ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΆ ΘΈΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΠΑΘΉΣΕΩΝ 2014

Transcript

1 ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Διευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΆ ΘΈΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΠΑΘΉΣΕΩΝ 2014 Επιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός AΘΗΝΑ 2014

2

3 ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Γ.Ν. ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Διευθυντής Ι.Ε. Καλλικάζαρος 1 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΚΆ ΘΈΜΑΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΏΝ ΠΑΘΉΣΕΩΝ 2014 Επιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός Καρδιολογικό τμήμα, Ιπποκράτειο Γ.Ν. Αθηνών Με τη συνεργασία της Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής Υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας ΑΘΉΝΑ 2014

4 2 «Υπερηχογραφικά Θέματα Καρδιαγγειακών Παθήσεων» 2014 Eπιμέλεια: Ιωάννης Ν. Βλασερός Σελιδοποίηση, σχεδιασμός και παραγωγή έντυπης έκδοσης: Creative CODE Το βιβλίο διατίθεται και σε ηλεκτρονική μορφή PDF και epub* ISBN: Έκδοση: Αθήνα 2014 Σχεδιασμός και παραγωγή epub: epub coders publications with mobility, quality and readability by Creative CODE ltd the reading experience *Κατεβάστε τo epub του βιβλίου για το tablet ή το smartphone σας από τις ιστοσελίδες: και ή επικοινωνήστε με την εταιρεία παραγωγής, Creative CODE: Tηλ.: για να σας σταλεί ηλεκτρονικά. Το βιβλίο της έκδοσης διατίθεται στο πρότυπο epub και είναι συμβατό με την πλειονότητα των συσκευών ανάγνωσης ios (ipad, iphone, ipod Touch), Android, desktop readers (PC, Μac) κ.ά.

5 ΠΡOΛΟΓΟΣ 3 Τα υπερηχογραφικά θέματα 2014 αποτελούν τη συνοδευτική έκδοση του 12 ου Ετήσιου Σεμιναρίου Κλινικής Υπερηχογραφίας των Καρδιαγγειακών παθήσεων, που διοργανώνεται από το Καρδιολογικό Τμήμα του Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών με τη συνεργασία της Α Πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και υπό την αιγίδα της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Η έκδοση αυτή αποτελεί την επιτομή της θεματολογίας του 12 ου Ετήσιου Σεμιναρίου Κλινικής Υπερηχογραφίας των Καρδιαγγειακών Παθήσεων. Θεωρούμε ότι ολοκληρώνει με ουσιαστικό τρόπο με την έντυπη αποτύπωση των νέων γνώσεων και των υψηλού επιπέδου παρουσιάσεων των ομιλητών. Η υπερηχογραφία δεν είναι μόνο ευρύτατα διαδεδομένη και εύχρηστη, έχει να παρουσιάσει και συνεχή αλματώδη πρόοδο, με όλο και νεότερες τεχνικές. Το παρόν εγχειρίδιο αποσκοπεί στο να περάσει στο πλατύ κοινό με εύληπτο τρόπο τις δυσνόητες πτυχές της σύγχρονης τεχνολογίας των υπερήχων. Η υπερηχογραφία δίκαια είναι η πιο χρησιμοποιούμενη εξέταση στη λήψη διαγνωστικών και θεραπευτικών αποφάσεων για όλο το φάσμα των καρδιαγγειακών παθήσεων. Μπορεί και συμμετέχει στην εκτίμηση των βαλβιδοπαθειών, της λειτουργικότητας της αριστεράς κοιλίας, της αιμάτωσης και βιωσιμότητας του μυοκαρδίου αλλά και στις μελέτες της σύγχρονης καρδιολογίας. Η χρησιμότητα του εν λόγω εγχειριδίου έγκειται στην ουσιαστική κάλυψη των πλέον σύγχρονων θεμάτων με έντονο κλινικό αλλά και ακαδημαϊκό ενδιαφέρον. Με την έκδοση αυτή θέλουμε να συμμετάσχουμε ουσιαστικά στην παροχή συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης και ευχόμαστε να συνεχίσουμε να την παρέχουμε. Με εκτίμηση, Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ι.Ε. ΚΑΛΛΙΚΑΖΑΡΟΣ

6 4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Γ. Δ. Αθανασόπουλος Ο ρόλος της δυναμικής υπερηχοκαρδιογραφίας στη διάγνωση και προγνωστική αξιολόγηση στη στεφανιαία νόσο 5 2. Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC Αρτηρίτις Takayasu Αικατερίνη Αυγεροπούλου Αμυλοείδωση Καρδίας Ηλίας Καραμπίνος Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς κολπικής αρχής: μια νέα αναγνωρισθείσα κλινική οντότητα Γεώργιος Λάζαρος Περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Γ. Μπενέτος, Κ. Τούτουζας, Χ. Στεφανάδης Προγνωστική αξία της φλεγμονής της καρωτίδας Γεώργιος Τζάνης, Μαρία Μπόνου, Ιωάννης Μπαρμπετσέας Θρόμβωση Προσθετικής Αορτικής Βαλβίδας Δημήτρης Τσιάπρας Δυσλειτουργία Διαδερμικά Τοποθετημένης Αορτικής Βαλβίδας Κυριάκος Δημητριάδης, Κωνσταντίνος Τσιούφης Υπέρηχοι και απονεύρωση νεφρικής αρτηρίας Ε. Ι. Χατζησταματίου, Δ. Γ. Κωνσταντινίδης, Κ. Ε. Μανάκος Στένωση Νεφρικών Αρτηριών Ιωάννης Ν. Βλασερός MD, FESC, FISCU Η Δυναµική Υπερηχογραφία στην εκτίµηση της βαρύτητας των βαλβιδικών παθήσεων 67

7 5 Ο ρόλος της Δυναμικής Υπερηχοκαρδιογραφίας στη διάγνωση και προγνωστική αξιολόγηση στη στεφανιαία νόσο Γ. Δ. Αθανασόπουλος Αναπληρωτής Διευθυντής Υπέυθυνος Μονάδος Αναιμάκτων Διαγνωστικών Καρδιολογικός Τομέας Ωνασείου Καρδιολογικού Κέντρου Ο επιπολασμός και η επίπτωση της στεφανιαίας νόσου παραμένουν σε υψηλά επίπεδα και συνιστούν μείζονες συνιστώσες της καρδιαγγειακής και συνολικής νοσηρότητος, ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας, κατά την τρέχουσα δεκαετία, με προβαλλόμενες αυξητικές τάσεις και για την επόμενη (πίνακας 1). Επιπροσθέτως, στον σημαντικά αυξημένο πληθυσμό με γνωστή στεφανιαία νόσο που έχει ήδη επαναιματωθεί, αξιόλογο ποσοστό παραμένει με υπολειπόμενη ισχαιμία, σιωπηλή ή και έκδηλη, παρά την εφαρμοζόμενη φαρμακευτική αγωγή (πίνακας 2). Το συνολικό κόστος της διαχειρίσεως του προβλήματος της χρόνιας στεφανιαίας νόσου είναι σημαντικό, με καίρια συνεισφορά σε αυτό του κόστους που αφόρα εξωνοσοκομειακούς ασθενείς (πίνακας 3). Για τη διαστρωμάτωση κινδύνου στη χρόνια στεφανιαία νόσο έχει επισημανθεί, κατά την πρόσφατη 5ετία, η καίρια σημασία της αξιολογήσεως της υπολειπόμενης ισχαιμίας όσον αφόρα τόσο την έκταση, όσο και τη ζώνη εντοπίσεως αυτής.

8 6 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Έχει συστηματικά διατυπωθεί η άποψη, στις οδηγίες τόσο της Αμερικανικής όσο και Ευρωπαϊκής Εταιρείας Καρδιολογίας, ότι απαιτείται η διαπίστωση ικανής εκτάσεως ισχαιμίας προκείμενου να διασφαλισθεί επαρκής συνεισφορά της επεμβατικής επαναιματώσεως σε σύγκριση με την σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Η γνώση της ανατομίας των στεφανιαίων αποτελεί πλέον ικανή μεν, αλλά όχι και αναγκαία προϋπόθεση, ώστε να κριθεί η αναγκαιότητα και σκοπιμότητα των επεμβατικών επαναιματώσεων.

