ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΗΧΟΥ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΗΧΟΥ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ"

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΓΕΝΙΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΧΕΠΑ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΗΧΟΥ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΑΛΙΝ ΡΕΤΟΥ ΠΑΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΕΙ ΙΚΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ, Καθηγητής ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, Καθηγητής ΜΠΑΜΙ ΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, Επ. Καθηγητής Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ: ΠΑΥΛΟΣ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ, Καθηγητής ΛΑΖΑΡΙ ΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, Καθηγητής ΜΠΑΜΙ ΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ, Επ. Καθηγητής ΜΕΜΜΟΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ Καθηγητής ΕΥΣΤΡΑΤΙΑ ΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Καθηγητής ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ Επ. Καθηγήτρια ΧΡΥΣΟΓΟΝΊ ΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Επ. Καθηγητής Η έγκριση αυτής της ιδακτορικής ιατριβής από την Ιατρική Σχολή του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή της άποψης του συγγραφέα έτσι όπως αυτή παρουσιάζεται στο παρόν σύγγραµµα. (Νόµος 5343/32, αρθρ και νόµος 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Βασίλειος Κ. Ταρλατζής 3

4 4

5 Αφιερωµένη ειδικά στη γυναίκα µου Στα παιδιά µου και τους γονείς µου Στους δασκάλους µου 5

6 6

7 Περιεχόμενα ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ... 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...10 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ ΚΑΙ ΣΚΟΠΙΜΟΤΗΤΑ...13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...15 Η ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ...15 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ...16 Είδη αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...17 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ...22 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ...23 Θρόµβωση αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...24 Κλινικές ενδείξεις στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...25 Φυσική εξέταση...26 ΠΡΟΣ ΙΟΡΙΣΜΟΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ FISTULA...27 Μέτρηση πίεσης αγγειακής προσπέλασης (intra-access pressure PIA) και φλεβική πίεση αγγειακής προσπέλασης...27 Μέτρηση της φλεβικής πίεσης της αγγειακής προσπέλασης κατά τη διάρκεια της κάθαρσης...28 Συσχέτιση ροής αίµατος (Q A ) και πιέσεων στη fistula...29 Μέθοδος αραίωσης εκτίµηση της ροής µέσω του προσδιορισµού αγωγιµότητας θερµοκρασίας, µε τη µέθοδο αραίωσης και τη χρήση υπερήχων Υπερηχογραφικός έλεγχος Doppler...30 Υπολογιστική τοµογραφία (Computerized Tomography CT)...32 Αγγειογραφία...33 Μαγνητική αγγειογραφία...33 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΛΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΥΣΑΣ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗΣ...33 Προεγχειρητικός έλεγχος...35 ΥΣΛΕΙΤOΥΡΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΗΣ FISTULA...36 ΦΥΣΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ...37 Αγγειακό επιφανειακό stress (wall shear stress)...38 Υπερπλασία του έσω χιτώνα...42 Πρόληψη θροµβώσεων αποτυχίας της fistula...43 Θεραπευτική παρέµβαση...44 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...45 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ...45 ΑΣΘΕΝΕΙΣ...45 είγµα:...45 Κριτήρια συµµετοχής:

8 ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΗΧΟΥ...46 Ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο...46 ΜΕΘΟ ΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ...48 ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ FOURIER...48 Fast Fourier Transform...48 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ...51 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...52 ΗΜΟΓΡΑΦΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ...52 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ...52 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΗΧΟΥ ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ FOURIER...53 Νέες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις...56 Μη λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις...62 Λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις...68 ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ...73 ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ...74 ΣΥΖΗΤΗΣΗ...77 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...81 ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...81 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ...83 ΠΕΡΙΛΗΨΗ...ΣΦΑΛΜΑ! ΕΝ ΕΧΕΙ ΟΡΙΣΤΕΙ ΣΕΛΙ Ο ΕΙΚΤΗΣ. SUMMARY...85 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...86 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΠΙΝΑΚΕΣ

9 ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ AVF : Αρτηριοφλεβική αναστόµωση Arteriovenous fistula BMI : είκτης µάζας σώµατος CT : Υπολογιστική τοµογραφία - Computerized Tomography Fe ++ : Σίδηρος HGF : Αυξητικός παράγοντας ηπατοκυττάρων Hepatocyte growth factor ICAM : ιακυτταρικό µόριο προσκόλησης Intercellular adhesion molecule LDL : Χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη Low density lipoprotein MAP : Μέση αρτηριακή πίεση Mean arterial pressure MAP Kinase: Κινάση της πρωτεΐνης που ενεργοποιείται από µιτογόνα mitogen attracted protein MCP : χηµειοτακτική πρωτεΐνη των µονοκυττάρων Monocyte chemoattractant protein MMP : Μεταλλοπρωτεϊνάσες - Metallloproteinase ΝΟ : Μονοξειδίο του αζώτου Nitric oxide Ο 2 - : Υπεροξειδίο - peroxide PIA : Πίεσης αγγειακής προσπέλασης - Intra-access pressure PTFE : Πολυτετραφλουοροεθυλενίο Polytetrafluoroethylene RANTES: ρυθµιζόµενο µετά από ενεργοποίηση, φυσιολογικά εκφραζόµενο και εκκρινόµενο από Τα-κύτταρα Regulated upon attraction, normal T-cell expressed and secreted RI : είκτης αντίστασης των αγγείων - resistive index ROS : ραστικές µορφές οξυγόνου reactive oxygen species Shear stress: Αγγειακή επιφανειακή τάση TGF β : Αυξητικός παράγων µετατροπής Transforming growth factor TNF a : Παράγων νέκρωσης όγκου α Tumor necrosis factor a URR : Ρυθµός µείωσης της ουρίας - Urea Reduction Ratio PDGF : Αυξητικός παράγοντας των αιµοπεταλίων Platelet derived growth factor 9

10 Πρόλογος Η δυσλειτουργία και η θρόµβωση µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (fistula) αποτελεί ιδιαίτερα συχνή επιπλοκή στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Η κλινική εκτίµηση της λειτουργίας της αναστόµωσης γίνεται µε επισκόπηση των αγγείων και την εκτίµηση των χαρακτηριστικών του παραγόµενου φυσήµατος και ροίζου. Μέχρι σήµερα η διαφοροδιάγνωση µεταξύ λειτουργούσας και µη λειτουργούσας ατρηριοφλεβικής αναστόµωσης συνήθως γίνεται εµπειρικά, βασισµένη στα παραπάνω χαρακτηριστικά. Σπανιότερα οι ασθενείς θα παραπεµφθούν για τη διενέργεια επιπρόσθετων απεικονιστικών ελέγχων, όπως υπερηχογραφικού ελέγχου Doppler και αγγειογραφίας (φιστουλογραφίας). Είναι δυνατή η διαφοροδιάγνωση της λειτουργούσας από τη µη λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση µέσω της καταγραφής και της ανάλυσης του ήχου-φυσήµατος που παράγεται; Η συχνότητα των αγγειακών συµβαµάτων που σχετίζονται µε την παρουσία αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (επικοινωνίας) σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς, παρουσίασε αύξηση της τάξης του 22% µέσα σε µία δεκαετία (από το 1991 ως το 2001) 1, επηρεάζοντας αναπόφευκτα τόσο τη νοσηρότητα, όσο και τη θνητότητα αυτών των ασθενών 2;3. Η κυριότερη αιτία απώλειας της λειτουργικότητας µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι η θρόµβωση της, η οποία έχει επιπλέον ως αποτέλεσµα την αύξηση των απαιτούµενων διορθωτικών παρεµβάσεων, ενώ ταυτόχρονα οδηγεί στην επιδείνωση του ήδη επηρεασµένου επίπεδου της ποιότητας της ζωής των νεφροπαθών 4. Και τώρα θα πω λίγα λόγια γιατί τα νιώθω και όχι γιατί πρέπει ή συνηθίζεται. Η διατριβή αυτή ξεκίνησε µετά από µία διαδροµή στο ιατµηµατικό Μεταπτυχιακό της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ. Εκεί ο κύριος Μπαµίδης και άλλοι εξαίρετοι και φωτισµένοι δάσκαλοι και λίγοι χαρισµατικοί µεταπτυχιακοί δεν λυπήθηκαν τον ελεύθερο τους χρόνο. Κυριολεκτικά θα έλεγα ότι µας άνοιξαν τα µάτια για να δούµε την ιατρική µέσα από ένα άλλο πρίσµα, µε πολύ µεράκι και χωρίς να έχουν καµία υποχρέωση. Πάντα θα θυµάµαι την 10

