«Οι απόψεις των ασθενών στην προτεινόμενη θεραπευτική επιλογή - μια κριτική ματιά» Ανεβάζοντας τον πήχυ στην αντιμετώπιση της HΙV λοίμωξης

Transcript

1 «Οι απόψεις των ασθενών στην προτεινόμενη θεραπευτική επιλογή - μια κριτική ματιά» Ανεβάζοντας τον πήχυ στην αντιμετώπιση της HΙV λοίμωξης Μήνα Ψυχογυιού Λέκτορας Παθολογίας Λοιμώξεων Μήνα Ψυχογυιού A ΠΠΚ, Γ.Ν.Λαϊκό

2 Εισαγωγή Θεραπευτική επιλογή - Ιατρός - Ασθενής / Συμμόρφωση Συμπεράσματα

3 Εισαγωγή

4 Η HAART μειώνει τη νοσηρότητα, τη θνητότητα και τις νέες διαγνώσεις BriBsh Columbia, Canada, Montaner J, et al. PLOS One 2014; 9:e87872

5 Η συμμόρφωση στη θεραπεία έχει αντίκτυπο στην επιβίωση Συμμόρφωση στην HAART σε πρωτοθεραπευόμενους HIV ασθενείς στην Jharkhand, Ινδία 239 ασθενείς άρχισαν HAART Iαν- Δεκ Mετά από 36 μήνες παρακολούθησης, παρατηρήθηκαν 104 θάνατοι, 24 ασθενείς χάθηκαν από την παρακολούθηση και 111 παρέμειναν σε HAART n Η θνητότητα ήταν υψηλότερη στους ασθενείς που δεν ήταν συμμορφωμένοι με την θεραπεία n Ο κίνδυνος ήταν 4 φορές υψηλότερος για τους ασθενείς που δεν ήταν συμμορφωμένοι στην αγωγή τους (adjusted HR: 3.9)

6 Η συµµόρφωση στη θεραπεία έχει αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής Change from baseline in SF-12 mental component summary score Reported ART adherence 100% 80 99% <80% p<0.001 p< month 4 months 8 months 12 months n=996 n=879 n=666 n=497 Βελτίωση στην ποιότητα ζωής παρατηρήθηκε μόνο στους ασθενείς με υψηλότερη συμμόρφωση Οι ασθενείς που παρουσίαζαν συμμόρφωση <80% είχαν επιδείνωση της ποιότητας ζωής τους Manheimer SB et al. AIDS CARE 2005;17(1):

7 Το cascade αναδεικνύει την ποιότητα των υπηρεσιών μας

8 Διαπιστώσεις Η HAART έχει αλλάξει τη φυσική ιστορία της νόσου δραματικά Η σύνδεση με τη μονάδα φροντίδας υγείας, η διατήρηση της παρακολούθησης και η συμμόρφωση με την HAART παρουσιάζουν μεγάλες αποκλίσεις από το επιθυμητό επίπεδο

9 Θεραπευτική Επιλογή - Ιατρός

10 Σκέψεις πριν τη θεραπευτική επιλογή Γονοτυπική αντοχή HIV- RNA > c/ml HLA- B*5701 Συννοσηρότητες Αλληλεπιδράσεις με συγχορηγούμενα φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες Ανάγκη λήψης φαρμάκων μαζί με τροφή, αριθμός χαπιών, STR Αναμενόμενη συμμόρφωση Εγκυμοσύνη Κόστος

11 Ιατροκεντρικό «πατερναλιστικό» μοντέλο

12 Τι σημαίνει συμμετοχή του ασθενούς (θεραπευτική συμμαχία)

13 PAM (Paeent Acevaeon Measure) Επίπεδο 1: το άτομο είναι παθητικό, δεν μπορεί να αντιληφθεί ότι ο ρόλος του ως ασθενής είναι σημαντικός. Η συμμόρφωση πτωχή. «Ο γιατρός είναι υπεύθυνος για την υγεία μου» Επίπεδο 2: Το άτομο έχει κάποια γνώση, πιστεύει όμως ότι η υγεία του είναι κατά το μεγαλύτερο ποσοστό εκτός του δικού του ελέγχου. «Θα μπορούσα να κάνω περισσότερα, αλλά..» Επίπεδο 3: Το άτομο αναλαμβάνει δράση και αρχίζει να δεσμεύεται στις προτεινόμενες συμπεριφορές/ συστάσεις υγείας. «Είμαι μέρος της ιατρικής ομάδας που με έχει αναλάβει» Επίπεδο 4: το άτομο υιοθετεί νέες συμπεριφορές και προλαμβάνει τη νόσηση ακολουθώντας νέο τρόπο ζωής. «Είμαι ο δικός μου συνήγορος» Hibbard J, et al. Health Serv Res 2004; 39(4): Αυξημένη συμμετοχή του ασθενούς κατά την ιατρική επίσκεψη Καλύτερη κατανόηση της θεραπευτικής λογικής Έλεγχος υγείας Βελτιωμένη συμμόρφωση στη θεραπεία Βελτίωση της υγείας

