- PDF Free Download

Transcript

1 ιαταραχές Κινητικότητας Λεωνίδας Στεφανής Καθηγητής Νευρολογίας Β Νευρολογική Κλινική ΕΚΠΑ Οι ιαταραχές Κινητικότητας (Movement Disorders) είναι νευρολογικά σύνδροµα όπου υπάρχει είτε µία υπερβολή (υπερκινησία) είτε µία µείωση (υποκινησία) αυτοµάτων και εκουσίων κινήσεων, ανεξάρτητα από αδυναµία ή σπαστικότητα. Οι διαταραχές αυτές χωρίζονται σε υπερκινησίες και υποκινητικές καταστάσεις. Υπερκινητικές ιαταραχές είναι η δυστονία, ο τρόµος, η χορεία και οι παραλλαγές της, ο µυόκλονος, τα τικ και οι στερεοτυπίες. Οι υποκινητικές διαταραχές είναι συνώνυµες µε τον Παρκινσονισµό, δηλαδή τα διάφορα Παρκινσονικά σύνδροµα, ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Τα πυρηνικά στοιχεία σε αυτές τις υποκινητικές διαταραχές είναι η εξωπυραµιδικού τύπου δυσκαµψία και η βραδυκινησία. Οι περισσότερες από τις Κινητικές ιαταραχές οφείλονται σε δυσλειτουργία ή βλάβη του Εξωπυραµιδικού Συστήµατος (ΕΣ). Τα πιο βασικά στοιχεία του Εξωπυραµιδικού Συστήµατος είναι τα Βασικά Γάγγλια, δηλαδή ο κερκοφόρος πυρήνας, το κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα και η ωχρά σφαίρα, η µέλαινα ουσία στον µεσεγκέφαλο και ο υποθαλάµιος πυρήνας. Τα στοιχεία αυτά σχηµατίζουν ένα πλέγµα διασυνδέσεων µεταξύ τους, και έχουν µία αµφίδροµη διασύνδεση µε τον προκινητικό φλοιό. Το σύστηµα ως βασική του λειτουργία έχει την υποβοήθηση της κινητικότητας, έτσι ώστε να γίνονται ακριβώς οι κινήσεις που πρέπει, και όχι άλλες άσκοπες κινήσεις, αλλά και να γίνεται αυτοµατοποίηση των κινήσεων. Στο σύστηµα αυτό, ο προκινητικός φλοιός, στην φάση προετοιµασίας της κίνησης, στέλνει µηνύµατα προς το ΕΣ στην πύλη εισόδου του, που είναι το ραβδωτό σώµα (κοινή ονοµασία για τον κερκοφόρο πυρήνα και το κέλυφος). Από εκεί µπορεί να ακολουθηθεί µία άµεση σύνδεση µε την πύλη εξόδου, που είναι η έσω µοίρα της ωχράς σφαίρας και η δικτυωτή µοίρα της µέλαινας ουσίας. Τα ερεθίσµατα αυτά µεταφέρονται προς τον θάλαµο, από όπου διοχετεύονται πάλι προς τον προκινητικό φλοιό. Αυτό είναι το άµεσο µονοπάτι. Στο έµµεσο µονοπάτι παρεµβάλλονται διασυνδέσεις µε την έξω µοίρα της ωχράς σφαίρας και τον υποθαλάµιο πυρήνα. Και τα δύο µονοπάτια ρυθµίζονται από την απελευθέρωση ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα. Η ντοπαµίνη παράγεται από ντοπαµινεργικούς νευρώνες της συµπαγούς µοίρας της µέλαινας ουσίας. Υπάρχει µία πολύ γενική συσχέτιση βλάβης σε συγκεκριµένο σηµείο του ΕΣ µε την φαινοτυπική έκφραση κινητικής διαταραχής. Για παράδειγµα, βλάβη στον

