H κυτταρομορφολογία στη διάγνωση των αιματολογικών διαταραχών

Transcript

1 13 H κυτταρομορφολογία στη διάγνωση των αιματολογικών διαταραχών Γ.Χρ. Μελέτης H σύγχρονη αυτοματοποιημένη μέτρηση της γενικής αίματος παρέχει ικανό αριθμό δεδομένων για τα χαρακτηριστικά των εμόρφων στοιχείων του αίματος. Εκτός από τις κλασσικές μετρήσεις και τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες, μπορεί να γίνουν και μετρήσεις κατανομής του μεγέθους των ερυθρών αιμοσφαιρίων (RDW) και πιο σπάνια του εύρους κατανομής της αιμοσφαιρίνης (HDW) παρέχοντας πληροφορίες για τη διακύμανση του μεγέθους των ερυθρών αιμοσφαιρίων (ανισοκυττάρωση) και συγκέντρωσης της αιμοσφαιρίνης (ανισοχρωμία) αντίστοιχα. Αρκετοί ηλεκτρονικοί μετρητές δίνουν πληροφορίες για την ύπαρξη αυξημένου αριθμού υπόχρωμων ή υπέρχρωμων ερυθρών, ενδείξεις για την ύπαρξη κατακερματισμένων ερυθρών ή κυκλοφορίας ερυθροβλαστών (NRBC) και μέτρηση των δικτυοερυθροκυττάρων. Τα περισσότερα όργανα δίνουν ιστογράμματα μεγέθους των ερυθρών, μερικά δίνουν δυσδιάστατα διαγράμματα μεγέθους ερυθρών σε συνδυασμό με την ποσότητα αιμοσφαιρίνης και οι εργαστηριακοί γιατροί μπορεί να βοηθηθούν από τα χαρακτηριστικά ιστογράμματα. Εντούτοις, παρά τον πλούτο των διαθέσιμων πληροφοριών, οι πληροφορίες για την αξιολόγηση όλων των κυττάρων του αίματος είναι πολύ περισσότερες με την προσεκτική παρατήρηση των χρωματισμένων επιστρώσεων του περιφερικού αίματος που είναι πολύτιμο και συχνά μοναδικό εργαλείο στα χέρια του κλινικού αιματολόγου για τη διάγνωση των αιματολογικών νοσημάτων. Κατ αρχήν, για να έχει αξία η πληροφορία από το επίχρισμα θα, πρέπει το τελευταίο να είναι σωστά επιστρωμένο. Δυστυχώς η επίστρωση βασίζεται αποκλειστικά στην επιδεξιότητα αυτού την εκτελεί. Η επιδεξιότητα της σωστής επίστρωσης, δεν διδάσκεται αλλά αποκτάται προοδευτικά με καθημερινή άσκηση. Αυτό δεν υποκαθίσταται ή συμπληρώνεται με τίποτε. Το τελικό αποτέλεσμα μπορεί να εξαρτάται βέβαια από πολλούς παράγοντες όπως η υποκείμενη αιματολογική νόσος, η ταχύτητα των κινήσεων, η ποιότητα των πλακιδίων, η θερμοκρασία του χώρου, κλπ αλλά σε τελική ανάλυση ένα καλό παρασκεύασμα είναι σχεδόν αποκλειστικά το δημιούργημα ενός επιδέξιου εργαστηριακού (ιατρού-παρασκευαστή). Η εξέταση των επιχρισμάτων αίματος μπορεί να αξιολογεί μοναδικά τα αποτελέσματα των αυτόματων αναλυτών και επιβεβαιώνει ή αποκλείει τα πλασματικά αποτελέσματα των μετρήσεων. Η ανεύρεση ενός αυξημένου MCV θα πρέπει πάντοτε να επιβεβαιωθεί από το επίχρισμα αφού μπορεί να είναι πλασματικός σαν αποτέλεσμα ύπαρξης κρυοσφαιρίνης. Οι σε δυσαρμονία ερυθροκυτταρικοί δείκτες θα πρέπει απαραίτητα να οδηγούν στην παρατήρηση του χρωματισμένου επιχρίσματος του περιφερικού αίματος αφού πλασματικά αποτελέσματα μπορεί να οφείλονται σε ύπαρξη υπερλιπιδαιμίας ή παρεντερικής διατροφής με σκευάσματα που περιέχουν γαλακτοποιημένα λιπίδια, σε θολερότητα του εναιωρήματος λόγω πολύ αυξημένου αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων,

2 14 21 Μαρτίου 2009 σε παρουσία παραπρωτεϊνης ή κρυοσφαιρίνης, σε κατά λάθος θέρμανση ή ψύξη του δείγματος ή συνεχιζόμενη in vitro λύση του δείγματος από σηψαιμία λόγω Clostridum perfrigens, όπως και μέτρηση παλιού δείγματος ή πρόσμιξή του με υποδόριο λίπος. Εκτός από επαλήθευση και την πιθανή ερμηνεία των διαταραχών που μπορεί να παρουσιαστούν σε μια γενική αίματος, η εκτίμηση των μορφολογικών διαταραχών των ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες που δεν μπορεί να δοθούν από τον ηλεκτρονικό μετρητή και να επιτρέψουν αξιολόγηση και ερμηνεία των μορφολογικών και αριθμητικών δεδομένων σε σχέση με την ηλικία, το φύλο και την κλινική εικόνα. Η εξέταση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος είναι συνήθως πολύ χρήσιμη για τη διάγνωση των αιμολυτικών αναιμιών, των αιμοσφαιρινοπαθειών και μεσογειακών συνδρόμων, των μικροκυτταρικών και μακροκυτταρικών αναιμιών και λιγότερο των ορθοκυτταρικών αναιμιών. Στις αιμολυτικές αναιμίες, το επίχρισμα του αίματος μπορεί να θέσει οριστικά τη διάγνωση ή να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση. Ορισμένες διαταραχές όπως π.