9 Αμφότερες οι Εταιρείες, στις αντίστοιχες κατευθυντήριες οδηγίες, θεωρούν ότι προϋπόθεση για τη διαστρωμάτωση κινδύνου, ώστε να πιστοποιηθεί η αναγκαιότητα επαναιματώσεως, είναι η διενέργεια δυναμικών μελετών που περιλαμβάνουν και τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, ώστε να εκτιμηθεί η ετήσια πιθανότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μάλιστα, θεωρείται επιβεβλημένη η αξιολόγηση τόσο των συμπτωμάτων, όσο και του αποτελέσματος της δυναμικής μελέτης μετά τη βέλτιστη εφαρμογή της σύγχρονης φαρμακευτικής αγωγής. Τα επίπεδα <1% και >3% θεωρούνται τα όρια διακρίσεως των ασθενών χαμηλού, είτε υψηλού κινδύνου για καρδιακά συμβάματα αντιστοίχως. Για τη δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία, παράμετροι που λαμβάνονται υπ όψιν για την αξιολόγηση της εκτάσεως της υποκείμενης ισχαιμίας, είναι: 7 1. το επίπεδο φορτίσεως στην ανάδειξη ισχαιμίας (καρδιακή συχνότητα, είτε δόση χορηγούμενου διεγέρτου) 2. ο αριθμός των μυοκαρδιακών τμημάτων που αναδεικνύονται δυσπραγούντα με δυσύνεργη μηχανική απάντηση (πάχυνση) 3. η συνολικά αναδεικνυόμενη συστολική εφεδρεία της αριστερής κοιλίας (αδυναμία επαρκούς βελτιώσεως μειωμένου εν ηρεμία κλάσματος εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας, είτε επαρκούς μειώσεως του τελοσυστολικού όγκου) 4. η έκταση της ισχαιμικής ζώνης σε σχέση με αναλογούσα αγγειακή κατανομή (αναδείξη ισχαιμίας σε πλείονες αγγειακές ζώνες) 5. η ανάδειξη μειωμένης εφεδρείας ροής στην περιφέρεια του πρόσθιου κατιόντος κλάδου της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας 6. ο ρυθμός αποκαταστάσεως της μηχανικής δυσυνέργιας σε περιπτώσεις ισχαιμικής απαντήσεως ΠΙΝΑΚΑΣ 4

10 8 Η έκταση της δυσυνεργικής /ισχαίμουσας ζώνης, πρέπει να υπερβαίνει το 10% της συνολικής μυοκαρδιακής μάζας (κατά συνεκδοχή, το αντίστοιχο ποσοστό των αναλυόμενων 11 είτε 16 μυοκαρδιακών τμημάτων της αριστερής κοιλίας), προκείμενου να τεκμηριωθεί ένδειξη επαναιματώσεως. Μάλιστα, ακόμη και σε περιπτώσεις γνωστών ανατομικών στενώσεων περί 50 έως 70% απαιτείται, επί απουσίας δυναμικής αξιολογήσεως πριν τη διενέργεια στεφανιογραφίας, να πραγματοποιείται πάραυτα, κατά τη διενέργεια της στεφανιογραφίας, αξιολόγηση της παθοφυσιολογικής βαρύτητος των στενώσεων, με χρήση του δείκτη εφεδρείας ροής (FFR fractional flow reserve), πριν οιαδήποτε παρέμβαση επαναιματώσεως, σε ασθενείς με σταθερή χρόνια στεφανιαία νόσο (πίνακας 5). ΠΙΝΑΚΑΣ 5

11 Παρόμοια στρατηγική πρέπει να εφαρμόζεται σε ασθενείς που ήδη έχουν υποστεί παλαιότερα επαναιμάτωση, όσο και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. 9 Οι τρέχουσες εξελίξεις στην υπερηχοκαρδιογραφική τεχνολογία, έχουν επιτρέψει την κλινική εφαρμογή της τριδιάστατης απεικονίσεως, για την ταχεία καταγραφή του συνόλου των τόμων της αριστερής κοιλίας, από μία θέση λήψεως (κορυφαία) και δυνατότητα σε δεύτερο χρόνο αξιόπιστης επανασυνθέσεως και συγκριτικής αξιολογήσεως της τμηματικής παχύνσεως και μηχανικών δυσυνεργιών (πίνακας 6). ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Επιπροσθέτως, η ανάλυση των καμπύλων επιμήκους τοιχωματικής τάσεως (strain) σε μυοκαρδιακά τμήματα που δεν είναι δυσύνεργη σε ηρεμία, επιτρέπει την ταυτοποίηση αυτών που ενδεχομένως αναδείξουν καθυστερημένη, μετά τη σύγκλιση της αορτικής βαλβίδας, μέγιστη τιμή της καμπύλης επιμήκους τάσεως, δεδομένο που κατά τεκμήριο, αποτελεί ισχυρή ένδειξη συστοίχως ισχαιμίας (πίνακας 7). Η ευχέρεια διαθωρακικής εκτιμήσεως της εφεδρείας ροής στην περιφέρεια του πρόσθιου κατιόντος, στην συντριπτική πλειοψηφία των εξεταζόμενων (μετά χορήγηση αδενοσίνης), συνδυαζόμενη με την ανάλυση της κατανομής του χρονισμού της τμηματικής επιμήκους συστολικής τάσεως (strain) κατά τη φόρτιση με δοβουταμίνη, δίδει εξαιρετικής σημασίας δεδομένα για την άρτια και ασφαλή, προγνωστικά, αξιολόγηση της υποκείμενης ισχαιμίας (πίνακας 8).

12 10 ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Ισχαιμική απάντηση με καθυστερημένη καμπύλη τοιχωματικής επιμήκους τάσεως στο μεσοκοιλιακό. ΠΙΝΑΚΑΣ 8 Ασθενής με επαρκή εφεδρεία ροής στον πρόσθιο κατιόντα, παρά την γνωστή, ενδιάμεσου βαρύτητος, χρόνια στένωση συστοίχως και ανάδειξη ισχαιμίας στο κατώτερο τοίχωμα μικρότερης του 10% του συνολικά εκτιμώμενου μυοκαρδίου.

13 11 Αρτηρίτις Takayasu Αριστείδης Ανδρουλάκης, FESC Διευθυντής Ε.Σ.Υ. Καρδιολογικού Τμήματος, Ιπποκράτειο Γ.N. Αθηνών Πρόκειται για σπάνια, κοκκιωματώδη χρόνια φλεγμονή του τοιχώματος των μεγάλων και μέσου μεγέθους αρτηριών (>4mm), κυρίως της αορτής και των κλάδων της. Προσβάλλει άτομα/εκατομμύριο πληθυσμού στο Δυτικό Κόσμο, ιδίως γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (<50 ετών, συνήθως 20-30) και Ασιατικής καταγωγής. Σχέση 8:1 Θεωρείται άγνωστης αιτίας, σχετίζεται με Αυτοάνοσα νοσήματα (σπειραματονεφρίτιδα, σε Λύκο, πολυμυοσίτιδα, πολυμυαλγία, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ν. Still, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα). Συνήθως η νόσος ξεκινά με οξέα φαινόμενα ασαφούς αιτιολογίας (κεφαλαλγία, ναυτία, αρθραλγίες, πυρέτιο-fuo, απώλεια βάρους). Ακολουθεί χρόνια φάση (μήνες ή έτη αργότερα), όπου ενδεχομένως γίνονται εμφανείς οι αρτηριακές εμπλοκές. Τα δύο στάδια μπορεί κατά περιοχές να συνυπάρχουν. Τέλος, αναφέρεται η τελική, μη επηρεαζόμενη από την«ειδική» αγωγή burnedout φάση, όπου μόνο μηχανικά μπορεί ενδεχομένως να αντιμετωπιστούν κάποια προβλήματα. Προσβάλλει την αορτή σε όλα της τα επίπεδα και τους μεγάλους κλάδους της με τη μορφή της ίνωσης και των τριών αρτηριακών χιτώνων-παναρτηρίτις (αρχικά προσβάλλονται οι μέσος1έξω). Σαν συνέπεια προκαλείται συνήθως αρτηριακή στένωση (στο 85% των περιπτώσεων, με επακόλουθη ισχαιμία -πχ. υποτασική αμφιβληστροειδοπάθεια, καρωτιδική στένωση, στεφανιαία νόσος 10%, νεφραγγειακή υπέρταση, πνευμονική υπέρταση, σπονδυλοβασική ισχαιμία, φλεγμονώδης νόσος εντέρου, δια-

