Εμφάνιση πνευμονικής φυματίωσης μετά από μακροχρόνια χρήση αντιβηχικών

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Εμφάνιση πνευμονικής φυματίωσης μετά από μακροχρόνια χρήση αντιβηχικών"

Ευτροπια Μιχαλολιάκος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Εμφάνιση πνευμονικής φυματίωσης μετά από μακροχρόνια χρήση αντιβηχικών Νικόλαος Αγγελής¹, Σταύρος Τρύφων¹, Ευστάθιος Καρυπίδης², Νικόλαος Τσιρίκος³, Πηνελόπη Στεφανοπούλου¹, Ευαγγελία Φούκα¹, Νικόλαος Γαλάνης¹ 1. Α Πνευμονολογική κλινική, Γ.Ν.Θ. «Γ.Παπανικολάου» 2. Ιδιώτης Πνευμονολόγος 3. Θωρακοχειρουργική κλινική Γ.Ν.Α. «Αττικόν»

2 Παρουσίαση περιστατικού (1) Γυναίκα, 79 ετών, μη καπνίστρια Παραπέμφθηκε στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία αιτιώμενη παραγωγικό βήχα κατά τη διάρκεια της ημέρας με συνοδό διαλείπον εμπύρετο ως 37.9ºC από δεκαημέρου. Ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου και διενέργειας bypass προ 19μήνου, χωρίς επιπλοκές, χωρίς ιστορικό πνευμονοπάθειας. Εμμένον μετεγχειρητικό στερνικό άλγος την οδήγησε στη λήψη για τουλάχιστον 40 ημέρες αναλγητικών και αντιβηχικών φαρμάκων.

3 Παρουσίαση περιστατικού (2) 2 μήνες μετά την επέμβαση bypass εμφάνισε βήχα με πυώδη απόχρεμψη και εμπύρετο, τα οποία αντιμετωπίστηκαν ως οξεία βρογχίτιδα. Τον επόμενο χρόνο εμφάνισε 2 επεισόδια πνευμονίας με ακτινολογικά και CT ευρήματα διήθησης (ΔΕ) μέσου λοβού. Κλινική βελτίωση και μερική ακτινολογική αποκατάσταση μετά λήψη αντιβιοτικής αγωγής 1 και 3 μήνεςπροτηςπροσελεύσεωςτηςπαρόμοιαεπεισόδιαμε εμπύρετο και βήχα με πυώδη απόχρεμψη τα οποία αντιμετωπίστηκαν με αμοξικιλλίνη-κλαριθρομυκίνη και κεφουροξίμη αντίστοιχα. Ύφεση του εμπυρέτου, παραμονή του παραγωγικού βήχα. Συνεχής χρήση αντιβηχικών φαρμάκων ημέρες/μήνα μετά την επέμβαση λόγω αναφερόμενου ανυπόφορου βήχα με πυώδη απόχρεμψη.

4 Α/α προσελεύσεως Οζώδεις διηθήσεις (ΔΕ) μέσου λοβού Ασαφοποίηση (ΑΡ) καρδιακού χείλους

5 Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος Κλινική εξέταση ΑΨ: τρίζοντες στην περιοχή (ΔΕ) μέσου λοβού και Lingula S1,S2 ρυθμικοί, ευκρινείς Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη θ: 37.9 C Εργαστηριακός έλεγχος WBC=7250 (N=63%) ΤΚΕ=57mm CRP=2.9mg/dl Na=130meq/L LDH=247IU/L

6 Διαφορική Διάγνωση Πνευμονία (βακτηριακή, μυκητιασική, από εισρόφηση) Καρκίνος πνεύμονα Ιστοπλάσμωση Φυματίωση

7 Διαγνωστική προσέγγιση (1) CT θώρακος Οζώδεις διηθήσεις (ΔΕ) μέσου λοβού με υποϋπεζωκοτική πυκνωτική βλάβη

8 Διαγνωστική προσέγγιση (2) Mantoux: 16mm (+) Βρογχοσκόπηση: Πυώδεις εκκρίσεις στο (ΔΕ) μέσο λοβό, χωρίς εικόνα ανατομικής ανωμαλίας ή κακοήθειας. Λήφθηκε έκπλυμα από το (ΔΕ) μέσο λοβό το οποίο στάλθηκε για καλλιέργεια και κυτταρολογική εξέταση.