2 υποθαλάµιο πυρήνα µπορεί να εκδηλωθεί µε βαλλισµό, στον κερκοφόρο πυρήνα µε χορεία, στο κέλυφος/ωχραά σφαίρα (δηλ. στον φακοειδή πυρήνα) µε δυστονία, στην µέλαινα ουσία µε Παρκινσονισµό, κλπ. Κινητικές διαταραχές µπορεί να προκύψουν και από βλάβη εκτός του ΕΣ, πχ βλάβη στον ερυθρό πυρήνα στην παρεγκεφαλιδική οδό οδηγεί στον χαρακτηριστικό τρόµο Holmes, ενώ ο µυόκλονος, παρ ό,τι ανήκει στις κινητικές διαταραχές, οφείλεται σε βλάβη σε περιοχές εκτός του ΕΣ. Η υστονία εµφανίζεται ως ποικίλης διάρκειας και έντασης συσπάσεις µυών ή µυϊκών οµάδων, µε αποτέλεσµα συστροφικές, επαναλαµβανόµενες κινήσεις ή παθολογικές θέσεις µελών ή µερών του σώµατος. Οι παθολογικές κινήσεις εµφανίζουν το ίδιο σχέδιο. Γενικά εµφανίζονται ή χειροτερεύουν µε την κίνηση. Μπορεί να έχουν ρυθµικό χαρακτήρα, οπότε µπορεί να εµφανιστούν ως δυστονικός τρόµος, χαρακτηριστικός στο σπασµωδικό ραιβόκρανο. Μπορεί να παρουσιάσουν βελτίωση µε αισθητικό τρικ, δηλαδή ένα απτικό ερέθισµα στην πάσχουσα περιοχή. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι κατάταξης των δυστονιών, ένας είναι µε βάση την παθογένεια, οπότε υπάρχουν 2 µεγάλες κατηγορίες, οι ιδιοπαθείς και οι δευτεροπαθείς δυστονίες. Οι ιδιοπαθείς µε την σειρά τους χωρίζονται στις εστιακές και τις γενικευµένες. Χαρακτηριστικές ιδιοπαθείς εστιακές δυστονίες είναι ο βλεφαρόσπασµος, το σπασµωδικό ραιβόκρανο και ο σπασµός των γραφέων, ενώ οι γενικευµένες έχουν γενετική/κληρονοµική βάση. Οι ιδιοπαθείς δυστονίες εµφανίζουν µόνον δυστονία, έχουν µία αργή σταδιακή εξέλιξη και έχουν φυσιολογική απεικόνιση εγκεφάλου. Αντίθετα, οι δευτεροπαθείς δυστονίες εµφανίζουν συχνά και άλλες κινητικές διαταραχές, ή και άλλη νευρολογική σηµειολογία, µπορεί να επέλθουν οξέως και να αρχίσουν µε δυστονία στην ηρεµία, και όχι στην δράση, όπως στην ιδιοπαθή δυστονία, και συχνά έχουν παθολογική απεικόνιση εγκεφάλου, ιδιαίτερα, όπως αναφέρθηκε, στο επίπεδο του φακοειδούς πυρήνα. Αίτια δευτεροπαθούς δυστονίας είναι Μεταβολικές διαταραχές, Νευροεκφυλιστικές νόσοι, Περιγεννητικές βλάβες, Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, Κρανιοεγκεφαλική κάκωση, Λοιµώξεις, Αποµυελινωτικές νόσοι, Νεοπλάσµατα του ΚΝΣ, καθώς και Φάρµακα ή Τοξίνες. Ιδιαίτερη σηµασία έχει η αναγνώριση της δυστονίας που ανταποκρίνεται στην λεβοντόπα (Dopa Responsive Dystonia, DRD), λόγω της θεαµατικής απάντησης σε µικρές δόσεις λεβοντόπα. Πρόκειται για κληρονοµική διαταραχή στον µεταβολισµό της ντοπαµίνης, που µπορεί να εµφανίσει και Παρκινσονισµό. Σηµαντική είναι και η αναγνώριση της νόσου του Wilson (ηπατοφακοειδούς εκφύλισης), που εµφανίζει δυστονία, τρόµο και Παρκινσονισµό, οφείλεται σε γενετική διαταραχή στον µεταβολισµό του χαλκού, και ανταποκρίνεται σε ειδική θεραπεία µε πενικιλλαµίνη ή άλλες ουσίες που βοηθούν στην απέκκριση του πλεονάζοντος χαλκού. Για τις εστιακές µορφές