14 12 λείπουσα χωλότης). Σπανιώτερα προκαλείται διάταση-ανεύρυσμα (2%). Στο υπόλοιπο 13% ανευρίσκονται μεικτές βλάβες. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η ύπαρξη ενδιάμεσων τμημάτων χωρίς μεγάλες βλάβες ( skip-lesions ). Ανεπάρκεια της αορτής προκαλείται επί προσβολής της ανιούσης αορτής στο 25%. Σπάνια είναι αιτία ανερμήνευτης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ αποτελεί αιτία δευτεροπαθούς υπέρτασης με πολλαπλούς μηχανισμούς (στένωση νεφρικών αρτηριών, αύξηση αορτικής σκληρίας, μείωση ευαισθησίας τασεουποδοχέων, κλπ). Στην Κλινική μας μάλιστα νοσηλεύτηκαν πέντε ασθενείς (4 γυναίκες, ένας άνδρας) με ποικιλία εκδηλώσεων, όλοι όμως είχαν στο ιστορικό τους υπέρταση. Η 5-ετής και η 10-ετής επιβίωση είναι 69% και 36% όταν υπάρχουν περισσότερες από 2 επιπλοκές. Η θνητότητα φθάνει το 30% την 5 ετία. Το 50% των θανάτων οφείλεται σε ΣΚΑ λόγω σημαντικής υπέρτασης ή ανεπάρκειας αορτής. Μόνο το 28% των ασθενών επιτυγχάνει συνεχή υποχώρηση. Στους περισσότερους ασθενείς η νόσος επιδεικνύει είτε συνεχή δραστηριότητα είτε εξάρσεις και υφέσεις. Μεταξύ των πολλών συμπτωμάτων και σημείων που μπορεί να προκαλέσει, αναφέρονται σαν ιδιαιτερότητες η κεφαλαλγία (50%-70% - σε μία από τις ασθενείς μας ήταν το έντονο και κυρίαρχο σύμπτωμα), η αναίτια ορθοστατική υπόταση, αρθραλγίες (28%-75%), απώλεια βάρους (10%-18%), καθ έξιν αποβολές κυήματος (άλλη ασθενής μας είχε ιστορικό 6 αποβολών), διαφορά στην Συστολική Αρτηριακή Πίεση μεταξύ των χεριών (45%-69%), καρωτιδοδυνία, υπέρταση (28%-58%), ανεπάρκεια αορτής (20%-24%), σύνδρομο Raynaud s (15%), Οπτικές διαταραχές (16%-35%), κλπ. Ο Εργαστηριακός έλεγχος είναι συνήθως μη ειδικός. Αυξημένη ΤΚΕ. 50mm, ήπια αναιμία, λευκοκυττάρωση. Τα RF, ANA, anticardiolipin ab, ANCA είναι όπως στο γενικό πληθυσμό. Αναφέρεται υπολευκωματιναιμία, αύξηση των VCAM-1 (soluble vascular cell adhesion molecule-1), του Ινωδογόνου, της alpha2-σφαιρίνης και των γ-σφαιρινών. Η Γενική των ούρων μπορεί να είναι ενδεικτική νεφρωτικού συνδρόμου. Από ειδικές εξετάσεις, ανευρίσκονται μεν υψηλοί τίτλοι Circulating antiendothelial antibodies και Circulating antiaortic antibodies, αλλά σε εξειδικευμένα Κέντρα. Από τα σημαντικότερα σημεία στην κλινική διευθέτηση των ασθενών αποτελεί η εκτίμηση του βαθμού της τυχόν δραστηριότητος της νόσου. Αυτή γίνεται με την συνεκτίμηση των επιπέδων της Pentraxin-3 (PTX3) > 1 ng/ml, του serum amyloid P, της C-reactive protein (CRP), της MRI (εκτίμηση πάχους τοιχώματος, τοιχωματικού οιδήματος με contrast enhancement), και κυρίως της 18-FDG-PET. Νέοι δείκτες (πχ. ο ραδιενεργός PK11195) που προσκολλάται σε περιφερικούς υποδοχείς βενζοδιαζεπίνης πάνω σε ενεργοποιημένα monocyte/macrophages ερευνώνται με το PET.

15 13 ΕΙΚΟΝΑ 1: Υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής σε επικήκη (αριστερά) και βραχύ άξονα (δεξιά). Σημαντική είναι η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος που παρουσιάζει επιπλέον πολύ αυξημένη ηχωγένεια, ενώ ταυτόχρονα υπάρχει σημαντική μείωση του αορτικού αυλού (ουρά ποντικού). Κατά τον καθετηριασμό δεν υπήρξε καμία δυσχέρεια ανόδου των καθετήρων από τη δεξιά μηριαία αρτηρία. Υπήρχε έντονο φύσημα στην κοιλιακή χώρα. Η ασθενής χαρακτηρίστηκε ως «η κυρία-φύσημα», γιατί εκ των υστέρων ακουγόταν φύσημα σε οποιαδήποτε περιοχή την άκουγε κανείς. Από θεραπευτικής πλευράς τα κορτικοειδή είναι η βάση της αγωγής. Η αζαθειοπρίνη, η μεθοτραξάτη, η κυκλοφωσφαμίδη, αντι-tnf θεραπείες (Infliximab, Etanercept),αναστολείς των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-6 (Tocilixumab) και το χειμερικό αντίσωμα IgG1 Rituximab - προσκολλάται στο CD20 που εκφράζεται στην επιφάνεια των B κυττάρων (B-cell depletion therapy) αποτελούν επιπλέον σύγχρονα όπλα στα χέρια των ειδικών. Από πλευράς υπερηχογραφίας παρατίθενται τα ευρήματα δύο εκ των ασθενών μας. Η 1 η περίπτωση (εικόνα 1) αφορά σε γυναίκα 47 ετών που προσήλθε με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο που οφειλόταν σε στομιακή νόσο στελέχους 90% και στομιακή 90% της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Από το Νοσοκομείο που απεστάλη είχε τεθεί η υποψία της νόσου λόγω διαφορών στο σφυγμό μεταξύ των άκρων, που θα μπορούσε βεβαίως να οφείλεται σε αθηρωματική στένωση των υποκλειδίων αρτηριών. Η μελέτη με PET ανέδειξε μία burned-out μορφή της νόσου, χωρίς ενεργό δραστηριότητα. Η στεφανιαία νόσος της αντιμετωπίστηκε ενδαγγειακά με χρήση DES και κλασικής αγωγής, επειδή ήταν ασθενής πολύ υψηλού κινδύνου και επιπλέον ηρνείτο κάθε χειρουργική πράξη. Η δεύτερη περίπτωση αφορούσε σε γυναίκα 59 ετών που υπέστη οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο για πρώτη φορά στη ζωή της. Ο διαχωρισμός της αορτής ανεκαλύφθη 8 ημέρες μετά, κατά τη νοσηλεία της σε Νευρολογική Κλινική μεγάλου Νοσοκομείου. Τότε και παραπέμφθηκε στο Ιπποκράτειο για

16 14 ΕΙΚΟΝΑ 2Α: (αριστερά) CT θώρακος με τον διαχωρισμό της αορτής. Ο ακτινοδιαγνώστης δεν είχε σχολιάσει την συνοδό πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. Τότε έγινε υπερηχογράφημα κοιλίας (δεξιά) όπου επιπλέον του διαχωρισμού αναδεικνύεται και η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. ΕΙΚΟΝΑ 2Β: Ακολούθησε η διενέργεια 18-FDG-PET-scan με πασιφανή δραστηριότητα στην θωρακική και κοιλιακή αορτή (λιγότερο). Καρδιοχειρουργική εκτίμηση και διευθέτηση, εν μέσω βαρειάς κλινικής εικόνας. Εκεί υπέπεσε στην αντίληψη των ιατρών και η πάχυνση του αορτικού τοιχώματος κατά την απεικόνιση τόσο με CT όσο και με το απλό υπερηχογράφημα της κοιλιακής αορτής με καρδιακό μορφομετατροπέα (εικόνα 2). Το 18-FDG-PET-scan εντόπισε έντονη μεταβολική δραστηριότητα στο αορτικό κυρίως τοίχωμα. Παρότι δεν έγινε βιοψία αρτηρίας ώστε να αποκλειστεί άλλη αρτηρίτιδα (πώς θα μπορούσε άλλωστε) η εν διενέργεια λεπτομερούς κλινικής εξέτασης έθεσε την σοβαρή υποψία αρτηρίτιδος Takayasu με προσβολή και περιφερικών αρτηριών. Η χορήγηση πρεδνιζολόνης «ανέστησε» την ασθενή με δραματική και ταχεία βελτίωση της κλινικής εικόνας.

17 15 Αμυλοείδωση Καρδίας Αικατερίνη Αυγεροπούλου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ. Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Η αμυλοείδωση είναι μια κλινική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από εξωκυττάρια εναπόθεση μη διαλυτών ινιδίων, που προέρχονται από την καθίζηση μη διαλυτών παθολογικών πρωτεϊνών. 1 Το αμυλοειδές απαντάται σε διάφορα σπλάγχνα, αγγεία, συνδετικό ιστό και ευθύνεται για 1/1000 θανάτους στις ανεπτυγμένες χώρες. 2 Η αμυλοείδωση χαρακτηρίζεται σαν δευτεροπαθής, όταν το αμυλοειδές είναι αποτέλεσμα χρονίων φλεγμονωδών καταστάσεων και σαν πρωτοπαθής, όταν σχετίζεται με αιματολογικές δυσκρασίες των πλασματοκυττάρων ή μακροσφαιριναιμίες, στις οποίες παρατηρείται παθολογική παραγωγή μονοκλωνικών αντισωμάτων κ και λ. Υπάρχουν και μορφές κληρονομικής αμυλοείδωσης, που συνδέονται με μετάλλαξη του γονιδίου της τρανθυρετίνης. Η νόσος έχει δυσμενή πρόγνωση εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, από δε της εκδηλώσεως καρδιακής ανεπάρκειας το προσδόκιμο δεν ξεπερνάει τους 6 μήνες. Η υπερτροφία των καρδιακών τοιχωμάτων, σε συνδυασμό με χαμηλά δυναμικά στο ηλεκτροκαρδιογράφημα έχουν ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα. Η διάγνωση τίθεται με βιοψία νεφρού επί νεφρωσικού συνδρόμου ή υποδορίου λίπους, ούλων, καρδιάς κλπ.