χ. η κληρονομική ελλειπτοκυττάρωση, η ωοκυττάρωση ΝΑ Ασίας και η κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση έχουν τόσο χαρακτηριστικά ευρήματα που το επίχρισμα θέτει σχεδόν βέβαια τη διάγνωση. Το επίχρισμα στην ωοκυττάρωση της ΝΑ Ασίας π.χ. παρουσιάζει έναν μοναδικό συνδυασμό μακροωοκυττάρων, που αποτελούνται από κύτταρα σχεδόν διπλού μεγέθους σε σχέση με τα άλλα κύτταρα, και παρουσία στοματοκυττάρων που μερικά είναι τυπικά, ενώ άλλα έχουν κεντρική ωχρή περιοχή σχήματος Υ ή V. Άλλες διαταραχές των ερυθρών στο επίχρισμα μπορεί να είναι λιγότερο διαγνωστικές αλλά βοηθούν στη διαφορική διάγνωση. Η διάκριση μεταξύ σφαιροκυττάρων και ακανόνιστων συρρικνωμένων κυττάρων είναι πολύ σημαντική, αφού η διαγνωστική τους σημασία είναι αρκετά διαφορετική. Η παρουσία σφαιροκυττάρων δείχνει συχνότερα κληρονομική σφαιροκυττάρωση ή αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, ενώ σε νεογνά μπορεί να δείχνει αλλοάνοση αιμολυτική αναιμία. Τα μικροσφαιροκύτταρα (σφαιροσχιστοκύτταρα) έχουν μερικές φορές διαγνωστική σημασία, δείχνοντας την παρουσία κατακερματισμού των ερυθρών (μικροαγγειοπαθητικές αιμολυτικές αναιμίες, αιμολυτικές αναιμίες από μηχανικά αίτια και το επίχρισμα είναι πολύ σημαντικό για την ταχύτατη διάγνωση της θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας. Σε ασθενείς με βαριά εγκαύματα τα μικροσφαιροκύτταρα εμφανίζονται μαζί με μικροκύτταρα και ζαρωμένα ερυθρά. Στην κληρονομική πυροποικιλοκυττάρωση παρατηρούνται μικροσφαιροκύτταρα μαζί με άφθονα ερυθρά άλλων σχημάτων (έντονη ποικιλοκυττάρωση). Μερικά ερυθρά μπορεί να μοιάζουν με σφαιροκύτταρα επειδή στερούνται της κεντρικής ωχρής περιοχής αλλά διακρίνονται επειδή έχουν ακανόνιστο περίγραμμα και διακρίνονται από τα σφαιροκύτταρα και μικροσφαιροκύτταρα δείχνοντας είτε οξειδωτική βλάβη στο ερυθρό, είτε αστάθεια της αιμοσφαιρίνης (οξείας αιμόλυση λόγω έλλειψης της G6PD, αιμοσφαιρινοπάθειες, σύνδρομο Zieve). Στην ανεπάρκεια G6PD και μετά έκθεση σε κάποιον οξειδωτικό παράγοντα τα ανώμαλα συρρικνωμένα ερυθρά συνδυάζονται συχνά με ανεύρεση κερατοκυττάρων ( τσιμπημένα ερυθρά ), και φυσσαλιδοκυττάρων ( blister cells ) και συχνά υπολείμματα ερυθρών. Αρκετές φορές στην επιφάνεια των ερυθρών παρατηρούνται προσεκβολές σε παρασκευάσματα με αναζήτηση σωμάτων Heinz στα οποία και οφείλονται. Η ανίχνευση των χαρακτηριστικών ευρημάτων από την οξειδωτική βλάβη είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση της ανεπάρκειας G6PD αφού η ενζυματική τεχνική ανίχνευσης δεν είναι πάντοτε παθολογική κατά τη διάρκεια της αιμόλυσης. Μερικές φορές τα ακανόνιστα συρρικνωμένα ερυθρά είναι αποτέλεσμα της απελευθέρωσης χαλκού από βλάβη του ήπατος σε όψιμα στάδια νόσου του Wilson. Άλλες μορφολογικές διαταραχές των ερυθρών που υποδηλώνουν τη φύση της αιμόλυσης είναι η παρουσία στοματοκυττάρωσης, ακανθοκυττάρωσης, συγκόλλησης των ερυθρών, βασεόφιλης στίξης ή η παρουσία ενδοερυθροκυττραικών μικροοργανισμών. Η στοματοκυττάρωση είναι συνήθως εν-

3 Εργαστηριακές Τεχνικές στην Αιματολογία - Πρόοδοι και Εφαρμογές 15 δεικτική ηπατικής νόσου συχνά αλκοολικής ηπατίτιδας ή πολύ σπάνια στο πλαίσιο κληρονομικής στοματοκυττάρωσης. Η σημασία της εξέτασης του επιχρίσματος του αίματος φαίνεται από την πρόσφατη αναγνώριση ενός αριθμού περιπτώσεων φυτοστερολαιμίας/υπερχοληστεριναιμίας που συνοδεύονται από στοματοκυττάρωση. Η ακανθοκυττάρωση είναι χαρακτηριστική αιμολυτικής αναιμίας λόγω ηπατικής ανεπάρκειας καθώς και σε κληρονομική ακανθοκυττάρωση (α-βήτα λιποπρωτεϊναιμία). Η συγκόλληση των ερυθρών είναι χαρακτηριστικό της κρυοσφαιριναιμίας και της παροξυντικής αιμοσφαιρινουρίας εκ ψύχους και σπάνια βρίσκεται στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία θερμού τύπου. Η αδρή βασεόφιλη στίξη είναι μια μη ειδική διαταραχή αλλά εντούτοις μπορεί να είναι σημαντικό χαρακτηριστικό εύρημα για τη διάγνωση της μολυβδίασης ή της ανεπάρκειας της πυριμιδίνο-5 -νουκλεοτιδάσης. Οι μικροοργανισμοί που μπορεί να ευθύνονται για αιμολυτική αναιμία είναι είτε παράσιτα (ελονοσία, μπαμπεσίωση) ή βακτηρίδια (πυρετός Oroya, και σπάνια σε περιπτώσεις νόσου του Whipple). Το επίχρισμα αίματος στις αιμοσφαιρινοπάθειες και στα μεσογειακά σύνδρομα συχνά εμφανίζει στοχοκυττάρωση και αρκετές φορές ανώμαλα συρρικνωμένα κύτταρα. Στη δρεπανοκυτταρική αναιμία μπορεί να παρατηρούνται δρεπανοκύτταρα, διαφόρου μορφολογίας (σαν σκαρί πλοίου, σαν καρπό βρώμης κ.