιξης )

46 Επιπλέον θέματα σε εφήβους με HIV Αναπτυξιακή καθυστέρηση Ψυχοκοινωνική, συναισθηματική, σωματική Φόβος για το κοινωνικό στίγμα και τις διακρίσεις Ανάγκη για ανακοίνωση της νόσου στους επαγγελματίες υγείας, συντρόφους και άλλους Θέματα που σχετίζονται με τη σεξουαλική και αναπαραγωγική υγεία Απώλεια γονέων, πιθανώς και άλλα άτομα στην οικογένεια με HIV

47 Σημαντικό μέτρο προφύλαξης για τη σεξουαλική μετάδοση

48 Οι έφηβοι με χρόνια νοσήματα. Είτε Συνεχίζουν να παρακολουθούνται σε παιδιατρικές μονάδες Είτε Μεταφέρονται σε μονάδες ενηλίκων Πιθανώς κίνδυνος σχετικά με τη συμμόρφωση και τη σύνδεση με τη θεραπεία

49 Μετάβαση σε δομές ενηλίκων 6 σημαντικά βήματα Να είναι γνωστός ο νέος γιατρός Να έχει ο έφηβος ενδυναμωθεί και προετοιμαστεί για τη μετάβαση Να έχει δοθεί πλήρες ιατρικό ιστορικό και ενημέρωση Λεπτομερές και αναλυτικό σχέδιο Ίδια στάνταρ υγείας Προσβασιμότητα 2003: Consensus statement Including Society for Adolescent Medicine

50 Impact of HC Transition on HIV care Health System Different venue Transportation Inadequate cover Inadequate communication Adult Clinic Poor mental health support Non youth friendly SRHs, LGBTs, Adolescent Ελλιπής συμμόρφωση με την αγωγή Αύξηση του ιικού φορτίου Αποσύνδεση από την παρακολούθηση Fair C, et al AIDS CARE 2011 Social isolation Fear of Disclosure Decreased adherence Reluctance to retell history Paediatric service is family

51 Best models: HIV Transition Programs Emerging data.

52 Ο HIV δεν κολλά με την απλή κοινωνική επαφή! Αντιμετώπιση στίγματος και διακρίσεων!

53

54

55

56

57

58

59

60

61 Συνολικά δηλωθέντα HIV οροθετικά άτομα, κατά ηλικιακή ομάδα κατά τη δήλωση και κατά φύλο στην Ελλάδα, μέχρι 31/12/2013 8% των λοιμώξεων σε νέους ετών

62 HIV/AIDS ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΗΣ ΔΗΛΩΣΗΣ -ΚΕΕΛΠΝΟ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ έως Έναρξη συστήματος δήλωσης AIDS : 1984 Έναρξη συστήματος δήλωσης HIV : η διάγνωση ΑIDS : 1981 Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων HIV+ : Σύνολο δηλωθέντων κρουσμάτων AIDS: Αριθμός θανάτων : Πηγή : ΚΕΕΛΠΝΟ

63

64 The Paediatric legacy for Adult services: Collaborative HIV Paediatric Study cohort (CHIPS)(UK and Ireland ) 654 perinatally infected (76% Black African) 64% on ART (mean 10 years) CD4 < 200 : 27.2% 518 on ART: 47% triple class experienced 78% virally suppressed CHIPS Cohort : 166 resistance assays 52% Dual class resistance 12% Triple class resistance Foster C, et al AIDS Patient Care and STDs 2009

65 Η εφηβεία και οι αλλαγές στη ζωή Pre-adolescence years Middle Adolescence years Late Adolescence years Emerging Adulthood years

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79