Η θέση του IVUS στην επεμβατική καρδιολογία. Κωστής Ραϊσάκης Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ.Γεννηματάς»

Transcript

1

2 Η θέση του IVUS στην επεμβατική καρδιολογία Κωστής Ραϊσάκης Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ.Γεννηματάς»

3

4

5

6

7

8 Φυσιολογική αρτηρία Trilaminar EEM IEM Lumen Adventitia Intima Media

9 Συγκεντρική αθηρωματική πλάκα

10 Έκκεντρη αθηρωματική πλάκα

11 Έντονα ασβεστωμένη έκκεντρη πλάκα

12 Μετρήσεις IVUS

13 Εικονική Ιστολογία/Virtual Histology H VH αντιστοιχίζει, με βάση έναν χρωματικό χάρτη, τα ιστολογικά συστατικά στοιχεία της πλάκας σε ένα από τα τέσσερα ανωτέρω χρώματα

14 Ταξινόμηση αθηρωματικών πλακών με IVUS-VH απλή πάχυνση του έσω χιτώνα ινοαθήρωμα (thick-cap fibroatheroma) ινοαθήρωμα με λεπτή κάψα (TCFA) ινοασβεστωτική πλάκα

15 Εφαρμογές του IVUS στην επεμβατική καρδιολογία

16 Εφαρμογές IVUS Ενδοστεφανιαίο Υπερηχογράφημα Εκτίμηση Ενδιάμεσων Βλαβών και Νόσου Στελέχους Προγνωστικές Πληροφορίες Καθοδήγηση Αγγειοπλαστικής

17 Εκτίμηση Ενδιάμεσων Βλαβών και Νόσου Στελέχους

18

19 Εκτίμηση βαρύτητας ενδιάμεσων βλαβών

20 Πρώτη προοπτική πολυκεντρική μελέτη με 350 ασθενείς (367 ενδιάμεσες στενώσεις). Καθορισμός των ορίων των ανατομικών παραμέτρων (MLA, φορτίο πλάκας) που προκύπτουν με IVUS VH που σχετίζονται με το λειτουργικό κριτήριο σημαντικότητας (FFR< 0.8.). Waksman et al. JACC, 2013

21 The FIRST Trial all RVD MLA 3.07mm 2 RVD<3mm MLA 2.68mm 2 RVD 3-3.5mm MLA 3.16mm 2 RVD >3.5mm MLA 3.74mm 2 Waksman et al. JACC, 2013

22 The FIRST Trial Μέτρια συσχέτιση των ανατομικών- IVUS κριτηρίων με τα λειτουργικά- FFR κριτήρια σημαντικότητας. Τα κρίσιμα όρια σημαντικότητας της MLA ποικίλλουν με διάμετρο αναφοράς του αγγείου και αυξάνουν αυξανομένης αυτής. Waksman et al. JACC, 2013

23 206 ασθενείς με ενδιάμεσης αγγειογραφικά βαρύτητας στενώσεις (40-70%) στο εγγύς ή μέσο τμήμα του LAD Σταθερή ή ασταθής στηθάγχη Εκτιμήθηκαν με FFR και IVUS Καθορισμός των ορίων των ανατομικών παραμέτρων (MLA, φορτίο πλάκας) που προκύπτουν με IVUS VH που σχετίζονται με το λειτουργικό κριτήριο σημαντικότητας (FFR< 0.8.). Yang et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013

24 Συσχέτιση MLA και μήκους βλάβης 50.9% των βλαβών με MLA < 4mm 2 είχαν FFR < % των βλαβών με MLA > 4mm 2 είχαν FFR < 0.80 Yang et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013

25 Συσχέτιση MLA και μήκους βλάβης Proximal LAD mid LAD Yang et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013

26 Συσχέτιση MLA και μήκους βλάβης Yang et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2013

27

28 Reverse tapering

29

30 Προγνωστικές Πληροφορίες

31 697 ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο υπεβλήθησαν σε CAA και IVUS-VH. Ελέγχθηκαν εκτός απ το ένοχο αγγείο και τα εγγύς 6-8cm των υπολοίπων αγγείων. Καταγράφηκαν τα μείζονα καρδιακά συμβάματα (καρδιακός θάνατος, έμφραγμα, νοσηλείες λόγω ασταθούς στηθάγχης) στα 3 έτη. Συσχετίστηκαν με την ένοχη ή μη αρχική βλάβη, καθώς και με τα IVUS-VH χαρακτηριστικά της. Stone et al. N Engl J Med. 2011