α), στοχοκύτταρα και άλλες διαταραχές όπως στον υποσπληνισμό, ανώμαλα συρρικνωμένα κύτταρα, γραμμοειδή ράκη ερυθρών, χαρακτηριστικά ποικιλοκύτταρα επί δρεπανοκυτταρικής/αιμοσφαιρινοπάθειας C, κρύσταλλοι αιμοσφαιρίνης C (επί παρουσίας αιμοσφαιρινοπάθειας C) και κύτταρα σαν Ναπολεόντειο καπέλο) (επί παρουσίας αιμοσφαιρίνης S-Oman). Τα ανώμαλα συρρικνωμένα ερυθρά είναι επίσης χαρακτηριστικά των ασταθών αιμοσφαιρινών και λιγότερο της ομόζυγης και ετερόζυγης αιμοσφαιρινοπάθειας Ε (έντονη στοχοκυττάρωση). Η διάγνωση της ετερόζυγης α- και της β-μεσογειακής αναιμίας είναι πιο αξιόπιστη χρησιμοποιώντας τους ερυθροκυτταρικούς δείκτες παρά με τη μορφολογία του περιφερικού αίματος. Το επίχρισμα του αίματος αρκετές φορές δείχνει μόνο μικροκυττάρωση, ενώ σε άλλους αρρώστους μπορεί επίσης να παρατηρηθεί ποικιλοκυττάρωση, βασεόφιλη στίξη ή και στοχοκυττάρωση. Μεταξύ των πασχόντων από α-μεσογειακή αναιμία η ανεύρεση βασεόφιλης στίξης είναι ιδιαίτερα ενδεικτική αιμοσφαιρινοπάθειας Constant Spring. Στην αιμοσφαιρινοπάθεια Η το επίχρισμα αίματος δείχνει έντονη υποχρωμία, καθώς και ικανή μικροκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση. ενώ από τις μετρήσεις τις γενικής αίματος τα ΔΕΚ είναι αυξημένα και σε αντίθεση με την ετερόζυγη α και β-μεσογειακή αναιμία, το MCHC είναι συνήθως χαρακτηριστικά μειωμένο. Η διαφορική διάγνωση επί μικροκυτταρικής αναιμίας βοηθιέται αρκετές φορές από την εξέταση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος. Συνήθη ευρήματα αποτελούν η παρουσία ή απουσία ανισοχρωμίας ή εικόνας διπλού πληθυσμού (μικρά και άδεια-μεγάλα και γεμάτα ερυθρά), η παρουσία βασεόφιλης στίξης ή σωματίων Pappenheimer και η παρουσία rouleaux ή ευρημάτων υποσπληνισμού. Η ανισοχρωμία είναι τυπική μιας μη θεραπευόμενης σιδηροπενικής αναιμίας, ενώ ο δίμορφος πληθυσμός υποθέτει είτε σιδηροπενική αναιμία υπό θεραπεία ή σιδηροβλαστική αναιμία. Η συγγενής σιδηροβλαστική αναιμία συνοδεύεται από μικροκυττάρωση, ενώ η επίκτητη σιδηροβλαστική αναιμία συνοδεύεται συχνότερα, αλλά όχι πάντοτε, από μίγμα μικροκυτταρικών και υπόχρωμων ερυθρών και μακροκυτταρικών και ορθόχρωμων ερυθρών. Η βασεόφιλη στίξη υποθέτει είτε ετερόζυγη μεσογειακή αναιμία ή μολυβδίαση. Η μολυβδίαση είναι πολύ σπάνια στις περισσότερες χώρες αλλά η αναγνώρισή της είναι πολύ σημαντική για τον άρρωστο. Η σιδηροπενική αναιμία και βαριά αναιμία χρόνιας νόσου δεν είναι πάντοτε εύκολο να διακριθούν από το επίχρισμα του περιφερικού αίματος, αλλά η παρουσία rouleaux, αυξημένη χρώση του background ή εμφάνιση διεγερμένων λευκών αιμοσφαιρίων είναι υπέρ της δεύτερης διάγνωσης Ο υποσπληνισμός σε έναν άρρωστο με υποχρωμία και μικροκυττάρωση υποθέτει, επί απουσίας ιστορικού σπληνεκτομής, ότι

4 16 21 Μαρτίου 2009 ο άρρωστος πιθανόν να έχει κοιλιοκάκη. Το επίχρισμα του περιφερικού αίματος έχει συχνά σημαντική αξία στη διαφορική διάγνωση μιας μακροκυτταρικής αναιμίας. Στην μεγαλοβλαστική αναιμία ευρήματα που βοηθούν είναι η ανεύρεση ανισοκυττάρωσης, ποικιλοκυττάρωσης, ωοειδών ερυθρών και υπερκατάτμητων πολυμορφοπύρηνων. Συγκριτικά στην υπατική νόσο ή τον αλκοολισμό τα περισσότερα μακροκύτταρα είναι συνήθως στρογγυλά, δεν βρίσκονται υπερκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα και μπορεί να παρατηρούνται στοχοκύτταρα ή στοματοκύτταρα. Αν ο ασθενής δεν έχει σπληνεκτομηθεί, τα ευρήματα υποσπληνισμού επί παρουσίας μακροκυτταρικής αναιμίας εγείρουν την υποψία ύπαρξης μεγαλοβλαστικής αναιμίας σαν αποτέλεσμα κοιλιοκάκης. Το επίχρισμα του περιφερικού αίματος μπορεί να εμφανίζει παθολογικές μεταβολές με πολυάριθμα σωμάτια Howell-Jolly. Όταν η μακροκυττάρωση είναι αποτέλεσμα μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου, το επίχρισμα του αίματος μπορεί να