Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute( Distress Syndrome, ARDS) Αντωνία Κουτσούκου

Transcript

1 Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute( Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Αντωνία Κουτσούκου

2 Ανδρας 37 ετών με ελεύθερο ατομικό ιστορικό, εισάγεται στη πνευμονολογική κλινική λόγω εμπυρέτου από τριημέρου (39 0 C,, που δεν υφίεται με αντιπυρετικά), κακουχίας, και ξηρού βήχα. Κλινική εξέταση: μείωση του αν. ψιθυρίσματος και σωληνώδες φύσημα στο δ. μέσο και κάτω οπίσθιο ημιθωράκιο. Ro θώρακος: σκίαση δ. μέσου και κάτω πν. πεδίου

3 FiO2=0.21 PaO2=65 mmhg, PaCO2= 32 mmhg, ph= 7,47 PaO2/FiO2 = 310 Διάγνωση: εξωνοσοκομιακή Πνευμονία

4 PaO 2 /FiO 2 = 156 Διάγνωση:ARDS

5 Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (Acute( Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Ashbaugh και συν ασθενείς με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, κυάνωση, μείωση της πνευμονικής ευενδοτότητας και διάχυτα διηθήματα στην Ro θώρακος (Adult Respiratory Distress Syndrome)

6 1994 CONSENSUS Οξεία έναρξη Μπορεί να ακολουθεί ένα καταστροφικό γεγονός Αμφοτερόπλευρα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος Αποκλεισμός καρδιακής αιτίας πνευμονικού οιδήματος Πίεση ενσφήνωσης < 18 mm Hg Απουσία κλινικών ενδείξεων αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας Acute Lung Injury - PaO 2 /FiO 2 < 300 ARDS - PaO 2 /FiO 2 < 200

7 Κλινικές καταστάσεις που οδηγούν σε ARDS ΑΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Πνευμονία Εισρόφηση Σπανιότερα Πνευμονική θλάση Λιπώδης εμβολή Παρ ολίγον πνιγμός Εισπνοή τοξικών αερίων ΕΜΜΕΣΗ ΒΛΑΒΗ Συνήθη Σήψη Σοβαρό τραύμα (shock / μεταγγίσεις) Σπανιότερα Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Δηλητηριάσεις Οξεία παγκρεατίτιδα Μεταγγίσεις

8 ARDS-επιδημιολογία 1972: : National Institute of Health: 75 άτομα/ : (Finland-3yrs) 4.5 άτομα / : (Sweden, Denmark) 17.9 άτομα / ALI, 13.5 άτομα / ARDS 2004 : 15.8% των ασθενών που εισάγονται σε ΜΕΘ για οξεία αν. ανεπάρκεια πληρούν τα κριτήρια του ALI 2005 :78.9 άτομα / ALI,, 58.7 άτομα / ARDS

9 ARDS Διαταραχές δομής = Καταστροφή φραγμού πνευμ. ενδοθηλίου = Μεταβολές μηχανικών ιδιοτήτων = Οξεία διάχυτη βλάβη της κυψελιδοτριχοειδικής μεμβράνης Πρωτεϊνώδες κυψελιδικό υγρό Υποξυγοναιμία

10 ARDS -παθογένεια

11

12 (???) Διέγερση των κυψελιδικών μακροφάγων απελευθέρωση TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10 Ενεργοποίηση των ουδετεροφίλων

13 Ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα απελευθέρωση πρωτεασών, παραγωγή ριζών Ο2 Συσσώρευση και προσκόλληση στο πν. ενδοθήλιο (selectin family, b-2 integrins, ICAM-1) βλάβη του αγγειακού τοιχώματος με αύξηση της διαπερατότητας του

14 Ευοδώνει την προσκόλληση των κυττάρων Επιτρέπει μετακίνηση υγρού στο διάμεσο χώρο Απελευθερώνει και μεταβολίζει αγγειοδραστικές, φλεγμονώδεις ουσίες Διαταραχές της επιφανείας του ευοδώνουν τη θρόμβωση Πνευμονικό ενδοθήλιο

15 Θάνατος των πνευμονοκυττάρων τύπου Ι απογύμνωση της επιφάνειας της κυψελίδας Διαταραχή της στεγανότητας του επιθηλίου πλήρωση της κυψελίδας με εξιδρωματικό υγρό Κυψελιδικό επιθήλιο

16 Κυψελιδικό επιθήλιο Βλάβη των πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ διαταραχή στην παραγωγή και λειτουργικότητα της επιφανειοδραστικής ουσίας Βλάβη των πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ διαταραχή στην ενεργό απομάκρυνση υγρών από την κυψελίδα