14 Θεραπευτική Επιλογή Ασθενής / Συµµόρφωση

15 Η κύρια αιτία διακοπής της HAART (boosted PI και NNRTI) είναι η επιθυµία του ασθενούς Λόγοι διακοπής HAART Επιθυμία του ασθενούς (περιλαμβάνει την επιθυμία του και τη μη συμμόρφωση) Boosted PI (N=713) n (%) NNRTI (N=416) n (%) 267 (37.5) 180 (43.3) Ανεπιθύμητες ενέργειες 119 (16.7) 86 (20.7) Ιατρική απόφαση 152 (21.3) 23 (5.5) Εγκυμοσύνη 75 (10.5) 39 (9.4) Κλινική δοκιμή 68 (9.5) 31 (7.4) Απλοποίηση 24 (3.4) 35 (8.4) Αποτυχία θεραπευτικού σχήματος (περιλαμβάνει ιολογική ή ανοσολογική αποτυχία ή κλινική επιδείνωση) 8 (1.1) 22 (5.3) Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART- CC). AIDS 2013;27:

16 Ποιοι παράγοντες σχετίζονται με τη συμμόρφωση; Παράγοντες που σχετίζονται με κακή συμμόρφωση Κατάθλιψη (stress, νευρογνωσιακές διαταραχές) Χρήση ναρκωτικών ουσιών, αλκοόλ Κακή κοινωνικοοικονομική κατάσταση (φτώχεια, έλλειψη φαγητού, έλλειψη στέγης) Φύλο (γυναίκες), νεότητα Μεγαλύτερος αριθμός χαπιών Περισσότερες δόσεις ημερησίως Παρενέργειες από το θεραπευτικό σχήμα Παράγοντες που σχετίζονται με καλή συμμόρφωση Μεγαλύτερη ηλικία Υψηλότερη μόρφωση Καλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση Υποστηρικτικό περιβάλλον Υψηλότερα CD4 STR 1. Protopopescu C et al. JAC 2009; 64: O Connor JL et al. J Infect Dis 2013;208: HIV Medicine 2012, 13 (Suppl.2): 1-85

17 Συμμετοχή των HIV ασθενών στις θεραπευτικές επιλογές USA, 45 ιατροί με 434 ασθενείς 72% προτιμούν να συμμετέχουν στις θεραπευτικές επιλογές 23% επιθυμούν τις αποφάσεις να τις παίρνει ο ιατρός 5% επιθυμούν να παίρνουν οι ίδιοι τις αποφάσεις Kumar R, et al. J Gen Intern Med 2010; 25(6):

18 Κατάθλιψη και HIV: επίδραση στη θνητότητα

19 Φύλο και χρήση ουσιών ως παράγοντες µη συµµόρφωσης στην HAART Tapp C, et al BMC Infect Dis 2011; 11:86

20 VOICE Clinical Trial: Still Trying to Find Their Voice Φόβος για τη λήψη του φαρμάκου (ανησυχία για τυχόν παρανέργειες, φόβος μήπως στιγματισθούν ότι έχουν HIV λοίμωξη από το οικογενειακό τους περιβάλλον) Οι γυναίκες με τα χαμηλότερα επίπεδα φαρμάκου στο αίμα, είχαν περισσότερο φόβο και λιγότερη εμπιστοσύνη στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό της μελέτης Marrazzo J, et al. N Engl J Med 2015; 372:: Saag MS. N Engl J Med 2015; 372:564-65

21 Οι αλλαγές αντιρετροϊκής θεραπείας, AMACS Pantazis N, et al. 2015; accepted

22 Ανεπιθύµητες ενέργειες ενός σχήµατος επιφέρουν τη διακοπή Αναδρομική μελέτη σε 472 πρωτοθεραπευόμενους HIV ασθενείς σε EFV/FTC/TDF (STR) 89 (19%) διέκοψαν σε μέσο χρόνο 294 ημερών (IQR ) Time to switch in those with CNS toxicity weeks 4-12 weeks weeks weeks Scourfield A et al. AIDS 2012;26:

