ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΣΤΑΜΑΤΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Ι. ΧΑΤΖΗΣΤΑΜΑΤΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥ ΙΑΤΡΕΙΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ, Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

2

3 ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΙΚΗ ΕΝΩΣΗ (N= /ΕΤΗΣΙΩΣ) Ασθενείς με χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο Ασθενείς με συνοσηρότητες και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο Weiser TG et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008;372:

4 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Περιεπεμβατικές επιπλοκές 7-11% Καρδιακές επιπλοκές 42% Θνητότητα 0,8-1,5% Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J Aug 1.[Epub ahead of print]

5 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΓΕΝΙΚΗ ΥΓΕΙΑ / ΣΥΝΟΣΥΡΟΤΗΤΕΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Poldermans D, Hoeks SE, Feringa HH. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. J Am Coll Cardiol 2008;51:

6 MULTIDISCIPLINARY TEAM Συστάσεις Class LOE Επιλεγμένοι ασθενείς με καρδιακό νόσημα που υποβάλλονται σε χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειάζεται να παραπεμφθούν από τον αναισθησιολόγο για καρδιολογική εκτίμηση και βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής Όλοι οι ασθενείς με γνωστό και υψηλού κινδύνου καρδιακό νόσημα που υποβάλλονται σε υψηλού κινδύνου χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ελέγχονται από ομάδα πολλών ειδικοτήτων IIb IIa C C

7 1 ο ΒΗΜΑ 2 ο ΒΗΜΑ Επείγον χειρουργείου Όχι Ενεργός ή ασταθής καρδιακή κατάσταση Όχι Ναι Ναι Ειδικοί παράγοντες του ασθενούς ή του χειρουργείου καθορίζουν την στρατηγική και δεν επιτρέπουν την περαιτέρω καρδιακή διερεύνηση ή θεραπεία. Ο ιατρός προσφέρει συστάσεις σχετικά με την περιεπεμβατική φαρμακευτική αγωγή και επιτηρεί τυχόν εμφάνιση καρδιακών συμβαμάτων Οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να συζητηθούν από τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, καθώς μπορεί να επηρεάσουν τις αναισθησιολογικές και χειρουργικές επιλογές. Για παράδειγμα επί παρουσίας ασταθούς στηθάγχης, ανάλογα με την έκβαση της συζήτησης, οι ασθενείς μπορεί να προχωρήσουν σε στεφανιογραφία και PCI, με έναρξη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής εάν μπορεί να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση, ή να οδηγηθούν στο χειρουργείο εάν είναι αδύνατη η καθυστέρηση με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή 3 ο ΒΗΜΑ 4 ο ΒΗΜΑ Προσδιορισμός του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης Ενδιάμεσος ή υψηλός Προσδιορισμός της λειτουργικής ικανότητας του ασθενούς 4 METs Χαμηλός > 4 METs Ο ιατρός μπορεί να αποκαλύψει παράγοντες κινδύνου και να προσφέρει υγιεινοδιαιτητικές και φαρμακευτικές οδηγίες. Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου, θα πρέπει να σκεφτόμαστε την διενέργεια ΗΚΓ ηρεμίας για εκτίμηση των ενδεχόμενων μεταβολών του περιεπεμβατικά. Στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή ισχαιμία του μυοκαρδίου, μπορούμε να ξεκινήσουμε χαμηλή δόση β αναστολέα προοδευτικά αυξανόμενη Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία σκεφτόμαστε του ΑΜΕΑ πριν την επέμβαση. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειακό χειρουργείο, σκεφτόμαστε την έναρξη στατινών. 5 ο ΒΗΜΑ Στους ασθενείς με πτωχή λειτουργική ικανότητα σκεφτείτε τον κίνδυνο του χειρουργείου Χειρουργείο ενδιαμέσου κινδύνου Επιπλέον των παραπάνω συστάσεων: Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου σκεφτόμαστε την μη επεμβατική δοκιμασία φόρτισης. Χειρουργείο υψηλού κινδύνου 6 ο ΒΗΜΑ Παράγοντες καρδιακού κινδύνου 2 7 ο ΒΗΜΑ 3 Σκεφτόμαστε μη επεμβατική δοκιμασία φόρτισης. Μπορούμε να την σκεφτούμε επίσης πριν από οποιοδήποτε χειρουργείο, εφόσον το αποτέλεσμα μεταβάλλει το είδος του χειρουργείου και της αναισθησίας Αξιολόγηση του αποτελέσματος της μη επεμβατικής δοκιμασίας φόρτισης Όχι/ήπια/μέτρια πρόκληση ισχαιμίας Προκαλούμενη ισχαιμία Επιπλέον των παραπάνω συστάσεων: Σκεφτόμαστε το υπερηχοκαρδιογράφημα ηρεμίας και τους βιοδείκτες για εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και την λήψη προγνωστικών πληροφοριών για τον κίνδυνο περιεπεμβατικών και μακροπρόθεσμων καρδιακών συμβαμάτων Προχωρήστε στο προγραμματισμένο χειρουργείο. Προτείνεται η εξατομικευμένη περιεπεμβατική αντιμετώπιση, όσον αφορά το δυνητικό όφελος της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης συγκριτικά με τα προβλεπόμενα ανεπιθύμητα συμβάματα και την επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας και/ή της επαναγγείωσης των στεφανιαίων.