32 PROSPECT Study Stone et al. N Engl J Med. 2011

33 Δημογραφικά και Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά PROSPECT Study Ασθενείς με > 2 IVUS-VH στοιχεία υψηλού κινδύνου είχαν υψηλότερο Framingham risk score και πιο εκτεταμένη αγγειογραφικά στεφανιαία νόσο Τα δημογραφικά και αγγειογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών ΔΕΝ αρκούν για να διαστρωματώσουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου Bourantas et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2013

34 Εικονική Ιστολογία και καθ ημέρα κλινική πράξη

35 Καθοδήγηση Αγγειοπλαστικής

36 Περιοχή με το σημαντικό φορτίο πλάκας Μικρότερη διάμετρος αυλού Culprit of the culprit Εγγύς περιοχή πλάκας Ροή αίματος

37 «landing zones»

38 Προβλήματα μετά την εμφύτευση της ενδοπρόσθεσης Υπολειπόμενη βλάβη στα άκρα Ρήξη του stent Υποέκτυξη του stent Πλημμελής εναπόθεση Διαχωρισμός στα άκρα

39

40 Ατελής έκπτυξη

41 Πλημμελής εναπόθεση

42 Stent Distal hazyness Dissection

43 Αστοχίες κατά την διενέργεια αγγειοπλαστική που αναγνωρίζονται με IVUS και η αντιμετώπιση τους

44 IVUS in BMS thrombosis Suboptimal expansion (<80%) 49% (POST) 75% (Alfonso et al) 74% vs 23% in controls (Cheneau et al) Dissections in stent margins 26% (POST) 17% (Alfonso et al.) 17% vs 0% in controls (Cheneaeu et al) Disease in margins 30% with > 40% plaque burden (POST) 92% with >25% (Alfonso et al) Incomplete apposition 49% (POST) 33% (Alfonso et al.) 9% vs 3% in controls (Chenaeu et al) POST reg. Eur Heart J 2002; 23: thr (baseline IVUS) Cheneau et al. Circulation 2003;108:43 23 thr (baseline IVUS) compared with 69 matched controls Alfonso et al. Heart 2004;90: thr (IVUS at event)

45 IVUS findings in DES thrombosis Fujii K, Carlier SG, Mintz GS, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45: επεισόδια θρόμβωσης stent (διάμεσος χρόνος 14 ημέρες από την εμφύτευση) Σύγκριση με 45 μάρτυρες Thrombosis Controls

46 P < P = 0.07 MLA Restenosis Ευεργετική επίδραση στην ελάχιστη διάμετρο του αυλού όσο και στην επαναστένωση Parise et al. Am J Cariol, 2011

47 MACE P = 0.07 P = 0.79 Mortality Ευεργετική επίδραση στα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα αλλά όχι στη θνητότητα και τα έμφραγμα Parise et al. Am J Cariol, 2011

48 Μετανάλυση 12 μελετών δημοσιευμένων τα τελευταία 3 έτη ασθενείς Klersy et al. Int J Cardiol, 2013

49 P < Μείωση MACE κατά 20% (28% στις RCT) Klersy et al. Int J Cardiol, 2013

50 P < P < Μείωση θανάτων και Εμφράγματος κατά 50% Klersy et al. Int J Cardiol, 2013

51 P =0.75 P = Μείωση θρόμβωσης κατά 50% Χωρίς σημαντική επίδραση στην επαναγγείωση Klersy et al. Int J Cardiol, 2013

52 Κάθε PCI IVUS

53 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Πολύτιμο εργαλείο, απαραίτητο σε κάθε εργαστήριο Συμπληρώνει την ανατομική εκτίμηση του αυλού του αγγείου. Η εφαρμογή του στην προσέγγιση ενδιάμεσων βλαβών έχει απαξιωθεί στην FFR εποχή. Η χρήση του στην καθοδήγηση δύσκολων PCIς μπορεί να αποδειχθεί ευεργετική Οι νέες εφαρμογές ανοίγουν νέους ορίζοντες, προς το παρόν σε ερευνητικό επίπεδο Σωστή εκπαίδευση, ομαδική προσπάθεια.

54 Ευχαριστώ για την προσοχή σας