17 Διαταραχές στη δομή/ λειτουργικότητά λόγω: Βλάβης των πνευμονοκυττάρων τύπου ΙΙ, Ανάμιξη με φωσφολιπίδια από το πλάσμα και νεκρωμένα κύτταρα Διαταραχές στους φυσικούς μηχανισμούς απομάκρυνσης της από τα μακροφάγα Επιφανειοδραστική ουσία

18

19 Οξεία εξιδρωματική Φάση (1η-3η ημέρα) Οξεία έναρξη αν. ανεπάρκειας (Σημαντική υποξυγοναιμία που δεν βελτιώνεται με τη χορήγηση Ο2) Ο Ro θώρακος, αμφοτερόπλευρα διηθήματα συρρέοντα ή ασύμμετρα, πιθανόν πλευριτικές συλλογές CT θώρακος, κυψελιδικά διηθήματα και ατελεκτατικές βλάβες, ιδίως στις υποκείμενες περιοχές

20

21 Οξεία εξιδρωματική Φάση (1η-3η ημέρα) Παθολογοανατομικά ευρήματα Καταστροφή του κυψελιδικού επιθηλίου Βλάβη των τριχοειδών Διάχυτη κυψελιδική βλάβη με συσσώρευση ουδετεροφίλων, μακροφάγων, ερυθρών, σχηματισμό υαλοειδούς μεμβράνης και πρωτεϊνώδες κυψελιδικό υγρό

22

23 Ινωτική φάση (>7 ημέρες) Εμμένουσα υποξυγοναιμία Υπερκαπνία (αύξηση του νεκρού χώρου) Περαιτέρω μείωση της ευενδοτότητας Πνευμονική υπέρταση Ro θώρακος Γραμμοειδείς σκιάσεις (εξελισσόμενη ίνωση), πνευμοθώρακας CT θώρακος Διάχυτες διάμεσες σκιάσεις, bullae

24

25 Ινωτική φάση (>7 ημέρες) Παθολογοανατομικά ευρήματα Πλήρωση των κυψελίδων με μεσεγχυματικά κύτταρα, συσσώρευση κολλαγόνου και σχηματισμός νέων αγγείων Εν μέρει απορρόφηση του πνευμονικού οιδήματος Ίνωση

26

27

28

29 Κυψελιδικό οίδημα: ενεργός μεταφορά Να και Cl από τις κυψελίδες στο διάμεσο χώρο (το νερό ακολουθεί παθητικά) Μη διαλυτές πρωτείνες: μέσω φαγοκυτταρώσεως από τα μακροφάγα Διαλυτές πρωτεΐνες: μέσω διαχύσεως μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων Λύση της βλάβης

30 Φλεγμονώδη κύτταρα: μέσω αποπτώσεως Τα κυψελιδικά κύτταρα τύπου ΙΙ πολλαπλασιάζονται για να καλύψουν τη βασική μεμβράνη και εν συνεχεία διαφοροποιούνται σε κυψ. κύτταρα τύπου Ι Λύση της βλάβης

31 ARDS -φυσιολογία Ανταλλαγή των αερίων PaO2: shunt διάχυση διαταραχές V/Q κατάργηση του υποξαιμικού αντανακλαστικού PaCO2: VD/VT παραγωγή CO2

32 ARDS -φυσιολογία Πνευμονικού όγκου (baby lung) VC FRC

33

34 Ενδοτικότητα- Compliance FRC

35 ARDS -φυσιολογία Μηχανικές ιδιότητες του πνεύμονα Cst,l:- υγρό στο διάμεσο χώρο - σύμπτωση των κυψελίδων, διαταραχές της επιφανειοδραστικής ουσίας - μείωση του όγκου του πνεύμονα - ίνωση Cst,cw: ιδίως στο δευτεροπαθές ARDS

36 Ενδοτικότητα- Compliance ARDS

39 ARDS -φυσιολογία Raw: υπεραντιδραστικότητα οίδημα τοιχώματος υγρό, εκκρίσεις στους αεραγωγούς μείωση του πνευμονικού όγκου

40 ARDS -φυσιολογία Πνευμονική κυκλοφορία PVR: απόφραξη αγγείων πάχυνση τοιχώματος συμπίεση εκ των έξω αγγειοδραστικές ουσίες υποξία