11 προτροπή του καθηγητή µου του κύριου Μπαµίδη «Aim High». Σας Ευχαριστώ! Θέλω να πω ένα µεγάλο ευχαριστώ στον καθηγητή µου, κύριο Νικολαϊδη, γιατί αυτός µε ξεχώρισε από την πρώτη στιγµή που ανέλαβε την διοίκηση της Α Παθολογικής κλινικής του ΑΠΘ και µου εµπιστεύτηκε απλόχερα µία θέση για να εκπονήσω τη διδακτορική διατριβή µου, άσχετα αν το δικαιούµουν µέσω του µεταπτυχιακού. Τον ευχαριστώ γιατί και οι δύο κουβέντες που αυτός ο άνθρωπος µπορεί να σου πει, µπορεί να σου λύσουν χίλια προβλήµατα, ή τουλάχιστον σε εµένα αυτό συνέβη. Τον ευχαριστώ γιατί βλέποντας ότι µπορώ µε έσπρωχνε συνεχώς να κάνω κάτι καλύτερο γρηγορότερα. Χρωστάω ένα µεγάλο ευχαριστώ στον καθηγητή µου, κύριο Λαζαρίδη για όλες τις κουβέντες που κάναµε. Θυµάµαι τον εαυτό µου να φεύγει ανακουφισµένος κάθε φορά από το γραφείο του, ανεξάρτητα από τη διάθεση που µπορεί να είχα όταν µπήκα. Ευχαριστώ τον καθηγητή µου, κύριο Χρυσογονίδη γιατί χωρίς τη βοήθεια του δεν θα ήταν δυνατή η διενέργεια του ελέγχου των ασθενών και της µεθόδου. Ευχαριστώ το φίλο µου, και συµµαθητή στο µεταπτυχιακό, προγραµµατιστή, κύριο Χρήστο Φραζτίδη, γιατί µε βοήθησε στα πρώτα µου βήµατα σε άγνωστους σε εµένα δρόµους. Ευχαριστώ από την καρδιά µου το φίλο µου, και συµµαθητή στο µεταπτυχιακό, προγραµµατιστή, κύριο Χρήστο Λιάσκο, γιατί πραγµατικά το πήρε πάνω του βοηθώντας µε το µεράκι και τις γνώσεις του, αυτή η ιδέα να ξεπεράσει τα όρια της διατριβής. Ευχαριστώ τον αγαπηµένο µου φίλο και συνάδελφο κύριο Αθανάσιο Σιούλη, γιατί µε βοήθησε στην επιλογή των ασθενών και µε βοήθησε να καταλάβω ότι εκτός των µεγάλων κέντρων η ζωή είναι µάλλον καλύτερη. Ευχαριστώ τον αγαπηµένο µου φίλο και συνάδελφο κύριο Παντελή Σαραφίδη γιατί το τηλέφωνο του χτυπούσε συνεχώς όταν είχα κάποιο πρόβληµα σχετικό µε οποιαδήποτε µελέτη. Γιατί ποτέ δεν κουράστηκε να διορθώσει κανένα κείµενο. 11

12 Ευχαριστώ τους καθηγητές µου, κύριο Μέµµο, κύριο Ευστρατιάδη και την καθηγήτρια κυρία Παπαγιάννη για όλες τις επισηµάνσεις που έκαναν στο τελικό κείµενο της διατριβής. Σας ευχαριστώ όλους που δεν µε αντιµετωπίσατε ποτέ απλά σαν ένα συνάδελφο. Ευχαριστώ τους γονείς µου, γιατί πάντα έκαναν ότι µπορούσαν οι άνθρωποι, τους ευχαριστώ για την προσπάθεια τους να µε κάνουν αξιόλογο άνθρωπο. Σας ευχαριστώ που συνεχίζετε ακόµη. Ευχαριστώ τα παιδιά µου, γιατί αν και µικρά, πάντα έδειχναν και δείχνουν κατανόηση όταν διαβάζω ή λείπω από το σπίτι. Ένα ιδιαίτερο ευχαριστώ από τα βάθη της καρδιάς µου στη γυναίκα µου Ελένη Γουργουλιάνη. Σε Ευχαριστώ γιατί ποτέ δε σκέφτηκες να µε ακολουθήσεις σε κάθε κακοτράχαλο βουνό σε αυτή τη ζωή. Σε Ευχαριστώ γιατί πάντα θεωρούσες και θεωρείς πως ότι καταφέρνω αφορά την οικογένεια µας συνολικά. Σε Ευχαριστώ γιατί µου στάθηκες σε αυτή τη διατριβή, ακόµη και αν αρχικά έµοιαζε µία «παλαβή» ιδέα. Αυτή η διατριβή είναι δικαιωµατικά αφιερωµένη στη γυναίκα µου. Η πρόοδος της Ιατρικής δεν επέρχεται κατ ανάγκη µέσα από αυτήν. 12

13 Ερευνητική υπόθεση και σκοπιµότητα Στην καθ ηµέρα πράξη τόσο των νεφρολόγων, όσο και των νοσηλευτών των Μονάδων Τεχνητού Νεφρού περιλαµβάνεται και η εκτίµηση της λειτουργίας της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Η εκτίµηση όµως αυτή παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες που πολλές φορές έχουν σαν αποτέλεσµα την ανάδειξη των, συχνών, προβληµάτων της λειτουργίας µίας αναστόµωσης όταν πλέον είναι πολύ αργά, δηλαδή όταν η αρτηριοφλεβική αναστόµωση δυσλειτουργεί ήδη σε τέτοιο βαθµό, ώστε να µην είναι δυνατή η διενέργεια της κάθαρσης. Πρακτικά είναι πολύ δύσκολο αν όχι αδύνατο ακόµη και για τους πιο έµπειρους κλινικούς ιατρούς να προσδιορίσουν το βαθµό λειτουργίας µίας αναστόµωσης µόνο µε τη βοήθεια της ακρόασης. ιάφορες παρακλινικές µέθοδοι έχουν χρησιµοποιηθεί µε σκοπό την εκτίµηση της λειτουργίας της AVF, η πλέον χρησιµοποιούµενη είναι η υπερηχογραφική µελέτη. Οι υπέρηχοι υπερτερούν από άλλες µεθόδους εκτίµησης διότι µπορούν να εντοπίσουν την ανατοµική θέση µίας στένωσης 5;6 χωρίς να χρησιµοποιούν κάποιο σκιαστικό µέσο για την ανάδειξη της. Σηµαντικό µειονέκτηµα της χρήσης των υπερήχων είναι η έλλειψη αντικειµενικότητας και ακρίβειας, που σε µεγάλο βαθµό εξαρτώνται: από το χρησιµοποιούµενο µηχάνηµα, από την ακρίβεια µε την οποία υπολογίστηκε η διάµετρος του αγγείου, από την ύπαρξη στροβιλώδους ροής στη fistula 7-9. Επίσης προϋποθέτει κάποιο χρόνο για τη διενέργεια της εξέτασης και στα µεγάλα νοσοκοµεία τον προηγούµενο προγραµµατισµό της εξέτασης και σίγουρα το αποτέλεσµα εξαρτάται από την εµπειρία και την ικανότητα του εξεταστή. Η ερευνητική υπόθεση αφορά τη δυνατότητα καταγραφής και ανάλυσης του παραγόµενου ήχου στην αρτηριοφλεβική αναστόµωση. Ο στόχος αρχικά, είναι να επιτευχθεί αυτό µε την ανάδειξη των χαρακτηριστικών του παραγόµενου ήχου από µία «ώριµη» αρτηριοφλεβική αναστόµωση και αργότερα η ανάδειξη των διαφορών µεταξύ του ήχου µίας νέας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης κατά τη διενέργεια της και της αναµενόµενης µεταβολής των χαρακτηριστικών του, δύο εβδοµάδες µετά τη διενέργεια της. Συγκριτικά µε τις άλλες µεθόδους εκτίµησης, η καταγραφή του ήχου δεν προϋποθέτει καµία προηγούµενη εµπειρία ή ειδική εκπαίδευση, αλλά ούτε και 13