18 16 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αύξηση της μάζας του μυοκαρδίου και του πάχους των βαλβίδων. Αμφικολπική διάταση. Διαστολική δυσλειτουργία με δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Περικαρδιακή συλλογή. Σε τελικά στάδια συστολική δυσλειτουργία. 3, 4 Το δισδιάστατο strain έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στην εκτίμηση της πρώιμης συστολικής δυσλειτουργίας σε άτομα με καρδιακή αμυλοείδωση και σχετικά διατηρημένο κλάσμα εξωθήσεως. Το επίμηκες strain των βασικών τμημάτων επηρεάζεται πρωιμότερα. Τιμή του συνολικού επιμήκους strain <11,78%, μαζί με παραμέτρους σοβαρής διαστολικής δυσλειτουργίας αναδεικνύει την υποομάδα με την πτωχότερη πρόγνωση. ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Η μαγνητική τομογραφία με σκιαγραφικό αναδεικνύει πρόσληψη υπενδοκαρδιακά ή και σε όλο το πάχος του μυοκαρδίου. Στην απλή μαγνητική τομογραφία η ακολουθία Τ1 είναι σημαντικά παρατεταμένη στην αμυλοείδωση, σε σχέση με την ομάδα των μαρτύρων ή ατόμων με στένωση αορτικής βαλβίδος (ROC=0,97). 6 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η τροπονίνη και τα νατριουρητικά πεπτίδια είναι επηρεασμένα όπως στους λοιπούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Η θεραπεία σε άτομα με αρχόμενη νόσο έγκειται στην καταπολέμηση της αιματολογικής δυσκρασίας με υψηλή δόση χημειοθεραπευτικών και έγχυση αρχέγονων κυττάρων του ασθενούς σε εξειδικευμένα κέντρα. Η θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας περιορίζεται στην χρήση διουρητικών και σπιρονολακτόνης, ο δε ρόλος των β αποκλειστών και των αναστολέων του RAAS δεν θεωρείται ευεργετικός. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Πρόκειται για γυναίκα 76 ετών με ιστορικό θυρεοειδεκτομής που εμφανίστηκε το 2002 στην νεφρολογική κλινική του νοσοκομείου με κλινικές εκδηλώσεις νεφρωσικού συνδρόμου, χωρίς έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, η οποία υπεβλήθη σε βιοψία νεφρού, που ανέδειξε προσβολή των νεφρικών αγγείων και σπειραμάτων από αμυλοειδές. Στην ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού και ούρων διαπιστώθηκε παραπρωτεϊναιμία IgG/λ, στην δε βιοψία μυελού διαπιστώθηκε διήθηση με πλασματοκύτταρα σε ποσοστό 15%. Το υπερηχογράφημα καρδιάς τότε, είχε αναδείξει αριστερά κοιλία φυσιολογικών διαστάσεων και συσταλτικότητος, με ελαφρώς πεπαχυσμένα τοιχώματα και μικρή περικαρδιακή

19 συλλογή. Η ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπευτικά σχήματα (δοξορουβικίνη - βινκριστίνη και δεξαμεθαζόνη), με βελτίωση της εικόνας του μυελού. Το 2003, λόγω υποτροπής του νεφρωσικού συνδρόμου και της παραπρωτεϊναιμίας και επιδεινώσεως της υπερηχοκαρδιογραφικής εικόνας, αλλά και της καρδιοτοξικότητος του παλαιοτέρου σχήματος υπεβλήθη σε χημειοθεραπεία με alkeran και medrol σε τρία μηνιαία σχήματα, με μερική ανταπόκριση της παραπρωτεϊναιμίας και του νεφρωσικού συνδρόμου. Η κατάσταση της παρέμεινε σταθερή, με κλάσμα εξωθήσεως γύρω στο 50%, μέτρια πνευμονική υπέρταση και διαστολική δυσλειτουργία περιοριστικού τύπου, αλλά με ικανοποιητικό λειτουργικό στάδιο NYHA II, η δε ασθενής παρακολουθείτο παράλληλα από αιματολόγους και νεφρολόγους. Από το 2010 παρουσιάστηκε επιδείνωση του λειτουργικού σταδίου και των δεικτών συστολικής λειτουργίας με αύξηση των πλασματοκυττάρων στην βιοψία του μυελού, αλλά η ασθενής αρνήθηκε περαιτέρω χημειοθεραπεία. Έκτοτε παρουσιάζει βαθμιαία επιδείνωση του λειτουργικού της σταδίου και πρόσφατα παρουσίασε κολπική μαρμαρυγή. 17 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΠΡΟΣΦΑΤΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ WBC: 4700, Ht:43%, Hb:14, PLT:224000, ΟΥΡΙΑ:69, ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ:1,1, ΝΑΤΡΙΟ: 129, ΚΑΛΙΟ: 5, ΛΕΥΚΩΜΑΤΑ: 5, ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ: 3,2, ΒΝΡ: 700. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Ετέθη σε αγωγή με φουροσεμίδη, σπιρονολακτόνη, δακτυλίτιδα, καρβεδιλόλη και sintrom για τον έλεγχο των συμπτωμάτων και της καρδιακής συχνότητας της κολπικής μαρμαρυγής. ΕΙΚΟΝΑ 1. Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας ασθενούς.

20 18 ΕΙΚΟΝΑ 2. Ακτινογραφία θώρακος en face. ΕΙΚΟΝΑ 3. Ακτινογραφία θώρακος profile. EIKONA 4. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας. ΕΙΚΟΝΑ 5. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον βραχύ άξονα της αριστερής κοιλίας, στο επίπεδο των γλωχίνων της μιτροειδούς. EIKONA 6. Υπερηχογραφική παραστερνική τομή στον επιμήκη άξονα της αριστερής κοιλίας. ΕΙΚΟΝΑ 7. Μικρού βαθμού διαφυγή μιτροειδούς βαλβίδας.

21 19 ΕΙΚΟΝΑ 8. Μετρίου βαθμού διαφυγή τριγλώχινας βαλβίδας. ΕΙΚΟΝΑ 9. Διαμιτροειδική φασματική ροή Doppler. ΕΙΚΟΝΑ 10. Φασματική ροή Doppler διαφυγής τριγλώχινας βαλβίδας. ΕΙΚΟΝΑ 11. M-mode απεικόνιση της κάτω κοίλης φλέβας. ΕΙΚΟΝΑ 12. Τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση. ΕΙΚΟΝΑ 13. Επιμήκεις κυματομορφές strain τεσσάρων κοιλοτήτων. ΕΙΚΟΝΑ 14. Επιμήκεις κυματομορφές strain δύο κοιλοτήτων. ΕΙΚΟΝΑ 15. Επιμήκεις κυματομορφές strain τριών κοιλοτήτων.

22 20 ΕΙΚΟΝΑ 16. Κυματομορφές ακτινικού strain. ΕΙΚΟΝΑ 17. Κυματομορφές κυκλοτερούς strain. ΕΙΚΟΝΑ 18. Κυματομορφές Doppler strain. Βιβλιογραφικές παραπομπές 1 Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, Myerson SG, Neubauer S. J Am Coll Cardiol. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis Nov 27;50(22): Rapezzi C, Merlini G, Quarta CC, Riva L, Longhi S, Leone O, Salvi F, Ciliberti P, Pastorelli F, Biagini E, Coccolo F, Cooke RM, Bacchi-Reggiani L, Sangiorgi D, Ferlini A, Cavo M, Zamagni E, Fonte ML, Palladini G, Salinaro F, Musca F, Obici L, Branzi A, Perlini S. Systemic cardiac amyloidoses: disease profiles and clinical courses of the 3 main types. Circulation Sep 29;120(13): Bellavia D, Abraham TP, Pellikka PA, Al-Zahrani GB, Dispenzieri A, Oh JK, Bailey KR, Wood CM, Novo S, Miyazaki C, Miller FA Jr. Detection of left ventricular systolic dysfunction in cardiac amyloidosis with strain rate echocardiography. J Am Soc Echocardiogr Oct;20(10): Buss SJ, Emami M, Mereles D, Korosoglou G, Kristen AV, Voss A, Schellberg D, Zugck C, Galuschky C, Giannitsis E, Hegenbart U, Ho AD, Katus HA, Schonland SO, Hardt SE. Longitudinal left ventricular function for prediction of survival in systemic light-chain amyloidosis: incremental value compared with clinical and biochemical markers. J Am Coll Cardiol Sep 18;60(12): Koyama J, Falk RH. Prognostic significance of strain Doppler imaging in light-chain amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging Apr;3(4): Karamitsos TD, Piechnik SK, Banypersad SM, Fontana M, Ntusi NB, Ferreira VM, Whelan CJ, Myerson SG, Robson MD, Hawkins PN, Neubauer S, Moon JC. Noncontrast T1 mapping for the diagnosis of cardiac amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging Apr;6(4):

23 21 Φαρμακευτική «διόρθωση» ανεπάρκειας μιτροειδούς. Case Presentation. Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς κολπικής αρχής: μια νέα αναγνωρισθείσα κλινική οντότητα Ηλίας Καραμπίνος Διευθυντής Γ Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής γυναίκα 65 ετών, υπερτασική με ιστορικό πρωτοδιαγνωσθείσας κολπικής μαρμαρυγής προ 6μήνου. Εκ της διαθωρακικής ηχωκαρδιογραφικής μελέτης διαπιστώθηκε συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων με φυσιολογικό κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας και μικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς. Συνεστήθη τότε ηλεκτρική ανάταξη της αρρυθμίας την οποία η ασθενής δεν αποδέχθηκε. Προσφάτως έγινε σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με διπυριδαμόλη το οποίο απέβει αρνητικό για ισχαιμία μυοκαρδίου. Η ασθενής προσήλθε για προσφάτου ενάρξεως δύσπνοια προσπαθείας ΝΥΗΑ II ήδη από 2μήνου, προκειμένου να γίνει διοισοφάγειος μελέτη και ενδεχομένως ανάταξη της αρρυθμίας. Από την διαθωρακική ηχωκαρδιογραφία διαπιστώθηκε συγκεντρική υπερτροφία τοιχωμάτων αριστερής κοιλίας με φυσιολογικό κλάσμα εξωθήσεως

