Εξατομικεύοντας το μηχανικό αερισμό των ασθενών με Η1Ν1 λοίμωξη: Εμπειρία από τη ΜΕΘ ενός τριτοβάθμιου κέντρου

Transcript

1 Πρωτότυπη Εργασία Εξατομικεύοντας το μηχανικό αερισμό των ασθενών με Η1Ν1 λοίμωξη: Εμπειρία από τη ΜΕΘ ενός τριτοβάθμιου κέντρου Ευαγγελία Ακουμιανάκη, 1 Νεκταρία Ξηρουχάκη, 2 Γεώργιος Πρινιανάκης, 3 Ευμορφία Κονδύλη, 4 Ελένη Αποστολάκου, Δημήτρης Γεωργόπουλος 6 1 Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου 2 Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελήτρια Α, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου 3 Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελητής Α, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου 4 Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος, Επίκουρη Καθηγήτρια Εντατικής, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Παθολόγος-Εντατικολόγος, Επιμελήτρια Β, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου 6 Διευθυντής ΜΕΘ, Καθηγητής Εντατικής Θεραπείας, ΜΕΘ, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Κρήτη Λέξεις- Κλειδιά: - σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), - θνητότητα, - αναπνευστική υποστήριξη, - λοίμωξη από Η1Ν1 Αλληλογραφία: Γεωργόπουλος Δημήτριος ΜΕΘ Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου, Πανεπιστήμιο Κρήτης Ηράκλειο, Τ.Θ. 132, 1110 Ηράκλειο Κρήτης Τηλ.: address: georgop@med.uoc.gr Περiληψη. Εισαγωγή: Η σοβαρή λοίμωξη από τον ιό Η1Ν1 σχετίζεται με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, η αντιμετώπιση της οποίας αποτελεί συχνά πρόκληση για τους ιατρούς των Μονάδων Εντατικής Θεραπείας. Περιγράφουμε τα κλινικά χαρακτηριστικά και την έκβαση όλων των ασθενών με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη Η1Ν1 λοίμωξη που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου κατά τη διετία Μεθοδολογία: Πρόκειται για μία αναδρομική μονοκεντρική μελέτη παρατήρησης. Μελετήθηκαν αναδρομικά όλοι οι ιατρικοί φάκελοι των ασθενών που εισήχθησαν στη ΜΕΘ με επιβεβαιωμένη Η1Ν1 λοίμωξη από τη 10 η Ιουλίου 2009 έως και την 1 η Μαΐου Καταγράφησαν τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, η σοβαρότητά της, όπως εκτιμήθηκε με βάση την κλίμακα APACHE II, οι ιατρικές παρεμβάσεις καθώς και οι επιπλοκές που παρουσιάστηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Ως δείκτες έκβασης ελήφθησαν η διάρκεια του μηχανικού αερισμού, η διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και η θνητότητα στις ημέρες από την ημέρα εισαγωγής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Αποτελέσματα: Είκοσι τρείς ασθενείς εισήχθησαν στη ΜΕΘ κατά τη διάρκεια της μελέτης. Ήταν σχετικά νέοι (διάμεση ηλικία 39 έτη), με διάμεσο APACHE II εισαγωγής 12 (εύρος -22). Επτά ασθενείς (.4%) δεν είχαν συννοσηρότητες κατά την εισαγωγή τους. Η αιτία εισαγωγής τους ήταν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με διάμεσο λόγο PaO 2/ FiO 2 12 mmhg (εύρος 3-36 mmhg). Στους 21 από αυτούς (91.3%) η αιτία της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας ήταν το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ALI/ARDS), ενώ στους υπόλοιπους 2 παρόξυνση Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ). Είκοσι ασθενείς (%) χρειάσθηκαν μηχανικό αερισμό: δέκα υπό μορφή επεμβατικού μηχανικού αερισμού, πέντε υπό μορφή μη επεμβατικού και πέντε και τους δύο τύπους. Μη συμβατική υποστήριξη του αναπνευστικού δοκιμάσθηκε σε οκτώ ασθενείς (.%). Η τελευταία περιελάμβανε την εισαγωγή οισοφάγειου καθετήρα, την εφαρμογή

2 220 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 Υψίσυχνου Ταλαντωσικού Μηχανικού Αερισμού (HFOV), την εξωσυμβατική απομάκρυνση διοξειδίου του άνθρακα (ECCO 2-R) ή την τοποθέτηση του ασθενή σε πρηνή θέση. Η διάμεση διάρκεια μηχανικού αερισμού και η διάμεση διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ήταν 11.6 και 1.6 ημέρες, αντιστοίχως. Ένας ασθενής απεβίωσε (4.3% θνητότητα). Συμπέρασμα: Η αναγκαιότητα για μη συμβατικές στρατηγικές υποστήριξης του αναπνευστικού και η μακρόχρονη νοσηλεία στη ΜΕΘ αποτελούν χαρακτηριστικά της σοβαρότητας του προκαλούμενου από Η1Ν1 λοίμωξη ARDS. Ωστόσο, μια εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση βασισμένη στις αρχές του προστατευτικού μηχανικού αερισμού, μπορεί να επηρεάσει θετικά την εξέλιξη της νόσου. Πνεύμων 2012, 2(2): Εισαγωγή Όταν αναφέρθηκαν για πρώτη φορά κρούσματα γρίπης τύπου Α (Η1Ν1) το Μάρτιο του 2009 στο Μεξικό 1, οι Μονάδες Εντατικής Θεραπείας παγκοσμίως αντιμετώπισαν ένα πρωτόγνωρο φαινόμενο: νέοι ενήλικες, προηγουμένως υγιείς, εκδήλωσαν σοβαρή πνευμονία εξελισσόμενη ταχέως σε ARDS, που απαιτούσε διασωλήνωση και παρατεταμένο μηχανικό αερισμό. Επρόκειτο για την πρώτη πανδημία με τέτοια ζήτηση για παροχή υπηρεσιών Εντατικής Ιατρικής. Τα ποσοστά θνητότητας στη ΜΕΘ διέφεραν σημαντικά μεταξύ των χωρών, αντανακλώντας