14 ιδιαίτερα δαπανηρό εξοπλισµό. Απλά τοποθετείται το ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο στο σηµείο όπου το φύσηµα είναι πιο έντονο και γίνεται µία καταγραφή διάρκειας 60 περίπου δευτερολέπτων. Το αρχείο αυτό µε τη σειρά του υπόκειται σε µία σειρά υπολογισµών, ώστε να γίνει δυνατή η ανάδειξη των χαρακτηριστικών του παραγόµενου ήχου. Μετά από προσεκτική έρευνα στο διαδίκτυο και σε ιατρικές βιβλιοθήκες δεν έχει βρεθεί καµία παρόµοια προϋπάρχουσα µελέτη. εν καταφέραµε να βρούµε ούτε µία µελέτη η οποία να αναφέρεται στην καταγραφή και ανάλυση ήχου µε τη βοήθεια ηλεκτρονικού υπολογιστή, σε αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις σε αµοκαθαιρόµενους ή άλλους ασθενείς. 14

15 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Η αγγειακή προσπέλαση Η χρήση αγγειακής προσπέλασης για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα της καθ ηµέρα πράξης για τους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Η χρήση αυτή µπορεί να είναι είτε παροδική, δηλαδή για λίγες συνεδρίες, όπως για παράδειγµα στα πλαίσια µίας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας η οποία µετά από λίγες συνεδρίες παρουσιάζει βελτίωση. Στην περίπτωση της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, ο ασθενής θα υποβάλλεται σε αιµοκάθαρση µέσω της fistula τρεις φορές την εβδοµάδα για το υπόλοιπο της ζωής του, ή µέχρι να υποβληθεί σε µεταµόσχευση νεφρού. Σε αυτήν την περίπτωση, το αίµα του ασθενούς οδηγείται µέσω της αρτηριακής γραµµής από την αρτηριοφλεβική αναστόµωση στο κύκλωµα εξωσωµατικής κυκλοφορίας, εκεί περνάει από ένα φίλτρο και επιστρέφει στο ασθενή µέσω της φλεβικής γραµµής. Εναλλακτική µέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί η περιτοναϊκή κάθαρση, όπου η κάθαρση ουσιών γίνεται µε τη βοήθεια του περιτοναίου του ασθενούς, εισάγοντας ειδικής σύστασης υγρά στην περιτοναϊκή κοιλότητα του ασθενούς. Η αναγκαιότητα λοιπόν της ύπαρξης κάποιας µορφής αγγειακής προσπέλασης, η οποία θα διασφαλίζει τη συνεχή και απρόσκοπτη παροχή αίµατος κατά τη διάρκεια της αιµοκάθαρσης, είτε περιορίζεται στη χρήση της για λίγες συνεδρίες, είτε πρόκειται για ασθενείς που έχουν ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα εβδοµαδιαίας αιµοκάθαρσης. Είναι εύλογο ότι, στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν είναι αναγκαία η ένταξη σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης, τότε και η αγγειακή προσπέλαση µπορεί να είναι προσωρινή. Τη συνήθη µορφή προσωρινής προσπέλασης για τη διενέργεια κάθαρσης αποτελεί η χρήση ενδοφλέβιων καθετήρων, οι οποίοι είναι µεγάλου εύρους και τοποθετούνται σε κεντρικές φλέβες ώστε να παρέχουν ικανοποιητική ποσότητα αίµατος στο σύστηµα εξωσωµατικής κυκλοφορίας για να είναι δυνατή η διενέργεια αιµοκάθαρσης. Οι συνηθέστερες θέσεις στις οποίες τοποθετούνται κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιµοκάθαρσης είναι η έσω 15

16 σφαγίτιδα φλέβα, η µηριαία φλέβα και η υποκλείδιος φλέβα. Η ιδανική όµως αγγειακή προσπέλαση για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, εκτός από τη δυνατότητα να παρέχει το αίµα µε ικανοποιητική ροή προς την εξωσωµατική κυκλοφορία, πρέπει να έχει δύο ακόµη βασικά χαρακτηριστικά, να έχει µακρό χρόνο ζωής και µικρή συχνότητα επιπλοκών. υστυχώς οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αν και αποτελούν µία καλή πρόσκαιρη λύση για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, αρκετά συχνά αποτελούν εστία λοίµωξης, αλλά και συχνά αποφράσσονται από τη δηµιουργία θρόµβων. Αυτές οι επιπλοκές έχουν σαν αποτέλεσµα την αναγκαιότητα συχνών θεραπευτικών παρεµβάσεων. Οι παρεµβάσεις αυτές δεν περιορίζονται µόνο στη χορήγηση φαρµακευτικής αγωγής, αντιθέτως συχνά απαιτούν την αφαίρεση του καθετήρα και τοποθέτηση άλλου είτε στην ίδια, είτε σε άλλη θέση. Οι συχνές αυτές ιατρικές παρεµβάσεις, αυξάνουν και τη συχνότητα εµφάνισης αγγειακών επιπλοκών όπως οι αγγειακές στενώσεις. Η αρτηριοφλεβική αναστόµωση παρουσιάζει λιγότερο συχνά επιπλοκές αλλά και ικανοποιεί σε µεγαλύτερο βαθµό αυτά τα κριτήρια. Η αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόµωση παρουσιάζει την υψηλότερη 5ετή επιβίωση συγκριτικά µε τις άλλες µεθόδους αγγειακής προσπέλασης και τη µικρότερη συχνότητα επιπλοκών. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου τα υπάρχοντα αγγεία θεωρούνται ανεπαρκή για τη διενέργεια µίας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, τότε χρησιµοποιούνται αγγειακά µοσχεύµατα τα οποία συνενώνουν µία αρτηρία µε µία φλέβα. Αυτά υπολείπονται της αυτόλογης fistula τόσο όσον αφορά στην επιβίωση, όσο και συνολικά στη συχνότητα εµφάνισης επιπλοκών. Χαρακτηριστικά της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς Ουσιαστικής σηµασίας για τους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς είναι η ύπαρξη µίας καλά λειτουργούσας αγγειακής προσπέλασης. Αυτή πρέπει να παρέχει τη δυνατότητα επανειληµµένων παρακεντήσεων, να έχει παρατεταµένη διάρκεια ζωής και να µπορεί να παρέχει επαρκή αιµατική ροή, 16

17 σε επίπεδα >350ml/min, έτσι ώστε να είναι όχι µόνο δυνατή, αλλά και αποτελεσµατική η εξωνεφρική κάθαρση. Η αναγκαιότητα αυτή γίνεται ευκολότερα αντιληπτή όταν αναλογιστούµε ότι ένας ασθενής µε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια θα ήταν καταδικασµένος να καταλήξει µετά το πέρας λίγων µόνο ηµερών εάν δεν θα υποβαλλόταν σε εξωνεφρική κάθαρση. Είναι προτιµότερο, ο σχεδιασµός και η διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης να γίνουν αρκετά πριν χρειασθεί ο ασθενής να ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης. Ως καταλληλότερη, έχει προταθεί η χρονική στιγµή κατά την οποία ο ασθενής βρίσκεται στο IV στάδιο (προτελικό στάδιο) νεφρικής ανεπάρκειας, συνήθως όταν η κάθαρση κρεατινίνης είναι <25mL/min ή η κρεατινίνη ορού είναι >4mg/dL (360 µmol/l) 10. Ακολουθώντας αυτήν τη στρατηγική είναι δυνατό να αποφευχθεί η επείγουσα τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων και των επιπλοκών που τους συνοδεύουν 11. Είδη αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Πρωτογενής καλείται εκείνη η fistula, στη δηµιουργία της οποίας χρησιµοποιείται µία επιφανειακή φλέβα, αφήνοντας το εν τω βάθη φλεβικό δίκτυο άθικτο και διαθέσιµο για πιθανή µελλοντική χρήση 12. Η συχνότερα διενεργούµενη αρτηριοφλεβική αναστόµωση περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1962 από τους Cimino και Brescia 11;13. Πρακτικά η αναστόµωση διενεργείται στο αντιβράχιο, λίγο κεντρικότερα από την πηχεοκαρπική άρθρωση, 4 6 cm περίπου από τον καρπό. Η αρτηριοφλεβική αυτή αναστόµωση επιτυγχάνεται µέσω της πλαγιο-πλάγιας συνένωσης της κερκιδικής αρτηρίας µε την κεφαλική φλέβα (Εικόνα 1). Η κερκιδο-κεφαλική αρτηριοφλεβική αναστόµωση αποτελεί την πρώτη επιλογή όσον αφορά την ανατοµική θέση διενέργειας της fistula ακόµη και στους παιδιατρικούς ασθενείς