8 1 ο ΒΗΜΑ Επείγον χειρουργείου Όχι 2 ο ΒΗΜΑ Ναι Ειδικοί παράγοντες του ασθενούς ή του χειρουργείου καθορίζουν την στρατηγική και δεν επιτρέπουν την περαιτέρω καρδιακή διερεύνηση ή θεραπεία. Ο ιατρός προσφέρει συστάσεις σχετικά με την περιεπεμβατική φαρμακευτική αγωγή και επιτηρεί τυχόν εμφάνιση καρδιακών συμβαμάτων Χειρουργείο

9 2 ο ΒΗΜΑ Ενεργός ή ασταθής καρδιακή κατάσταση Ασταθής στηθάγχη Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, Σημαντικές καρδιακές αρρυθμίες Συμπτωματική βαλβιδική νόσος Πρόσφατο ΕΜ και υπολειπόμενη μυοκαρδιακή ισχαιμία Όχι 3 ο ΒΗΜΑ Ναι Οι θεραπευτικές επιλογές θα πρέπει να συζητηθούν από τις εμπλεκόμενες ειδικότητες, καθώς μπορεί να επηρεάσουν τις αναισθησιολογικές και χειρουργικές επιλογές. Για παράδειγμα επί παρουσίας ασταθούς στηθάγχης, ανάλογα με την έκβαση της συζήτησης, οι ασθενείς μπορεί να προχωρήσουν σε στεφανιογραφία και PCI, με έναρξη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής εάν μπορεί να καθυστερήσει η χειρουργική επέμβαση, ή να οδηγηθούν στο χειρουργείο εάν είναι αδύνατη η καθυστέρηση με βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή Χειρουργείο

10 3 ο ΒΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΕΙΔΟΣ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ (καρδιαγγειακή θνητότητα και ΕΜ στις 30 ημέρες) Χαμηλού κινδύνου <1% Ενδιαμέσου κινδύνου 1-5% Υψηλού κινδύνου >5% Επιφανειακές επεμβάσεις Ενδοπεριτοναικές: σπληνεκτομή, διαφραγματοκήλη, χολοκυστεκτομή Αορτικά και μείζονα αγγειακά χειρουργεία Μαστού Καρωτίδων σε συμπτωματικούς (CEA ή CAS) Ανοικτή επαναγγείωση κάτω άκρων ή ακρωτηριασμοί ή θρομβοεμβολεκτομή Οδοντιατρικές Περιφερική αρτηριακή αγγειοπλαστική Δωδεκαδακτυλο-παγκρεατικές επεμβάσεις Ενδοκρινικές: θυρεοειδής Ενδοαγγειακή διόρθωση ανευρύσματος Ηπατεκτομή, επεμβάσεις στα χοληφόρα Ανασύνθεσης Κεφαλής και τραχήλου Οισοφαγεκτομή Καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (CEA ή CAS) Μείζονες νευρολογικές ή ορθοπεδικές (ισχίου και σπονδυλικής στήλης) Αποκατάσταση διάτρησης εντέρου Ελάσσονες γυναικολογικές Μείζονες ουρολογικές ή γυναικολογικές Επινεφριδιεκτομή Ελάσσονες ορθοπεδικές (μηνισκεκτομή) Μεταμόσχευση νεφρού Ολική κυστεκτομή Ελάσσονες ουρολογικές (διουρηθρική προστατεκτομή) Οφθαλμού Μη μείζονες ενδοθωρακικές Πνευμονεκτομή Μεταμόσχευση πνευμόνων ή ήπατος

11 ΑΝΟΙΚΤΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ Θα πρέπει όλοι οι ασθενείς να υποβάλλονται σε προεπεμβατική εκτίμηση του καρδιολογικού κινδύνου ανεξάρτητα από ανοικτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση Class I LOE C

12 ΕΝΔΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΝΑΝΤΙ ΑΝΟΙΚΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ

13 3 ο ΒΗΜΑ Προσδιορισμός του κινδύνου της χειρουργικής επέμβασης Χαμηλός (<1%) Ο ιατρός μπορεί να αποκαλύψει παράγοντες κινδύνου και να προσφέρει υγιεινοδιαιτητικές και φαρμακευτικές οδηγίες Ενδιάμεσος ή υψηλός 4 ο ΒΗΜΑ Στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή ισχαιμία του μυοκαρδίου, μπορούμε να ξεκινήσουμε χαμηλή δόση β αναστολέα προοδευτικά αυξανόμενη* Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία σκεφτόμαστε του ΑΜΕΑ πριν την επέμβαση. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειακό χειρουργείο, σκεφτόμαστε την έναρξη στατινών. Class IIb IIa IIa LOE B C B Χειρουργείο Στόχος σφύξεων bpm και ΣΑΠ >100 mmhg

14 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Β ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ Συστάσεις Class LOE Περιεπεμβατική συνέχιση των β αναστολέων στους ασθενείς που ήδη τους λάμβαναν. I Β Προεπεμβατική έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς που προγραμματίζονται για υψηλού κινδύνου χειρουργείο και έχουν >1 κλινικούς παράγοντες κινδύνου ή ASA κατάσταση >2. Προεπεμβατική έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή μυοκαρδιακή ισχαιμία. Ως πρώτης επιλογής β αναστολείς είναι η ατενολόλη και η βισοπρολόλη. IIb Β Δεν προτείνεται η περιεπεμβατική έναρξη μεγάλων δόσεων β αναστολέων χωρίς σταδιακή και αργή τιτλοποίηση. Δεν προτείνεται η έναρξη των β αναστολέων στους ασθενείς που προγραμματίζονται για χαμηλού κινδύνου χειρουργείο. IIb IIb III ΙΙΙ Β Β B Β

15 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΜΕΑ/ΑΤ Συστάσεις Class LOE Στους σταθεροποιημένους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας προτείνεται η συνέχιση των ΑΜΕΑ/ΑΤ κατά την διάρκεια του μη καρδιακού χειρουργείου, υπό στενή αιμοδυναμική παρακολούθηση. Η έναρξη των ΑΜΕΑ/ΑΤ θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν το χειρουργείο στους καρδιολογικά σταθερούς ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. IIa IIa C C Προτείνεται η προσωρινή διακοπή των ΑΜΕΑ/ΑΤ στους υπερτασικούς ασθενείς πριν το μη καρδιακό χειρουργείο. IIa C

16 ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΑΤΙΝΕΣ Συστάσεις Class LOE Περιεπεμβατική συνέχιση των στατινών στους ασθενείς που ήδη τις λάμβαναν. I C Προεπεμβατική έναρξη των στατινών στους ασθενείς που προγραμματίζονται για αγγειακό χειρουργείο, ιδανικά τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν το χειρουργείο. IIa Β

17 4o BHMA - ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΕΝΔΙΑΜΕΣΟΥ Η ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ 1 MET 4 METs 4 METs Μπορείτε να Φροντίσετε τον εαυτό σας; Τραφείτε, ντυθείτε ή να αυτοεξυπηρετηθείτε στην τουαλέτα; Περπατήσετε μέσα στο σπίτι; Περπατήσετε 100 μέτρα σε ίσιο δρόμο με ταχύτητα 3-5 km/ώρα; Πάνω από 10 METs Μπορείτε να Ανεβείτε τις σκάλες δύο ορόφων ή να περπατήσετε σε ανηφόρα; Πραγματοποιήσετε βαριές εργασίες στο σπίτι, όπως είναι το σφουγγάρισμα ή να μεταφέρετε βαριά έπιπλα; Συμμετάσχετε σε έντονες αθλητικές δραστηριότητες, όπως κολύμπι, τένις, ποδόσφαιρο, μπάσκετ ή σκι; Hlatky MA et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:

