Υπερηχοκαρδιογραφικά νέα Μαΐου 2019

Transcript

1 Υπερηχοκαρδιογραφικά νέα Μαΐου 2019 Συσχέτιση του αριστερού κόλπου με τη διαστολική δυσλειτουργία Η λειτουργία του αριστερού κόλπου (left atrium, LA) εκτιμώμενη ως παραμόρφωση (strain LA) είναι ένας σημαντικός δείκτης για τη διάγνωση της διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας (Left Ventricular Diastolic Dysfunction, LVDD) καθώς μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση της σοβαρότητάς της και στις επιδράσεις της θεραπείας. Φυσιολογική τιμή LA strain θεωρείται >35%. Ο όγκος του LA ανά δείκτη μάζας σώματος (LAVi) έχει χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο της χρονιότητας και της σοβαρότητας της LVDD αλλά δεν είναι χρήσιμος δείκτης των πρώιμων σταδίων της LVDD. Φυσιολογικό LAVi θεωρείται <34%. Στον παρακάτω πίνακα απεικονίζεται η ταξινόμηση της LVDD ανάλογα με LA strain, LAVi, λόγο διαμιτροειδικών ροών E/A, λόγο Ε/e στην ηρεμία και στην άσκηση. Φυσιολογική Πρώιμο Στάδιο 1 Στάδιο 1 Αρχικό Στάδιο 2 Στάδιο 2 Πρώιμο Στάδιο 3 Στάδιο 3 LA strain >35% 24-35% 24-35% 19-24% 19-24% <19% <19% LAVi (ml/m 2 ) <34 < >48 E/A <0.8 < >1.5 >1.5 E/e ηρεμία <10 <10 < >15 >15 >15 Ε/ e άσκηση <12 <12 >12 >12 >12 >12 >12 Ε/e ηρεμία Ε/e άσκηση J Am Coll Cardiol Apr 23;73(15): doi: /j.jacc

2 Προτεινόμενος νέος αλγόριθμος στη δυναμική ηχοκαρδιογραφική μελέτη με χορήγηση δοβουταμίνης σε χαμηλής ροής, χαμηλής κλίση πίεσης στένωση αορτικής βαλβίδας όπου η εφεδρεία ροής δεν λαμβάνεται υπόψη. Ο ορισμός της κλασικής χαμηλής ροής και κλίσης πίεσης (low flow, low gradient, LFLG) αορτικής στένωσης (AS) που προτείνεται στις Ευρωπαϊκές και Αμερικανικές κατευθυντήριες γραμμές συμπεριλαμβάνει το κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας (LVEF) <50%, αλλά δεν περιλαμβάνει κριτήρια για καταστάσεις χαμηλής ροής. Ως εκ τούτου, αρκετοί ασθενείς με ήπια έως μέτρια συστολική δυσλειτουργία (LVEF 40% - 50%) και αυξημένο τελοδιαστολικό όγκο αριστερής κοιλίας μπορεί να έχουν ροή 250 ml / s σε ηρεμία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η δυναμική ηχοκαρδιογραφική εξέταση με δοβουταμίνη (DSE) μπορεί να μην είναι χρήσιμη επειδή η ροή είναι ήδη φυσιολογική σε κατάσταση ηρεμίας και μπορεί να υπάρχει υπερδυναμική κυκλοφορία με τη φόρτιση με δοβουταμίνη, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αντίστροφη ταξινόμηση (AVA> 1,0 cm2 με μέση κλίση> 40 mm Hg). Σε μια τέτοια περίπτωση, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί η μέτρηση ασβεστίου της αορτικής βαλβίδας μετρούμενη με αξονική τομογραφία (CT) για επιβεβαίωση της σοβαρότητας της ΑS (Σχήμα 1). Σε ασθενείς με ισχυρή υποψία LFLG AS, συνιστάται DSE χαμηλής δόσης ως 20 μg/kg/min για να αυξηθεί η αορτική ροή και να επιβεβαιωθεί η πραγματική σοβαρότητα της AS. Αν η μέση κλίση πίεσης αυξηθεί πάνω από 40 mm Hg και η AVA παραμένει κάτω από 1,0 cm 2 υπάρχει πραγματικά σοβαρή AS και έτσι ενδείκνυται αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Εάν η μέση κλίση πίεσης παραμένει <40 mm Hg και το AVA αυξηθεί πάνω από 1.0 cm 2 με DSE, αυτό υποδηλώνει ψευδώς σοβαρή AS και ο ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Εάν η μέση κλίση και το AVA παραμείνουν κάτω από 40 mm Hg και 1,0 cm 2 αντίστοιχα, παρά τη σημαντική αύξηση ( 15%) στη ροή κατά τη διάρκεια του DSE, πρέπει να υπολογιστεί η προβλεπόμενη AVA (AVAproj) από το τύπο AVAProj = AVARest+[(ΔAVA/ΔQ)x(250-QRest)], όπου AVARest το στόμιο αορτικής βαλβίδας στην ηρεμία, QRest η ροή στην ηρεμία, ΔAVA and ΔQ οι απόλυτες αυξήσεις του αορτικού στομίου και της ροής κατά τη διάρκεια DSE. Αν το AVAproj 1,0 cm2, η στένωση θεωρείται σοβαρή και υπάρχει ένδειξη αντικατάστασης αορτικής βαλβίδας. Αυτό μπορεί να ισχύει και για ασθενείς με υπερβολικά αυξημένη ροή στον οποίο η μέση κλίση και το AVA είναι μεγαλύτερη από 40 mm Hg και 1,0 cm 2 αντίστοιχα. Ελλείψει σημαντικής αύξησης (<15%) στη ροή πρέπει να πραγματοποιηθεί βαθμολόγηση ασβεστίου βαλβίδας με CT για την εκτίμηση της παρουσίας ανατομικά σοβαρής ΑS. Η CT μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως η διαγνωστική μέθοδος πρώτης γραμμής για ασθενείς με φυσιολογική ροή ( 250 ml / s) και εκείνων στους οποίους το DSE αντενδείκνυται.