18 Εικόνα 1: Πλαγιο-πλάγια αρτηριοφλεβική αναστόµωση τύπου Cimino Brescia. Συχνή εναλλακτική λύση αποτελεί η διενέργεια τελικο-πλάγιας αναστόµωσης. Στην περίπτωση αυτή γίνεται διάτµηση της κεφαλικής φλέβας, απολίνωση του περιφερικού τµήµατος της και αναστόµωση του τελικού απολίµατος της, στο πλάγιο τοίχωµα της κερκιδικής αρτηρίας. Εναλλακτικά η αναστόµωση µπορεί να γίνει 7 µε 10 cm κεντρικότερα από τον καρπό. Η αµέσως επόµενη εναλλακτική θέση διενέργειας της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι στην περιοχή της κατ αγκώνα άρθρωσης, όπου γίνεται τελικο-πλάγια συνένωση της βραχιόνιου αρτηρίας µε την κεφαλική φλέβα (Εικόνα 2). Οµοίως η αναστόµωση µπορεί να γίνει και λίγο κεντρικότερα, πιο πάνω από τον αγκώνα. 18

19 Εικόνα 2: Βραχιο-κεφαλική αρτηριοφλεβική αναστόµωση Μία από τις επιπλοκές που µερικές φορές συνοδεύουν τις πλαγιο-πλάγιες αναστοµώσεις, είναι η αυξηµένη παροχή αίµατος η οποία µπορεί να µεταφερθεί στις φλέβες του άκρου χεριού και να οδηγήσει σε αυξηµένη φλεβική πίεση και εξοίδηση του άκρου. Το πρόβληµα αυτό αποφεύγεται κατά τη διενέργεια της τελικο-πλάγιας αναστόµωσης. Σε αυτήν την περίπτωση, το άκρο χέρι δεν παρουσιάζει αυξηµένη φλεβική ροή, αφού το περιφερικό τµήµα της φλέβας απολινώνεται. ευτερογενής καλείται η αρτηριοφλεβική αναστόµωση όταν για τη διενέργεια της έγινε χρήση του εν τω βάθη φλεβικού δικτύου. Αρκετά συχνά, όταν το αγγειακό δίκτυο του ασθενούς δεν επιτρέπει τη διενέργεια κάποιου από τους προαναφερθέντες τύπους αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, τότε εναλλακτικά µπορεί πάλι στο ύψος του βραχίονα, να εντοπισθεί από τον αγγειοχειρουργό και να παρασκευασθεί η βασιλική φλέβα και να µπορέσει έτσι να µετακινηθεί σε πιο επιφανειακό επίπεδο και να αναστοµωθεί µε τη βραχιόνιο αρτηρία, η οποία βρίσκεται πιο πάνω και επί τα εκτός της. Ο συγκεκριµένος τύπος αναστόµωσης αν και έχει περισσότερες πιθανότητες να ωριµάσει ώστε να είναι δυνατή η παρακέντηση και η διενέργεια αιµοκάθαρσης, παρουσιάζει όµως υψηλότερη συχνότητα θροµβώσεων 15. Τυπικά αυτός ο τύπος αποτελεί τη συχνότερα διενεργούµενη δευτερογενή 19

20 αρτηριοφλεβική αναστόµωση 16;17. Αντίστοιχα µετά από παρασκευή της βασιλικής φλέβας µπορεί να διενεργηθεί τελικο-πλάγια κερκιδο-βασιλική αναστόµωση (µετάθεση βασιλικής), καθώς επίσης και τελικο-πλάγια κερκιδοβασιλική αναστόµωση µε καµπυλόγραµµη µετάθεση της βασιλικής φλέβας. Μεταξύ της τεχνικής µετάθεσης της βασιλικής, ή µετάθεσης της κεφαλικής φλέβας, καλύτερα αποτελέσµατα έχουν παρατηρηθεί µε την πρώτη µέθοδο. Έτσι έχει παρατηρηθεί ότι ένα χρόνο µετά τη διενέργεια της, η fistula µε µετάθεση βασιλικής λειτουργούσε σε ποσοστό 71% έναντι 56% όσων διενεργήθηκαν µε µετάθεση κεφαλικής. Η πενταετής επιβίωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης ήταν 52 έναντι 40% αντίστοιχα υπέρ της µετάθεσης της βασιλικής φλέβας. Ενώ συνολικά, η µέση επιβίωση για µία αυτόλογη fistula (όλες οι µορφές) ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη από εκείνη ενός µοσχεύµατος, τόσο µετά ένα χρόνο µε 72% έναντι 63%, όσο και στα πέντε χρόνια µε 57% έναντι 17% αντίστοιχα 18;19. Επίσης, η αυξηµένη συχνότητα διενέργειας fistula έχει συσχετισθεί µε µειωµένη νοσηρότητα 20. Όταν καµία από τις παραπάνω επιλογές δεν είναι δυνατή, µπορούν να χρησιµοποιηθούν µοσχεύµατα, µέσω των οποίων να γίνει η συνένωση µεταξύ αρτηρίας και φλέβας. Τα συνηθέστερα χρησιµοποιούµενα είναι είτε συνθετικά, δηλαδή από πολυτετραφλουοροεθυλένιο (polytetrafluoroethylene- PTFE), τα οποία και έχουν καλύτερα αποτελέσµατα συγκριτικά µε τα µοσχεύµατα που προέρχονται από ετερόλογο βιολογικό ιστό, ο οποίος συνήθως είναι κατάλληλα επεξεργασµένο οµφαλικό αγγείο βοοειδών. Το πολυτετραφλουοροεθυλένιο εφευρέθηκε τυχαία από τον Roy Plunkett το 1938 στην προσπάθεια του να δηµιουργήσει ένα ψυκτικό υγρό. Είναι ένα συνθετικό παράγωγο του τετραφλουοροεθυλενίου. Είναι συνθετικό υλικό, συµπαγές, υψηλού µοριακού βάρους, υδρόφοβο, ανθεκτικό στις υψηλές θερµοκρασίες και παρουσιάζει χαµηλό συντελεστή τριβής. Το PTFE, λόγω αυτών των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του, έχει πολυάριθµες εφαρµογές, όπως για παράδειγµα σαν στεγανωτικό, σαν αντικολητικό σε µαγειρικά σκεύη, σε ηλεκτρονικά κυκλώµατα και λοιπά, είναι δε ευρύτερα γνωστό µε το εµπορικό όνοµα Teflon 21. Στην περίπτωση των αναστοµώσεων µε τη χρήση µοσχευµάτων, αναγνωρίζουµε πάλι δύο τύπους. Στον ευθύ τύπο, το µόσχευµα παρεµβάλλεται σε ευθεία πορεία µεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας, ή µεταξύ της βραχιονίου και της µασχαλιαίας 20

21 φλέβας (Εικόνα 3). Στην περίπτωση της καµπύλης µορφής, το µόσχευµα παρεµβάλλεται µεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας και τις συνενώνει ακολουθώντας καµπύλη τροχιά (Εικόνα 4). Εικόνα 3: Ευθύ µόσχευµα που ενώνει τη βραχιόνιο αρτηρία µε τη µασχαλιαία φλέβα. Εικόνα 4: Καµπύλο µόσχευµα που ενώνει τη βραχιόνιο αρτηρία µε τη βασιλική φλέβα. Η επιβίωση (λειτουργικότητα) για την αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόµωση υπολογίζεται σε 80% µετά από 3 χρόνια από τη στιγµή της δηµιουργίας της. Η επιβίωση για τα συνθετικά µοσχεύµατα υπολογίζεται σε 63-90% τον πρώτο χρόνο, σε 50-77% το δεύτερο χρόνο, ενώ µετά τον τρίτο 21