πιθανώς τη διαθεσιμότητα, το επίπεδο ετοιμότητας και την εμπειρία του εμπλεκομένου προσωπικού. Στην Ελλάδα, το πρώτο εργαστηριακά επιβεβαιωμένο κρούσμα αναφέρθηκε το Μάιο του 2009 με τον πρώτο θάνατο από τη νόσο να καταγράφεται 4 μήνες αργότερα. Έως το Μάιο του 2011, 32 θάνατοι οφειλόμενοι σε λοίμωξη από γρίπη τύπου Α (Η1Ν1) είχαν επισήμως καταγραφεί, με συνολική θνητότητα στη ΜΕΘ κατά τη διάρκεια του πρώτου και του δεύτερου κύματος 44% και 39%, αντιστοίχως 2. Στο παρόν άρθρο, περιγράφουμε τα δημογραφικά χαρακτηριστικά, τις κλινικές εκδηλώσεις, την κλινική πορεία, τη θεραπευτική αντιμετώπιση και την έκβαση όλων των ασθενών με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίπη τύπου Α (Η1Ν1), οι οποίοι νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ ενηλίκων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου (ΠΑΓΝΗ) κατά τη διάρκεια των τελευταίων 2 ετών. Θεωρούμε ότι ο μονοκεντρικός χαρακτήρας της μελέτης παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον στο συγκεκριμένο πληθυσμό, όπου η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί το μείζον πρόβλημα. Παρέχει δε τη δυνατότητα να εξετασθεί η πιθανή επίδραση των εφαρμοζόμενων θεραπευτικών στρατηγικών στην έκβαση των ασθενών. Μεθοδολογία Η συγκεκριμένη αναδρομική μελέτη διενεργήθη σε μια μεικτή κλειστού τύπου ΜΕΘ δυναμικής 12 κλινών, στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, ένα τριτοβάθμιο γενικό νοσοκομείο. Από τις 10 Ιουλίου 2009 έως την πρώτη Μαΐου 2011, όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στη ΜΕΘ με επιβεβαιωμένη Η1Ν1 λοίμωξη συμπεριλήφθησαν στη μελέτη. Ως επιβεβαιωμένη κλινική περίπτωση ορίσθηκε η επιβεβαίωση της παρουσίας του ιού σε δείγματα υλικού από το ανώτερο αναπνευστικό, με την τεχνική της ανάστροφης αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (real time PCR). Οι ιατρικοί φάκελοι των ασθενών χρησιμοποιήθηκαν για τη συλλογή των απαραίτητων πληροφοριών. Επίσης, καταγράφηκαν οι παρεμβάσεις και επιπλοκές που παρουσιάσθηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ. Η σοβαρότητα της νόσου αξιολογήθηκε με τη βαθμολογία της κλίμακας APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) εντός του πρώτου 24ώρου νοσηλείας 3. Ως δείκτες έκβασης χρησιμοποιήθηκαν η διάρκεια του μηχανικού αερισμού, ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ και η θνητότητα τις πρώτες ημέρες από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), οι νοσοκομειακές λοιμώξεις περιλαμβανομένης της σχετιζόμενης με τον αναπνευστήρα πνευμονίας (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) και η οξεία νεφρική βλάβη (Acute Kidney Injury, AKI) ορίσθηκαν με βάση τα κριτήρια του American European Consensus Conference, του CDC και του Acute Kidney Injury Network, αντιστοίχως 4-6. Ως ηπατική δυσλειτουργία θεωρήθηκε η τριπλάσια αύξηση της τιμής των τρανσαμινασών, σε σχέση με το φυσιολογικό. Η καταπληξία και η υπόταση ορίσθηκαν σύμφωνα με τις διεθνείς θέσεις ομοφωνίας. Ως παχυσαρκία ορίσθηκε ο δείκτης μάζας σώματος (Body Mass Index, BMI) kg/ m 2. Υπολογίσθηκαν τα επί τοις εκατό ποσοστά κάθε κατηγορίας τιμών και, όσον αφορά τις συνεχείς μεταβλητές, οι διάμεσες τιμές και το 2%-% διατεταρτημοριακό εύρος. Χρησιμοποιήθηκαν το Fisher exact και Mann-Whitney U

3 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος test. Το P<0.0 θεωρήθηκε σημαντικό στατιστικά. Η επιτροπή ηθικής του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου ενέκρινε τη μελέτη. Δεν κρίθηκε αναγκαία η έγγραφη συγκατάθεση των ασθενών, λόγω του αναδρομικού χαρακτήρα της μελέτης, της ανωνυμίας των ασθενών κατά τη συλλογή των υπό εξέταση παραμέτρων και της απουσίας οποιασδήποτε παρέμβασης, που απέκλεινε από τη συνήθη κλινική πρακτική. Αποτελέσματα Κατά τη διάρκεια της μελέτης, 23 ασθενείς νοσηλεύθησαν στη ΜΕΘ του νοσοκομείου με επιβεβαιωμένη Η1Ν1 λοίμωξη. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών και η έκβαση τους περιγράφονται στον Πίνακα 1. Ο διάμεσος χρόνος από την εκδήλωση της νόσου έως την εισαγωγή στη ΜΕΘ ήταν ημέρες (εύρος 2- ημέρες). Η πλειονότητα των ασθενών (0%) εισήχθησαν στη ΜΕΘ εντός 24 ωρών από την προσέλευση τους στο νοσοκομείο. Δέκα ασθενείς ήταν ήδη διασωληνωμένοι κατά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ. Οι 9 από τους 23 ασθενείς (39%) είχαν θρομβοπενία (PLT <10000/mm 3, οι 1 (4%) αναιμία (Hb <12g/dl), οι 9 (39%) λευκοπενία (<300 WBC/mm 3 ) και μόνο δύο είχαν λευκοκυττάρωση (>10000 WBC/mm 3 ). Σε δύο ασθενείς προκλήθηκε ραβδομυόλυση (τιμές CPK πάνω από 100 IU/L) οδηγώντας, και στις δύο περιπτώσεις, Table 1. The characteristics and outcome of patients admitted to the intensive care unit (ICU) with Influenza A (H1N1) No Sex Age (yrs) Comorbidities APACHE II Admission Diagnosis MV (Type) ICU stay (days) Outcome 1 M 33 None 11 ARDS