Δθηίκεζε ηνπ ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο ζε αζζελείο κε αθραξώδε Γηαβήηε ηύπνπ 2

Transcript

1 Δθηίκεζε ηνπ ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο ζε αζζελείο κε αθραξώδε Γηαβήηε ηύπνπ 2 Φ. Ηιηάδεο 1, Σ. Γηδάγγεινο 1, Α. Νηέκθα 1, Δ. Μσξαιίδεο 2, Α. Μαθέδνπ 3, Κ. Μαθέδνπ 3, Α.Γθνηδακάλε-Φαξξάθνπ 2, Μ.Γηβάλε 1, Γ. Γήκαο 1, Γ. Γξέθαο 1 1: Α Πξνπαηδεπηηθή Παζνινγηθή Κιηληθή, Ννζνθνκείν AXEΠA, Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο, 2: Δξγαζηήξην Ππξεληθήο Ιαηξηθήο, Ννζνθνκείν AXEΠA, Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο 3: Δξγαζηήξην Ληπηδίσλ Β Παηδηαηξηθήο Κιηληθήο, Ννζνθνκείν AXEΠA, Αξηζηνηέιεην Παλεπηζηήκην Θεζζαινλίθεο,

2 Έιεγρνο γηα εκθάληζε Γηαβεηηθήο Νεθξνπάζεηαο Όινη νη αζζελείο κε Γ ηύπνπ 1, 5 έηε κεηά ηε δηάγλσζε ηεο λόζνπ θαη όινη νη αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2 ακέζσο κεηά ηε δηάγλσζε, πξέπεη λα ειέγρνληαη εηεζίσο γηα ηελ πηζαλόηεηα εκθάληζεο Γηαβεηηθήο Νεθξηθήο Νόζνπ Ο έιεγρνο πξέπεη λα πεξηιακβάλεη 1) Μέηξεζε ηνπ ιόγνπ αιβνπκίλεο/θξεαηηλίλεο νύξσλ (ACR) 2) Μέηξεζε θξεαηηλίλεο νξνύ θαη ππνινγηζκόο ηνπ ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007

3 Ιλνπιίλε: ν ηδαληθόο δείθηεο ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο Η Ιλνπιίλε, έρεη κηθξό ΜΒ (50O0 Da), δηεζείηαη ειεύζεξα από ζπείξακα, δελ επαλαξξνθάηαη, δελ εθθξίλεηαη, νύηε κεηαβνιίδεηαη από ηα λεθξηθά ζσιελάξηα. Δπίζεο είλαη κεηαβνιηθά αδξαλήο CLIN.CHEM.38/10, (1992)

4 Plasma Clearance rate of 51Cr-EDTA provides a precise and convenient technique for measurement of GFR in diabetic humans J. Am. Soc. Nephrol. 199;{2437}:

5 Η ηπθιή πεξηνρή ηεο θξεαηηλίλεο Όηαλ ε θξεαηηλίλε αξρίδεη λα απμάλεη πάλσ από ην θπζηνινγηθό όξην ν ξπζκόο ζπεηξακαηηθήο δίεζεζεο ήδε έρεη κεησζεί θαηά 40% ζηνπο λένπο θαη αθόκα πεξηζζόηεξν ζηνπο ειηθησκέλνπο Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2008, 17:

6 Δθηίκεζε GFR κε βάζε ηελ θξεαηηλίλε νξνύ J Am Soc Nephrol 20: , 2009

7 Δθηίκεζε GFR κε βάζε ηελ θάζαξζε ηεο θξεαηηλίλεο Ο ππνινγηζκόο ηνπ GFR κέζσ ηεο θάζαξζεο ηεο θξεαηηλίλεο παξνπζηάδεη αξθεηά κεηνλεθηήκαηα. Καηαξράο ε θάζαξζε ηεο θξεαηηλίλεο ππεξεθηηκά ηνλ GFR ιόγσ ηεο ζσιελαξηαθήο έθθξηζεο ηεο θξεαηηλίλεο. Απηή ε ππεξεθηίκεζε είλαη ζεκαληηθόηεξε ζε ρακειόηεξα επίπεδα λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο. Δπίζεο ε ζσζηή 24σξε ζπιινγή νύξσλ παξνπζηάδεη αξθεηέο ηερληθέο δπζθνιίεο κε απνηέιεζκα ε κεηαβιεηόηεηα ηεο ηηκήο ηεο θάζαξζεο ηεο θξεαηηλίλεο από κέξα ζε κέξα ζηελ θαζεκέξα θιηληθή πξάμε λα θζάλεη ην 27%, γεγνλόο πνπ πεξηνξίδεη ηελ αθξίβεηα ηεο κεζόδνπ.