22 χρόνο η επιβίωση τους υποχωρεί σε λιγότερο από 50% 22. Εκτός όµως από την περιορισµένη επιβίωση των µοσχευµάτων συγκριτικά µε τις αυτόλογες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, επιπλέκονται συχνότερα από λοιµώξεις οι οποίες δεν µπορούν να αντιµετωπισθούν εύκολα και συχνά απαιτούν την αφαίρεση τους 23;24. Αν και η χρήση των συνθετικών αγγειακών µοσχευµάτων πρωτοεισήχθηκε το 1976, σήµερα η χρήση τους στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής είναι ιδιαίτερα εκτεταµένη. Αυτή η αυξηµένη συχνότητα χρήσης πιθανόν να οφείλεται, εν µέρει τουλάχιστον, στο γεγονός ότι η µέση ηλικία των αιµοκαθαιρόµενων ασθενών έχει αυξηθεί, καθώς επίσης και στο γεγονός ότι παρουσιάζουν αυξηµένη συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη, µε συνέπεια το αγγειακό τους δίκτυο να είναι κακής ποιότητας. Αυτό έχει ως επακόλουθο την αδυναµία διενέργειας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Τα θετικά χαρακτηριστικά των αγγειακών µοσχευµάτων, τα οποία έχουν κάνει δηµοφιλή τη χρήση τους στο εξωτερικό, συνοπτικά είναι: η σχετικά ευχερής παρακέντηση τους, η οποία οφείλεται στο αυξηµένο εύρος του αυλού τους, ο µικρός χρόνος που απαιτείται για την ωρίµανση έναρξη χρήσης τους, αλλά και η σχετικά εύκολη τοποθέτηση τους από τους αγγειοχειρουργούς. Εκτός όµως από τις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις των άνω άκρων, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων και στα κάτω άκρα. Οι αναστοµώσεις αυτού του τύπου δεν συνηθίζονται στη χώρα µας. Οι συχνότερα χρησιµοποιούµενες είναι η τελικο-πλάγια σαφηνο-κνηµιαία αναστόµωση. Αυτή διενεργείται στα κάτω άκρα, µε την προϋπόθεση ότι η σαφήνης φλέβα έχει διάµετρο > 4 mm. Εναλλακτική αποτελεί η τελικο-πλάγια αναστόµωση της σαφήνους φλέβας µε τη µηριαία αρτηρία 25. Υπάρχουν και άλλες παραλλαγές των προαναφερθεισών τεχνικών για τη διενέργεια αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στα κάτω άκρα, όπως για παράδειγµα, η επιφανειακή τελικο-πλάγια αναστόµωση µε µετάθεση της µηριαίας φλέβας 26. Χειρουργική τεχνική Πολύ σηµαντική είναι η συµβολή της εµπειρίας των χειρουργών στη διενέργεια και την επιτυχία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης 27. Χαρακτηριστικά είναι σηµαντικό κατά τη διενέργεια της αναστόµωσης να δοθεί 22

23 ιδιαίτερη προσοχή ώστε να µην προκληθεί συστροφή της φλέβας. Η συστροφή της φλέβας στο σηµείο της συνένωσης της µε την αρτηρία, φαίνεται ότι αποτελεί ένα αρκετά κοινό πρόβληµα των συνήθων χειρουργικών τεχνικών. Για την αποφυγή της προτείνεται η συνένωση του οπίσθιου τοιχώµατος του κολοβώµατος της φλέβας, µε το πρόσθιο τοίχωµα της αρτηρίας 12. Επιπλοκές αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Οι συχνότερες επιπλοκές που αφορούν την αρτηριοφλεβική αναστόµωση στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς 28 είναι: Η θρόµβωση, η οποία σε ένα ποσοστό της τάξης του 85% συνδυάζεται µε σηµαντικού βαθµού στένωση. Το σύνδροµο υποκλοπής της αρτηριακής κυκλοφορίας, κατά το οποίο η αιµατική κυκλοφορία του άκρου περιφερικότερα από την αναστόµωση παραβλάπτεται, µε αποτέλεσµα να ισχαιµεί το άκρο. Αυτή η επιπλοκή, αν δεν αναγνωρισθεί και δεν αντιµετωπισθεί έγκαιρα, µπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της λειτουργικότητας του άκρου. Οι λοιµώξεις, οι οποίες δεν είναι συνήθεις στην περίπτωση των αυτόλογων αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων και απαντούν στη χορήγηση αντιβιοτικών. Αντίθετα αυτό δεν αποτελεί τον κανόνα όταν η λοίµωξη αφορά αγγειακό µόσχευµα. Στην περίπτωση αυτή, η διάσωση του µοσχεύµατος είναι ασυνήθης. Ενώ απαιτείται και η νοσηλεία του ασθενούς, αφού τα µοσχεύµατα συχνά επιπλέκονται και από αιµορραγία. Συνήθως θα απαιτηθεί η χειρουργική αφαίρεση του µοσχεύµατος. Τα ψευδοανευρύσµατα, τα οποία συνήθως αφορούν το φλεβικό σκέλος της αναστόµωσης και φαίνεται σε µεγάλο βαθµό να οφείλονται σε ανεπαρκή αιµόσταση. Η συνήθης αντιµετώπιση περιλαµβάνει την παρακολούθηση και την παρακέντηση σε σηµεία µακρύτερα από το 23

24 ανεύρυσµα. Στην περίπτωση που η διόγκωση είναι σηµαντική και απειλείται η ακεραιότητα του υπερκείµενου δέρµατος, µπορεί να επέλθει ρήξη και σοβαρή αιµορραγία µε σηµαντική απώλεια αίµατος. Στην περίπτωση αυτή, για να αποφευχθούν αυτές οι επιπλοκές, πρέπει να εξαιρούνται τα ανευρύσµατα. Όταν το ανεύρυσµα αφορά αγγειακό µόσχευµα, θα πρέπει να εξαιρείται όταν επεκτείνεται γρήγορα, όταν έχει διάµετρο µεγαλύτερη από 12mm και απειλείται η ακεραιότητα του υπερκείµενου δέρµατος 29. Μεταξύ των προβληµάτων τα οποία κατά καιρούς έχουν απασχολήσει τους νεφρολόγους συχνά είναι κάποια αρτηριοφλεβική αναστόµωση η οποία µπορεί να παρουσιάζει ακόµη και υποτροπιάζοντα προβλήµατα στένωσης ανεπάρκειας, προσθέτοντας και προβλήµατα ονοµατολογίας και κωδικοποίησης της νόσου 30. Χωρίς βέβαια αυτή η περίπτωση να αποτελεί τον κανόνα, σκιαγραφεί όµως την ποικιλία των δυσκολιών τις οποίες καλείται να αντιµετωπίσει ο θεράπων ιατρός. Θρόµβωση αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Σε ένα ποσοστό που ξεπερνάει το 85% των περιπτώσεων, οι θροµβώσεις που σχετίζονται µε τα αρτηριοφλεβικά µοσχεύµατα συνδυάζονται µε σηµαντικές στενώσεις. Ενώ, συνολικά στενώσεις απαντώνται περισσότερο συχνά στις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις που έχουν διενεργηθεί µε τη χρήση µοσχευµάτων σε σχέση µε τις αυτόλογες 31;32. Χαρακτηριστικά δε, έχει παρατηρηθεί ότι τα 2/3 των παραποµπών για περαιτέρω έλεγχο της fistula αφορούσαν µοσχεύµατα και µόνο το 1/3 αυτόλογες αναστοµώσεις. Η συχνότερη ιστολογική βλάβη η οποία ανευρίσκεται σε περιπτώσεις στένωσης είναι η υπερπλασία του µυϊκού και η υπερπλασία του έσω χιτώνα του αγγείου και συνήθως συµβαίνει λίγο περιφερικότερα από το σηµείο της αναστόµωσης του µοσχεύµατος µε τη φλέβα. Μέχρι σήµερα δεν φαίνεται να υπάρχει αποτελεσµατικός τρόπος πρόληψης της στένωσης. Τα συνήθη αίτια των στενώσεων των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων είναι ο στροβιλισµός του 24