BiLevel 16 S 2 M 41 None 11 ARDS VAC 21 S 3 M 31 None ARDS VAC 4 S 4 F 16 ALL 20 ARDS NIMV / VAC 49 S F 33 Pregnancy 14 ARDS VAC 3 S 6 M 42 None ARDS NIMV S M 6 AF, MVD 1 ARDS NIMV / VAC 2 S F Obesity 11 ARDS NIMV S 9 M 39 Psychosis, HC 6 ARDS NIMV 4 S 10 F 43 None 16 ARDS NIMV 6 S 11 F 1 Psychosis 10 ARDS VAC S 12 F 39 Obesity 10 ARDS VAC 93 S 13 M 9 Lymhoma, CAD 1 ARDS NIMV 2 S 14 F 39 None 9 ALI* No 2 S 1 F Pregnancy 12 ARDS VAC / HFOV 13 S 16 M 62 MM 16 ARDS NIMV / VAC/ HFOV D 1 F 2 None 12 ALI* No 2 S 1 F 4 DM, Obesity 20 ARDS VAC / HFOV / ECCO 2-R S 19 F 36 Obesity 16 ARDS VAC / HFOV 16 S 20 F Pregnancy 1 ARDS NIMV / VAC 9 S 21 F 29 Pregnancy 10 ALI* No 2 S 22 M 2 COPD, Malignancy 22 AECOPD VAC S 23 M 64 COPD 12 AECOPD NIMV / VAC 41 S Definition of abbreviations: ALI: Acute Lung Injury, ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome, APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, ALL: Acute Lymphocyte Leukaemia, AF: Atrial Fibrillation, HC: Hypertrophic Cardiomyopathy, CAD: Coronary Artery Disease, DM: Diabetes mellitus, MM:Multiple Myeloma, MVD: Mitral Valve Disease, AECOPD: Acute Exacerbation of COPD, S: survived, D: died *Patients without ventilatory support.

4 222 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια που κατέστησε αναγκαία τη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Οκτώ ασθενείς εμφάνισαν ηπατική δυσλειτουργία, η οποία, ωστόσο, αναστράφηκε πλήρως. Ένας ασθενής με γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου εμφάνισε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST. Η νοραδρεναλίνη ήταν το μοναδικό αγγειοσυσπαστικό φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε. Δεκαέξι ασθενείς (0%) έλαβαν νοραδρεναλίνη, στις περισσότερες περιπτώσεις κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής καταστολής. Πέντε ασθενείς έλαβαν υψηλές δόσεις νοραδρεναλίνης για τις πρώτες 4 ώρες, λόγω αγγειοδιασταλτικής καταπληξίας. Δεκατρείς ασθενείς (%) ανέπτυξαν ΑΚΙ. Δύο εξ αυτών είχαν AKI σταδίου 2, τρείς σταδίου 1 και οκτώ έλαβαν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς AKI, οι ασθενείς με AKI είχαν υψηλότερη επίπτωση ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (από το σύνολο των διασωληνωμένων 11 είχαν AKI σε σύγκριση με 4 που δεν είχαν, p = 0.04) και παρέμειναν στη ΜΕΘ για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (16 έναντι 4. ημερών, p = 0.004). Εν αναμονή των αποτελεσμάτων της rt-pcr, όλοι οι ασθενείς με κλινική υποψία γρίπης τύπου Α (Η1Ν1) έλαβαν οσελταμιβίρη σε δόση 10 ή mg ανά 12ωρο. Η οσελταμιβίρη συνταγογραφήθηκε πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ σε 6 ασθενείς ενώ εντός δύο ημερών από την εισαγωγή στους υπόλοιπους. Όλοι έλαβαν εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, για πιθανή σοβαρή πνευμονία της κοινότητας, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Σε ασθενείς τα αντιβιοτικά διεκόπησαν, όταν διαγνώσθηκε η νόσος (γρίπη τύπου Α, H1N1), ενώ σε ασθενείς που ανέπτυξαν VAP η αντιμικροβιακή αγωγή τροποποιήθηκε σύμφωνα με τις κατευθηντήριες οδηγίες 9. Στους υπόλοιπους ασθενείς η αντιμικροβιακή αγωγή συνεχίστηκε για 10 ημέρες είτε λόγω κλινικής υποψίας επιπλοκής της νόσου με βακτηριακή πνευμονία, είτε λόγω υποκείμενης ανοσοκαταστολής (2 ασθενείς). Δέκα ασθενείς έλαβαν χαμηλή δόση ενδοφλέβιων κορτικοστεροειδών, είτε λόγω σχετικής φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας του βαρέως πάσχοντος είτε λόγω οξείας παρόξυνσης ΧΑΠ. Υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, ισοδύναμες με 1 mg/kg την ημέρα χορηγήθηκαν όψιμα σε μία ασθενή κατά την πορεία της νόσου (ημέρα 10) για την αντιμετώπιση ανθεκτικού, επιπλεγμένου με πνευμονική ίνωση ARDS 10. Η ασθενής ανάρρωσε πλήρως όσον αφορά στην αναπνευστική της λειτουργία. Η αντιμετώπιση των ασθενών σε ό,τι αφορά στην υποστήριξη του αναπνευστικού απεικονίζεται στην εικόνα 1. Είκοσι ασθενείς (%) χρειάσθηκαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (ΜΕΜΑ) εφαρμόσθηκε σε 10 ασθενείς (43%) με θετική έκβαση στους από αυτούς (BiPAP Vision, Respironics Inc., Murrysville, Pa., USA). Οι ασθενείς αερίσθηκαν με πλήρη μάσκα προσώπου (full face mask), σε PSV και για χρονική περίοδο που κυμαίνοταν από κάποιες ώρες έως ημέρες. Τα αίτια αποτυχίας του ΜΕΜΑ ήταν: ανθεκτική υποξυγοναιμία με επιδείνωση της αναπνευστικής δυσχέρειας σε 4 ασθενείς με ARDS και σοβαρή αναπνευστική οξέωση σε έναν ασθενή με παρόξυνση ΧΑΠ. Συνολικά διασωληνώθηκαν 1 ασθενείς. Δεκατρείς είχαν ARDS και δύο παρόξυνση ΧΑΠ (Πίνακας 1). Δύο τύποι Figure 1. Flow chart of the ventilator management of 23 patients (pts) admitted to the intensive care unit with H1N1 infection. Definition of abbreviations: MV: Mechanical Ventilation, NIMV: Non Invasive Mechanical Ventilation, IMV: Invasive Mechanical Ventilation.