23 ADONE: Η επίδραση της απλοποίησης του δοσολογικού σχήµατος στη συµµόρφωση και στην ποιότητα ζωής των ασθενών Η ποιότητα της ζωής συσχετίζεται με τη συμμόρφωση (P<0.0001) ADONE study (ADherence to ONE pill): multicentre, randomised, 6- month, simplification study Inclusion criteria Adults on stable QD ARV regimen with HIV RNA <50c/mL for 3 mos No documented virologic failure N=212 FTC TDF EFV 3TC TDF EFV EFV/FTC/TDF STR QD Baseline 1 Month 6 Months p- value Adherence, % <0.01 Quality of Life (QoL), % HIV RNA <400c/mL 100% 100% 100% Airoldi M et al. Patient Preference Adherence 2010;4:

24 Ο χαµηλότερος αριθµός χαπιών και τα σχήµατα µια φορά ηµερησίως σχετίζονται µε καλύτερη συµµόρφωση Μεταανάλυση 19 RCT μελετών (Ν=6312 ασθενείς) Χαμηλότερος αριθμός χαπιών συσχετίζεται με καλύτερη συμμόρφωση και ιολογική καταστολή Η συμμόρφωση είναι λίγο καλύτερη με τα σχήματα μιας φοράς ημερησίως

25 STRATEGY PI: Απλοποίηση και αλλαγή σχήµατος Diarrhoea Bloating % 26% 30% 42% 46% 38% 30% 33% 33% 43% 41% Treatment arm E/C/F/TDF PI + RTV + TVD E/C/F/TDF PI + RTV + TVD Study visit BL W4 W48 BL W4 W48 BL W4 W48 BL W4 W48 Number reporbng Total number Υψηλότερου επιπέδου ικανοποίηση αναφέρουν οι ασθενείς που τροποποίησαν την αγωγή τους από PI σε E/C/F/TDF (mean: 23 vs 15, p<0.001) 1. Mills A et al. IAC 2014; Melbourne. #WEPE Arribas J et al. CROI 2014; Boston. #551LB.

26 Αξιολόγηση της ικανοποίησης των ασθενών, FLAMINGO study Επιπρόσθετα της υπεροχής στη θεραπευτική αποτελεσματικότητα Οι ασθενείς που λάμβαναν DTG ανέφεραν σημαντικά υψηλότερα ποσοστά ικανοποίησης σε σύγκριση με τους ασθενείς σε DRV/r Murray M, et al.20 th Int AIDS Confererence 2014, Australia 26

27 Συµµετοχή των HIV ασθενών στις θεραπευτικές επιλογές Zanini M, et al. Journal of the International AIDS Society 2014; 17(Suppl 3): 19600

28 Εκτίµηση της «συµφωνίας» µεταξύ της κρίσης των ιατρών και των προτιµήσεων των ασθενών Κυρίαρχο χαρακτηριστικό της προτεινόμενης/ επιθυμητής θεραπείας είναι η νόσος να μην γίνεται αντιληπτή σε άλλους ανθρώπους (emobonal quality of life) Muhlbacher A, et al. Health Economics Review 2013;3:30

29 Συµπεράσµατα

30 Ο ιατρός πρέπει να εκτιµήσει: Την ετοιμότητα του ασθενούς να αρχίσει HAART Tη γνώση του ασθενούς για τον τρόπο δράσης, την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων και τις αντιλήψεις του σχετικά με την έναρξη HAART Τις επιφυλάξεις / ανησυχία για τις δυνητικές αρνητικές επιδράσεις στην καθημερινή αλλά και την κοινωνική του ζωή Την αναμενόμενη συμμόρφωση του Την ύπαρξη ψυχολογικών ή νευρογνωσιακών διαταραχών που μπορούν να έχουν αντίκτυπο στη συμμόρφωση Την ύπαρξη κοινωνικοοικονομικών παραγόντων που μπορούν να έχουν αντίκτυπο στη συμμόρφωση (φτώχεια, στέγαση, μετανάστευση, ενδοοικογενειακή βία, έλλειψη συμπαράστασης)

31 Ασθενής Ιατρός Έλλειψη πληροφόρησης και γνώσης για τη νόσο Συμμετοχή σε ομάδες ασθενών ή ΜΚΟ Ιατροκεντρικό σύστημα Η χρήση της τεχνολογίας ή και άλλων μέσων θα μπορούσε να βοηθήσει στην ενημέρωση και την επικοινωνία των δεδομένων Κοινωνικοοικονομικά και ψυχοδιανοητικά προβλήματα* Δημιουργία υποστηρικτικών δομών Χρόνος Επικοινωνία μέσω ή άλλων μέσων Νοοτροπία και συνήθειες Δεξιότητες επικοινωνίας Υποδομές στο χώρο εργασίας Αλλαγές στο χώρο εργασίας που να ευοδώνουν την επικοινωνία με τον ασθενή