25 αίµατος, η δηµιουργία ψευδοανευρύσµατος και ο τραυµατισµός από τις βελόνες παρακέντησης. Κλινικές ενδείξεις στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Τα κυριότερα ευρήµατα που σχετίζονται µε στένωση της fistula, συνοψίζονται παρακάτω 29;33 : Συχνή ανεύρεση θρόµβων κατά την παρακέντηση (δύο ή και περισσότερες φορές το µήνα) υσχερής παρακέντηση (παρουσία ινώδους ιστού) Παρατεταµένη αιµορραγία µετά την παρακέντηση Πόνος κατά τη διάρκεια ή µετά την αιµοκάθαρση Αυξηµένη φλεβική πίεση σε περισσότερες µετρήσεις > mmhg, µε τη ροή αίµατος στα 200 ml/min Εξοίδηση του σύστοιχου προς τη fistula άκρου η οποία επιµένει Επιδείνωση των εργαστηριακών παραµέτρων της αιµοκάθαρσης (ελάττωση του ρυθµού µείωσης της ουρίας - Urea Reduction Ratio και του δείκτη Kt/V), αποτελούν έµµεσους δείκτες πιθανής στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. 25

26 Φυσική εξέταση Η φυσική εξέταση είναι σηµαντική τόσο στην εκτίµηση µίας προϋπάρχουσας, όσο και µίας νεοδιενεργηθείσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Στη δεύτερη περίπτωση, είναι σηµαντικό η εξέταση να επαναλαµβάνεται µετά 4 6 εβδοµάδες, τα αποτελέσµατα της τότε θεωρούνται καθοριστικά, αφού έχει παρατηρηθεί ότι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις που δεν έχουν αναπτυχθεί σε αυτό το διάστηµα, γενικά δύσκολα θα αναπτυχθούν αργότερα 34;35. Όταν η φυσική εξέταση διενεργείται από ένα έµπειρο ιατρό, η ακρίβεια της αγγίζει το 80% τόσο στον προσδιορισµό της επάρκειας της fistula, όσο και στον προσδιορισµό των αιτίων δυσλειτουργίας της 35;36. Αρκετά σηµαντική είναι η συµβολή της φυσικής εξέτασης της αναστόµωσης, η οποία πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήµατα. Η φυσική εξέταση συνίσταται στην προσεκτική επισκόπηση της fistula ώστε να εντοπισθούν και να εκτιµηθούν οι πιθανές ανευρυσµατοειδείς διατάσεις καθώς και οι ψευδοανευρυσµατοειδείς διατάσεις. Ακολούθως ψηλαφάτε ο ροίζος ο οποίος δηµιουργείται από τη ροή του αίµατος από την αρτηρία στη φλέβα. Η ψηλάφηση γίνεται τόσο κατά µήκος του αρτηριακού σκέλους, όσο και στο σηµείο της αναστόµωσης, αλλά και στο φλεβικό σκέλος. Η ψηλάφηση ροίζου και στα τρία σκέλη της fistula, υποδεικνύει την ύπαρξη ροής αίµατος της τάξης των 450 ml/min ή και περισσότερο. Η ψηλάφηση σφυγµού χωρίς την ψηλάφηση ροίζου υποδεικνύει χαµηλότερη ροή, ή απόφραξη. Η ψηλάφηση ροίζου µε διακεκοµµένο χαρακτήρα, τραχύ και έντονο κατά τη διάρκεια της συστολής, µπορεί να είναι ενδεικτική στένωσης, φυσιολογικά, ο ροίζος ο οποίος ψηλαφάται σε µία καλά λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση πρέπει να έχει συνεχή χαρακτήρα και να είναι απαλό όσον αφορά στη χροιά του. Πρακτικά είναι δυνατή ακόµη και η αδρή εκτίµηση της ύπαρξης επανακυκλοφορίας στη fistula, εφαρµόζοντας ήπια πίεση και έτσι προκαλώντας µερική απόφραξη στο τµήµα εκείνο του µοσχεύµατος που βρίσκεται µεταξύ των βελόνων παρακέντησης. Αν παρατηρηθεί αξιοσηµείωτη αύξηση της φλεβικής πίεσης, ή µείωση περισσότερο προς τα αρνητικά της αρτηριακής πίεσης προ της αντλίας, τότε τα ευρήµατα είναι ενδεικτικά ύπαρξης επανακυκλοφορίας και συνεπώς στένωσης. 26

27 Προσδιορισµός αιµατικής ροής λειτουργίας της fistula Η ροή αίµατος στην αρτηριοφλεβική αναστόµωση σχετίζεται µε τη λειτουργία της. Ανάλογα µε το είδος της fistula υπάρχει διαφορά στις καταγραφόµενες ροές. Έτσι η µέση ροή σε µία αυτόλογη fistula κυµαίνεται µεταξύ 500 και 800 ml/min. Ενώ η µέση ροή που καταγράφεται στα αγγειακά µοσχεύµατα κυµαίνεται γύρω στα 1000 ml/min, αν και µπορεί να φθάσει και πολύ υψηλότερες τιµές. Αν και οι µετρήσιµες τιµές αιµατικής ροής σε µία λειτουργούσα fistula φθάνουν σε τόσο υψηλά επίπεδα, ακόµη και πολύ χαµηλές ροές της τάξης των 200mL/min µπορούν να συνδυάζονται µε µία φαινοµενικά καλά λειτουργούσα fistula. Στην περίπτωση των αγγειακών µοσχευµάτων, οι ροές κάτω από τις οποίες αρχίζει να υπάρχει κίνδυνος θρόµβωσης υπολογίζονται σε ml/min. Αλλά και στην τελευταία περίπτωση, η παροχή αίµατος µπορεί να επαρκεί για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης και να ην υπάρχουν κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας της fistula 29. Επίσης η ανατοµική περιοχή στην οποία διενεργήθηκε η αρτηριοφλεβική αναστόµωση συσχετίζεται άµεσα µε τα επίπεδα των καταγραφόµενων ροών. Γενικά υπολογίζεται ότι η ροή σε µία κερκιδο κεφαλική fistula κυµαίνεται µεταξύ 600 και 1000 ml/min, ενώ στην περιοχή του αγκώνα κυµαίνεται από 1000 ως 2000 ml/min 29;37;38. Ορισµένες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, οι οποίες αναπτύσσουν ροή >3000mL/min, έχουν συσχετισθεί µε την εµφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. Μέτρηση πίεσης αγγειακής προσπέλασης (intra-access pressure PIA) και φλεβική πίεση αγγειακής προσπέλασης Η πίεση µίας αγγειακής προσπέλασης φυσιολογικά ισούται µε το 50% της µέσης αρτηριακής πίεσης ενός ασθενούς (mean arterial pressure MAP). Στις περιπτώσεις που υπάρχει στένωση στο σηµείο εξόδου ενός µοσχεύµατος, τότε η σχέση PIA/MAP γίνεται > 0,50 λόγω της αύξησης της PIA και αυτό είναι ενδεικτικό ότι η ροή έχει ελαττωθεί σε επίπεδα της τάξης ml/min και κατά συνέπεια διατρέχει κίνδυνο να θροµβωθεί. Στην 27

28 περίπτωση της αυτόλογης fistula, η ύπαρξη πλούσιου παράπλευρου φλεβικού δικτύου οδηγεί στην ύπαρξη χαµηλών αρχικών τιµών ΡΙΑ, οι οποίες δεν θα παρουσιάσουν ιδιαίτερη αύξηση σε περίπτωση στένωσης. Επίσης στην περίπτωση που η στένωση θα δηµιουργηθεί στην ανατοµική θέση µεταξύ των βελόνων παρακέντησης τότε η σχέση ΡΙΑ/ΜΑΡ πιθανότατα όχι µόνο δεν θα αυξηθεί, αλλά και θα µειωθεί. Επειδή, η µέτρηση της ΡΙΑ δεν είναι πρακτική, έχει προταθεί η έµµεση ουσιαστικά µέτρηση της (equivalent PIA ΕQPIA). Έχει επισης προταθεί ο προσδιορισµός της ΡΙΑ µε τη βοήθεια αναερόβιων µανοµέτρων, τα οποία συνδέονται στη βελόνα παρακέντησης Επειδή η µέτρηση της δεν είναι χρήσιµη για την πρόβλεψη της λειτουργίας της αυτόλογης fistula, έχει εφαρµογή µόνο στην αξιολόγηση της στένωσης αγγειακού µοσχεύµατος. Μέτρηση της φλεβικής πίεσης της αγγειακής προσπέλασης κατά τη διάρκεια της κάθαρσης Η τιµή της φλεβικής πίεσης που καταγράφεται κατά τη διάρκεια της κάθαρσης οφείλεται κυρίως στην αντίσταση λόγω του µεγέθους της βελόνας παρακέντησης και της ροής του αίµατος, ενώ σε µικρότερο βαθµό οφείλεται στην αντίσταση κατά την επιστροφή του αίµατος. ιαδοχικές µετρήσεις στις οποίες ανευρίσκουµε σταδιακά αυξανόµενες φλεβικές πιέσεις υποδηλώνουν την ύπαρξη στένωσης στην αρτηριοφλεβική αναστόµωση. Τυπικά, η µέτρηση πρέπει να γίνεται εντός των 5 πρώτων λεπτών από την έναρξη της αιµοκάθαρσης. Οι βελόνες παρακέντησης πρέπει να είναι καλά τοποθετηµένες, έτσι ώστε να µην το στόµιο τους σε επαφή µε τα τοιχώµατα του αγγείου προκαλώντας µερική απόφραξη. Η ροή αίµατος πρέπει να τεθεί µεταξύ mL/min. Οι τιµές που θέτουν την υπόνοια στένωσης εξαρτώνται από το εύρος της βελόνας παρακέντησης, έτσι για βελόνες 15 gauge πρέπει η πίεση (σε περίπτωση στένωσης) να είναι περισσότερη από mmhg, ενώ για βελόνες 16 gauge πρέπει να είναι >150 mmhg. 28