41 Έκβαση ( ) 1999) Θνητότητα έως 40-60% (Σήψη, πολυοργανική ανεπάρκεια) (2000) Μείωση 25-50% 50% Επιβαρυντικοί παράγοντες Χρονία ηπατική νόσος Εξωπνευμονική οργανική ανεπάρκεια Μεγάλη ηλικία Πλήρης (??) αποκατάσταση πνευμονικής λειτουργίας σε μήνες

42 ARDS -θεραπεία Άρση του αιτίου Ικανοποιητική οξυγόνωση Υποστηρικτικά μέτρα Φάρμακα

43 ARDS θεραπεία: Γενικά μέτρα Αντιμετώπιση του πρωτογενούς αιτίου Πρόληψη επιπλοκών (πνευμονία του αναπνευστήρα, σήψη) Επαρκής θρέψη (διεντερικά( εάν είναι δυνατόν) Πρόληψη αιμορραγιών από το πεπτικό και φλεβοθρομβώσεων

44 ARDS θεραπεία : Χορήγηση υγρών και αιμοδυναμική ισορροπία Πνευμονικό οίδημα: περιορισμός υγρών? Μείωση της μεταφοράς Ο2 στη περιφέρεια : βελτιστοποίηση της μεταφοράς Ο2Ο με αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος

45 Engl J Med 006; 54:

46 Probability of Survival to Hospital Discharge and of Breathing without Assistance during the First 60 Days after Randomization The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med 2006;354:

47 ARDS θεραπεία: Φάρμακα Surfactant Εισπνεόμενο ΝΟ Κορτικοστεροειδή β2-agonists, agonists, prostaglandins (παρέμβαση στις φυσιολογικές διαταραχές) ketoconazole, neutrophil elastase inhibitor (παρέμβαση στη φλεγμονώδη διαδικασία) activated protein C, antithrombin (παρέμβαση στις διαταραχές του συστήματος πήξεως)

48 ARDS θεραπεία: Surfactant Effect of Recombinant Surfactant Protein C-C Based Surfactant on the Acute Respiratory Distress Syndrome New Engl J Med 2004; 351: Two multicenter,, randomized, double-blind blind trials 448 patients with ARDS

49 Mean ({+/-}SE) PaO2:FiO2 Values in the Control Group and the Surfactant Group Spragg R et al. N Engl J Med 2004;351:

50 Number of Ventilator-free Days in the Control Group and the Surfactant Group Spragg R et al. N Engl J Med 2004;351:

51 ARDS θεραπεία: Εισπνεόμενο ΝΟ ΝΟ ΝΟ: ισχυρός αγγειοδιασταλτικός παράγων Εισπνεόμενο NO (βελτίωση της οξυγόνωσης μέσω αγγειοδιαστολής, βελτίωση V/Q) Όχι βελτίωση της επιβίωσης, ούτε της διάρκειας μηχανικού αερισμού

52

53 ARDS θεραπεία: Κορτικοστεροειδή ARDS: φλεγμονώδης νόσος: Αντιφλεγμονώδη φάρμακα?

54 ARDS θεραπεία: Κορτικοστεροειδή Χορήγηση κορτικοστεροειδών προφυλακτικά δεν συνοδεύθηκε από μείωση της εμφάνισης ARDS

55 ARDS θεραπεία: Κορτικοστεροειδή No convincing treatment effect of steroids in ARDS, the optimal dose, timing and duration of steroid therapy is not established

56 Οι ασθενείς με ARDS χαρακτηρίζονται από βαριά υποξυγοναιμία,, και χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

57 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ!!!!!!

58 Οι ασθενείς με ARDS χαρακτηρίζονται από βαριά υποξυγοναιμία,, και χρειάζονται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής

59 ΣΤΟΧΟΙ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΟ ARDS Ικανοποιητική οξυγόνωση Ελάχιστη παρέμβαση στην αιμοδυναμική ισορροπία του ασθενούς Αποφυγή των βλαβών που προκαλεί ο αναπνευστήρας (Ventilator Induced Lung Injury-VILI)

60 ARDS -θεραπεία Επαρκής οξυγόνωση: : SaO2 >88-90% FiO2 (τοξικότητα Ο2) Ο Αύξηση του όγκου του πνεύμονα

61 Positive End-Expiratory Expiratory Pressure- PEEP 1975, Suter et al: best PEEP 1975, Kirby et al: super PEEP 1981, Lemaire et al: minimal PEEP 1995, Gattinoni et al: ideal PEEP (to keep the lung open)

62 ΕΚΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Pplat> 25cm H2O is required to reverse atelectasis Crotti et al, Am J Respir Crit Care Med 2001.