24 22 ΕΙΚΟΝΑ 1 ΕΙΚΟΝΑ 2 ΕΙΚΟΝΑ 3 και ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος μικρού προς μετρίου βαθμού 2/4. Ποσοτικοποίηση με τη μέθοδο PISA: Ανεπαρκούν Στόμιο ERO: 25mm 2, Όγκος Παλινδρόμου Ροής RV: 30ml (Εικόνα 1) λόγω διάτασης ΕΙΚΟΝΑ 4 του μιτροειδικού δακτυλίου 43,5χιλ (Εικόνα 2, πράσινη γραμμή ) και του αριστερού κόλπου (Δείκτης Όγκου του Αριστερού Κόλπου LVAi 5 67,2 ml/m 2 ). Από τη διοισοφάγειος ελέτη, αποκλείσθηκε η παρουσία θρόμβου εντός του αριστερού κόλπου και του ωτίου αυτού. Η ασθενής υποβλήθηκε επιτυχώς σε ηλεκτρική ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής με 200J. Την επομένη ημέρα και ενώ η ασθενής εξέρχετο του Νοσοκομείου υπέστη απρόσμενα πνευμονικό οίδημα επί εδάφους παροξυσμού αρτηριακής υπέρτασης 160/100mmHg. Η ασθενής μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εμφραγμάτων και αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς. Υποβλήθηκε σε διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική μελέτη την επομένη ημέρα του επεισοδείου, μετά από αρνητικό ισοζύγιο υγρών 3L. Αυτή τη φορά διαπιστώθηκε αύξηση της ανεπάρκειας της

25 23 ΕΙΚΟΝΑ 5 ΕΙΚΟΝΑ 6 μιτροειδούς βαλβίδος, η οποία πλέον χαρακτηρίσθηκε ως σημαντική. Ποσοτικοποίηση με τη μέθοδο PISA: Ανεπαρκούν Στόμιο ERO: 38mm 2, Όγκος Παλινδρόμου Ροής RV: 45ml (Εικόνα 3 και 4). Bάσει των Οδηγιών για την αντιμετώπιση των Βαλβιδοπαθειών από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρία, η συμπτωματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος αντιμετωπίζεται επεμβατικά. Θεωρώντας όμως την κλινική αυτή περίπτωση ως περιστατικό λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς με φυσιολογική αριστερή κοιλία μη ισχαιμικής αρχής, προτιμήθηκε η συντηρητική αντιμετώπιση με αυστηρό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η ασθενής προσήλθε μετά 3μηνο για επανεξέταση. Διαπιστώθηκε πλήρης εξάλειψη της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος (Εικόνα 5 και 6) και ελάττωση της διάτασης του αριστερού κόλπου, του μιτροειδικού δακτυλίου 32-33χιλ και του Δείκτη Όγκου του Αριστερού Κόλπου LVAi ο οποίος υπολογίσθηκε 40 ml/m 2. Συζήτηση Πρόκειται για επεισόδειο οξείας καρδιακής ανεπάρκειας συνεπεία λειτουργικής ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος σοβαρού βαθμού λόγω διάτασης του δακτυλίου. Το έντονο δυναμικό στοιχείο της παθοφυσιολογίας εντοπίζεται κυρίως στην αύξηση του μεταφόρτιου της αριστερής κοιλίας λόγω της αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος στην συγκεκριμένη περίπτωση δεν οφείλεται σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αλλά μάλλον σε δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου λόγω κολπικής μαρμαρυγής η οποία έχει προκαλέσει διάταση του δακτυλίου. Πρόκειται για μια νέα αναγνωρισμένη κλινική οντότητα με τον όρο Λειτουργική Ανεπάρκεια Μιτροειδούς Κολπικής Αρχής (atrial functional mitral regurgitation). Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος 1 διακρίνεται σε πρωτοπαθή, η οποία οφείλεται αποκλειστικά σε βλάβη της μιτροειδικής συσκευής (βασικά των γλωχίνων ή/και του υποβαλβιδικού μηχανισμού) και σε δευτεροπαθή η οποία

26 24 αποδίδεται σε βλάβη των υποστηριζουσών δομών, κυρίως σε διαταραχή της γεωμετρίας της αριστερής κοιλίας. Διάφοροι μηχανισμοί εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της λειτουργικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδος όπως είναι: α) τάση των τενοντίων χορδών, συνεπεία διαταραχή της γεωμετρίας της αριστερής κοιλίας β) ελάττωση των δυνάμεων σύγκλεισης των γλωχίνων λόγω ελαττωμένης συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας γ) ασύγχρονη σύσπαση των θηλοειδών μυών δ) διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου ή/και παραμόρφωση αυτού ε) το αυξημένο προφόρτιο και μεταφόρτιο της αριστερής κοιλίας. Επιπρόσθετα η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος ταξινομείται με βάση την κινητικότητα των γλωχίνων της βαλβίδος και είναι γνωστή ως ταξινόμηση κατά Carpentier. Με βάση αυτή υπάρχουν τρεις τύποι ανεπάρκειας μιτροειδούς βαλβίδος: α) Τύπος 1: χαρακτηρίζεται από φυσιολογική κινητικότητα των γλωχίνων και συνήθως οφείλεται σε διάταση του δακτυλίου (πχ.ρευματική προσβολή). β) Τύπος 2: χαρακτηρίζεται από εξεσημασμένη κινητικότητα των γλωχίνων λόγω πρόπτωσης αυτών ή/και ρήξης τενοντίων χορδών (π.χ. κυματίζουσα γλωχίνα -flail valve) γ) Τύπος 3: χαρακτηρίζεται από περιορισμένη κινητικότητα των γλωχίνων λόγω τάσης (tethering) των τενοντίων χορδών (π.χ. ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος μετά από έμφραγμα). Η Τύπου 1 ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι συνήθως πρωτοπαθής, όπως στην ρευματική προσβολή (98% των περιπτώσεων διάτασης του δακτυλίου). Η λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος Τύπου 1, δεν είναι σαφώς προσδιορισμένη κλινική οντότητα και η απόφαση για την ορθότερη θεραπευτική στρατηγική προκαλεί μάλλον αμηχανία 2. Στη συγκεκριμένη περίπτωση η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος είναι λειτουργική Τύπου 1, κατά Carpentier. Η διάταση όμως του δακτυλίου και η συνεπαγόμενη σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος δεν μπορεί να αποδοθεί σε διαταραχή της γεωμετρίας και της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας, αφού είναι απούσες. Σημειώνεται ότι μεμονωμένη διάταση της αριστερής κοιλίας δεν προκαλεί υποχρεωτικά λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδος 3. Για παράδειγμα έχει δειχθεί σε ασθενείς 4 με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος και με συνοδό διατεταμένη αριστερή κοιλία ότι μόλις το 5% έχει μέτρια ή σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια της μιτροειδούς. Και μάλιστα στους ασθενείς 5 με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδος καταδείχθηκε ότι λαμβάνει χώρα σε άλλοτε άλλο βαθμό μια αντιρροπιστική «ιστολογική επαύξηση-επέκταση» των γλωχίνων, οι οποίες επεκτεινόμενες τείνουν να καλύψουν σε διαφορετικό βαθμό και με διαφορετική αποτελεσματικότητα το επαυξανόμενο από την διάταση του δακτυλίου στόμιο της μιτροειδούς βαλβίδος. Φυσικά αποτελεί κλασσική γνώση ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή μπορεί να συνοδεύεται από διάταση του αριστερού κόλπου με ή χωρίς ανεπάρκεια μιτροειδούς 3. Κατά πόσο όμως η μεμονωμένη διάταση του δακτυλίου μπορεί να προκαλέσει σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς αποτελεί ερώτημα 6,7.