5 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος αναπνευστήρων χρησιμοποιήθηκαν: ο Puritan-Bennett 0 (Nellcor Puritan Bennett LLC, Covidien, Boulder, CO) και ο Servo-i (Servo-i, Maquet Critical Care, Solna, Sweden). Όλοι οι ασθενείς με ARDS αντιμετωπίσθηκαν σύμφωνα με τις αρχές του προστατευτικού μηχανικού αερισμού. Σύμφωνα με τη συνήθη κλινική πρακτική της ΜΕΘ, ο στόχος για τη στατική τελοεισπνευστική πίεση των αεραγωγών (plateau airway pressure, Pplat) ήταν τιμή μικρότερη των 2 cm H 2Ο. Η θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP) τιτλοποιήθηκε, ώστε ο κορεσμός της αρτηριακής αιμοσφαιρίνης σε οξυγόνο να είναι 90±2% (SaO 2) με FiO 2 %. Χειρισμός επιστράτευσης (recruitment) εφαρμοζόταν στην περίπτωση που για την επίτευξη του παραπάνω στόχου το αναγκαίο FiO 2 παρέμενε υψηλότερο του % σε συνδυασμό με PEEP cm H 20. Μετά το χειρισμό επιστράτευσης των κυψελίδων, για την επιλογή της βέλτιστης PEEP λαμβάνοταν υπόψη το lower inflection point (LIP), η βέλτιστη στατική ενδοτικότητα, η μορφολογία της καμπύλης πίεσης-χρόνου κατά τη διάρκεια της χορήγησης σταθερής ροής και η αρτηριακή οξυγόνωση. Σε 4 ασθενείς με ARDS τοποθετήθηκε οισοφάγειος καθετήρας προκειμένου να υπολογισθεί η οισοφάγεια πίεση και η τελοεκπνευστική (end-expiratory transpulmonary pressure, Plexp) και τελοεισπνευστική (end-inspiratory transpulmonary pressure, Plin) διαπνευμονική πίεση που προκύπτουν από αυτή. Στόχος ήταν η επίτευξη θετικής Plexp και, ταυτοχρόνως, η διατήρηση της Plin <20 cmh 2Ο. Η απόφαση για τοποθέτηση ή όχι οισοφάγειου καθετήρα εναπόκειτο στον ιατρό, ο οποίος ήταν υπεύθυνος για τον άρρωστο. Σε γενικές γραμμές, η χρήση οισοφάγειου καθετήρα εξετάζοταν: σε ασθενείς με υψηλή PEEP ( 1 cmh 2Ο σε όλους τους ασθενείς με οισοφάγειο καθετήρα), πιθανά επιβλαβείς στατικές τελοεισπνευστικές πιέσεις (Pplateau >26-2 cmh 2Ο, 3 ασθενείς) ή οποτεδήποτε θεωρείτο σημαντική η συμβολή της ενδοτικότητας του θωρακικού τοιχώματος στην υπολογιζόμενη Pplateau (π.χ. παχυσαρκία, 2 ασθενείς). Σε 4 ασθενείς με ARDS χρησιμοποιήθηκε υψίσυχνος ταλαντωσικός μηχανικός αερισμός (high frequency oscillation ventilation, HFOV). Ο τελευταίος εφαρμόσθηκε πρώιμα (σε 3 ασθενείς εντός κάποιων ωρών και στον τέταρτο τη δεύτερη ημέρα από τη στιγμή της διασωλήνωσης) λόγω της αδυναμίας να ακολουθηθεί μια στρατηγική προστατευτικού μηχανικού αερισμού με Figure 2. Maximum positive end expiratory pressure (PEEP) and static end-inspiratory plateau pressure (Pplat) during the 1st day of mechanical ventilation in 13 patients (PT) with H1N1 and acute respiratory distress. Arrows indicate patients (PT) in whom an oesophageal catheter was inserted and/or high frequency oscillation ventilation (HFOV) and extracorporeal CO2 removal (ECCO2-R) were applied at some point during the course of mechanical ventilation.