9 Θεραπεία Η ασθενής είχε λάβη ήδη μακρολίδες ως πιθανή πνευμονία (απόιδιώτηιατρό). Τέθηκε σε αγωγή με ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη και εθαμβουτόλη ως πιθανή φυματίωση (απόιδιώτηιατρό). Σύσταση για συνέχιση της αντιφυματικής αγωγής μέχρι την εξαγωγή των αποτελεσμάτων της βρογχοσκόπησης.

10 Επανέλεγχος (1) Σε 1 μήνα, νέα CT θώρακος Διηθητικά στοιχεία (ΑΡ)

11 Επανέλεγχος (2) Κ/α εκπλύματος από (ΔΕ) μέσο λοβό: θετική Mycobacterioum avium complex. Επανέλεγχος σε 18 μήνες υπό αγωγή, φυσιολογική α/α θώρακος.

12 Διάγνωση Lady Windermere syndrome

13 Lady Windermere syndrome Γενικά Είναι ένας φαινότυπος ο οποίος εμφανίζεται μετά από πνευμονική λοίμωξη με Mycobacterium avium complex (MAC) σε ασθενείς χωρίς ιστορικό πνευμονοπάθειας ή ανοσοκαταστολής. Έλαβε το όνομά του από την Lady Windermere, ηρωίδα έργου του Oscar Wilde, η οποία ήταν ιδιαίτερα ιδιότροπη με την καθαριότητα. Εμφανίζεται (συχνότητα 1:100000) Σε αδύνατες γυναίκες με θωρακικές ή στερνικές παραμορφώσεις Μετά από θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις Σε γυναίκες με μεγάλη σχολαστικότητα που αποφεύγουν την απόχρεμψη ως μία κοινωνικά μη αποδεκτή συμπεριφορά.

14 Mycobacterium avium complex Γενικά Το Mycobacterium Avium complex (MAC) συνίσταται από 2 υποείδη: Το Mycobacterium avium και το Μycobacterium intracellulare. Είναι δύσκολος ο διαχωρισμός τους και ονομάζονται Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). Το MAC μπορεί να προκαλέσει προοδευτική πνευμονική λοίμωξη σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ή ανοσοεπαρκείς με προϋπάρχουσα πνευμονική νόσο. Αποτελεί την πιο κοινή αιτία λοίμωξης από nοntuberculous mycobacteria (ΝΤΜ) σε ασθενείς με AIDS. Σπανιότερα προκαλεί πνευμονικές λοιμώξεις σε ανοσοεπαρκή άτομα.

15 Mycobacterium avium complex Γενικά Το MAC έχει απομονωθεί στο θαλασσινό νερό, στις τουαλέττες και τα συστήματα ύδρευσης, στο έδαφος, στην οικειακή σκόνη, στα πτηνά, στα εκτρεφόμενα ζώα και στα συστατικά του τσιγάρου. Εισέρχεται στον οργανισμό από την αναπνευστική οδό ή τον γαστρεντερικό σωλήνα. Αρχικά εισχωρεί και εγκαθίσταται στο επιθήλιο του βλεννογόνου και στη συνέχεια προσβάλλει τα μακροφάγα και εξαπλώνεται στον υποβλεννογόνιο ιστό. Ακολούθως μέσω των λεμφαγγείων εγκαθίσταται στους τοπικούς λεμφαδένες.