δείχνει έναν πληθυσμό υπόχρωμων και μικροκυτταρικών ερυθρών καθώς και σωμάτια Pappenheimer ή μπορεί να υπάρχουν σημεία δυσπλασίας των άλλων σειρών. Αυξημένος αριθμός αιμοπεταλίων με μακροκυτταρική αναιμία εγείρει την υποψία διάγνωσης ενός συνδρόμου 5q-. Ανεξήγητη μακροκυττάρωση είναι αρκετές φορές μια εκδήλωση του πολλαπλού μυελώματος και τότε η συνύπαρξη rouleaux και αυξημένης χρώσης στο background εγείρει υποψία για τη διάγνωση. Αν η μακροκυττάρωση είναι αποτέλεσμα αιμολυτικής αναιμίας θα υπάρχει πολυχρωματοφιλία και δικτυοερυθροκυττάρωση, με η χωρίς σύγχρονη παρουσία ειδικών μορφολογικών αλλοιώσεων. Η συγγενής δυσερυθροποιητική αναιμία αποτελεί μια σπάνια αιτία μακροκυτταρικής αναιμίας που χαρακτηρίζεται από σημαντική ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση, ενώ πιο συχνή αιτία μακροκυττάρωσης είναι χορήγηση μερικών φαρμάκων (αντιρετροϊκά φάρμακα όπως zidovudine κλπ). Οι αιτίες μιας ορθόχρωμης ορθοκυτταρικής αναιμίας είναι αρκετές όπως νεφρική ανεπάρκεια, πρώιμα στάδια τόσο της αναιμίας χρόνιας νόσου και σιδηροπενικής αναιμίας. Το επίχρισμα αίματος συχνά δεν είναι πολύ διαφωτιστικό, αλλά μπορεί να υποπτευθεί κανείς μυέλωμα, λόγω της παρουσίας των rouleaux και της χρώσης του background και αν υπάρχει στο επίχρισμα λευκοερυθροβλαστική αντίδραση να υποπτευθεί ιδιοπαθή μυελοϊνωση ή διήθηση του μυελού από νεοπλασματικά κύτταρα. Η εξέταση του επιχρίσματος του αίματος μπορεί να βοηθήσει σε αρρώστους με ερυθραιμία όπως στους αρρώστους με αναιμία. Η παρουσία αύξησης του αριθμού των βασεόφιλων (που δεν διακρίνονται ακριβώς από πολλούς ηλεκτρονικούς μετρητές) ή η ανεύρεση γιγάντιων αιμοπεταλίων ενισχύουν τη διάγνωση αληθούς πολυκυτταραιμίας σε αντίθεση με την σχετική ή δευτεροπαθή πολυκυτταραιμία. Τελικά θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι σε όλες τις περιπτώσεις αναιμίας στις οποίες η διάγνωση δεν είναι άμεσα εμφανής απαιτείται εκ των ουκ άνευ η παρατήρηση του επιχρίσματος του περιφερικού αίματος. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό αν η αναιμία είναι ιδιαίτερα βαριά και απαιτείται ταχύτατη διάγνωση. Το επίχρισμα θα πρέπει να ερμηνεύεται πάντοτε λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό του αρρώστου και τα αποτελέσματα της γενικής αίματος. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο περιφερικό αίμα μπορεί να εκτιμηθεί αρχικά με παρατήρηση της επίστρωσης, σε χαμηλή μεγέθυνση και μετά με καταδυτικό φακό, για να καθοριστεί αν ο αριθμός τους είναι φυσιολογικός, χαμηλός ή αυξημένος σε σύγκριση με τις φυσιολογικές τιμές. Συγχρόνως με την εξαγωγή του λευκοκυτταρικού τύπου βρίσκεται η επικρατούσα μορφή κυττάρων και παρατηρούνται οι τυχόν μορφολογικές ανωμαλίες. Ο λευκοκυτταρικός τύπος καλό είναι, παρά τον μεγαλύτερο απαιτούμενο χρόνο, να προσδιορίζεται με καταδυτικό φακό, με μετακίνηση της τράπεζας συστηματικά ώστε να μην γίνεται δύο φορές μέτρηση του ίδιου κυττάρου. Έτσι το πλακίδιο κινείται από δεξιά προς τ αριστερά, στη συνέχεια μετακίνηση προς τα άνω ή προς τα κάτω, κατά

5 Εργαστηριακές Τεχνικές στην Αιματολογία - Πρόοδοι και Εφαρμογές 17 ένα οπτικό πεδίο και στη συνέχεια από αριστερά προς τα δεξιά κ.ο.κ. Η παρατήρηση γίνεται τόσο σε αραιά, όσο και σε πυκνή περιοχή της επίστρωσης, επειδή μπορεί να υπάρχουν διαφορές λόγω διαφορετικής κατανομής των κυττάρων. Πάντοτε θα πρέπει να γίνεται καταμέτρηση τουλάχιστον 100 κυττάρων. Τα μη ταξινομούμενα ή μη αναγνωριζόμενα λευκά θα πρέπει να καταμετρώνται ξεχωριστά. Ο απόλυτος αριθμός για κάθε τύπο κυττάρου θα πρέπει να υπολογίζεται πάντοτε, ώστε να γίνεται διαγνωστική προσέγγιση ανάλογα με την αύξηση ή μείωση του απόλυτου αριθμού τους και όχι ανάλογα με το ποσοστό τους, που πιθανόν να μας παρασύρει σε εσφαλμένες διαγνωστικές σκέψεις. Πριν καταλήξει κανείς στην αξιολόγηση των ευρημάτων του χρωματισμένου επιχρίσματος, θα πρέπει να έχει υπόψη του τις φυσιολογικές τιμές των λευκών, όσο και των επιμέρους διακυμάνσεων των φυσιολογικών απόλυτων τιμών των διαφόρων κατηγοριών τους. Σημασία επίσης έχει η αναγνώριση της παθολογικής μορφολογίας των λευκών, η ύπαρξη τοξικής κοκκίωσης και η παρουσία στροφής προς τα δεξιά ή στροφής προς τ αριστερά, ευρήματα που έχουν σημαντική κλινική σημασία. Η στροφή προς τ αριστερά χαρακτηρίζεται συνήθως από αυξημένο αριθμό λευκών, λόγω αύξησης της παραγωγής τους, σαν απάντηση κάποιας οξείας ανάγκης στην περιφέρεια, πριν ολοκληρωθεί η φυσιολογική ανάπτυξη και διαφοροποίησή τους, όπως π.