3 δυστονίας θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση αλλαντιοτοξίνης. Για τις γενικευµένες, πιο αποτελεσµατικά είναι τα αντιχολινεργικά, αλλά µπορεί να βοηθήσουν σε κάποιο βαθµό και η λεβοντόπα, η µπακλοφένη, οι βενζοδιαζεπίνες και τα νευροληπτικά. Γίνονται επίσης και επεµβάσεις είτε παλιδοτοµής είτε εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης (DBS) µε την τοποθέτηση διεγέρτη στον φακοειδή πυρήνα. Ο Μυόκλονος συνίσταται σε αιφνίδιες, αστραπιαίες, πολύ µικρής διάρκειας συσπάσεις µυών. Χαρακτηριστικό παράδειγµα αποτελεί ο φυσιολογικός µυόκλονος των κάτω άκρων κατά την υπνηλική φάση πριν τον ύπνο. Μπορεί να εκλύεται µε την κίνηση, ή να είναι µυόκλονος ηρεµίας. Μπορεί να είναι άρρυθµος ή ρυθµικός, οπότε µπορεί να είναι δύσκολο να διαχωριστεί από τρόµο. Κατάταξη του µυόκλονου µπορεί να γίνει µε βάση την αιτιολογία. Υπάρχει φυσιολογικός µυόκλονος, όπως ο προϋπνικός που αναφέρθηκε, ή ο λόξυγκας, καθώς και ιδιοπαθής µυόκλονος, που δε έχει κάποια γνωστή αιτία. Ο µυόκλονος έχει ιδιαίτερη σχέση µε την επιληψία, και υπάρχουν ειδικές µορφές επιληπτικών διαταραχών που παρουσιάζουν και µυόκλονο. Μυόκλονος εµφανίζεται και σε κάποιες νευροεκφυλιστικές καταστάσεις (ιδιαίτερα χαρακτηριστικά σε νόσους prion), ενώ εµφανίζεται χαρακτηριστικά µετά από βαρειά ανοξική βλάβη. Σπανιότερα εµφανίζεται ως µεταλοιµώδης ή παρανεοπλασµατικός. Τοξικός µυόκλονος µπορεί να εµφανιστεί σε υπερδοσολογία διαφόρων φαρµάκων ή σε δηλητηριάσεις, αλλά είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικός στο σεροτονινεργικό σύνδροµο. Μεταβολικός µυόκλονος εµφανίζεται συνήθως µε την µορφή του αρνητικού µυόκλονου (αστηρηξία), χαρακτηριστικά σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια. Το σύνδροµο της υπερεκπληξίας οφείλεται σε µεταλλάξεις στο σύστηµα της γλυκίνης και εκδηλώνεται µε σύνθετες µυοκλονικές κινήσεις µετά από απότοµα αισθητικά ή ακουστικά ερεθίσµατα. Πολλά αντιεπιληπτικά φάρµακα, κατά βάση η λεβετριρακετάµη και το βαλπροϊκό οξύ, αλλά και οι βενζοδιαζεπίνες, ιδιαίτερα η κλοναζεπάµη, χρησιµοποιούνται στην συµπτωµατική αντιµετώπιση του µυόκλονου. Χρησιµοποιούνται ακόµη η πιρακετάµη, η φαινοβαρβιτάλη και η πριµιδόνη. Η Χορεία συνίσταται σε αιφνίδιες, άσκοπες, τιναγµοειδείς κινήσεις µικρής διάρκειας, που ταξιδεύουν από το ένα µέρος του σώµατος σε ένα άλλο. εν µπορεί να προβλεφθεί η επόµενη κίνηση. Μπορεί να ενσωµατωθεί σε εκούσιες κινήσεις (παρακινησία). Χαρακτηριστική είναι η αδυναµία διατήρησης εκούσιας σύσπασης, που εκδηλώνεται µε τις κινήσεις αρµέγµατος αγελάδας στην παρατεταµένη χειραψία και µε την αδυναµία διατήρησης συνεχούς πρότασης της γλώσσας. Χαρακτηριστικό είναι και το λικνιστικό, χορευτικό βάδισµα. Παραλλαγές της χορείας αποτελούν η αθέτωση, όπου οι κινήσεις είναι βραδύτερες και έχουν