27 Έχει δειχθεί σε μικρή ομάδα 32 ασθενών 8 με μέτρια έως σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ablation, υποχώρηση της ανεπάρκειας της βαλβίδος σε follow up 6 μηνών. Ταυτόχρονα υπήρξε και ελάττωση της διάτασης του μιτροειδικού δακτυλίου και του αριστερού κόλπου. Τα ευνοικά αυτά αποτελέσματα ήταν εντονότερα στην υποομάδα των 21 ασθενών που δεν είχαν υποτροπές κατά το διάστημα της παρακολούθησης και παρέμεναν συνεχώς σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Επισημαίνεται ότι γενικότερα η αναγνώριση της λειτουργικής ανεπάρκειας των κολποκοιλιακών βαλβίδων συνεπεία δυσλειτουργίας των κόλπων λόγω κολπικής μαρμαρυγής, είναι πολύ σημαντική στην καθημέρα κλινική πράξη. Υπογραμμίζει τη σημασία της ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής και της διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού είναι πολύ σημαντική, όχι μόνο για την αποφυγή οξέων αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδείων αλλά και την πρόληψη εγκατάστασης καρδιακής ανεπάρκειας. Ιστορικά είναι γνωστό ότι η χρόνια κολπική μαρμαρυγή αποτελεί αιτία καρδιακής ανεπάρκειας και αυξημένης νοσηρότητας. Έχει κυριαρχήσει η άποψη ότι η καρδιακή ανεπάρκεια στις περιπτώσεις αυτές αποδίδεται κυρίως και σχεδόν αποκλειστικά στην εμμένουσα ταχυαρρυθμία η οποία προκαλεί ταχυμυοκαρδιοπάθεια, μια κλινική οντότητα που πρωτοπεριγράφηκε το 1913 (Cossage AM and Braxton JA. QJM 1913). Έτσι θεωρήθηκε ότι ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας στην κολπική μαρμαρυγή είναι ικανή πρακτική αποτροπής της καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτό επιβεβαιώθηκε και στη μελέτη AFFIRM, η οποία δημοσιεύθηκε το 2003 (NEJM) και κατέδειξε ότι η επιβίωση ήταν ίδια μεταξύ ασθενών με χρόνια κολπική μαρμαρυγή και αυστηρό έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και ασθενών στους οποίους έγινε ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό, με την προυπόθεση ότι ελάμβαναν αντιπηκτική αγωγή με θεραπευτικό αντιπηκτικό αποτέλεσμα. Στη μελέτη αυτή όμως αφενός η κολπική μαρμαρυγή ήταν σχετικά προσφάτου ενάρξεως αφετέρου όλοι οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί. Στην πραγματικότητα όμως η ταχυμυοκαρδιοπάθεια εμπλέκεται στο 25-50% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή. Είναι γνωστό όμως ότι η απώλεια του κολπικού «λακτίσματος» η οποία λαμβάνει χώρα κατά την κολπική μαρμαρυγή αφενός επιφέρει ελάττωση του όγκου παλμού, αφετέρου προκαλεί αύξηση του λιμνάζοντος όγκου αίματος εντός των κόλπων. Ως εκ τούτων προκαλείται αύξηση της πίεσης εντός των κόλπων και κατ επέκταση διάταση αυτών και των αντίστοιχων δακτυλίων, με συνέπεια διαφόρου βαθμού ανεπάρκεια των βαλβίδων. Εκ των δυο κολποκοιλιακών βαλβίδων η τριγλώχινα είναι η πιο ευάλωτη, καθότι ο δακτύλιος «στηρίζεται» μόνο από το δεξιό ινώδες τρίγωνο ενώ ιστολογικά είναι πιο περιορισμένης μάζας σε σχέση με τον αντίστοιχο της μιτροειδούς. 25

28 26 Βιβλιογραφία 1. Simon Ray The echocardiographic assessment of functional mitral regurgitation European Journal of Echocardiography (2010) 11, i11 i17 doi: /ejechocard/jeq Arman Kilic, David S. Schwartzman, Kathirvel Subramaniam et al. Severe Functional Mitral Regurgitation Arising From Isolated Annular Dilatation. Ann Thorac Surg 2010;90: Paul A. Grayburn. New Concepts in Functional Mitral Regurgitation:It Is Not Just a Disease of the Left Ventricle J Am Coll Cardiol 2013: 61:17: Beaudoin J, Handschumacher MD, Zeng X, et al. Mitral valve enlargement in chronic aortic regurgitation as a compensatory mechanism to prevent functional mitral regurgitation in the dilated left ventricle. J Am Coll Cardiol 2013;61: Sanfilippo AJ, Abascal VM, Sheehan M, et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation: a prospective echocardiographic study. Circulation 1990;82: Xiaoyan Zhou, MD; Yutaka Otsuji, MD; Shiro Yoshifuku et al Impact of Atrial Fibrillation on Tricuspid and Mitral Annular Dilatation and Valvular Regurgitation Circ J 2002; 66: Yutaka Otsuji, MD, FACC, Toshiro Kumanohoso, MD, Shiro Yoshifuku et al.. Isolated Annular Dilation Does Not Usually Cause Important Functional Mitral Regurgitation Comparison Between Patients With Lone Atrial Fibrillation and Those With Idiopathic or Ischemic Cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 2002;39: Zachary M. Gertz, MD, Amresh Raina, MD, Laszlo Saghy et al. Evidence of Atrial Functional Mitral Regurgitation Due to Atrial Fibrillation Reversal With Arrhythmia Control J Am Coll Cardiol 2011;58:

29 27 Περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου Γεώργιος Λάζαρος Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο Γ.Ν.Α. Η περικαρδίτιδα που εκδηλώνεται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου συγκαταλέγεται στις ειδικές (δευτεροπαθείς) μορφές περικαρδίτιδας και ειδικότερα στα αποκαλούμενα σύνδρομα μετά από περικαρδιακή βλάβη (Post pericardial injury syndromes ή post cardiac injury syndromes) (Εικόνα 1). Στην ίδια υποκατηγορία περιλαμβάνονται το σύνδρομο μετά περικαρδιοτομή που εκδηλώνεται στο 20-30% τω περιπτώσεων μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις καθώς και η μετατραυματική περικαρδίτιδα που μπορεί να είναι είτε ιατρογενής (στα πλαίσια διαδερμικών παρεμβάσεων, εμφύτευσης ηλεκτρονικών συσκευών και στα πλαίσια επεμβάσεων κατάλυσης με ποσοστό που κυμαίνεται από <1-5%), είτε μη ιατρογενής. 1 Εικόνα 1: Κατάταξη συνδρόμων μετά από περικαρδιακή βλάβη. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Int J Cardiol 2013;168:

30 28 Κάνοντας ειδικότερη αναφορά στην περικαρδίτιδα μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιγράφονται δύο μορφές ή πρώιμη (pericarditis epistenocardica) και η όψιμη ή σύνδρομο Dressler. 2 Στην σύγχρονη εποχή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής η επίπτωση της πρώιμης μορφής μετά από οξύ έμφραγμα με ανάσπαση του ST διαστήματος (STEMI) δεν ξεπερνάει το 5% ενώ η όψιμη μορφή είναι πλέον εξαιρετικά σπάνια με αναφερόμενη επίπτωση<1%. 3 Η πρώτη οφείλεται κυρίως σε εξαγγείωση λόγω της φλεγμονή του περικαρδίου σαν αποτέλεσμα της μυοκαρδιακής νέκρωσης. 2 Ωστόσο αιμορραγία από το νεκρωμένο τοίχωμα και αιμοδυναμικά αίτια φαίνεται ότι συμμετέχουν σε μεγαλύτερες συλλογές. 4 Αντίθετα, στο σύνδρομο Dressler φαίνεται ότι υπεισέρχονται ανοσολογικοί μηχανισμοί και αυτός είναι ο λόγος που η όψιμη περικαρδίτιδα αποτελεί μία από τις αιτίες υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. 1 Η πρώιμη μορφή περικαρδίτιδας (epistenocardic pericarditis) λαμβάνει χώρα από 1 έως συνήθως 4 ημέρες από την εκδήλωση του οξέος εμφράγματος. 3 Η επίπτωση της εξαρτάται από το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και πραγματοποίησης της επέμβασης επαναιμάτωσης. Στις περιπτώσεις έγκαιρης προσέλευσης (<3 ώρες) το ποσοστό εκδήλωσης πρώιμης περικαρδίτιδας ανέρχεται σε 1,7%, ενώ όταν το σχετικό χρονικό διάστημα ξεπερνάει τις 6 ώρες το ποσοστό περικαρδίτιδας ανέρχεται σε 13,6% (Εικόνα 2). Εικόνα 2: Ποσοστό εμφάνισης πρώιμης μεταμφραγματικής περικαρδίτιδας ανάλογα με το χρόνο προσέλευσης τον ασθενών. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Am J Cardiol 2009;103:

31 Τα συμπτώματα και τα σημεία της πρώιμης μετεμφραγματικής περικαρδίτιδας περιλαμβάνουν θωρακικό άλγος με χαρακτήρες περικαρδίτιδας σε ποσοστό 84%, περικαρδιακή συλλογή υγρού (77%), περικαρδιακό ήχο τριβής (61%), πυρετό (10%) και ενδεικτικές ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές, τύπου θετικοποίησης των επαρμάτων Τ κατά την εξελικτική φάση του εμφράγματος η και εκ νέου ανάσπαση του ST διαστήματος (Εικόνα 3). 1-3,5 29 Εικόνα 3: Ασθενής με οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τη δεύτερη ημέρα εμφάνισε κλινικές εκδηλώσεις περικαρδίτιδας με συνοδό περικαρδιακό ήχο τριβής. Στο ΗΚΓράφημα κατά την τρίτη ημέρα νοσηλείας παρατηρούνται θετικά επάρματα Τ, χρόνος κατά τον οποίο όφειλαν να είχαν αναστραφεί (βέλη). Τροποποιημένη από Oliva PB, et al. Eur Heart J 1993;14: Ενίοτε τίθεται θέμα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της υποτροπής της ισχαιμίας και της πρώιμης μετεμφραγματικής περικαρδίτιδας. Δεδομένου ότι οι θεραπευτικοί χειρισμοί είναι εντελώς διαφορετικοί, στις περιπτώσεις που ο συμβατικός κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος δεν παρέχει ασφαλή συμπεράσματα, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς είναι ιδιαίτερα χρήσιμη προς αυτή την κατεύθυνση. Συγκεκριμένα, η εμφάνιση late enhancement (όψιμης ενίσχυσης του γαδολινίου) είναι ισχυρά ενδεικτική πρώιμης περικαρδίτιδας (Εικόνα 4). 6 Εικόνα 4: Όψιμη ενίσχυση γαδολινίου στη μαγνητική καρδιάς (late enhancement- βέλη), σε ασθενή με πρώιμη μετεμφραγματική περικαρδίτιδα (βέλη). Τροποποιημένη από Doulaptsis C, et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6:411-3.