18 4 ο ΒΗΜΑ Ασυμπτωματικός ασθενής, σταθερός καρδιολογικά Καλή ( 4 METs) Μέτρια ή Πτωχή (<4 METs) 5 ο ΒΗΜΑ Αξιολόγηση κλινικών παραγόντων κινδύνου και χειρουργικού κινδύνου Στους ασθενείς με γνωστή ΣΝ ή ισχαιμία του μυοκαρδίου, μπορούμε να ξεκινήσουμε χαμηλή δόση β αναστολέα προοδευτικά αυξανόμενη* Στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και συστολική δυσλειτουργία σκεφτόμαστε του ΑΜΕΑ πριν την επέμβαση. Στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειακό χειρουργείο, σκεφτόμαστε την έναρξη στατινών. Class IIb IIa IIa LOE B C B Χειρουργείο

19 Myocardial infarction Pulmonary edema Ventricular fibrillation or primary cardiac arrest Complete heart block Risk Scores ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Lee index or revised cardiac risk index NSQIP MICA model Συμπληρωματική προγνωστική πληροφορία

20 5 ο ΒΗΜΑ Στους ασθενείς με πτωχή λειτουργική ικανότητα σκεφτείτε τον κίνδυνο του χειρουργείου Ενδιαμέσου κινδύνου χειρουργείο Υψηλού κινδύνου χειρουργείο 6 ο ΒΗΜΑ Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου σκεφτόμαστε την διενέργεια μη επεμβατικής δοκιμασίας κοπώσεως Στους ασθενείς με έναν ή περισσότερους κλινικούς παράγοντες κινδύνου προτείνεται η διενέργεια ΗΚΓ προ του χειρουργείου Στους ασθενείς με ιστορικό ή επί υποψίας καρδιακής ανεπάρκειας ή βαλβιδοπάθειας προτείνεται η διενέργεια US για την εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας και/ή προσδιορισμός των νατριουρητικών πεπτιδίων. Class IIb I I LOE B C A Χειρουργείο

21 6 ο ΒΗΜΑ Παράγοντες καρδιακού κινδύνου σε υψηλού κινδύνου χειρουργείο Σκεφτόμαστε το υπερηχοκαρδιογράφημα και τους βιοδείκτες για την εκτίμηση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας. Class IIb LOE B-C 1. Ισχαιμική καρδιοπάθεια 2. Καρδιακή ανεπάρκεια 3. ΑΕΕ ή ΤΙΑ 4. Νεφρική δυσλειτουργία: 5. ΣΔ υπό ινσουλίνη Χειρουργείο Αριθμός παραγόντων κινδύνου 3 NT-proBNP BNP Τροπονίνες 7 ο ΒΗΜΑ Δοκιμασία καρδιακής φόρτισης

22 7 ο ΒΗΜΑ Προεπεμβατική δοκιμασία φόρτισης Δοκιμασία καρδιακής φόρτισης Εκτεταμένη ισχαιμία Όχι/ήπια/μέτρια πρόκληση ισχαιμίας Προτείνεται μια εξατομικευμένη περιεπεμβατική αντιμετώπιση λαμβάνοντας υπόψη τα δυνητικά οφέλη της προτεινόμενης χειρουργικής επέμβασης συγκριτικά με τα προβλεπόμενα ανεπιθύμητα συμβάματα και την επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας και/ή της στεφανιαίας επαναγγείωσης Χειρουργείο ΒΗΜΑ 7Β

23 ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΤΑΘΕΡΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΝΟΣΟ Συστάσεις Class LOE Η διενέργεια μυοκαρδιακής επαναγγείωσης προτείνεται σύμφωνα με τις εφαρμοζόμενες κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν για την αντιμετώπιση της σταθερής στεφανιαίας νόσου. Η καθυστερημένη επαναγγείωση μετά από επιτυχή μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με της κατευθυντήριες οδηγίες για την σταθερή στεφανιαία νόσο. Σκεφτόμαστε την προφυλακτική μυοκαρδιακή επαναγγείωση πριν από υψηλού κινδύνου χειρουργείο ανάλογα με την έκταση της προκαλούμενης ισχαιμίας. I I IIb B C B Δεν προτείνεται προφυλακτική μυοκαρδιακή επαναγγείωση ρουτίνας πριν από χαμηλού και ενδιαμέσου κινδύνου χειρουργείο στους ασθενείς με αποδεδειγμένη ΣΝ. III B