χ. σε μια οξεία λοίμωξη (όπως σκωληκοειδίτιδα) ή σηψαιμία. Στροφή προς τ αριστερά μπορεί να φανεί ακόμα και με χαμηλό αριθμό λευκών, συνήθως λόγω καταστολής της κοκκιώδους σειράς, όπως στην περίπτωση της δράσης τοξινών με αποτέλεσμα διαταραχές στο μέγεθος και την εμφάνιση των κυκλοφορούντων κυττάρων (φυματίωση, τυφοειδής πυρετός, κ.α.). Τα νεαρότερα πολυμορφοπύρηνα έχουν ακόμα έναν μη καλά λοβωμένο πυρήνα (5%), ενώ αργότερα έχουν δύο λοβούς (35%), τρεις λοβούς (41%), τέσσερους λοβούς (17%) και 5 ή περισσότερους λοβούς (πιο ώριμα κύτταρα, 2%). Μια στροφή προς τα αριστερά δείχνει αύξηση των νεαρότερων κυττάρων, ενώ η στροφή προς τα δεξιά αυξημένος αριθμός γηραιότερων κυττάρων. Η τελευταία εμφανίζεται συχνότερα στη μεγαλοβλαστική αναιμία. Σημασία επίσης έχει η παρουσία λευκοερυθροβλαστικής αντίδρασης, που χαρακτηρίζεται από στροφή προς τ αριστερά και κυκλοφορία ερυθροβλαστών στο περιφερικό αίμα, όπως επί έντονης διέγερσης της αιμοποίησης, κατάληψης του μυελού από νεοπλασματικά κύτταρα ή εξωμυελικής αιμοποίησης. Σημαντική διαγνωστικά είναι η ανεύρεση και μορφολογική τυποποίηση τόσο των λευκοκυττάρων που φυσιολογικά κυκλοφορούν στο περιφερικό αίμα και παρατήρηση των μορφολογικών παρεκκλίσεων τους και βέβαια η σημαντική διαγνωστική βοήθεια επί κυκλοφορίας διαπλαστικών μορφών ή αωρότερων προβαθμίδων τους (μυελοδυσπλαστικά, μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα, λευχαιμίες) ή κυττάρων με χαρακτηριστική μορφολογία (λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα) και διαγνωστική προσπέλαση ανάλογα με τις μεταβολές των άλλων μυελικών σειρών (αναιμίες, πανκυτταροπενίες, συστηματικά νοσήματα, λοιμώξεις κλπ). Η αδρή εκτίμηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, συνηθίζεται να αναφέρεται με ημιποσοτικό τρόπο (π.χ με έναν ή περισσότερους σταυρούς κλπ). Οι καταγραφές αυτές έχουν κάποια σημασία όταν εκφράζουν πάγια και σταθερή τακτική σε ένα τμήμα και κυρίως όταν υπάρχει συνέπεια στην επικοινωνία κλινικού-εργαστηριακού. Επαναλαμβάνεται ότι οι ακραίες τιμές, απαιτούν αρίθμηση των αιμοπεταλίων. Το επίχρισμα αίματος γενικά δείχνει τη φύση του υπεύθυνου προβλήματος και για την παρέκκλιση των αποτελεσμάτων. Διαταραχές του αριθμού των αιμοπεταλίων (υψηλός ή χαμηλός αριθμός ή μη αναμενόμενα αποτελέσματα) μπορεί να αξιολογηθούν στο επίχρισμα του αίματος και με αυτήν την ευκαιρία μπορεί να παρατηρηθούν και να αξιολογηθούν διαταραχές των

6 18 21 Μαρτίου 2009 ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ο υψηλός αριθμός αιμοπεταλίων μπορεί να οφείλεται σε υποσπληνισμό, που παρατηρείται εύκολα στο επίχρισμα, ή μπορεί να οφείλεται σε πλασματική αύξηση λόγω παρουσίας πολλών σχιστοκυττάρων ή μικροσφαιροκυττάρων που εσφαλμένα μετρώνται σαν αιμοπετάλια. Η παρατήρηση του επιχρίσματος όχι μόνο θα αξιολογήσει τον χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων αλλά μπορεί να αναδείξει και τις μεταβολές των ερυθρών αιμοσφαιρίων με ανεύρεση της αιτίας όπως π.χ. ηπατική νόσο, μεγαλοβλαστική αναιμία ή μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο. Η διπλή διαπίστωση (α) ότι το υπό μικροσκόπηση σωματίδιο είναι αιμοπετάλιο (β) ότι το αιμοπετάλιο αυτό είναι φυσιολογικό, είναι καθαρά προϊόν της πείρας του παρατηρητή. Μάλιστα, θα παρατηρούσε κανείς ότι σε αντίθεση με τις λοιπές αιμοποιητικές σειρές για τις οποίες υπάρχει αρκετή βιβλιογραφία, για στοιχεία και κανόνες ειδικά για τα αιμοπετάλια οι διατιθέμενες πηγές είναι μάλλον περιορισμένες. Ο μοναδικός τρόπος αναπλήρωσης αυτού του κενού, είναι η άσκηση στη μικροσκόπηση. Η εφαρμογή διαφόρων μεγεθύνσεων του φακού είναι απαραίτητη και συνιστάται ιδιαίτερα ανάλογα την περίπτωση. Το μέγεθος των αιμοπεταλίων, ποικίλει υπό φυσιολογικές συνθήκες. Τα νεαρά αιμοπετάλια κλασσικά θεωρούνται μεγαλύτερα σε μέγεθος αλλά η άποψη αυτή σήμερα πλέον δεν θεωρείται απόλυτα ορθή. Το ίδιο ισχύει και για την άποψη ότι τα μεγαλύτερα σε μέγεθος αιμοπετάλια είναι και τα πλουσιότερα σε πυκνότητα ενζύμων και γι αυτό υποχρεωτικά περισσότερο δραστήρια. Ανεξαρτήτως αυτού πάντως, το αιμοστατικό αποτέλεσμα των αιμοπεταλίων είναι συνάρτηση του όγκου των ανά μονάδα πλάσματος (αιμοπεταλιοκρίτης) και όχι του αριθμού των. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, παρατηρούμε στο επίχρισμα ότι τα αιμοπετάλια είναι τόσο μεμονωμένα όσο και συσσωρευμένα κατά σωρούς άλλοτε άλλου μεγέθους. Καλό θα είναι στην αναζήτηση αιμοπεταλιακών σωρών να μελετάται η επίστρωση σε όλη την έκταση του πλακιδίου και ιδίως στα ακραία του πεδία. Παράλληλα με τον σχηματισμό αιμοπεταλιακών σωρών, μπορεί να παρατηρήσουμε στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος και αιμοπετάλια προσκολλημένα σε άλλα κύτταρα όπως ουδετερόφιλα ( δορυφορισμός ). Αν και αυτό παρατηρείται σε άτομα με θρομβοπενία και με κυκλοφορούντα αντι-αιμοπεταλιακά αντισώματα, είναι δυνατόν να παρατηρηθεί και σε απολύτως φυσιολογικά άτομα. Το φαινόμενο αυτό όμως δεν παρατηρείται όμως σε επιχρίσματα από αίμα με αντιπηκτικό. Σε πορφύρα, είναι χρήσιμη η διαπίστωση από την άμεση επισκόπηση του παρασκευάσματος τυχόν απουσίας σχηματισμού αιμοπεταλιακών σωρών. Τέτοιο εύρημα, αν και είναι καθαρά «υποκειμενικό» και γι αυτό ανεπαρκές, μπορεί εν τούτοις να είναι διαγνωστικό κάποιας λειτουργικής μειονεξίας των αιμοπεταλίων (σε σπάνιες καταστάσεις θρομβασθένειας όπως η νόσος του Glanzmann). Η ταχεία αναγέννηση αιμοπεταλίων όπως μεθαιμορραγικές καταστάσεις οξεία αιμόλυση, θρομβοπενική πορφύρα ή ταχεία έξοδο από το μυελό συνεπεία τοξικότητας χαρακτηρίζεται από αρκετά μεγάλα σε διάμετρο αιμοπετάλια, πλούσια σε κοκκία στην κεντρική τους περιοχή. Υψηλό ποσοστό μεγάλων αιμοπεταλίων συνοδεύει κυρίως τα μυελοϋπερπλαστικά σύνδρομα (ιδίως θρομβοκυττάρωση και μυελοσκλήρυνση). Ειδικά στα τελευταία, μπορεί κανείς να παρατηρήσει επίσης και πυρήνες μεγακαρυοκυττάρων (ολόκληρους ή σε θραύσματα) στο περιφερικό αίμα (αυτό είναι ειδικό χαρακτηριστικό εύρημα εξωμυελικής αιμοποίησης ή βλάβης του μυελικού φραγμού ). Τονίζεται για μια ακόμα φορά, ότι η παρατήρηση των μορφολογικών διαταραχών των κυττάρων του αίματος θα πρέπει να γίνεται σε επίχρισμα περιφερικού αίματος μετά από άμεση επίστρωση (διαταραχή της μορφολογίας των ερυθρών όταν το αίμα μπει σε αντιπηκτικό), απόρριψη των πρώτων σταγόνων από τη βελόνα, καλό καθαρισμό της ράγας του δακτύλου (η παραμονή οινοπνεύματος συρρικνώνει τα κύτταρα), κατασκευή λεπτής επίστρωσης, καλή ξήρανση της επίστρωσης, χρώση με May-Grunwald-Giemsa και επιλογή αντιπροσωπευτικού πεδίου για παρατήρηση στο επίχρι-

7 Εργαστηριακές Τεχνικές στην Αιματολογία - Πρόοδοι και Εφαρμογές 19 σμα όπου με καταδυτικό φακό παρατηρείται η λεπτομερής μορφολογία των κυττάρων (απαιτείται προσοχή, συστηματική παρατήρηση και ικανή εμπειρία για την ορθή αξιολόγηση και την εξαγωγή συμπερασμάτων). ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΤΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Ανωμαλία Chediak-Higashi Μεγάλα γκριζωπά κοκκία (έγκλειστα) στα πολυμορφοπύρηνα και στις πρόδρομες μορφές τους (διαταραχή λυσοσωμάτων, γιγάντια λυσοσώματα). Παρατηρούνται στο σύνδρομο Chediak-Higashi (στα παιδιά επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις από θετικούς κατά Gram κόκκους, αλφισμός, συχνά πανκυτταροπενία, θρομβοπάθεια, ιστιοκυτταρική διήθηση ήπατος, σπληνός, εγκεφάλου και μυελού των οστών). Διαταραχή χημειοταξίας και βακτηριοκτόνου δράσης (μη παραγωγή καταλάσης) των πολυμορφοπυρήνων ενώ η φαγοκυττάρωση είναι φυσιολογική. Ανωμαλία Alder-Reilly Μεγάλα ερυθρωπά κοκκία στα λευκά αιμοσφαίρια (πρωτεϊνες/πολυσακχαρίτες). Η ανωμαλία μπορεί να βρίσκεται σε πολλά είδη κυττάρων (πολυμορφοπύρηνα, ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα, μονοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, οστεοβλάστες κλπ) ή μόνο στα πολυμορφοπύρηνα ή στα λεμφοκύτταρα ή στα μονοκύτταρα. Παρατηρείται στις βλεννοπολυσακχαρώσεις (σύνδρομο Hurler, San Filippo, Morquio, κ.