63 Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Hubmayr J Appl Physiol, 2005 Περιοχική υπερδιάταση Low Volume Injury Περιοδική σύγκλεισηεπανέκπτυξη μικρών αεραγωγών και κυψελίδων Αδρανοποίηση της Surfactant

64 VILI λόγω υπερδιάτασης Dreyfuss et al 1988: Περιοχική υπερδιάταση λόγω μεγάλης εισπνευστικής πίεσης και μεγάλου αναπνεόμενου όγκου πνευμονική βλάβη

65 Περιοχική υπερδιάταση Low Volume Injury Περιοδική σύγκλεισηεπανέκπτυξη μικρών αεραγωγών και κυψελίδων Αδρανοποίηση της Surfactant Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Hubmayr J Appl Physiol, 2005

66 Low lung volume injury 1984, Robertson: : lung injury is due to cyclic opening and closing of airways 1994, Muscedere et al: lavaged rat lung, zero PEEP, normal VT damage in bronchioles 2002, 2005, D Angelo et al: : normal rabbits, zero PEEP, normal VT V injury in bronchioles

67 Περιοχική υπερδιάταση Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Hubmayr J Appl Physiol, 2005 Low Volume Injury Περιοδική σύγκλεισηεπανέκπτυξη μικρών αεραγωγών και κυψελίδων Αδρανοποίηση της Surfactant Μηχανισμοί αλληλεπίδρασης

68 Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Hubmayr J Appl Physiol, 2005 Μηχανισμοί αλληλεπίδρασης

69 Lung protective strategy

70 Lung protective strategy Avoiding high pressures: Ppat < 30cm H2OH VT = 6 ml/kg PBW Avoiding intratidal opening and closing PEEP

71

72 VT=6ml/kgr Ppl <35

73

74 Lung protective ventilation Tv: : 6mL/kgPBW Pplat: <30 cm H2O RR: 6-35/min6 ph: FiO2-PEEP PaO2:55 :55-80 mm Hg or SaO2: : 88-95%

75 FiO2 - PEEP

76 Mortality rate: 20% reduction Traditional ventilation: 39,8% (Pplat<50cm H2O, VT=12 ml/kg) Lung protective ventilation: 30.1% (Pplat<30cm H2O, VT=6mL/Kg)

77 Lung protective strategy open lung approach Avoiding high pressures: VT: 6mL/Kg, Ppat < 30cm H2O Avoiding intratidal opening and closing PEEP? Recruitment maneuvers

78 Recruitment maneuvers Sighs Sighs: Περιοδικά (~ 6/min min) ) μεγαλύτεροι VT (~2 x VT) V με στόχο την έκπτυξη των ατελεκτατικών περιοχών Εφαρμογή συνεχούς θετικής πίεσης (CPAP( CPAP ~40 cm H2O H O x 40 sec)

79 Recruitment maneuvers

80 Recruitment maneuvers Προγνωστικοί δείκτες?? Βελτίωση στην επιβίωση?? Brower, CCM 2003

81 High frequency oscillation-hfo VT T (1-3 ml/kg) /Kg), αναπνευστική συχνότητα (3-99 Hz), σταθερή μέση πίεση αεραγωγών (mpaw)) ** η εκπνοή είναι ενεργητική Αποφυγή υπερδιάτασης Αποφυγή ατελεκτασιών Ικανοποιητική ανταλλαγή αερίων

82 High frequency oscillation-hfo 148 pts 30-d mortality HFOV: 37% CV: 52% Derdak, AJRCCM 2002

83 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ARDS: Πρηνής θέση (Prone position- PP) 65-75% βελτίωση της οξυγόνωσης λόγω: Ομοιογενέστερης κατανομής αερισμού- αιμάτωσης Μείωσης των περιοχών με πνευμονικό οίδημα και ατελεκτασία

84 Πρηνής θέση (Prone position- PP)

85 Πρηνής θέση (Prone position- PP)

86 Effects of PP on outcome 76 ARDS pts (PaO2/FiO2<200) VΤ ml/kg Early implementation ~ 13h/24h Until weaning criteria were met 15% absolute reduction in ICU mortality Mancebo et al AJRCCM 2006

87 Partial liquid ventilation 311 ARDS pts Low or high dose of perflubron Kacmarek, AJRCCM 2006

88 ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΣΤΟ ARDS: Κάθε άρρωστος είναι ξεχωριστός και το σημαντικότερο μέλημα είναι να διαπιστώσουμε τις ιδιαιτερότητές του Το συχνότερο αίτιο θανάτου είναι η σήψη και η πολυοργανική ανεπάρκεια και όχι η αναπνευστική ανεπάρκεια