24 7Β ΒΗΜΑ Χρονισμός του μη καρδιακού χειρουργείου μετά την επαναγγείωση Δοκιμασία καρδιακής φόρτισης Εκτεταμένη ισχαιμία Εξατομικευμένη αντιμετώπιση Όφελος από την επέμβαση Προβλεπόμενες ανεπιθύμητες εκβάσεις Επίδραση φαρμάκων και επαναγγείωσης PTCA: Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί >2 εβδομάδες μετά την παρέμβαση, με συνέχιση της ασπιρίνης BMS: Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί >4 εβδομάδες μετά την παρέμβαση. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες DES: Το χειρουργείο μπορεί να πραγματοποιηθεί στους 12 μήνες από την παρέμβαση για τα παλαιότερης γενεάς DES και στους 6 μήνες με τα νεότερης γενεάς DES. CABG Στους ασθενείς που λαμβάνουν ασπιρίνη, σκεφτόμαστε την συνέχιση ή την διακοπή της την περιεπεμβατική περίοδο. Η απόφαση αυτή θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τον περιεπεμβατικό κίνδυνο αιμορραγίας και τον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών. Χειρουργείο

25 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ Συστάσεις Class LOE Η συνέχιση της ασπιρίνης στους ασθενείς που την λαμβάνουν ήδη, μπορεί να συνεχιστεί την περιεπεμβατική περίοδο, εξατομικευμένα, λαμβάνοντας υπόψη τον περιεπεμβατικό κίνδυνο αιμορραγίας και τον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών. Διακοπή της ασπιρίνης στους ασθενείς που την λαμβάνουν ήδη, στις περιπτώσεις που η αιμόσταση είναι δύσκολο να ελεγχθεί κατά την διάρκεια του χειρουργείου. IIb IIa Β Β The trial results do not support routine peri-operative continuation of aspirin in patients undergoing non-cardiac surgery The POISE-2 trial randomized patients undergoing non-cardiac surgery to aspirin or placebo. Devereaux et al. N Eng J Med 2014;370:

26 ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Στην περίπτωση που το χειρουργείο πρέπει να πραγματοποιηθεί εντός των προτεινόμενων διαστημάτων χορήγησης της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο εάν είναι δυνατόν υπό ασπιρίνη και θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο αιμοδυναμικό εργαστήριο 24/7 για να αντιμετωπίσει την ενδεχόμενη ενδοπροθετική θρόμβωση. Διακοπή κλοπιδογρέλης και τικαγρελόρης 5 ημέρες και της πρασουγρέλης 7 ημέρες προ του χειρουργείου. Επί σοβαρής περιεγχειρητικής αιμορραγίας συνιστάται χορήγηση αιμοπεταλίων. Σε πολύ αυξημένο κίνδυνο ενδοπροθετικής θρόμβωσης μπορούμε να σκεφτούμε την θεραπεία γεφύρωσης με αναστολείς της γλυκοπρωτείνης IIb/IIIa. Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή θα πρέπει να ξεκινάει το συντομότερο δυνατό μετά το χειρουργείο, εάν είναι εφικτό εντός των πρώτων 48 ωρών.

27 VKA ΚΑΙ ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Σε χειρουργεία με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο (π.χ. καταρράκτη, μικρές επεμβάσεις στο δέρμα) δεν απαιτείται διακοπή του VKA, με το INR να διατηρείται στα χαμηλότερα επιτρεπτά όρια. Σε χειρουργεία με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο απαιτείται διακοπή του VKA για 3-5 ημέρες πριν το χειρουργείο και καθημερινή μέτρηση του INR, έως ότου <1,5. Οι LMWH ή UFH θα πρέπει να ξεκινήσουν μια μέρα μετά την διακοπή του VKA ή μόλις το INR <2. Στους ασθενείς υψηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου χορηγούμε LMWH δις ημερησίως υποδορίως. Στους ασθενείς χαμηλού θρομβοεμβολικού κινδύνου χορηγούμε LMWH μια φορά ημερησίως υποδορίως. Σε μηχανικές βαλβίδες προτιμάται η UFH: χορηγείται μέχρι 4 ώρες προ του χειρουργείου και ξεκινάει ξανά μετά το χειρουργείο (1-2 μέρες μετά και όχι νωρίτερα των 12 ωρών) και μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό INR με την επανέναρξη του VKA 1-2 ημέρες μετά την επέμβαση με προσαυξημένη δόση κατά 50% τις πρώτες δύο ημέρες.