6 224 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 ταυτόχρονη αποφυγή σοβαρής οξέωσης (ph <.20) ή/ και ανθεκτικής υποξυγοναιμίας (PaO 2 < mmhg με FiO 2 >0.6 παρά την τιτλοποίηση της PEEP). Επιπλέον, ένας ασθενής τοποθετήθηκε σε πρηνή θέση πρώιμα μετά τη διασωλήνωση του. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους της μελέτης, υπήρξε η δυνατότητα εφαρμογής εξωσυμβατικής φλεβοφλεβικής απομάκρυνσης CO 2 (ECCO 2-R, Decap, Hemodec, Salerno, Italy) και χρησιμοποιήθηκε σε ένα ασθενή για 12 ώρες, κατά τη διάρκεια αερισμού του σε HFOV. Οι ρυθμίσεις του αναπνευστήρα κατά τη διάρκεια αερισμού με HFOV απεικονίζονται στον πίνακα 2. Μέσα στις επόμενες 4 ώρες μετά την εφαρμογή ECCO 2-R, η συχνότητα στον HFOV αυξήθηκε από τα 4 στα Hz. Έκβαση Ένας ασθενής απεβίωσε (θνητότητα 4.3%). Επρόκειτο για έναν άνδρα ηλικίας 62 ετών με υποκείμενη αιματολογική κακοήθεια. Παρουσίασε ταχέως επιδεινούμενο ARDS, μη ανταποκρινόμενο σε συμβατικό μηχανικό αερισμό, παρά τους χειρισμούς στράτευσης των κυψελίδων και τα υψηλά επίπεδα PEEP. O ασθενής έλαβε HFOV για τρείς συνεχόμενες ημέρες και, ακολούθως συμβατικό μηχανικό αερισμό, με ικανοποιητική ανταλλαγή αερίων χωρίς επιβλαβείς ρυθμίσεις στον αναπνευστήρα. Ο ασθενής απεβίωσε την η ημέρα νοσηλείας του κατά τη διάρκεια τραχειοστομίας. Ο θάνατος του αποδόθηκε σε μαζική ατελεκτασία, η οποία προκλήθηκε όταν απομακρύνθηκε ο ενδοτραχειακός σωλήνας και αντικαταστάθηκε από τραχειόστομα. Ακολούθησε σοβαρή υποξυγοναιμία και καρδιακή ανακοπή (ασυστολία), η οποία δεν αναστράφηκε παρά την παρατεταμένη προσπάθεια αναζωογόνησης. Η διάμεση διάρκεια του μηχανικού αερισμού (επεμβατικού και μη) και η διάμεση διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ήταν 12 ημέρες (εύρος 1-41 ημέρες) και 19 ημέρες (εύρος 2-93 ημέρες), αντιστοίχως. Οι 3 ασθενείς, οι οποίοι δεν έλαβαν μηχανικό αερισμό, βελτιώθηκαν ταχύτατα και παρέμειναν μόνο 2 ημέρες στη ΜΕΘ. Συζήτηση Κατά τη διάρκεια της μελέτης 23 ασθενείς νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, λόγω σοβαρής λοίμωξης από γρίπη τύπου Α (Η1Ν1). Τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά τους δεν διέφεραν σημαντικά σε σχέση με προηγούμενες αναφορές 1, Σχεδόν τα 2/3 είχαν τουλάχιστον ένα προδιαθεσικό παράγοντα, με συχνότερους την υποκείμενη κακοήθεια, την παχυσαρκία, τη χρόνια αναπνευστική νόσο και την εγκυμοσύνη. Όμοια με άλλες αναφορές, οι ασθενείς εμφάνισαν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια της οποίας προηγήθηκε συμπτωματολογία γρίπης βραχείας διάρκειας 1, Η νόσος επιδεινώθηκε ταχύτατα με αποτέλεσμα να μεταφερθούν στη ΜΕΘ μέσα σε 24 ώρες από τη στιγμή της εισαγωγής τους στο νοσοκομείο. Η ραγδαία επιδείνωση, πιθανά χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσου, έχει επανειλημμένως Table 2. Settings of high frequency oscillation ventilation HFOV over time in 4 patients (Pt) with H1N1. Pt. no Settings 1 hr 3 hrs 6 hrs 12 hrs 24 hrs 36 hrs 4 hrs hrs Duration 16 mpaw ΔP Fr FiO2 (%) hrs 1 mpaw ΔP Fr FiO2 (%) 1 mpaw ΔP Fr FiO2 (%) 19 mpaw ΔP Fr FiO2 (%) hrs 90 hrs hrs Definition of abbreviations: mpaw: mean airway pressure (cm H 2O), ΔP: pressure amplitude (cm H 2O), Fr: oscillation frequency (Hz/min).

7 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος περιγραφεί 1-1. Στην παρούσα σειρά ασθενών η επίπτωση της βακτηριακής λοίμωξης ήταν χαμηλή (4%) σε σχέση με προηγούμενες μελέτες, όπου η επίπτωση δευτερογενούς συνλοίμωξης κυμαινόταν μεταξύ 16-32% 9,1-20. Η επίπτωση AKI στους ασθενείς της μελέτης (%) βρίσκεται μέσα στο εύρος του 1% και 6% που έχει αναφερθεί από τους Nin και συν και Sud και συν, αντιστοίχως 21,22. Διάφορες ερμηνείες έχουν διατυπωθεί για την υψηλή επίπτωση AKI στους ασθενείς με γρίπη τύπου Α (Η1Ν1): σπειραματική εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων, ραβδομυόλυση σχετιζόμενη με τον ιό, ιστική υποάρδευση, σύνδρομο δυσλειτουργίας πολλών οργάνων οφειλόμενο σε σήψη και φαρμακευτική νεφροτοξικότητα 19,21. Θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης χρειάσθηκε το 3% των ασθενών, το υψηλότερο αναφερόμενο ποσοστό έως τώρα 12,1,19,21,22. Πιθανώς αυτό να οφείλεται στη σχετικά πρώιμη χρήση RRT σε περιπτώσεις μεταβολικής οξέωσης στην προσπάθεια να διατηρηθούν χαμηλοί αναπνεόμενοι όγκοι κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού. Η καταγεγραμμένη θνητότητα 4% θεωρείται χαμηλή σε σχέση με τη σοβαρότητα της νόσου στη συγκεκριμένη σειρά ασθενών. Στην Ελλάδα, παρά το ότι δεν υπάρχουν επίσημες αναφορές από κάθε ΜΕΘ, τα ποσοστά θνητότητας από γρίπη τύπου Α (Η1Ν1) χρήζουσα νοσηλείας σε ΜΕΘ ήταν 44% και 39% για το 2010 και 2011, αντιστοίχως 2. Τα ποσοστά θνητότητας μεταξύ των χωρών ποικίλλουν από.