λπ.). Διαταραχή ενζύμων στα λυσοσώματα. Ανωμαλία May-Hegglin Βασεόφιλα κυτταροπλασματικά έγκλειστα στα λευκά αιμοσφαίρια. Παρατηρούνται στο σύνδρομο May-Hegglin (συνδυάζεται με ουδετεροπενία, θρομβοπενία και ανεύρεση γιγάντιων αιμοπεταλίων). Ανωμαλία Pelger-Huet Πολυμορφοπύρηνα με δίλοβο (χωρίς κατάτμηση) πυρήνα και αδρή κατανομή της χρωματίνης (ετερόζυγη μορφή), ενώ στην ομόζυγη μορφή ο πυρήνας είναι στρογγυλός Παρατηρείται σε κληρονομική μεταβίβαση της ανωμαλίας ή επίκτητα στις οξείες λευχαιμίες και στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ψευδο-pelger), σε μερικές λοιμώξεις (μονοπυρήνωση, ελονοσία), σε οστικές μεταστάσεις νεοπλασμάτων ή σε λήψη φαρμάκων (π.χ. κολχικίνη). Φυσιολογική λειτουργικότητα πολυμορφοπυρήνων (ίσως διαταραχή μετανάστευσης των πολυμορφοπυρήνων). Σωμάτια Dohle Μικρά κυανωπά κυτταροπλασματικά έγκλειστα (κοντά στην κυτταρική μεμβράνη) στα πολυμορφοπύρηνα (ριβοσωματικό RNA). Παρατηρούνται σε λοιμώξεις, σε φλεγμονώδη νοσήματα, εγκαύματα, τοξική δράση ουσιών στο μυελό και στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα. Τοξική κοκκίωση Αδρά κοκκία στα πολυμορφοπύρηνα (διατήρηση των πρωτογενών κοκκίων). Παρατηρούνται σε λοιμώξεις, σε φλεγμονώδη νοσήματα και σε λήψη GM- ή G-CSF. Ραβδία ή Σωμάτια Auer Επιμήκη ή στρογγυλά έγκλειστα στα βλαστικά κύτταρα και προμυελοκύτταρα (συναθροίσεις παθολογικών αζουρόφιλων κοκκίων). Παρατηρούνται στην οξεία μυελογενή λευχαιμία (ιδιαίτερα

8 20 21 Μαρτίου 2009 στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία όπου μπορεί να είναι και πολλαπλά). Λευκοκυττάρωση Αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων πάνω από /l. Παρατηρείται κατά τη διάρκεια κάθε φυσιολογικού ή παθολογικού stress ή στη λήψη κορτικοειδών. «Στροφή προς τ αριστερά» Παρουσία στο περιφερικό αίμα μεταμυελοκυττάρων και άλλων αωρότερων κυττάρων της κοκκιώδους σειράς. Παρατηρείται σε λοιμώξεις, νέκρωση ιστών, στη διαβητική οξέωση, στις λευχαιμοειδείς αντιδράσεις, στη χρόνια μυελογενή λευχαιμία, μυελοσκλήρυνση και σε άλλα μυελοδυσπλαστικά και μυελοϋπερπλαστικά νοσήματα. «Στροφή προς τα δεξιά» Ανεύρεση πολυκατάτμητων πολυμορφοπυρήνων (με πάνω από πέντε λοβούς). Παρατηρείται στη μεγαλοβλαστική αναιμία, στη σιδηροπενική αναιμία (σπάνια), στα μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, σε βαριές λοιμώξεις ή στην ουραιμία και σπάνια είναι κληρονομική διαταραχή. Σπάνια περιγράφεται η ίδια διαταραχή και στα ηωσινόφιλα. Πολυμορφοπύρηνα με προσεκβολές του πυρήνα Οι προσεκβολές του πυρήνα των πολυμορφοπυρήνων (drumstick στις γυναίκες) είναι αυξημένες στα υπερκατάτμητα πολυμορφοπύρηνα και σε ανωμαλίες του καρυότυπου με περισσότερα Χ χρωμοσώματα. Σε άτομα με τρισωμία της ομάδας D παρατηρούνται 2-5 μικρές προσεκβολές κατευθυνόμενες προς το κέντρο του κυττάρου (καρυόσχιση). Συχνά συνοδεύεται με ανωμαλία Pelger-Huet και μπορεί να βρίσκεται σε αρρώστους με μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, μετά από ακτινοβόληση ή μετά έκθεση σε τοξικές ουσίες. Λευκοερυθροβλαστική Αντίδραση Παρουσία στο περιφερικό αίμα στροφής προς τ αριστερά της κοκκιώδους σειράς με σύγχρονη παρουσία ερυθροβλαστών. Παρατηρείται στη μυελοσκλήρυνση, σε κατάληψη του μυελού από μεταστάσεις νεοπλάσματος καθώς και κατά τη διάρκεια μιας οξείας αιμορραγίας ή αιμόλυσης. Άτυπα λεμφοκύτταρα Συνήθως μεγάλα σε μέγεθος σε σχέση με τα φυσιολογικά λεμφοκύτταρα που συχνά χρωματίζονται πιο έντονα bleu από ότι συνήθως. Παρατηρούνται στη λοιμώδη μονοπυρήνωση, σε λοιμώξεις από ιούς, τοξοπλάσμωση, σε αντιδράσεις από φάρμακα καθώς και στο σύνδρομο λεμφοκυττάρωσης μετά από μεταγγίσεις. Πυρηνικές σκιές Κατεστραμμένοι πυρήνες λεμφοκυττάρων. Παρατηρούνται στη χρόνια λεμφογενή λευχαιμία και φυσιολογικά στα βρέφη. Λεμφοκυττάρωση Αριθμός λεμφοκυττάρων πάνω από 4x10 9 /l για τους ενήλικες και πάνω από 7x10 9 /l για τα παιδιά. Παρατηρείται στη χρόνια λεμφογενή λευχαιμία, λοιμώδη μονοπυρήνωση, κοκκύτη, σε λοιμώξεις από ιούς και στον υποσπληνισμό.