8 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Γη απηό ηνλ ιόγν έρνπλ αλαπηπρζεί εμηζώζεηο πνπ βαζίδνληαη ζηελ ηηκή ηεο θξεαηηλίλεο ηνπ νξνύ θαη εκπεξηέρνπλ θαη δεκνγξαθηθέο αιιά θαη θιηληθέο κεηαβιεηέο (ειηθία, θύιν, θπιή, επηθάλεηα ζώκαηνο) κε ζηόρν ηελ πην έγθπξε εθηίκεζε ηνπ GFR ζε ζρέζε κε ηε κέηξεζε κόλν ηεο θξεαηηλίλεο νξνύ. Η πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνύκελε εμίζσζε είλαη ε MDRD [Modification of Diet in Renal Disease: MDRDGFR (ml/min/1,73m2) = 186 X Crπιάζκαηνο -1,154 Υ ειηθία - 0,203 Υ 0,742 (αλ ζήιπ) Υ 1,210 (αλ καύξε θπιή)]. ε ζρέζε κε ηε κέηξεζε ηεο θάζαξζεο θξεαηηλίλεο ε παξαπάλσ εμίζσζε εθηηκά ηνλ GFR πην εύθνια, πην γξήγνξα θαη κε ρακειόηεξν θόζηνο.

9 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Μάιηζηα όηαλ ε ηηκή ηεο θξεαηηλίλεο είλαη δπγνζηαζκηζκέλε κε IDMS θαη ρξεζηκνπνηείηαη ν ηύπνο Ο εθηηκώκελνο GFR παξνπζηάδεη κηθξόηεξν ζθάικα Diabetologia (2008) 51:

10 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Χζηόζν ε MDRD εμίζσζε παξνπζηάδεη αξθεηνύο πεξηνξηζκνύο: 1) Αλαπηύρζεθε ζε αζζελείο κε ρξόληα λεθξηθή λόζν. 2) Η κέζε ειηθία ησλ αζζελώλ απηώλ ήηαλ πεξίπνπ ηα 50 έηε 3) Οη δηαβεηηθνί αζζελείο ήηαλ κόλν 6 % 4) Καλείο από ηνπο δηαβεηηθνύο αζζελείο δελ ειάκβαλε ηλζνπιίλε

11 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Η Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) είλαη κία εξεπλεηηθή νκάδα πνπ ζπζηάζεθε από ηα Δζληθά Ιλζηηζηνύηα ηνπ Γηαβήηε, ησλ λνζεκάησλ ηνπ πεπηηθνύ θαη ησλ λεθξηθώλ λνζεκάησλ πγθεληξώζεθαλ δεδνκέλα από 10 πξνεγνύκελεο κειέηεο κε ζηόρν ηελ αλάπηπμε κίαο λέαο εμίζσζεο (8.254 άηνκα) ηε ζπλέρεηα έγηλε επηθύξσζε ηεο λέαο εμίζσζεο κε ζηνηρεία από 16 πξνεγνύκελεο κειέηεο (3.896 άηνκα) Ann Intern Med May 5; 150(9):

12 Ann Intern Med May 5; 150(9):

13 Καιύηεξε απόδνζε ηεο CKD-EPI εμίζσζεο ζε ζρέζε κε ηελ MDRD εμίζσζε Μηθξόηεξν ζθάικα, θαιύηεξε πηζηόηεηα, κεγαιύηεξε αθξίβεηα Ann Intern Med May 5; 150(9):