% έως 14.3% 14,1,19,23-2. Θα μπορούσε να θεωρηθεί ότι το χαμηλό APACHE II, σε σύγκριση με μεγαλύτερες, σε αριθμό ασθενών, μελέτες, αντανακλά έναν πληθυσμό με λιγότερο σοβαρή νόσο 1-1,23. Ωστόσο, το APACHE II στον υπό εξέταση πληθυσμό ασθενών είναι όμοιο με αυτό που αναφέρεται από την Ισπανική ομάδα SEMICYUC 12,19. Επιπλέον, το χαμηλό APACHE II πιθανότατα δεν φανερώνει τόσο τη σοβαρότητα του ARDS όσο οφείλεται στο νεαρό της ηλικίας των ασθενών, στην παρουσία αναπνευστικής ανεπάρκειας ως μοναδική οργανική ανεπάρκεια και στην απουσία χρόνιων, σχετιζόμενων με αναπηρία, νοσημάτων. Αντιθέτως, ο λόγος PaO 2/FiO 2, η PEEP και η μετρηθείσα Pplat την 1 η ημέρα διασωλήνωσης των ασθενών υποδηλώνουν την παρουσία σοβαρής υποξυγοναιμικής αναπνευστικής ανεπάρκειας. Καθώς η στρατηγική μηχανικού αερισμού μπορεί να συνέβαλε, έστω μερικώς, στην παρατηρούμενη χαμηλή θνητότητα, θεωρήθηκε χρήσιμη μια λεπτομερής περιγραφή της στις επόμενες παραγράφους. Αρχικά, ο ΜΕΜΑ αποτέλεσε πρώτη γραμμή θεραπείας στο 43% των ασθενών που χρειάσθηκαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ενώ αποφεύχθηκε η διασωλήνωση στους μισούς από αυτούς. Η χρήση ΜΕΜΑ έχει αναφερθεί και σε άλλες σειρές ασθενών αλλά με ποσοστά αποτυχίας μεγαλύτερα του 0% 11-13,1-1,19. Η παραπάνω διαφορά στα ποσοστά επιτυχίας δεν μπορεί να αποδοθεί σε ηπιότερη αναπνευστική επιβάρυνση, καθώς σε όλους τους ασθενείς υπήρξε σοβαρή διαταραχή της ανταλλαγής αερίων και απαιτούσε υψηλά επίπεδα PEEP. Ειδικότερα, μια νεαρή ασθενής χρειάσθηκε, κατά τη διάρκεια του ΜΕΜΑ, PEEP ίση με 1 cm H 2O και πίεση υποστήριξης μεγαλύτερη του 10 cm H 2O για συνεχείς ημέρες. Τα υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας του ΜΕΜΑ στην συγκεκριμένη μελέτη θα μπορούσαν να αποδοθούν στο γεγονός ότι η εφαρμογή του ακολούθησε τις ίδιες αρχές με εκείνες που υπαγόρευαν τη χρήση του επεμβατικού μηχανικού αερισμού στους ασθενείς με ARDS: επιλογή πίεσης υποστήριξης ώστε ο αναπνεόμενος όγκος να διατηρείται χαμηλός, υψηλά επίπεδα PEEP, FiO 2 χαμηλότερο του % και ελάχιστες διακοπές της χρήσης του, ώστε να αποφευχθεί πιθανή ατελεκτασία. Μέχρι στιγμής, τα βιβλιογραφικά δεδομένα για τη χρησιμότητα του ΜΕΜΑ σε περιπτώσεις ARDS είναι ασαφή 26,2. Ωστόσο, οι Antonelli και συν παρουσίασαν ότι, εφόσον εφαρμόζεται από έμπειρους ιατρούς ως πρώτη γραμμή αντιμετώπισης του πρώιμου ARDS, ο ΜΕΜΑ μπορεί να αποτρέψει τη διασωλήνωση στο 4% των ασθενών ενώ συσχετίζεται με χαμηλή επίπτωση σηπτικών επιπλοκών και αυξημένη επιβίωση στη ΜΕΘ 2. Όλοι οι διασωληνωμένοι ασθενείς με ARDS έλαβαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής μέσα στο πλαίσιο της πρόληψης υπερβολικού stress και strain, ενώ στους ασθενείς με ΧΑΠ προτεραιότητα αποτελούσε η πρόληψη της δυναμικής υπερδιάτασης. Το σχήμα 2 περιγράφει τις τιμές PEEP και Pplateau καθώς και τις επακόλουθες στρατηγικές αερισμού στους 13 ασθενείς με ARDS. Είναι αξιοσημείωτο ότι στους ασθενείς με ARDS έγινε προσπάθεια διατήρησης της Pplateau χαμηλότερα από 2-2 cmh 2Ο μέσω της χρήσης χαμηλού αναπνεόμενου όγκου, όποτε αυτό ήταν εφικτό ενώ ταυτόχρονα επιλέγονταν υψηλές τιμές PEEP, προκειμένου να αποφευχθεί η κυκλική διάνοιξη και σύγκλειση των κυψελίδων. Πράγματι, οι τιμές PEEP στο συγκεκριμένο πληθυσμό ασθενών ήταν σημαντικά υψηλότερες από τις αναφερθείσες στις περισσότερες μελέτες και σύμφωνα με εκείνες στη μελέτη του Grasseli και συν 1-1. Παρά τα υψηλά επίπεδα PEEP, τα οποία συχνά ξεπερνούσαν τα 1 cmh 2Ο, η Pplat δεν επιτρεπόταν να υπερβεί τα cm H 2Ο καθώς όλο και περισσότερες ενδείξεις συγκλίνουν στο ότι δεν υπάρχει απόλυτα ασφαλές όριο Pplat στο ARDS Οποτεδήποτε προέκυπτε προβληματισμός για τη σχέση της μετρούμενης στατικής τελεοεισπνευστική πίεσης με τη διαπνευμονική πίεση τοποθετούταν οισοφάγειος