32 30 Θεραπευτικά η χορήγηση ασπιρίνης σε δόσεις 1-2,5gr για 2-5 ημέρες σε διαιρεμένες δόσεις είναι αποτελεσματική στον έλεγχο των συμπτωμάτων. 2 Η ιμπουπροφαίνη που αυξάνει τη στεφανιαία ροή χαρακτηρίζεται ως πρώτη επιλογή σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2004 σχετικές με τη διάγνωση και αντιμετώπιση των νόσων του περικαρδίου. 2 Στις ίδιες οδηγίες επισημαίνεται ότι η χρήση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και κορτικοστεροειδών θα πρέπει να αποφεύγονται λόγω επιφυλάξεων που έχουν σχέση με την επούλωση της εμφραγματικής ουλής. Σύμφωνα, ωστόσο με γνώμη ειδικών, δεδομένου ότι σε ασθενείς με έμφραγμα ούτως ή άλλως χορηγείται ήδη ασπιρίνη η συνέχιση της σε μεγαλύτερες δόσεις αποτελεί ίσως πιο δόκιμη επιλογή σε σχέση με την προσθήκη άλλου αντιφλεγμονώδους τύπου ιμπουπροφαίνης. 7 Η κολχικίνη αν και προτείνεται για τον έλεγχο του πόνου στις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες του STEMI δε έχει δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες. 5 Σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής θα πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιπηκτικών εκτός αν είναι απόλυτα αναγκαία. Τέλος, περικαρδικέντηση αν και απαιτείται σπάνια, θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις αιμοδυναμικής αστάθειας με συνυπάρχοντα σημεία επιπωματισμού. Η προγνωστική σημασία της περικαρδιακής συλλογής δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένη. Η πρώιμη περικαρδίτιδα αναμφίβολα συνδυάζεται με μεγαλύτερη έκταση εμφράγματος. 3 Σύμφωνα ωστόσο με τα υπάρχοντα στοιχεία δεν φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς τη μακροχρόνια πρόγνωση. 3 Εικόνα 5: Μακροπρόθεσμη πρόγνωση ασθενών με πρώιμη μετεμφραγματική περικαρδίτιδα. Τροποποιημένη από Imazio M et al. Am J Cardiol 2009;103:

33 Σχετικά με τη βραχυπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών ούτε και αυτή φαίνεται να επηρεάζεται. 3 Ωστόσο, μεγάλη προσοχή και ετοιμότητα απαιτείται στις μέτριες και μεγάλες συλλογές (>10mm) οι οποίες φαίνεται ότι οφείλονται σε αιμοπερικάρδιο. 4 Σύμφωνα με μια μελέτη οι παραπάνω συλλογές συνδυάζονται με αυξημένη θνητότητα και τα 2/3 αυτών των ασθενών θα εμφανίσουν επιπωματισμό-ρήξη ελευθέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. 2,4 31 Τέλος, το σύνδρομο Dressler όπως προαναφέρθηκε είναι εξαιρετικά σπάνιο στις εποχή της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής. 3 Στην εκδήλωση του συνδρόμου ενοχοποιούνται αυτοάνοσοι μηχανισμοί και το σύνδρομο Dressler συμπεριλαμβάνεται μεταξύ των πιθανών αιτίων υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. 8 Παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν σχετικές μελέτες είναι λογικό οι ασθενείς αυτοί να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά όπως οι άλλες υποομάδες ασθενών με οξεία περικαρδίτιδα. Λαμβανομένου ωστόσο υπόψη του ενδεχόμενου υποτροπής ιδιαίτερη έμφαση δίδεται στη χορήγηση κολχικίνης από το αρχικό επεισόδιο. Βιβλιογραφία 1. Imazio M, Hoit BD. Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases. Int J Cardiol 2013;168: Maisch B, Seferovi PM, Risti AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25: Imazio M, Negro A, Belli R, et al. Frequency and prognostic significance of pericarditis following acute myocardial infarction treated by primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;103: Figueras J, Barrabés JA, Serra V, et al. Hospital outcome of moderate to severe pericardial effusion complicating ST-elevation acute myocardial infarction. Circulation 20109;122: Steg PG, James SK, Atar D, Badano, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33: Doulaptsis C, Goetschalckx K, Masci PG, et al. Assessment of early post-infarction pericardial injury by CMR. JACC Cardiovasc Imaging 2013;6: Imazio M. Contemporary management of pericardial diseases. Curr Opin Cardiol 2012;27: Imazio M. Treatment of recurrent Pericarditis. Expert Rev. Cardiovasc Ther 2012;10:

34 32 Προγνωστική αξία της φλεγμονής της καρωτίδας Γεώργιος Μπενέτος Κωνσταντίνος Τούτουζας Χριστόδουλος Στεφανάδης Εισαγωγή Η αθηρωματική νόσος αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Οι κύριες εκδηλώσεις της αθηρωματικής νόσου, τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) και τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) συναποτελούν τις πιο δραματικές εκδηλώσεις της αθηρωμάτωσης και χαρακτηρίζονται από ιδιαίτερα αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα 1. Αυτό έχει στρέψει το ερευνητικό ενδιαφέρον στην προσπάθεια πρόληψης των κλινικών εκδηλώσεων της αθηρωματικής νόσου με την ανάπτυξη διαφόρων απεικονιστικών μεθόδων για την ανίχνευση των αθηρωματικών πλακών τόσο στο στεφανιαίο δίκτυο όσο και στις καρωτίδες. Συγκεκριμένα, η συντριπτική πλειοψηφία των ΑΕΕ είναι ισχαιμικής αιτιολογίας (80-85%), εκ των οποίων το 20-40% οφείλεται σε αθηρωματική νόσο των καρωτίδων. Η κύρια απεικονιστική μέθοδος για την ανίχνευση αθηρωματικών αλλοιώσεων στις καρωτίδες είναι το υπερηχογράφημα. Το βασικό κριτήριο για την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης στην αθηρωματική νόσο καρωτίδων είναι ο βαθμός στένωσης. Έτσι, η επέμβαση συνιστάται όταν η στένωση υπερβαίνει το 70% σε ασυμπτωματικούς ασθενείς ή το 50% σε ασθενείς που έχουν συμπτώματα 2. Εντούτοις, οι περισσότεροι ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα παρουσιάζουν στενώσεις μικρότερες από 50% 3,

35 ενώ >90% των ενδαρτηρεκτομών πραγματοποιούνται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Διαφαίνεται συνεπώς η ανάγκη καθορισμού επιπρόσθετων παραμέτρων χαρακτηρισμού και κατηγοριοποίησης των αθηρωματικών πλακών με σκοπό την αναγνώριση αυτών που είναι υψηλού κινδύνου. Παθολογοανατομικές μελέτες έχουν δείξει ότι οι ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες, δηλαδή οι πλάκες υπεύθυνες για την πρόκληση των ισχαιμικών συνδρόμων, έχουν συγκεκριμένα μορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά 4. Συγκεκριμένα, έχουν λεπτή ινώδη κάψα, μεγάλο και πλούσιο σε λιπίδια πυρήνα, μικρή συγκέντρωση λείων μυϊκών κυττάρων και πολύ υψηλή συγκέντρωση φλεγμονωδών κυττάρων (ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα, TCFA). Η εκτίμηση αυτών των χαρακτηριστικών τόσο επεμβατικά όσο και αναίμακτα και η διερεύνηση της προγνωστικής τους σημασίας αφενός στη φυσική ιστορία της αθηρωμάτωσης και αφετέρου στην εμφάνιση ισχαιμικών επεισοδίων αποτελεί αντικείμενο εντατικής έρευνας 5. Ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η εκτίμηση του σκέλους της φλεγμονής των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών. Νέες μη επεμβατικές μέθοδοι, όπως η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (FDG PET/CT scan 18 ), η αξονική (CTA) και η μαγνητική αγγειογραφία (MRI), η υπερηχογραφία αντίθεσης (contrast-enhanced ultrasound-ceus), αλλά και η ακτινομετρία μικροκυμάτων (Microwave Radiometry-MWR) στοχεύουν στην ποσοτικοποίηση της φλεγμονής της αθηρωμάτωσης και στην στοιχειοθέτηση της προγνωστικής της αξίας. 33 Μοριακή βάση της μη επεμβατικής εκτίμησης της φλεγμονής της αθηρωματικής πλάκας Η αύξηση των γνώσεών μας σχετικά με την παθοφυσιολογία της εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας έχει οδηγήσει στην αναγνώριση ποικίλων δυνητικών μοριακών στόχων εντός της πλάκας, που υποδηλώνουν φλεγμονή. Μόρια προσκόλλησης ενδοθηλιακών κυττάρων νεοαγγείων (VCAM-1) μπορούν να απεικονιστούν μέσω CEUS μετά από χορήγηση μικροφυσαλίδων συνδεδεμένων με ειδικά αντισώματα 6. Νανοσωματίδια που υφίστανται φαγοκυττάρωση από τα μακροφάγα της πλάκας αποτελούν επίσης μοριακό στόχο απεικόνισης. Νανοσωματίδια οξειδίου του σιδήρου (USPIOs) δίνουν αυξημένης έντασης σήμα στην μαγνητική τομογραφία 7. Η αυξημένη μεταβολική δραστηριότητα των μακροφάγων της πλάκας μπορεί να απεικονιστεί με ραδιοσημασμένη με 18-F δεοξυ-γλυκόζη. Το ραδιοφάρμακο αυτό αποτελεί τη βάση της FDG 18 τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων 8. Η συσσώρευση γαδολινίου στην αθηρωματική πλάκα, όπως αυτή εκτιμάται από τη δυναμική μαγνητική αγγειογραφία, μπορεί να εκφράζει αυξη-