29 Συσχέτιση ροής αίµατος (Q A ) και πιέσεων στη fistula Η καταγραφόµενη από το µηχάνηµα αιµοκάθαρσης ροή αίµατος Q A εξαρτάται από την παροχή αίµατος από την αρτηριοφλεβική αναστόµωση προς την εξωσωµατική κυκλοφορία. Η παρουσία στένωσης στο σηµείο εξόδου του αίµατος από τη fistula προς την εξωσωµατική κυκλοφορία, θα οδηγήσει σε αύξηση της αντίστασης και αύξηση της πίεσης, µε αποτέλεσµα τη µείωση της ροής. Επιπρόσθετα, αυτή η αύξηση της πίεσης θα οδηγήσει σε παράταση του χρόνου που χρειάζεται για την αιµόσταση στο τέλος της αιµοκάθαρσης µε αποτέλεσµα να οδηγήσει στη δηµιουργία ανευρυσµατοειδών διατάσεων 7. Στην περίπτωση που η στένωση εντοπίζεται στο προσαγωγό αγγείο της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (αρτηρία), συνήθως η φλεβική πίεση δεν θα µειωθεί και γενικά δεν αναµένεται να µεταβληθεί 42. Βέβαια πρέπει να επισηµανθεί ότι σε αυτήν την περίπτωση, η φυσική εξέταση µπορεί να συµβάλει σηµαντικά στον εντοπισµό αυτού του είδους των στενώσεων, αφού η συνήθης θέση τους είναι λίγα µόνο εκατοστά από την αναστόµωση. Είναι όµως δυνατό να παρατηρηθούν υψηλές πιέσεις στη fistula ακόµη και χωρίς να υπάρχει στένωση. Αυτό συµβαίνει όταν η αιµατική ροή της προσαγωγού αρτηρίας υπερβαίνει την αρχική δυνατότητα προσαρµογής του φλεβικού δικτύου. Για το λόγο αυτό είναι χρήσιµο να γίνονται διαδοχικές µετρήσεις. Έχει προταθεί να προγραµµατίζεται περισσότερο λεπτοµερής έλεγχος (π.χ. αγγειογραφία) όταν παρατηρηθεί ελάττωση της ροής του αίµατος Q A κατά 25-30% 43, αν και κατά άλλους ερευνητές θεωρείται επαρκής η παρακολούθηση της ροής αίµατος σε µηνιαία διαστήµατα 7. Εκτός όµως από τις έµµεσες µεθόδους εκτίµησης της ροής µίας fistula, υπάρχουν και οι άµεσες µέθοδοι προσδιορισµού της ροής του αίµατος: 29

30 Μέθοδος αραίωσης εκτίµηση της ροής µέσω του προσδιορισµού αγωγιµότητας θερµοκρασίας, µε τη µέθοδο αραίωσης και τη χρήση υπερήχων-. Είναι µία αρκετά συχνά χρησιµοποιούµενη µέθοδος εκτίµησης της ροής αίµατος στη fistula Για τη διενέργεια της µέτρησης, γίνεται αναστροφή των γραµµών και επανεκκίνηση της αντλίας, η ροή τίθεται στα 200 ml/min και χορηγείται µία µικρή ποσότητα φυσιολογικού ορού bolus ση φλεβική γραµµή, αυτή θα βοηθήσει στον προσδιορισµό από την αρτηριακή γραµµή. Υπάρχει ακόµη ένας φωτοευαίσθητος αισθητήρας στην φλεβική γραµµή και ουσιαστικά υπολογίζεται η ροή αίµατος, προσδιορίζοντας τη διαφορά της συγκέντρωσης του φυσιολογικού ορού µεταξύ των δύο αισθητήρων (αρτηριακού και φλεβικού). Πριν τη µέτρηση µπορεί εναλλακτικά να µειωθεί απότοµα η θερµοκρασία του αίµατος που εισέρχεται στη fistula, το οποίο επίσης θα οδηγήσει σε διαφορά στη µέτρηση µεταξύ των δύο αισθητήρων. Αν και έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες υπερηχογραφικές µέθοδοι για τον προσδιορισµό της αιµατικής ροής µε τη βοήθεια της αραίωσης, είναι σηµαντικό οι κλινικοί ιατροί να έχουν πάντοτε κατά νου ότι τα αποτελέσµατα δεν είναι άµεσα συγκρίσιµα µεταξύ τους, ειδικά όταν οι µετρήσεις έχουν γίνει µε τη χρήση διαφορετικών τεχνικών 51. Πρακτικά, η παρακολούθηση ενός ασθενούς πρέπει να διενεργείται πάντοτε µε την ίδια τεχνική. Υπερηχογραφικός έλεγχος Doppler Μπορεί να εκτιµήσει τη ροή του αίµατος, παρουσιάζει όµως διακυµάνσεις οι οποίες σε µεγάλο βαθµό εξαρτώνται: από το χρησιµοποιούµενο µηχάνηµα, από την ακρίβεια µε την οποία υπολογίστηκε η διάµετρος του αγγείου, από την ύπαρξη στροβιλώδους ροής στη fistula. Για τους λόγους αυτούς έχει προταθεί η µέτρηση της ροής του αίµατος στη 30

31 βραχιόνιο αρτηρία, η οποία σχετίζεται αρκετά καλά µε τη ροή στη fistula, εξαιρώντας τα ml/min τα οποία αφορούν την τροφοφόρο ροή. Έχει δειχθεί ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος µπορεί να εκτιµά µε ακρίβεια συγκριτικά µε την αγγειογραφία τις αγγειακές στενώσεις 7;9, ενώ είναι αρκετά ευαίσθητη µέθοδος όχι µόνο για τη διαπίστωση της στένωσης, αλλά και για την εκτίµηση της σοβαρότητας της 52. Επίσης ο υπερηχογραφικός έλεγχος έχει τη δυνατότητα να αναδεικνύει διάφορες ανατοµικές παραλλαγές του αγγειακού δικτύου 53;54. Η κερκιδική αρτηρία ανήκει στα αγγεία µε µικρή διάµετρο εύρος, γι αυτό η µέτρηση της ροής του αίµατος σε αυτή µπορεί να µην είναι ακριβής 55;56. Για το λόγο αυτό, η εκτίµηση της επάρκειας της κερκιδικής αρτηρίας για τη διενέργεια fistula καθορίζεται από κριτήρια όπως η διάµετρος, η µορφολογία του τοιχώµατος και η υπεραιµική αντίδραση 57. Η αντιδραστική υπεραιµία ουσιαστικά προσοµοιάζει την ελαττωµένη αγγειακή αντίσταση µετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Με αυτόν τον τρόπο, ο υπερηχογραφικός έλεγχος µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να ελέγξει την ικανότητα της αρτηρίας να αντεπεξέλθει και να διατηρήσει την αυξηµένη παροχή αίµατος που ακολουθεί τη µειωµένη αντίσταση µετά τη διενέργεια της fistula 58;59. Η αντιδραστική υπεραιµία µπορεί να επιτευχθεί ανοίγοντας το άκρο χέρι, το οποίο έχει πρώτα κρατηθεί σφικτά κλειστό για 2 λεπτά. Με τον υπέρηχο καταγράφονται οι αλλαγές στην κυµατοµορφή και µπορεί να µετρηθεί ο δείκτης αντίστασης (resistive index RI). Καλύτερα µετεγχειρητικά αποτελέσµατα έχουν παρατηρηθεί όταν ο RI ήταν < 0,7 59;60. Γενικά όµως αποτελεί µία αρκετά χρήσιµη µέθοδο στην εκτίµηση της κερκιδικής αρτηρίας και παρά τις δυσκολίες προσδιορισµού της επάρκειας της έχει παρατηρηθεί ότι αρτηρίες µε διάµετρο <1,5mm παρουσιάζουν κίνδυνο ίσο µε 50% να παρουσιάσουν άµεση δυσλειτουργία, συγκριτικά µε εκείνες που είχαν µεγαλύτερη διάµετρο 61. Επίσης, έχει προταθεί από ορισµένους ερευνητές η χρήση περιχειρίδος κατά τη διάρκεια του ελέγχου και η εφαρµογή πιέσεων >40mmHg, ώστε οι µετρήσεις να έχουν καλύτερη επαναλειψηµότητα 62. Έτσι ο υπερηχογραφικός έλεγχος επιτρέπει να γίνεται µη-παρεµβατική εκτίµηση του αγγειακού δικτύου. Προϋποθέτει όµως κάποιο χρόνο για τη διενέργεια της εξέτασης και στα µεγάλα νοσοκοµεία τον προηγούµενο προγραµµατισµό της εξέτασης και σίγουρα το αποτέλεσµα εξαρτάται από την εµπειρία και την ικανότητα του εξεταστή. Έχει όµως 31