8 226 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2012 καθετήρας. Ακολούθως, διενεργούνταν χειρισμοί τελοεισπνευστικής και τελοεικπνευστικής απόφραξης των αεραγωγών, ώστε να υπολογισθούν οι στατικές διαπνευμονικές πιέσεις και να εξατομικευθούν οι ρυθμίσεις στον αναπνευστήρα. Οι τελευταίες επιλέχθησαν με βάση τη διαπνευμονική πίεση σε 4 ασθενείς με σοβαρό ARDS. Σε όλους η PEEP ήταν 1 cm H 2O. Δύο ήταν παχύσαρκοι. Τα ερωτήματα τα οποία έχρηζαν απάντησης ήταν αν, με βάση τη διαπνευμονική πίεση, μπορούσαν να γίνουν ανεκτές πιέσεις Pplateau πλησίον των 26 cm H 2O και αν έπρεπε να κλιμακωθεί ή, αντιθέτως, να μειωθεί η PEEP. Στόχος ήταν η εξασφάλιση θετικής τελοεκπνευστικής διαπνευμονικής πίεσης, σε συμφωνία με τους Talmor και συν, ώστε να αποφευχθεί η κυψελιδική ατελεκτασία 32. Ωστόσο, το ανώτερο όριο των 2 cm H 2O για τη στατική τελοειπσνευστική διαπνευμονική πίεση στην ανωτέρω μελέτη είχε συχνά ως αποτέλεσμα τιμές Pplat άνω των cm H 2O. Προκειμένου να αποτραπούν οι παραπάνω τιμές στους ασθενείς της παρούσας μελέτης υιοθετήθηκαν τα 20 cm H 2O ως ανώτατη τιμή στατικής τελοεισπνευστικής διαπνευμονικής πίεσης. Σε περιπτώσεις που ο συμβατικός μηχανικός αερισμός ήταν ανεπαρκής για τη διατήρηση ικανοποιητικής ανταλλαγής αερίων χωρίς τον κίνδυνο πνευμονικής βλάβης, εφαρμόζονταν εναλλακτικές μέθοδοι. Σε 4 ασθενείς, στους οποίους η τιμή Pplat ήταν ανεπιθύμητη, χρησιμοποιήθηκε HFOV. Το έναυσμα για την αλλαγή του συμβατικού μηχανικού αερισμού σε HFOV ήταν η παρουσία υψηλών πιέσεων αεραγωγών ( PEEP 20 cm H 2O σε όλους τους ασθενείς που έλαβαν HFOV, Pplat cm H 2O στους πρώτους τρείς και 2 cm H 2O στον τέταρτο). Ο HFOV εφαρμόσθηκε νωρίς, εντός ωρών από τη στιγμή της διασωλήνωσης, ελαχιστοποιώντας το χρόνο που ο ασθενής βρισκόταν σε επιβλαβείς συνθήκες συμβατικού αερισμού. Οι αρχικές ρυθμίσεις και οι χειρισμοί επιστράτευσης ακολούθησαν το πρωτόκολλο των Fessler και συν 33. Έγινε προσπάθεια αύξησης της συχνότητας του HFOV διατηρώντας παράλληλα ph >.2. Η συγκεκριμένη στρατηγική αποτρέπει τη χορήγηση υψηλών αναπνεόμενων όγκων, οι οποίοι είναι επιβλαβείς ακόμη και κατά τη διάρκεια του HFOV. Πράγματι, έχει καταδειχθεί ότι ο χορηγούμενος αναπνεόμενος όγκος κατά τη διάρκεια του HFOV μπορεί να είναι υψηλότερος απ ότι θεωρούταν παλαιότερα και, όταν επιλέγονται χαμηλή συχνότητα ταλάντωσης (< Hz) και υψηλές ΔP, προσεγγίζει εκείνον που χορηγείται κατά το συμβατικό μηχανικό αερισμό -36. Η χρήση ECCO 2-R κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος σε σοβαρές περιπτώσεις ARDS. Σε μία πρόσφατη μελέτη, σε 22 ασθενείς με σοβαρό ARDS, η εξωσωματική απομάκρυνση CO 2 συνδυασμένη με συμβατικό επεμβατικό μηχανικό αερισμό, επέτρεψε τη διατήρηση της τιμής του PaCO 2 εντός φυσιολογικών ορίων παρά τη σημαντική μείωση του αναπνεόμενου όγκου (από 6.3 ± 0.2 σε 4.2± 0.2 ml/kg προβλεπόμενου σωματικού βάρους). Αυτό είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των υπερδιατεταμένων, μη αεριζόμενων ή πτωχά αεριζόμενων πνευμονικών διαμερισμάτων στην αξονική τομογραφία θώρακος και μείωσε τη συγκέντρωση φλεγμονωδών κυτταροκινών στο βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) 3. Στην παρούσα μελέτη, μια νεαρή ασθενής, ευρισκόμενη ήδη σε HFOV, τέθηκε σε ECCO 2-R. Η παρέμβαση αυτή επέτρεψε την αύξηση της συχνότητας στο HFOV μεγιστοποιώντας τα οφέλη του σε σχέση με την προστασία του πνεύμονα. Συνεπώς, το παθοφυσιολογικό πλαίσιο χρήσης του ECCO 2-R κατά τη διάρκεια του HFOV ακολουθεί τις ίδιες αρχές με εκείνες του συμβατικού μηχανικού αερισμού: την εξασφάλιση μέγιστης προστασίας από τη σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα οξεία βλάβη πνεύμονα (VILI). Περαιτέρω μελέτες πιθανότατα θα επιβεβαιώσουν το ρόλο του ECCO 2-R κατά τη διάρκεια του HFOV. Οι κύριοι περιορισμοί της μελέτης είναι ο μονοκεντρικός της χαρακτήρας- με συνέπεια το μικρό της μέγεθος- και ο αναδρομικός σχεδιασμός. Το τελευταίο οφείλεται στο ότι όταν εκδηλώθηκαν τα πρώτα κρούσματα της λοίμωξης από H1N1, η επίπτωση και οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου δεν μπορούσαν να προβλεφθούν. Ωστόσο, θεωρούμε ότι οι μονοκεντρικές μελέτες προσφέρουν τη δυνατότητα να εκτιμηθεί η επίδραση, μιας σχετικά ομοιογενώς εφαρμοζόμενης θεραπευτικής στρατηγικής στην κλινική