16 Lady Windermere syndrome Παθοφυσιολογία (1) Η Lingula και ο (ΔΕ) μέσος λοβός έχουν μακρύ και στενό βρόγχο ο οποίος σε όρθια θέση έχει καθοδική πορεία. Οι εκκρίσεις από τις περιοχές αυτές, για ανατομικούς λόγους, απομακρύνονται δυσκολότερα και γι αυτό το σκοπό απαιτείται μεγαλύτερη αποχρεμπτική προσπάθεια. Η συσσώρευση εκκρίσεων εξαιτίας της μειωμένης κάθαρσης τους (λόγω μειωμένης απόχρεμψης) προδιαθέτει στον αποικισμό από μικρόβια και τη δημιουργία βρογχεκτασιών. Αυτές οι συνθήκες ευνοούν την εγκατάσταση και την ανάπτυξη του MAC

17 Lady Windermere syndrome Παθοφυσιολογία (2) Φυσιολογικά κατά τη διάρκεια του βήχα αναπτύσσονται δυνάμεις οι οποίες κατανέμονται και απορροφώνται σε 3 άξονες: Στον επιμήκη άξονα από την τραχηλική περιτονία και το διάφραγμα, οβελιαία απότοστέρνοκαιτηνσπονδυλικήστήληκαι μετωπιαία από τις πλευρές. Μετά από οποιαδήποτε θωρακοχειρουργική επέμβαση ο ασθενής ενθαρρύνεται να αυξήσει με το βήχα την αποχρεμπτική προσπάθεια για να ελαττωθεί η πιθανότητα μετεγχειρητικής λοίμωξης. Μετάαπόμέσηστερνοτομήοιδυνάμεις που αναπτύσσονται από το βήχα ασκούν έντονη πίεση μόνο στη στερνική γραμμή σύγκλισης η οποία φτάνει τα 1500Nt ( 150Kgr), προκαλώντας έντονο πόνο και κίνδυνο διάνοιξης του στέρνου. Γι αυτό το λόγο πολλοί ασθενείς προσπαθούν να ελαττώσουν το μετεγχειρητικό βήχα κάνοντας κατάχρηση αντιβηχικών φαρμάκων. Αυτός ο φαύλος κύκλος εγκυμονεί πολλούς κινδύνους για τη μετεγχειρητική πορεία τους.

18 Lady windermere syndrome Συμπτώματα Η εμφάνιση των συμπτωμάτων είναι ύπουλη και αυτά μπορεί να διαρκούν για εβδομάδες ή μήνες. Εκδηλώνεται κυρίως με χρόνιο βήχα και αυξημένη απόχρεμψη, πυρετό, απώλεια βάρους, νυκτερινούς ιδρώτες, λήθαργο και σπάνια αιμόπτυση. Αρκετοί ασθενείς εμφανίζονται μόνο με χρόνιο βήχα και πυώδη απόχρεμψη. Στην ασθενή μας τα συμπτώματα του χρόνιου βήχα και της πυώδους απόχρεμψης υπήρξαν περίπου για 15 μήνες μέχρι τη διάγνωση. Σ αυτό το χρονικό διάστημα έλαβε πληθώρα αντιβιοτικών, βρογχοδιασταλτικών και αντιβηχικών φαρμάκων.

19 Lady Windermere syndrome Διάγνωση (1) Συνήθως η διάγνωση καθυστερεί σημαντικά ( 10 μήνες) Α/α θώρακος: πύκνωση, οζώδεις βλάβες στο (ΔΕ) μέσο λοβό και τη Lingula. HRCT θώρακος: οζώδεις βλάβες και βρογχιεκτασίες στο (ΔΕ) μέσο λοβό και τη Lingula. Βρογχοσκόπηση και διαβροχική βιοψία: καταδεικνύει νεκρωτικά και μη κοκκιώματα.η Κ/α εκπλύματος που λαμβάνεται από τη βροχοσκόπηση είναι θετική για MAC. Χρήση σε μερικές χώρες kit για τον ανοσολογικό προσδιορισμό ειδικού IgA αντισώματος εναντι πυρηνικού αντιγόνου του MAC (ευαισθησία 84%, ειδικότητα 100%).