3 Σχήμα 1 J Am Heart Assoc Mar 19;8(6):e doi: /JAHA Μηχανισμοί της καρδιακής ανεπάρκειας στην αμυλοείδωση που σχετίζεται με την τρανσθυρετίνη έναντι της αμυλοείδωσης ελαφράς αλύσου. Η καρδιακή αμυλοείδωση (cardiac amyloidosis CA) είναι μια κακοήθης νόσος που εκδηλώνεται με υπερτροφία της καρδιάς και με σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Στη μελέτη τους οι Binder και συνεργάτες συμπεριέλαβαν 122 ασθενείς με CA και τους υπέβαλαν σε υπερηχογραφική εξέταση χρησιμοποιώντας ηχοκαρδιογραφία ανίχνευσης τοιχωματικών σημάτων (speckle tracking) και σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς (cardiac magnetic resonance imaging CMRI). Στη συνέχεια συνέκριναν τις παραμέτρους της αριστερής κοιλίας (left ventricle LV) και της δεξιάς κοιλίας (right ventricle RV) μεταξύ ασθενών με αμυλοείδωση ελαφράς αλύσου (AL) έναντι αυτών με γεροντική αμυλοείδωση (ATTRw). Επίσης συνέκριναν τη συσχέτισή τους με τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας και την ικανότητά τους να προβλέψουν την πρόγνωση των ασθενών αυτών. Ως σύνθετο καταληκτικό σημείο ορίστηκε ο καρδιαγγειακός θάνατος, η μεταμόσχευση καρδιάς και η εμφύτευση συσκευής κοιλιακής υποβοήθησης. Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, το 29% των ασθενών με ATTRw και το 38% με AL έφτασαν στο καταληκτικό σημείο. Στους ασθενείς με ATTRw μόνο η παραμόρφωση του ελεύθερου τοιχώματος της RV φάνηκε να είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας, ενώ στους ασθενείς με AL η λειτουργικότητα της LV ήταν η σημαντικότερη παράμετρος για την πρόγνωσή τους, με τη συνολική επιμήκη παραμόρφωση της (LV-global longitudinal strain GLS) να