4 οφιοειδή πορεία, και ο βαλλισµός, όπου οι κινήσεις είναι κεντροµελικές και µεγάλου εύρους. Η αθέτωση οφείλεται συνήθως σε περιγεννητικά αίτια και συνδυάζεται µε εγκεφαλική παράλυση, ενώ ο βαλλισµός οφείλεται σε βλάβη στον υποθαλάµιο πυρήνα, συνήθως στα πλαίσια Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου. Η πιο κλασσική χορεία είναι αυτή που αναπτύσσεται στα πλαίσια του νευροεκφυλιστικού νοσήµατος της νόσου του Huntington, αλλά υπάρχει και κληρονοµική χορεία που είναι καλοήθης. Χαρακτηριστική είναι και η χορεία που αναπτύσσεται µετά από στρεπτοκοκκική λοίµωξη σε παιδιά, η χορεία του Sydenham. Κλασσικό φαρµακευτικό αίτιο χορείας αποτελεί η χορήγηση λεβοντόπα στη νόσο του Πάρκινσον, οπότε οι κινήσεις αυτές ονοµάζονται υπερκινησίες (dyskinesias). Όψιµη δυσκινησία συνιστούν περιστοµατικές χορειόµορφες κινήσεις στα πλαίσια χρόνιας λήψης αντιψυχωσικών φαρµάκων. Η συµπτωµατική αντιµετώπιση της χορείας ή των παραλλαγών της συνίσταται στην χορήγηση αναστολέων του συστήµατος της ντοπαµίνης, είτε νευροληπτικών, που είναι αναστολείς υποδοχέων D2, είτε της τεραβεναζίνης ή της ρεσερπίνης, που αναστέλλουν την απελευθέρωση ντοπαµίνης. Μπορεί σε ορισµένες περιπτώσεις να χρησιµοποιηθεί και το βαλπροϊκό οξύ, αλλά δεν είναι τόσο αποτελεσµατικό. Τρόµος είναι η ρυθµική ταλάντευση ενός µέρους του σώµατος γύρω από ένα κέντρο βάρους. Οφείλεται σε ρυθµικές εναλλασσόµενες συσπάσεις αγωνιστών και ανταγωνιστών µυών. Εκείνο που έχει µεγάλη σηµασία στον χαρακτηρισµό του τρόµου είναι η κατάσταση στην οποία κυριαρχεί. Τρόµος σε ηρεµία είναι χαρακτηριστικός σε Παρκινσονικά σύνδροµα, και ιδιαίτερα στην ιδιοπαθή νόσο Πάρκινσον και τον φαρµακευτικό Παρκινσονισµό. Μόλις υποσηµαινόµενο φυσιολογικό τρόµο θέσεως, µε τα άνω άκρα σε πρόταση, έχουµε όλοι µας, και µπορεί να επιταθεί σε περίπτωση πχ αϋπνίας ή υπερβολικής κατανάλωσης καφεΐνης. Ο τρόµος θέσεως προεξάρχει στον ιδιοπαθή τρόµο, ενώ υπάρχει και σε µεταβολικές/ενδοκρινολογικές καταστάσεις, ιδιαίτερα χαρακτηριστικός στον υπερθυρεοειδισµό. Τρόµο θέσεως έχουµε και µετά από έκθεση σε ορισµένες φαρµακευτικές ουσίες (λίθιο, βαλπροϊκό οξύ, κορτιζόνη, εισπνεόµενα βρογχοδιασταλτικά, και πολλές άλλες). Τρόµος στην κίνηση ή δράση, µε επίταση στην αναζήτηση του τελικού στόχου, είναι ιδιαίτερα χαρακτηριστικός για παρεγκεφαλιδική διαταραχή, ενώ υπάρχει και στη νόσο Wilson. Στην περίπτωση του αδρού τρόµου Holmes, από βλάβη του ερυθρού πυρήνα, τρόµος εµφανίζεται σε όλες τις καταστάσεις, αλλά προεξάρχει στην κίνηση. Η θεραπευτική αντιµετώπιση του τρόµου εξαρτάται από το αίτιο, πχ σε περίπτωση Παρκινσονικού τρόµου λεβοντόπα ή αντιχολινεργικά, και σε περίπτωση ιδιοπαθούς τρόµου προπανολόλη ή πριµιδόνη. Μπορεί να χρησιµοποιηθούν και βενζοδιαζεπίνες, ενώ, ανεξάρτητα από την αιτιολογία, φαρµακοανθεκτικός τρόµος µε σηµαντική