36 34 μένη ίνωση, αγγειοβρίθεια και διαπερατότητα των νεοαγγείων 9. Η αξονική αγγειογραφία επιτρέπει την ανίχνευση με μεγάλη ακρίβεια της μικροασβέστωσης (spotty calcification) στην αθηρωματική πλάκα. Η μικροασβέστωση αποτελεί στόχο και της NaF 18 τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων 10. Η ακτινομετρία μικροκυμάτων επιτρέπει τη μη επεμβατική εκτίμηση της θερμοκρασίας των εσωτερικών ιστών Η χρήση της στην αθηρωματική νόσο βασίζεται στη γνώση, ότι η αυξημένη φλεγμονώδη ενεργοποίηση των ευάλωτων αθηρωματικών πλακών προκαλεί έκλυση θερμότητας 15. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΈΣ ΜΈΘΟΔΟΙ ΕΚΤΊΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΦΛΕΓΜΟΝΉΣ ΤΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΉΣ ΠΛΆΚΑΣ Αξονική αγγειογραφία (CTA) Παραδοσιακά, η CT αγγειογραφία είναι μια ανατομική απεικονιστική μέθοδος με περιορισμένες λειτουργικές δυνατότητες απεικόνισης. Η υψηλή χρονική και χωρική ανάλυση, που επιτρέπουν λεπτομερείς ανατομικές οριοθέτησεις των μεγάλων και μεσαίων αγγείων, έχουν καταστήσει την CT αγγειογραφία ως την πιο ακριβή και αξιόπιστη κλινική μέθοδο για την μη επεμβατική στεφανιογραφία. Η διαγνωστική ακρίβεια της MDCT 64-τομών για τον εντοπισμό σημαντικής στεφανιαίας νόσου έχει φτάσει πάνω από 95%. Λόγω της ικανότητάς της να μετρήσει την τοπική εξασθένηση του ιστού, η MDCT επιτρέπει επίσης την απεικόνιση του αγγειακού τοιχώματος, ενδεχομένως παρέχοντας πληροφορίες σχετικά με τα χαρακτηριστικά και την έκταση της αθηροσκλήρυνσης 16, 17. Η MDCT επιτρέπει έναν απλό ποιοτικό χαρακτηρισμό της σύνθεσης της πλάκας των στεφανιαίων βλαβών αναλόγως των ασβεστοποιημένων δομών, διαιρώντας τις σε ασβεστοποιημένες, μη ασβεστοποιημένες, και μικτές πλάκες. Η MDCT μπορεί επίσης να βοηθήσει στον εντοπισμό μερικών από τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ευπάθεια της πλάκας, όπως της θετικής αναδιαμόρφωσης, της παρουσίας ανώμαλης αποτιτάνωσης και χαμηλότερης πυκνότητα πλάκας (<30 μονάδες Hounsfield). Σε ασθενείς με ΟΣΣ, η συνδυασμένη παρουσία αυτών των χαρακτηριστικών επιτρέπει την αναγνώριση της ασταθούς πλάκας με θετική, αρνητική προγνωστική αξία και ακρίβεια 95%, 60% και 70%, αντίστοιχα 5. Με τη χρήση των νέων παράγοντων αντίθεσης, με βάση το ιώδιο που επιλεκτικά συσσωρεύεται στα μακροφάγα, η MDCT προσφέρει επίσης την ευκαιρία για την επιλεκτική ανίχνευση πλακών που περιέχουν μακροφάγα (δηλαδή, ευάλωτες πλάκες). Μερικές μικρές αναδρομικές μελέτες έχουν δείξει επανειλημμένως ότι οι ένοχες βλάβες των ΟΣΣ καταλάμβαναν μεγαλύτερες περιοχές εντός του αγγείου, είχαν

37 θετική αναδιαμόρφωση και ένα υψηλότερο ποσοστό μη ασβεστοποιημένων στοιχείων ενώ υπήρχαν και μικτά στοιχεία. Τέλος, η CT έχει δείξει ελπιδοφόρα προκαταρκτικά αποτελέσματα στο πλαίσιο της μοριακής απεικόνισης της φλεγμονής εντός της πλάκας, χρησιμοποιώντας στοχευμένους παράγοντες αντίθεσης νανοσωματιδίων. 35 Μαγνητική αγγειογραφία Η μαγνητική τομογραφία (MRI) αξιολογεί τη βιοφυσική απόκριση των ιστών που τοποθετούνται σε ένα ισχυρό στατικό μαγνητικό πεδίο και που παροδικά εκτίθενται σε ηλεκτρομαγνητικούς παλμούς ραδιοκυμάτων RF 5. Με τη χρήση των Τ1, Τ2 ακολουθιών, η μαγνητική τομογραφία παρέχει πληροφορίες σχετικά με τα βιολογικά χαρακτηριστικά του ιστού ενδιαφέροντος, όπως την περιεκτικότητα σε νερό, λιπίδια και ινώδες. Η Μαγνητική τομογραφία είναι η καταλληλότερη για τη μελέτη των μεγάλων ή των «στατικών» αρτηριών, όπως οι καρωτίδες. Λόγω του μικρού μεγέθους τους και της συνεχούς κίνησή τους κατά τη διάρκεια της συλλογής των δεδομένων, οι στεφανιαίες αρτηρίες παραμένουν πιο δύσκολο να μελετηθούν. Αυτός είναι ο κύριος λόγος για τον οποίο τα περισσότερα από τα στοιχεία για τον εντοπισμό των ευάλωτων πλακών με MRI έχουν ληφθεί σε μεγάλες αρτηρίες. Η MRΙ μπορεί να προσδιορίσει τα κύρια συστατικά των αγγειακών βλαβών, όπως την ινώδη κάψα, τον πλούσιο σε λιπίδια νεκρωτικό πυρήνα (LRNC), ενδοπλακική αιμορραγία, τη νεοαγγείωση, και τα σημάδια της φλεγμονής του αγγείου. Τη φλεγμονή της πλάκας μπορούν να τη στοχεύσουν τα πολύ μικρά υπερπαραμαγνητικά σωματίδια οξειδίου του σιδήρου, τα οποία συσσωρεύονται σε μακροφάγα της πλάκας. Η δυναμική ενισχυμένη με σκιαγραφικό μαγνητική αγγειογραφία (dynamic contrast-enhanced MRI) επιτρέπει την πιο ακριβή απεικόνιση των νεοαγγείων της αθηρωματικής πλάκας 9. Η νεοαγγειογένεση της πλάκας μπορεί επίσης να απεικονιστεί με άλφα, βήτα (3)-ιντεγκρίνη επί νανοσωματιδίων ή με ένα μιμητικό της αργινίνης-γλυκίνης -ασπαρτικού οξέος (RGD) πεπτίδιο, μπολιασμένα με γαδολίνιο διαιθυλενοτριαμινο-πεντα-οξικό οξύ 7. Χάρη στην πολύ μεγάλη διακριτική ικανότητά της η MRI είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την ταυτόχρονη εκτίμηση της μορφολογίας των πλακών και της σύνθεσή τους. Ο κύριος περιορισμός της MRI για τον εντοπισμό των ευάλωτων πλακών είναι η σχετικά φτωχή αναπαραγωγιμότητά της. Υπερηχογράφημα αντίθεσης (CEUS) Τα σκιαγραφικά των υπερήχων έχουν ανοίξει το δρόμο για τον χαρακτηρισμό της πλάκας με υπερήχους. Οι παράγοντες αντίθεσης υπερήχων αποτελούνται από ακουστικά δραστικές μικροφυσαλλίδες με διάμετρο 3 έως 4 μm 5. Όταν