14 Πεξηνξηζκνί CKD-EPI εμίζσζεο πγθεληξώζεθαλ κειέηεο από δηαθνξεηηθνύο πιεζπζκνύο γηα ηελ αλάπηπμε θαη επηθύξσζε ηεο εμίζσζεο Τπήξραλ ιίγα άηνκα άλσ ησλ 70 εηώλ Γελ ππήξραλ ζηνηρεία γηα ηνλ ηύπν ησλ δηαβεηηθώλ αζζελώλ Ann Intern Med May 5; 150(9):

15 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Δδώ θαη αξθεηό θαηξό νη ρακεινύ κνξηαθνύ βάξνπο πξσηεΐλεο έρνπλ πξνηαζεί σο αμηόπηζηνη δείθηεο εθηίκεζεο ηνπ GFR θαζώο δηεζνύληαη ειεύζεξα από ην ζπείξακα. Η θπζηαηίλε C (αλαζηνιέαο ησλ πξσηεαζώλ θπζηετλεο), κία πξσηείλε κνξηαθνύ βάξνπο 13,3 kda, παξνπζηάδεη ην ραξαθηεξηζηηθό όηη παξάγεηαη κε ζηαζεξό ξπζκό από ηα εκπύξελα αλζξώπηλα θύηηαξα.

16 Σν κηθξό ηεο κνξηαθό βάξνο θαη ην πςειό ηεο ηζνειεθηξηθό ζεκείν ηεο επηηξέπνπλ λα δηεζείηαη ειεύζεξα κέζα από ηε ζπεηξακαηηθή κεκβξάλε. ρσξίο ζεκαληηθή πεξηζσιελαξηαθή επαλαπξόζιεςε. Μεηά ηε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε ηα επηζειηαθά θύηηαξα ηνπ εγγύο εζπεηξακέλνπ ζσιελαξίνπ επαλαξξνθνύλ θαη θαηαβνιίδνπλ νπζηαζηηθά όιε ηε δηεζνύκελε θπζηαηίλε C (>99%). πγθεθξηκέλα ε θπζηαηίλε C κεηαθέξεηαη κέζα ζηα ιπζνζσκάηηα, όπνπ θαη απνθνδνκείηαη ελδπκηθά. Μεηά ηε ζπεηξακαηηθή δηήζεζε ε θπζηαηίλε C δελ επηζηξέθεη ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία. Δπηπξνζζέησο ε ζπγθέληξσζε ηεο θπζηαηίλεο C ζηα νύξα είλαη ακειεηέα θάησ από θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο. Καηά ζπλέπεηα ε παξαγσγή ηεο θπζηαηίλεο C δελ κπνξεί λα πξνζδηνξηζζεί πνζνηηθά κε βάζε ηε λεθξηθή απνβνιή ηεο, νύηε βέβαηα κπνξεί λα εθηηκεζεί ε λεθξηθή ηεο θάζαξζε. Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 41(5 6): (2004)

17 Τπνινγηζκόο ηνπ GFR Μαζεκαηηθέο εμηζώζεηο πνπ βαζίδνληαη ζηελ θπζηαηίλε C ηνπ νξνύ πξνηείλνληαη σο ελαιιαθηηθή ιύζε γηα ηελ εθηίκεζε ηνπ ξπζκνύ ζπεηξακαηηθήο δηήζεζεο.

18 ΚΟΠΟ θνπόο ηεο παξνύζαο κειέηεο ήηαλ ε ζύγθξηζε ηεο MDRD εμίζσζεο, κε ηελ CKD-EPI εμίζσζε, όπσο θαη κε εμηζώζεηο πνπ βαζίδνληαη ζηελ θπζηαηίλε C, ζε κία κεγάιε νκάδα αζζελώλ, ε νπνία απνηειείηαη απνθιεηζηηθά από αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2, ππό αγσγή κε αληηδηαβεηηθά δηζθία ή/θαη ηλζνπιίλε, ζε δηάθνξα ζηάδηα λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο θαη αξθεηά πξνρσξεκέλεο ειηθίαο. Η αλεύξεζε ηεο πην αμηόπηζηεο κεζόδνπ εθηίκεζεο ηνπ GFR ζε ηύπνπ 2 δηαβεηηθνύο αζζελείο