πορεία μιας νόσου. Υπό αυτή την έννοια, η λοίμωξη από Η1Ν1 αποτελεί αντιπροσωπευτικό παράδειγμα νόσου χαρακτηριζόμενης από σοβαρό ALI/ARDS, η έκβαση του οποίου συνδέεται άμεσα με την ακολουθούμενη στρατηγική μηχανικού αερισμού. Συμπεράσματα Η προκαλούμενη από H1N1 αναπνευστική ανεπάρκεια εκδηλώνεται κατά κανόνα με την εικόνα ταχέως εξελισσόμενου ARDS του οποίου η αντιμετώπιση δε διαφέρει από εκείνη του οφειλόμενου σε άλλα αίτια ARDS. Η συμμόρφωση προς τις αρχές του προστατευτικού για τον πνεύμονα μηχανικού αερισμού, σε συνδυασμό με τα γενικά υποστηρικτικά μέτρα, μπορούν να επηρεάσουν θετικά την πρόγνωση του, σχετιζόμενου με λοίμωξη από Η1Ν1, ARDS. Προς αυτή την κατεύθυνση, απαιτείται η ενσωμάτωση στην κλινική πρακτική της πρόσφατης γνώσης αναφορικά με το ALI/ARDS. Σε ορισμένους ασθενείς

9 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 2ος, Απρίλιος - Ιούνιος μπορεί να χρειασθεί η εφαρμογή μη συμβατικών τεχνικών μηχανικού αερισμού (όπως για παράδειγμα μέτρηση των οισοφάγειων πιέσεων, εφαρμογή HFOV ή/και ECCO 2-R) προκειμένου να αποφευχθεί η εμφάνιση VILI και η επακόλουθη πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων. Σημαντικά μηνύματα Παρόλο που το σχετιζόμενο με λοίμωξη από τον ιό γρίπης τύπου Α (Η1Ν1) ALI/ARDS συνήθως προσβάλλει νεαρούς, προηγουμένως υγιείς ενήλικες, συχνά η βαρύτητά του συνδυάζεται με παρατεταμένο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ Τα αναφερόμενα ποσοστά θνητότητας στη ΜΕΘ διαφέρουν μεταξύ των κέντρων Η προσπάθεια αποφυγής του VILI ίσως να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην πορεία της νόσου Ακόμη και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις ARDS, η εξατομίκευση της θεραπείας με την εφαρμογή μη συμβατικών μεθόδων μηχανικού αερισμού (μέτρηση οισοφάγειας πίεσης, HFOV, ECCO 2-R) μπορεί να επηρεάσει θετικά την πορεία της νόσου. Συντομεύσεις APACHE II: acute physiology and chronic health evaluation; ALI, οξεία βλάβη πνεύμονος; ARDS, σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας; ΧΑΠ, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια; HFOV, high frequency oscillatory ventilation, υψίσυχνος ταλαντωσικός μηχανικός αερισμός; ECCO 2-R, extracorporeal CO 2 removal, εξωσωματική απομάκρυνση του CO 2; CDC, centers for disease control and prevention; BMI, body mass index, δείκτης μάζας σώματος; ΜΕΜΑ, μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός; Pplat, static end-inspiratory plateau pressure, στατική τελοεισπνευστική πίεση αεραγωγών; PEEP, positive end-expiratory pressure, θετική τελοεκπνευστική πίεση; FiO 2, inspired fraction of oxygen, εισπνεόμενο κλάσμα οξυγόνου; Plend, transpulmonary pressure at end-expiration, τελοεκπνευστική διαπνευμονική πίεση; Plins, trasnpulmonary pressure at end-inspiration, τελοεισπνευστική διαπνευμονική πίεση; RRT, renal replacement therapy, θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης; PL, transpulmonary pressure, διαπνευμονική πίεση; VT, tidal volume, αναπνεόμενος όγκος; ΔP, delta pressure; BAL, bronchoalveolar lavage, βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα; ΟΛΛ, οξεία λεμφογενής λευχαιμία; KM, κολπική μαρμαρυγή; YK, υπετροφική μυοκαρδιοπάθεια; CAD, coronary artery disease, στεφανιαία νόσος (ΣΝ); ΠΜ, πολλαπλό μυέλωμα; VILI, ventilator induced lung injury, οξεία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα βλάβη πνεύμονα. Συνεισφορές των συγγραφέων Η ΕΑ ήταν υπεύθυνη για το σχεδιασμό της μελέτης, τη συλλογή των δεδομένων, την ανάλυση τους και τη συγγραφή του άρθρου. Η ΝΧ συνέβαλλε σημαντικά στην αναθεώρηση του άρθρου. Ο ΓΠ συνέβαλλε σημαντικά στην αναθεώρηση του άρθρου. Η ΕΚ συνέβαλλε στη συλλογή των δεδομένων και στην αναθεώρηση του άρθρου. Ο ΕΑ συνέβαλλε σημαντικά στην αναθεώρηση του άρθρου. Ο ΔΓ είχε την αρχική ιδέα και διενήργησε την τελικά αναθεώρηση του άρθρου. Όλοι οι συγγραφείς έχουν διαβάσει το άρθρο και έχουν εγκρίνει τη δημοσίευσή του. Ευχαριστίες Οι συγγραφείς θα ήθελαν να ευχαριστήσουν όλους τους εργαζόμενους στη ΜΕΘ ενηλίκων του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου οι οποίοι, μέσω των επίπονων προσπαθειών τους συνέβαλλαν σημαντικά στην ευνοϊκή έκβαση των ασθενών. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)