28 NOAC

29 NOAC Επειδή έχουν καλά καθορισμένο χρόνο έναρξης και διακοπής στην δράση τους δεν απαιτούνται θεραπείες γεφύρωσης στις περισσότερες περιπτώσεις. Στους ασθενείς με αυξημένο θρομβοεμβολικό κίνδυνο στους οποίους το χειρουργείο καθυστερεί για αρκετές ημέρες προτείνεται η διακοπή τους για 2-3 χρόνους ημίσειας ζωής πριν από επεμβάσεις με χαμηλό αιμορραγικό κίνδυνο και για 4-5 πριν από επεμβάσεις με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο. Λόγω της ταχείας έναρξης δράσης τους η επανέναρξη μετά το χειρουργείο καλό είναι να καθυστερεί για 1-2 (και σε μερικές περιπτώσεις για 3-5) ημέρες, έως ότου μειωθεί η μετεγχειρητική αιμορραγική διάθεση.

30 Βήμα Χρονισμός Καρδιακή κατάσταση Είδος χειρουργείου Λειτουργική ικανότητα Κλινικοί παράγοντ ες κινδύνου ΗΚΓ US αριστερή ς κοιλίας Δοκιμασία φόρτισης ΒΝΡ και TnT Β αναστολείς ΑΜΕΑ Ασπιρίν η Στατίνες Στεφανιαία επαναγγείωσ η 1 Επείγον Σταθερή III C III C I B (συνέχιση) IIa C (συνέχιση) IIb B (συνέχιση) I C (συνέχιση) III C Επείγον Ασταθής IIa C 2 Προγραμμα τισμένο Ασταθής I C I C III C IIb B I A 3 Προγραμμα τισμένο Σταθερή Χαμηλού κινδύνου (<1%) Κανένα III C III C III C III C III B IIa C I C IIa B III B 1 IIb C III C III C IIb B IIa C I C IIa B III B 4 Προγραμμα τισμένο Σταθερή Ενδιαμέσου (1-5%) ή υψηλού κινδύνου (>5%) Άριστη ή καλή III C III C III C IIb B IIa C I C IIa B III B 5 Προγραμμα τισμένο Σταθερή Ενδιαμέσου κινδύνου (1-5%) Πτωχή Κανένα IIb C III C III C IIb B IIa C I C IIa B III B 1 I C III C IIb C IIb B IIa C I C IIa B ΙΙΙ Β 6 Προγραμμα τισμένο Σταθερή Υψηλού κινδύνου (>5%) Πτωχή 1-2 I C IIb C IIb C IIb B IIb B IIa C I C IIa B IIb B > 2 I C IIb C I C IIb B IIb B IIa C I C IIa B IIb B

31 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι περιεπεμβατικές καρδιαγγειακές επιπλοκές είναι αρκετά συχνές στις μη καρδιακές χειρουργικές επεμβάσεις. Στόχος του καρδιολόγου είναι η ανίχνευση των ασθενών με αυξημένο κίνδυνο για τέτοιες επιπλοκές, ούτως ώστε με τις κατάλληλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (φαρμακευτικές και μη) και με ανάλογη τροποποίηση των αναισθησιολογικών και χειρουργικών τεχνικών να οδηγούνται με μέγιστη ασφάλεια στο χειρουργείο. Η ενδελεχής αναζήτηση των κλινικών παραγόντων καρδιακού κινδύνου, σε συνδυασμό με τον χρονισμό και την βαρύτητα του χειρουργείου, την λειτουργική κατάσταση του ασθενούς, τους βιοδείκτες και τις μη επεμβατικές δοκιμασίες (ΗΚΓ, υπερηχοκαρδιογράφημα, δοκιμασίες φόρτισης) αποτελούν βασικά εργαλεία σε αυτή μας την προσπάθεια.

32 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