20 Lady Windermere syndrome Διάγνωση (2)

21 Lady Windermere syndrome Θεραπεία Πρόγνωση Οι ATS και IDSA συνιστούν αγωγή με συνδυασμό Κλαριθρομυκίνης 1000mg ή Αζιθρομυκίνης 500mg+ριφαμπικίνη 600mg+Εθαμβουτόλη 25mg/Kgr, 3 φορές/εβδομάδα. Προσθήκη στρεπτομυκίνης ή αμικασίνης 3 φορές/εβδομάδα σε περίπτωση μη ύφεσης των συμπτωμάτων. Θεραπεία για τουλάχιστον 1 χρόνο, μέχρι να αρνητικοποιηθούν οι καλλιέργειες. Συνήθως καλοήθης πορεία, 90% πλήρης ίαση, 20% πιθανότητα υποτροπής.

22 Συμπεράσματα Η διάγνωση του συνδρόμου Lady Windermere μπορεί να καθυστερήσει σημαντικά εκτός αν αναγνωριστεί αυτό το ασύνηθες πρότυπο και διενεργηθούν οι απαραίτητες διαγνωστικές εξετάσεις. Η συνεχής εκούσια αποφυγή απόχρεμψης ή το μειωμένο αντανακλαστικό του βήχα λόγω ανώμαλου θωρακικού κλωβού προκαλούν τη δημιουργία μίας πηγής φλεγμονής στη Lingula ή στο (ΔΕ) μέσο λοβό, όπου το MAC εγκαθίσταται. Το περιγραφέν περιστατικό βοηθάει στην αναγνώριση της μεγάλης σημασίας της επαρκούς αναλγητικής και φυσιοθεραπευτικής υποστήριξης σε ασθενείς μετά τη διενέργεια θωρακοχειτουργικών επεμβάσεων.

24 Βιβλιογραφία 1. Reich JM, Johnson RE, Mycobacterium avium complex pulmonary diseasepresenting as an isolated lingular or middle lobe pattern. The Lady Windermere syndrome. Chest. 1992;101(6): Christensen EE, Dietz GW, Ahn CH, Chapman JS, Murry RC, Anderson J, et al. Initial roentgenographic manifestations of pulmonary Mycobacterium tuberculosis, M kansasii, and M intracellulare infections. Chest 1981;80: Prince DS, Peterson DD, Steiner RM, et al. Infection with Mycobacterium avium complex in patients without predisposing conditions. N Engl J Med 1989;321: Pomerantz M, Denton JR, Huitt GA, Brown JM, Powell LA, Iseman MD. Resection of the right middle lobe and lingula for mycobacterial infection. Ann Thorac Surg 1996;62(4): Iseman, MD; Buschman, DL; Ackerson, LM. Pectus excavatum and scoliosis: thoracic anomalies associated with pulmonary disease caused by Mycobacterium avium complex. Am Rev Respir Dis 1991;144: Swensen SJ, Hartman TE, Williams DE. Computed tomographic diagnosis of Mycobacterium avium intracellulare complex in patients with bronchiectasis. Chest 1994;105: Casha AR, Yang L, Kay PH, Saleh M, Cooper GJ. A biomechanical study of median sternotomy closure techniques. Eur J Cardio-thoracic Surg 1999; 15:

25 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Σχετικά έγγραφα

Φυματίωση με νέα «πρόσωπα»

Φυματίωση με νέα «πρόσωπα» Φιλίππου Δ., Τιτόπουλος Ηρ., Κωνσταντίνου Ελ., Οικονόμου Δ. Πνευμονολογική & Θωρακοχειρουργική Κλινική Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο, Θεσσαλονίκη περιστατικό 1 στοιχεία ασθενούς