19 ΜΔΘΟΓΟΙ Μειεηήζακε 448 αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2, από ηνπο νπνίνπο 47% ήηαλ άλδξεο, κε ηα αθόινπζα ραξαθηεξηζηηθά, κέζε ηηκή (SD): Ηιηθία: 65 (10) έηε, BMI: 31.1 (10.1) Kg/m2, HbA1c: 7.0 (1.6)%. Glu : 161 (62) mg/dl Γηάξθεηα : 11.5 (9.0) έηε Θεξαπεία (P/I/PI) : 53 / 12 / 35 % Creatinine : 0.9 (0.3) mg/dl Cystatin-C: 1.1 (0.4) mg/l

20 ΜΔΘΟΓΟΙ Ο GFR (mgfr) κεηξήζεθε κέζσ ηεο θάζαξζεο ηνπ 51Cr-EDTA. Σελ ίδηα εκέξα κεηξήζεθε ε θξεαηηλίλε νξνύ κε ηε κέζνδν Jaffe 2 εο γελεάο ε νπνία είλαη δπγνζηαζκηζκέλε έλαληη ηεο IDMS. Δπίζεο κεηξήζεθε ε θπζηαηίλε C ηνπ νξνύ κε αλνζνζνινκεηξηθή κέζνδν (automated particle enhanced immunoturbidimetric method -Roche Tina-quant cystatin C assay). Παξάιιεια, ν GFR ππνινγίζζεθε ηξεηο θνξέο, ηόζν κέζσ ηεο MDRD εμίζσζεο (MDRDGFR), όζν θαη κέζσ ηεο εμίζσζεο CKD-EPI (CKD- EPIGFR), αιιά θαη κέζσ εμηζώζεσλ πνπ βαζίδνληαη ζηελ θπζηαηίλε C Η ζηαηηζηηθή αλάιπζε πξαγκαηνπνηήζεθε κε SPSS 17.0.

21

22 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ml/min/1.73m 2 mgfr P MDRD 80.7 (24.6) 73.4 (23.0) <0,01 CKD-EPI 80.4 (20.7) 73.4 (23.0) <0,01 Tan-C 69.7 (22.0) 73.4 (23.0) <0,01

23 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ θάικα (κέζε δηαθνξά κεηαμύ ππνινγηδόκελνπ θαη κεηξνύκελνπ mgfr) Πηζηόηεηα (ηππηθή απόθιηζε ζθάικαηνο) Αθξίβεηα 10% (πνζνζηό ησλ ππνινγηδόκελσλ ηηκώλ ηνπ GFR πνπ δηαθέξνπλ ιηγόηεξν από ± 10% από ην mgfr ) Αθξίβεηα 30% (πνζνζηό ησλ ππνινγηδόκελσλ ηηκώλ ηνπ GFR πνπ δηαθέξνπλ ιηγόηεξν από ± 30% από ην mgfr ) MDRD % 78.8% CKD-EPI % 80.7% Tan-C % 78.8% P <0.01 <0.01 NS NS

24 CKD-EPI MDRD Tan-C GFR <60 ml min m 2 GFR <90 ml min m 2

25

26 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ ε αζζελείο κε δηαβήηε ηύπνπ 2, νη εμηζώζεηο egfrcys δελ εθηηκνύλ ηνλ GFR θαιύηεξα από ηηο egfrcre εμηζώζεηο. Μάιηζηα, ζε ζύγθξηζε κε ηηο egfrcys εμηζώζεηο, νη egfrcre εμηζώζεηο πξνβιέπνπλ θαιύηεξα ην ζηάδην ηεο ΥΝΝ. Δπηπιένλ, ν CKD-EPI θαίλεηαη λα είλαη ε θαιύηεξε εμίζσζε γηα ηελ egfr ζε αζζελείο κε θπζηνινγηθή λεθξηθή ιεηηνπξγία Σν απνηέιεζκα απηό ππνζηεξίδεη ηε ρξεζηκνπνίεζε ηεο CKD-EPI εμίζσζεο γηα ηνλ ππνινγηζκό ηνπ GFR ζε αζζελείο κε Γ ηύπνπ 2