9 Εργαστηριακές Τεχνικές στην Αιματολογία - Πρόοδοι και Εφαρμογές 21 Λεμφοπλασματοκυτταροειδή κύτταρα Κύτταρα με χαρακτηριστικά λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων. Παρατηρούνται στη μακροσφαιριναιμία Waldenstrom, στα λεμφώματα ή στις ιογενείς λοιμώξεις. Λευχαιμικά κύτταρα Παρουσία άλλοτε άλλου ποσοστού των βλαστών. Παρατηρείται σε όλους τους τύπους οξείας λευχαιμίας, μυελοϋπερπλαστικών συνδρόμων, λευχαιμοειδούς αντίδρασης και σε αποκατάσταση της κοκκιώδους σειράς μετά από μυελική απλασία ή ακοκκιοκυτταραιμία. Λεμφωματικά κύτταρα Αύξηση της αναλογίας άτυπων λεμφοκυττάρων, λεμφοβλαστών χαρακτηριστικής μορφολογίας ανάλογα με τον υποκείμενο κυτταρικό τύπο λεμφφώματος. Παρατηρούνται στα κακοήθη λεμφώματα. Εμπύρηνα ερυθρά Ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχουν ακόμα τον πυρήνα τους (ερυθροβλάστες που μπορεί να είναι ορθοβλαστικοί, μεγαλοβλαστικοί ή δυσερυθροποιητικοί). Παρατηρούνται στις αιμολυτικές αναιμίες, λευχαιμίες, μυελοϋπερπλαστικά ή μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα, στην ιδιοπαθή ερυθραιμία, στις μυελοφθισικές αναιμίες, στο μυέλωμα, στην εξωμυελική αιμοποίηση, μεγαλοβλαστική αναιμία, σπληνεκτομή ή σε οποιαδήποτε βαριά ή οξεία αναιμία. και στην κατάληψη του μυελού από μεταστάσεις. Σωμάτια Howell-Jolly Σφαιρικά ερυθροκύανου χρώματος ενδοερυθροκυτταρικά σωμάτια (με χρώση Wright) που είναι κομμάτια από τον πυρήνα (πυρηνορρηξίες, θετική χρώση για DNA, Feulgen). Παρατηρούνται στον υποσπληνισμό ή στην κακοήθη αναιμία. Σωμάτια Heinz Μικρά στρογγυλά έγκλειστα που φαίνονται στο μικροσκόπιο αντιθέσεως φάσεων ή μετά από έμβια χρώση στο κοινό μικροσκόπιο (χρώση με methyl violet ή new methylen blue). Παρατηρούνται σε κληρονομικές αιμολυτικές αναιμίες (π.χ. ανεπάρκεια G6PD), στις δευτερογενείς αιμολυτικές αναιμίες λόγω φαρμάκων (δαψώνη, φαινακετίνη κλπ), στα μεσογειακά σύνδρομα (αιμοσφαιρινοπάθεια Η), σε μερικές αιμοσφαιρινοπάθειες (αιμοσφαιρίνη Zurich, Koln, Ube, I κλπ) ή σε ασταθείς αιμοσφαιρίνες. Σιδηροκύτταρα (σωμάτια Pappenheimer) Ερυθρά αιμοσφαίρια που περιέχουν κοκκία σιδήρου, που χρωματίζονται κυανοπράσινα με χρώση Wright ή Prussian blue. Παρατηρούνται στις σιδηροβλαστικές αναιμίες, στον υποσπληνισμό ή στις χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες. Δακτύλιοι Cabot Eνδοερυθροκυτταρικοί δακτυλιοειδείς σχηματισμοί που είναι υπολείμματα της πυρηνικής ατράκτου κατά τη διαίρεση του κυττάρου. Παρατηρούνται στη μεγαλοβλαστική αναιμία ή στη μολυβδίαση.

10 22 21 Μαρτίου 2009 Παράσιτα - Μικρόβια (ελονοσία, μπαμπεσίωση, μύκητες κ.λπ.) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Bain B. Leukaemia diagnosis. 3 rd edition, Blackwell Publishing Ltd, Bain B. Blood Cells: A Practical Guide. Blackwell Publishing Ltd, Bessis M. Blood smears reinterpreted. Springer International, 1977, New York 4. Dreyfus B. Hematologie, Flammarion, Paris, Hoffbrand AV, Pettit JE. Sandoz Atlas. Clinical Ηaematology, 2 nd Edition, Mosby-Wolfe, London, Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Essential Haematology, 4 th Edition, Blackwell Scientific Publ. London, Meletis J. Color Atlas of Hematology, 2 nd Edition, Nireas Publ. Ltd, Athens, Williams Hematology, 7 th edition, Mac-Graw Hill Professional, Wintrobe MM. Clinical Hematology, 12 th edition. Lippincott Williams & Wilkins, Zucker-Franklin D, Greaves MF, Grossi CE, Marmont AM. Atlas of blood cells. Function and pathology Lea and Febinger, Philadelphia, Μελέτης Ι. Από το Αιματολογικό Εύρημα στη Διάγνωση. Εκδόσεις Νηρέας, 6 η Έκδοση, Αθήνα, Μελέτης Ι. Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών στην Βαριά Απλαστική Αναιμία. Εκδόσεις Νηρεύς, Αθήνα Μελέτης Ι. Άτλας Αιματολογίας. 2 η Έκδοση, Εκδόσεις «Νηρέας», Αθήνα Μελέτης Ι, Μελέτης Χρ. Σαμάρκος Μ, Γιαταγάνας Ξ, Λουκόπουλος Δ. CDROM Άτλας Αιματολογίας. Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα Μελέτης Ι, Μελέτης Χρ. CDROM Αιματολογία-Διαγνωστική Προσέγγιση. Εκδόσεις Νηρέας, Αθήνα Μελέτης Ι. Αιμοποιητικό σύστημα-ερυθροκύτταρα. Στο Αξιολόγηση των εργαστηριακών εξετάσεων. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 1997, σελ