Επιπλοκές - Αντιμετώπιση

Transcript

1 Σύμπλοκες Αγγειοπλαστικές Επιπλοκές - Αντιμετώπιση Ηλίας Γ. Ελευθεριάδης, MD, Ph.D, F.A.C.C Επεμβατικός Καρδιολόγος Ιασώ General

2 Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων Proctor for Boston Scientific (Rotational Coronary Atherectomy - Rotablator)

3 Σύμπλοκες Αγγειοπλαστικές Νόσος στελέχους Χρόνιες ολικές αποφράξεις Στενώσεις διχασμών Ασβεστωμένες αδιάρρηκτες βλάβες Νόσος μοσχευμάτων σε Συνδυασμό των παραπάνω Μικρά αγγεία Ελικοειδή αγγεία με Ελαττωμένο LVEF Νεφρική δυσλειτουργία

4 CHIP Complex and High Risk Interventional Procedures Ένας νέος και αυξανόμενος πληθυσμός στο αιμοδυναμικό εργαστήριο Πολύπλοκη στεφανιαία νόσος Ελαττωμένο κλάσμα εξώθησης Υψηλού κινδύνου για χειρουργική επαναγγείωση Σε μέγιστη φαρμακευτική αγωγή μετά από πολλαπλές χειρουργικές και επεμβατικές πράξεις

5 ασθενών Σύμπλοκες Αγγειοπλαστικές Επιπλοκές Ουκ έστιν αριθμός!!!! Δεδομένης της διαφορετικότητας των της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων των στενώσεων της πολυπλοκότητας της νόσου της εκπαίδευσης, ικανότητας και εμπειρίας των επεμβατικών καρδιολόγων

6 Δυσκολίες Διατήρηση αιμοδυναμικής σταθερότητας Προσπέλαση των στενώσεων με οδηγά σύρματα Προώθηση υλικών μέχρι τις στενώσεις (μπαλόνια, stents) Προώθηση υλικών μέσα στις στενώσεις (μπαλόνια, stents) Διάταση των στενώσεων Επίτευξη του επιθυμητού αποτελέσματος Απόσυρση των υλικών

7 Προϋποθέσεις για την Επιτυχία Μεγάλοι οδηγοί καθετήρες (Fr. and Size) Ειδικοί-πολλαπλοί χειρισμοί οδηγών καθετήρων Σκληρά σύρματα (ολικές αποφράξεις) Πολλά σύρματα (buddy wire, βλάβες διχασμών) Ανελαστικά μπαλόνια υψηλών πιέσεων (non-compliant) Ειδικές συσκευές (Rotablator, Cutting balloons) Ταυτόχρονη έκπτυξη υλικών (stenting, kissing) Περισσότερος χρόνος

8 Προϋποθέσεις για Επιπλοκές Μεγάλοι οδηγοί καθετήρες (Fr. and Size) Ειδικοί-πολλαπλοί χειρισμοί οδηγών καθετήρων Σκληρά σύρματα (ολικές αποφράξεις) Πολλά σύρματα (buddy wire, βλάβες διχασμών) Ανελαστικά μπαλόνια υψηλών πιέσεων (non-compliant) Ειδικές συσκευές (Rotablator, Cutting balloons) Ταυτόχρονη έκπτυξη υλικών (stenting, kissing) Περισσότερος χρόνος

9 Μεγάλοι Οδηγοί Καθετήρες και οι Χειρισμοί τους Αγγειακές επιπλοκές Σημείο εισόδου (μηριαία, κερκιδική) Στήριξη στο αορτικό τοίχωμα - Εγκεφαλικά επεισόδια - Περιφερικός εμβολισμός Τραύμα Αορτο-στεφανιαίας συμβολής Διαχωρισμός Αιμάτωμα Ενδοθηλιακή βλάβη

10 Διαχωρισμός και Αιμάτωμα Αορτο-στεφανιαίας συμβολής

11 Διαχωρισμός και Αιμάτωμα Αορτο-στεφανιαίας Συμβολής Θεραπεία Εξαρτάται από την ροή των στεφανιαίων και το στάδιο της επέμβασης Συντηρητική Προτιμητέα Τοποθέτηση stent στην έκφυση της στεφανιαίας Χειρουργική Αορτοστεφανιαία παράκαμψη?? Παρέμβαση στην αορτή

12 Διαχωρισμός Στελέχους

13 Ενδοθηλιακή Βλάβη από Οδηγό Καθετήρα??? : 49y/o PTCA RCA, Total CX : PTCA Dx, PTCA Cx : PTCA LM

14 Σκληρά Σύρματα (ολικές αποφράξεις) - Διάτρηση - Ενδοθηλιακή βλάβη Εύκολα διαχειρίσιμη - Αλλαγή σε μαλακό σύρμα

15 Πολλαπλά σύρματα (ελικοειδείς, ασβεστωμένες αρτηρίες) Buddy wire Εγκλωβισμός μεταξύ stent και αθηρώματος - Δύσκολη απόσυρση - Ρήξη σύρματος Απόσυρση του συνοδού σύρματος Πριν την έκπτυξη του stent