5 επίπτωση στην καθηµερινότητα µπορεί να αντιµετωπιστεί µε θαλαµοτοµή ή εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση στον θάλαµο. Τα Τικ είναι αιφνίδιες, παροδικές, επαναλαµβανόµενες, ακανόνιστες (άρρυθµες), στερεότυπες ανώµαλες κινήσεις (κινητικά τικ) ή ήχοι (φωνητικά τικ), που χαρακτηρίζονται από παρόρµηση και ανακούφιση µετά την διενέργεια του τικ. Μπορεί να κατασταλούν προσωρινά και να παρουσιάζουν σηµαντικές διακυµάνσεις ανάλογα µε τα εξωτερικά ερεθίσµατα. Τα τικ κατατάσσονται σε απλά κινητικά η φωνητικά τικ, όπου υπάρχει συµµετοχή µιας οµάδας µυών, προκαλώντας µια γρήγορη µεµονωµένη σύσπαση η έναν µεµονωµένο ήχο χωρίς νόηµα, σε σύµπλοκα κινητικά τικ, όπου υπάρχει σύµπλεγµα απλών κινητικών τικ η µια πιο συντεταγµένη ακολουθία κινήσεων, και σε σύµπλοκα φωνητικά τικ, όπου υπάρχουν ήχοι µε γλωσσική σηµασία, όπως µια βρισιά η επανάληψη φράσεων. Τα τικ είναι συνήθως ιδιοπαθή, είτε ως παροδικά είτε ως χρόνια τικ. Εάν υπάρχουν χρόνια σύµπλοκα φωνητικά και κινητικά τικ, πρόκειται για σύνδροµο Tourette, όπου υπάρχει και σηµαντικός παράγοντας ιδεοψυχαναγκαστικής νεύρωσης. ευτεροπαθή τικ µπορεί να οφείλονται σε φάρµακα, να είναι µεταλοιµώδη, ή στα πλαίσια νευροεκφυλιστικών νοσηµάτων. Θεραπεία δίδεται µόνον όταν τα τικ επηρεάζουν σηµαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών, και συνίσταται, όπως και στην χορεία, σε αναστολή του ντοπαµινεργικού συστήµατος. Επιπλέον χρησιµοποιούνται η κλοναζεπάµη και η κλονιδίνη. Οι στερεοτυπίες είναι γενικά πιο σύνθετες αιφνίδιες κινήσεις, που θα µπορούσαν να θεωρηθούν και φυσιολογικές κάτω από συγκεκριµένες συνθήκες, αλλά εµφανίζονται συνεχώς, µε περιοδικότητα, και είναι άσκοπες. Υπάρχει συγκεκριµένο σχέδιο στην κίνηση, όπως και στα τικ. Εµφανίζονται σε άτοµα µε νοητική υστέρηση, σχιζοφρένεια ή αυτισµό, ενώ σπάνια και σε νευροεκφυλιστικά νοσήµατα, όπως το σύνδροµο Rett, όπου είναι χαρακτηριστικές οι κινήσεις δίκην νίψεως χειρών. Μπορεί να είναι και φαρµακογενείς και να αποτελούν µέρος του φαινοµένου της όψιµης δυσκινησίας. Παρκινσονισµός, εξωπυραµιδικού τύπου δηλαδή υποκινησία/βραδυκινησία και δυσκαµψία, µπορεί να εµφανιστεί στα πλαίσια ιδιοπαθούς νόσου Πάρκινσον, φαρµακευτικού Παρκινσονισµού, αγγειακού Παρκινσονισµού, άτυπων προσαυξηµένων Παρκινσονικών συνδρόµων, υδροκεφάλου, ή, πολύ σπανιότερα, σε διαταραχές µεταβολισµού της ντοπαµίνης (όπως η DRD που αναφέρθηκε στις δυστονίες), σε χωροκατακτητικές εξεργασίες ή ως µεταλοιµώδες φαινόµενο. Η ιδιοπαθής νόσος Πάρκινσον (Parkinson s Disease, PD) είναι η πιο συχνή αιτία Παρκινσονισµού. Παρουσιάζει, πέραν της βραδυκινησίας και της δυσκαµψίας, και τρόµο, χαρακτηριστικά τρόµο ηρεµίας, καθώς και διαταραχές στάσης και βάδισης.