4 φαίνεται ότι αποτελεί ισχυρό ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα αυτά οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα πως οι μηχανισμοί που οδηγούν σε καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς με CA είναι πολύ πιθανό να διαφέρουν μεταξύ της ATTRw και της AL. Το γεγονός αυτό έχει ουσιαστικές επιπτώσεις λαμβάνοντας υπόψη τις θεραπευτικές δυνατότητες και για τους δύο υποτύπους της CA. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019 May;20(5): doi.org/ /ehjci/jey225 Προγνωστικοί παράγοντες υπολειπόμενης ανεπάρκειας τριγλώχινας μετά τη διαδερμική σύγκλειση μεσοκολπικού ελλείματος. Η λειτουργική ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας (Tricuspid Regurgitation TR) σχετίζεται συχνά με την παρουσία μεσοκολπικών ελλειμάτων (Atrial Septal Defects ASDs) λόγω της υπερφόρτισης όγκου των δεξιών κοιλοτήτων. Η επιδιόρθωση δευτεροπαθούς TR λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι για σύγκλειση ASD είτε χειρουργικά είτε διαδερμικά έχοντας σα βάση τις συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών. Σε αυτή την αναδρομική μελέτη έγινε προσπάθεια να δημιουργηθεί ένα προγνωστικό μοντέλο για την αναγνώριση ασθενών με υπολειπόμενη μέτρια/σοβαρή TR μετά από επιτυχή διαδερμική σύγκλειση ASD. Συγκεκριμένα συμπεριλήφθηκαν 172 ασθενείς (74% γυναίκες, μέσης ηλικίας 49 ± 17 έτη, με εύρος έτη) οι οποίοι μελετήθηκαν υπερηχογραφικά πριν και μετά την επέμβαση. Η ένδειξη για τη σύγκλειση του ASD ήταν για το 83% των ασθενών η αριστερο δεξιά επικοινωνία με σημαντική αιμοδυναμική επιβάρυνση και για το 17% η παράδοξη εμβολή. Προ της επέμβασης, TR ανευρέθηκε στους 130 ασθενείς (76%) εκ των οποίων οι 72 (55%) είχαν τουλάχιστον 1 βαθμό μείωση της ανεπάρκειας μετεπεμβατικά. Ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για την εμφάνιση μετεπεμβατικής μέτριας/σοβαρής TR βρέθηκαν η ηλικία άνω των 60 ετών, η τελοδιαστολική επιφάνεια του δεξιού κόλπου 10cm 2 /m 2, η συστολική πίεση δεξιάς κοιλίας 44mmHg και η πλανιμέτρηση του τριγλωχινικού δακτυλίου 2,3cm. Εκτός της υπερηχογραφικής παρακολούθησης, οι ασθενείς παρέμειναν και υπό κλινική παρακολούθηση κατά μέσο όρο για 45 μήνες κατά την οποία καταγράφονταν οι καρδιαγγειακοί θάνατοι και οι νοσηλείες λόγω καρδιακής ανεπάρκειας. Όπως αναμενόταν οι ασθενείς με μέτρια/σοβαρή TR είχαν μεγαλύτερα ποσοστά ανεπιθύμητων συμβαμάτων. Η έρευνα αυτή ευελπιστεί το προγνωστικό αυτό μοντέλο να μπορέσει να αναγνωρίσει τους ασθενείς αυτούς που η υποχώρηση της TR μετά τη σύγκλειση ASD δε θα είναι πιθανή. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019 Feb;20(2): doi.org/ /ehjci/jey080

5 Επιμέλεια σύνταξης Νικόλαος Μπαρμπατζάς, Ειδικευόμενος Καρδιολόγος, Γ.Ν.Νίκαιας Ιωάννης Ντάλας, Καρδιολόγος, Γ.Ν.Άρτας Αλέξανδρος Στεφανίδης, Καρδιολόγος, Γ.Ν.Νίκαιας (Πρόεδρος Ο.Ε.) Κωνσταντίνος Παπαδόπουλος, Καρδιολόγος, Νοσ. Ερυθρός Σταυρός (Αντιπρόεδρος Ο.Ε.)