16 Πολλαπλά σύρματα (βλάβες διχασμών) Περιέλιξη Προσπαθώντας να μπούμε στο δευτερεύοντα κλάδο Αλλαγή των συρμάτων - Αδυναμία προώθησης μπαλονιών και stents - Εγκλωβισμός συρμάτων - Αδυναμία απόσυρσης συσκευών - Προώθηση σύρματος στο «δύσκολο κλάδο» - Όσο γίνεται περισσότερο απλή αγγειοπλαστική - Αποφυγή τυχαίας απόσυρσης συρμάτων - Αν δεν περνάει το μπαλόνι επανατοποθέτηση του σύρματος

17 Πολλαπλά σύρματα

18 Ανελαστικά Μπαλόνια Υψηλών πιέσεων Ρήξη Διαχωρισμός Απόφραξη Η στένωση έχει διαταθεί Η στένωση ακόμα υπάρχει - Δυσκολία απόσυρσης του μπαλονιού - Αδυναμία επιδιόρθωσης του αγγείου

19 LAD Rapture Ανελαστικά Μπαλόνια Υψηλών πιέσεων

20 Ανελαστικά Μπαλόνια Υψηλών πιέσεων LAD closure

21 Ειδικές συσκευές (Rotablator) Coronary Perforation Caused by Rotawire Fracture J Am Coll Cardiol. 2015;65(17_S):S139-S140.

22 Rotawire Fracture Ειδικές συσκευές (Rotablator)

23 Διάρκεια της επέμβασης Πολλά μικρά πράγματα μπορεί να πάνε στραβά Χρονοβόρες επεμβάσεις Μειώνεται η αντοχή του ασθενούς Δοκιμάζεται η υπομονή και η κρίση του γιατρού Περισσότερος χρόνος Περισσότερο σκιαγραφικό Περισσότερη ακτινοβολία

24 Χειρουργική Κάλυψη Επιλέγουμε την μη χειρουργική θεραπεία Συνειδητά και Τεκμηριωμένα Ο χειρουργικός κίνδυνος δεν βελτιώνεται όταν συμβαίνουν επιπλοκές Αλλά γίνεται κατά πολύ χειρότερος Για το συμφέρον του ασθενούς ότι ξεκινάει στο αιμοδυναμικό Πρέπει να τελειώνει στο αιμοδυναμικό

25 Αντιμετώπιση = Πρόληψη Επειδή και η πιο απλή αγγειοπλαστική μπορεί να γίνει ο χειρότερος εφιάλτης... Καθαρές εικόνες Αποκαλυπτικές προβολές στεφανιαίων Σχέδιο προσπέλασης Εναλλακτικό σχέδιο δράσης Οργανωμένο αιμοδυναμικό εργαστήριο

26 Η αντιμετώπιση των Επιπλοκών Δεν θέλει μόνο γνώση, εμπειρία και εξοπλισμό Απαιτεί φαντασία, αυτοσχεδιασμό και...τύχη

27

28 Pooled Complication Rates of CTOs PCI (18,061 Patients From 65 Studies) CABG = coronary artery bypass graft CN = contrast nephropathy MACE = major adverse cardiac events MI = myocardial infarction QWMI = Q-wave myocardial infarction. % National Cardiovascular Data Registry PTCA Practice Guidelines Patel et al: J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6(2):

29 Τί χρειαζόμαστε? Καθαρές διαγνωστικές εικόνες και προβολές Οργανωμένο σχέδιο δράσης Άριστη στήριξη οδηγού καθετήρα Καλή προετοιμασία της βλάβης και της προσέγγισής της

30 CHIP Πραγματικά οφέλη Εκτεταμένη και Ολοκληρωμένη Αγγειοπλαστική Βελτίωση του Κλάσματος Εξώθησης Βελτίωση συμπτωμάτων Μικρότερη ανάγκη για εμφύτευση απινιδωτών

31 Θρόμβωση του Stent

32 Αντιμετώπιση Επειδή η πιο απλή αγγειοπλαστική μορεί να γίνει ο χειρότερος εφιάλτης... Οταν χεκινάμε συμπλοκες αγγειοπκαστικές πρέπει να είμαστε καλά προετοιμασμένοι Καθαρές εικόνες Αποκαλειπτικές προβολές στεφανιαίων Οργάνωση σχεδίου προσπέλασης Εναλλακτικό σχέδιο δράσης

33

34 Angiographic Success and Procedural Complications in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Chronic Total Occlusion Interventions A Weighted Meta-Analysis of 18,061 Patients From 65 Studies % % American College of Cardiology Foundation Vishal G. Patel et al. JCIN 2013;6:

35 Angiographic success and procedural complications in patients undergoing retrograde percutaneous coronary chronic total occlusion interventions: a weighted meta-analysis of 3,482 patients from 26 studies. Tamponade 1.4% Collateral perforation 6.9 Coronary perforation 4.3% Donor vessel dissection 2% Vascular access complications 2% Wire fracture and equipment entrapment 1.2% El Sabbagh A at al: Int J Cardiol. 2014;174(2):243-8