6 Συχνότερα, εµφανίζεται πλαγιωµένα. Ένας χρηστικός κανόνας για την διάκριση της PD από άλλες αιτίες Παρκινσονισµού είναι ότι πρόκειται για Παρκινσονικό σύνδροµο που εξελίσσεται, και που βελτιώνεται σηµαντικά µε ντοπαµινοµιµητική θεραπεία. Πέραν αυτών, εµφανίζονται και άλλα κατά βάση µη κινητικά συµπτώµατα, όπως διαταραχές του αυτονόµου, του ύπνου και του θυµικού, ενώ σε όψιµα στάδια συχνά υπάρχει νοητική έκπτωση, ακόµη και άνοια. Η συχνότητα της νόσου είναι 0,3%, αλλά αυξάνεται σηµαντικά µε την ηλικία, ενώ η συνηθισµένη ηλικία έναρξης είναι τα 60 έτη περίπου. Στο 10-20% υπάρχει σαφές οικογενειακό ιστορικό, αλλά τα περισσότερα περιστατικά είναι σποραδικά, όπου θεωρείται ότι ένας συνδυασµός περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων οδηγεί στη νόσο. Το κάπνισµα και η κατανάλωση καφέ προστατεύουν έναντι της νόσου, ενώ έκθεση σε φυτοφάρµακα αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης της νόσου. Όσον αφορά το γενετικό υπόβαθρο, έχουν βρεθεί µεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια που µε Μεντέλειο τρόπο οδηγούν στη νόσο στα πιο σπάνια οικογενή περιστατικά, ενώ και στα σποραδικά συνυπάρχει σηµαντικός γενετικός παράγοντας. Παθολογοανατοµικά, η νόσος χαρακτηρίζεται από την εκφύλιση της ντοπαµινεργικής µελαινοραβδωτής οδού και των ντοπαµινεργικών νευρώνων της µέλαινας ουσίας, και από την παρουσία κυτταροπλασµατικών εγκλείστων, των σωµατίων Lewy, στους εναποµείναντες νευρώνες. Το σηµαντικότερο συστατικό των σωµατίων Lewy αποτελούν ανώµαλες δοµές της πρωτεΐνης α-συνουκλεΐνης. Μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί την α-συνουκλεΐνη οδηγούν στη νόσο, ενώ γενετικές παραλλαγές στο ίδιο γονίδιο αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου σε σποραδικά περιστατικά. Θεωρείται ότι η ανώµαλη συσσωµάτωση της α-συνουκλεΐνης αποτελεί κεντρικό παθογενετικό αίτιο της νόσου. Ανώµαλες εναποθέσεις της α-συνουκλεΐνης και νευρωνική εκφύλιση ανευρίσκονται και σε πιο εκτεταµένες περιοχές του εγκεφάλου Παρκινσονικών, και θεωρείται ότι ευθύνονται για τα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου. Κάποια από αυτά τα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου, όπως η υποσµία, η κατάθλιψη, οι διαταραχές ύπνου τύπου RBD (REM Sleep Behaviour Disorder) µπορεί να εµφανιστούν πριν τα κινητικά συµπτώµατα, ενώ θεωρείται ότι και η παθολογία της νόσου αρχίζει από περιοχές εκτός του ντοπαµινεργικού συστήµατος. Τα κινητικά συµπτώµατα της νόσου οφείλονται σε µεγάλο βαθµό στο ντοπαµινεργικό έλλειµµα, που µπορεί να απεικονιστεί εν ζωή µε σπινθηρογράφηµα εγκεφάλου, χρησιµοποιώντας ραδιοανιχνευτή που προσδένεται στους µεταφορείς επαναπρόσληψης ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα. Η θεραπεία της νόσου Πάρκινσον συνίσταται βασικά σε υποκατάσταση του ντοπαµινεργικού ελλείµµατος για την αντιµετώπιση των κινητικών συµπτωµάτων που κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Το βασικό φάρµακο είναι η λεβοντόπα,

7 πρόδροµη ουσία της ντοπαµίνης, που χορηγείται µαζί µε περιφερικό αναστολέα της ντόπα αποκαρβοξυλάσης, έτσι ώστε να αποφεύγονται οι περιφερικές παρενέργειες, και ιδιαίτερα ναυτία και έµετος. Η άλλη βασική κατηγορία φαρµάκων είναι οι ντοπαµινεργικοί αγωνιστές (ροτιγοτίνη, πραµιπεξόλη, ροπινιρόλη, κ.α.), που δρουν απ ευθείας πάνω στους υποδοχείς ντοπαµίνης στο ραβδωτό σώµα, συνηθέστερα επιλεκτικά στους D2 υποδοχείς. Χρησιµοποιούνται επίσης αναστολείς µεταβολισµού της ντοπαµίνης, που ευοδώνουν την δράση είτε της εναποµένουσας ενδογενούς ντοπαµίνης είτε της εξωγενώς χορηγούµενης, µέσω της λεβοντόπα. Πρόκειται για αναστολείς ΜΑΟ (ρασαγιλίνη, σελεγιλίνη) ή COMT (εντακαπόνη, τολκαπόνη). Μπορούν επίσης να χρησιµοποιηθούν η αµανταδίνη και αντιχολινεργικά φάρµακα, που φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα τον τρόµο. Η συµπτωµατική αυτή θεραπεία δεν αντιµετωπίζει τη νόσο στην ρίζα της, δεν αντιµετωπίζει τα µη κινητικά συµπτώµατα, και, ενώ είναι αποτελεσµατική στα πρώτα στάδια τα νόσου, αρχίζει και είναι προβληµατική µε την πάροδο των ετών. Ιδιαίτερο πρόβληµα αποτελούν οι κινητικές διακυµάνσεις, µε εναλλαγή διαστηµάτων off, όπου είναι έντονα τα Παρκινσονικά φαινόµενα, µε χορειόµορφες υπερκινησίες. Επίσης, πιο κεντροµελικά συµπτώµατα, όπως διαταραχές στάσης, βάδισης, λόγου και κατάποσης, αρχίζουν να µην ανταποκρίνονται αποτελεσµατικά στην θεραπεία. Τα µη κινητικά συµπτώµατα της νόσου, και ιδιαίτερα η άνοια και ψυχωσικόµορφα συµπτώµατα, µπορεί σταδιακά να αποτελέσουν το βασικό πρόβληµα του ασθενούς. Σε αυτά τα όψιµα στάδια η αντιµετώπιση είναι δύσκολη. Για τις κινητικές διακυµάνσεις µπορεί να δοκιµαστούν επεµβατικές µέθοδοι συνεχούς χορήγησης λεβοντόπα ή αγωνιστών, όπως της αποµορφίνης, ενώ σηµαντικό ρόλο παίζουν και επεµβάσεις τοποθέτησης εν τω βάθει εγκεφαλικού διεγέρτη (DBS) στον υποθαλάµιο πυρήνα, συνήθως. Για την αντιµετώπιση των νευροψυχιατρικών συµπτωµάτων, και ιδιαίτερα για την άνοια, χορηγούνται αναστολείς χολινεστεράσης και άτυπα αντιψυχωσικά φάρµακα, ιδιαίτερα η κλοζαπίνη. Στην διαφορική διάγνωση της νόσου Πάρκινσον µπαίνουν διάφορες οντότητες. Κατ αρχήν ο Ιδιοπαθής Τρόµος, που ξεχωρίζει από τον Παρκινσονικό τρόµο γιατί κυριαρχεί στην θέση, είναι πιο ταχύς, πιο συµµετρικός, δεν αναδύεται στο βάδισµα και δεν συνδυάζεται µε άλλη εξωπυραµιδική σηµειολογία. Είναι συχνά οικογενής και συχνά παρουσιάζει ανταπόκριση στο αλκοόλ. Παρ όλα αυτά, µερικές φορές είναι δύσκολο να διαχωριστεί από τη Νόσο Πάρκινσον και σε µερικές περιπτώσεις ο Ιδιοπαθής Τρόµος µπορεί να µετατραπεί σε Νόσο Πάρκινσον µε την πάροδο των ετών. Ο Αγγειακός Παρκινσονισµός οφείλεται συνήθως σε πολλαπλές µικροϊσχαµικές βλάβες περικοιλιακά και στα βασικά γάγγλια. Χαρακτηρίζεται κλινικά από Παρκινσονισµό που επικρατεί στα κάτω άκρα, ενώ µπορεί να υπάρχει

8 και επιπλέον σηµειολογία του τύπου της πυραµιδικής συνδροµής, της βάδισης σε ευρεία βάση, και των ορθοκυστικών και νοητικών διαταραχών. Ο Αγγειακός Παρκινσονισµός κλινικά µοιάζει µε τον Υδροκέφαλο Φυσιολογικής Πίεσης (NPH), που µπορεί να εµφανίζει και το χαρακτηριστικό µαγνητικό βάδισµα. Ο φαρµακευτικός Παρκινσονισµός οφείλεται κατά κανόνα σε έκθεση σε νευροληπτικά, και είναι δύσκολο να διαχωριστεί φαινοτυπικά από την ιδιοπαθή Νόσο Πάρκινσον. Από εκεί και πέρα, έχουµε και τα άτυπα, ή Προσαυξηµένα Παρκινσονικά Σύνδροµα. Πρόκειται για νευροεκφυλιστικές παθήσεις που παρουσιάζουν επιπλέον σηµειολογία από τον Παρκινσονισµό, έχουν πτωχή ανταπόκριση σε ντοπαµινοµιµητική αγωγή, και έχουν κακή πρόγνωση, µε περιορισµένο προσδόκιµο επιβίωσης. Στα σύνδροµα αυτά ανήκουν η προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση (PSP), η Ατροφία Πολλαπλών Συστηµάτων (MSA), η Φλοιοβασική Εκφύλιση (CBD) και η Άνοια µε σωµάτια Lewy (DLB). Η PSP εµφανίζει χαρακτηριστικά υπερπυρηνική παράλυση των οφθαλµικών κινήσεων, ιδιαίτερα στην προς τα κάτω ενατένιση. Χαρακτηρίζεται επίσης από πρώιµες πτώσεις, αυχενική δυσκαµψία, «έκπληκτο βλέµµα», πρώιµη διαταραχή της οµιλίας και της κατάποσης, και άνοια µετωπιαίου τύπου. Υπάρχει παθολογική εναπόθεση πρωτεΐνης «τ» στον µεσεγκέφαλο, τα βασικά γάγγλια και τον φλοιό. Στην MSA έχουµε, πέραν της εξωπυραµιδικής σηµειολογίας, και σηµειολογία από το αυτόνοµο (µε ορθοστατική υπόταση και κυστική και στυτική (στους άνδρες) δυσλειτουργία), το παρεγκεφαλιδικό και το πυραµιδικό σύστηµα. Στην MSA υπάρχει χαρακτηριστικά ανώµαλη εναπόθεση α-συνουκλεΐνης σε ολιγοδενδοκύτταρα. Στην CBD έχουµε πλαγιωµένη εξωπυραµιδική σηµειολογία, που συνδυάζεται µε εστιακά φλοιϊκά συµπτώµατα (π.χ. απραξία, αφασία), µε ιδιαίτερα χαρακτηριστική την µελοκινητική απραξία, την ύπαρξη ετερόπλευρης δυστονίας και το «σύνδροµο του µέλους ως ξένο σώµα» (alien limb syndrome). Είναι και η CBD, όπως και η PSP, ταουοπάθεια. Στην DLB η Άνοια εµφανίζεται λίγο πριν ή ταυτόχρονα ή λίγο πιο µετά από τα Παρκινσονικά συµπτώµατα, και χαρακτηρίζεται από έντονες διακυµάνσεις του νοητικού επιπέδου µέσα στην ίδια µέρα και από οπτικές ψευδαισθήσεις. Ουσιαστικά, δεν διαφέρει ιδιαίτερα φαινοµενολογικά από ασθενείς µε προχωρηµένη Nόσο Πάρκινσον που εµφανίζουν και άνοια (Parkinson s Disease Dementia, PDD), η διαφορά έγκειται στην χρονική συσχέτιση άνοιας και Παρκινσονισµού. Παθολογοανατοµικά στα περιστατικά αυτά συχνά συνυπάρχει συνουκλεϊνοπάθεια µε αλλοιώσεις τύπου Αλτσχάιµερ. Η MRI µπορεί σε κάποιο βαθµό να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση των άτυπων παρκινσονικών συνδρόµων, στα οποία µπορεί να εµφανιστεί χαρακτηριστική εικόνα ατροφίας σε συγκεκριµένες περιοχές, πχ στον µεσεγκεφαλο στην PSP, ή ετερόπλευρη φλοιική ατροφία στην CBD.