32 αποδειχθεί σε τυχαιοποιηµένες µελέτες ότι η προεγχειρητική εκτίµηση µε τη βοήθεια του υπερήχου είναι περισσότερο ευαίσθητη από την κλινική εκτίµηση (90-95% έναντι 75-80%) 63. Πρακτικά οφέλη από τη χρήση του υπερηχογραφικού ελέγχου προκύπτουν όταν η φυσική εξέταση δεν είναι επαρκής, όπως για παράδειγµα σε παχύσαρκους ασθενείς, όταν δεν είναι εύκολο να ψηλαφηθούν περιφερικές σφίξεις, όταν συνυπάρχει περιφερική αγγειοπάθεια, ή όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε πολλά αγγειακά χειρουργεία. Αντίθετα ο υπερηχογραφικός έλεγχος δεν έχει πολλά να προσφέρει όταν η κλινική εξέταση είναι επαρκής. Σηµαντική είναι η συµβολή των υπερήχων και στον προεγχειρητικό έλεγχο των αγγείων για τον σωστό σχεδιασµό της fistula, καθώς επίσης και στη µετεγχειρητική εκτίµηση της ωρίµανσης της 64. Επιπρόσθετα πρέπει να επισηµανθεί το γεγονός ότι η διενέργεια του ελέγχου Doppler παραµένει περιορισµένη και εξαιτίας του αυξηµένου κόστους διενέργειας της µεθόδου 65. Ο έγχρωµος υπερηχογραφικός µπορεί εκτός από την εκτίµηση της κατάστασης του αγγειακού δικτύου, ακόµη και να προβλέψει τη δυσλειτουργία των αναστοµώσεων, µόνο όµως των µοσχευµάτων και όχι των αυτόλογων αναστοµώσεων Τακτική λοιπόν παρακολούθηση µε υπερηχογραφικό έλεγχο, µπορεί να έχει σαν αποτέλεσµα σηµαντικά µεγαλύτερη επιβίωση των µοσχευµάτων πολυτετραφλουοροεθυλενίου (polytetrafluoroethylene) 69. Υπολογιστική τοµογραφία (Computerized Tomography CT) Η χρήση διαφόρων τεχνικών υπολογιστικής τοµογραφίας (CT), έχει επιχειρηθεί µε αρκετά µεγάλη επιτυχία όσον αφορά στην εκτίµηση των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων 70;71. παρόλο που η ευαισθησία και η ειδικότητα της µεθόδου µπορεί να ξεπερνάει το 97% 70 δεν παύει να είναι µία δαπανηρή και αρκετά χρονοβόρα µέθοδος αν συνυπολογίσει κανείς τον προγραµµατισµό που προηγείται της διενέργειας της και το χρόνο που χρειάζεται για τη γνωµάτευση της. Τελευταία έχουν χρησιµοποιηθεί και αξονικοί τοµογράφοι οι οποίοι διαθέτουν µεγαλύτερη ευκρίνεια και περισσότερες δυνατότητες για τρισδιάστατη απεικόνιση 72. Ενώ δεν πρέπει να παραβλέπεται και η αναγκαιότητα χρήσης ενδοφλέβιας σκιαστικής ουσίας, 32

33 ιδιαίτερα αν πρόκειται για ασθενείς που δεν έχουν ακόµη ενταχθεί σε περιοδικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης 73. Αγγειογραφία Η αγγειογραφία αποτελεί την πιο ευαίσθητη µέθοδο για την διαπίστωση στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, όµως µπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται ακόµη σε αιµοκάθαρση ή ακόµη και να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις 33;74. Μαγνητική αγγειογραφία Αυτή η µέθοδος, όπως και οι υπέρηχοι, µπορεί να εκτιµήσει τη ροή του αίµατος της fistula 75, καθώς επίσης και να εντοπίσει την ύπαρξη στενώσεων 33;76-78 µε αρκετά µεγάλη ακρίβεια, αλλά είναι πολύ δαπανηρή µέθοδος για να µπορεί να χρησιµοποιείται συστηµατικά 29. Επιπρόσθετα και αυτή απαιτεί την παρακέντηση µίας περιφερικής φλέβας και την έγχυση παραµαγνητικού υλικού 76. Χαρακτηριστικά καλά λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Τα απαραίτητα χαρακτηριστικά µίας καλά λειτουργούσας fistula, η οποία να µπορεί να παρέχει ικανοποιητική ροή αίµατος ώστε να γίνεται αιµοκάθαρση ( ml/min), είναι τα ακόλουθα 79 : Να έχει ροή αίµατος >600 ml/min (υπολογιζόµενη αιµατική ροή στη fistula). Οι καλά λειτουργούσες έχουν συνήθως ροή µεταξύ 800 ml/min και 1200 ml/min. 33

34 Το τµήµα που χρησιµοποιείται για παρακέντηση πρέπει να αποτελείται από ένα ευθύγραµµο τµήµα φλέβας µεγέθους > 10cm σε µήκος ή δύο ευθύγραµµα τµήµατα 4 cm το καθένα, ώστε να είναι δυνατή η τοποθέτηση δύο βελόνων. Η διάµετρος του τµήµατος που παρακεντείται πρέπει να είναι >6 mm, για να είναι ευχερής η παρακέντηση. Το τµήµα της φλέβας που παρακεντείται πρέπει να είναι αρκετά επιφανειακό, λιγότερο από 5 mm από την επιφάνεια του δέρµατος, ώστε να είναι εύκολη η παρακέντηση. Τόσο η ωρίµανση όσο και η καλή λειτουργία µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης εξαρτάται τόσο από το αγγειακό δίκτυο και το κυκλοφορικό σύστηµα του ασθενούς, όσο και από τη χειρουργική τεχνική. Η καλή ποιότητα της προσαγωγού αρτηρίας παίζει πολύ σηµαντικό ρόλο στην ωρίµανση της fistula. Η ροή της βραχιονίου αρτηρίας σε ένα αιµοκαθαιρόµενο ασθενή πριν τη δηµιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης κυµαίνεται σε επίπεδα µικρότερα των 80 ml/min (από 6 ως 78 ml/min, µε µέσο όρο τα 31 ml/min). Η διενέργεια της fistula, αυτόλογης ή µοσχεύµατος, θα οδηγήσει σε αύξηση της ροής του αίµατος από 10πλάσια ως 20πλάσια 80. Η αύξηση αυτή πρακτικά αποτελεί την αντιρροπιστική απάντηση στην οξεία ελάττωση της αγγειακής αντίστασης και προξενείται από τη διενέργεια της αναστόµωσης. Η προσαρµογή στις νέες συνθήκες είναι εύκολη για τις µεγάλου εύρος αρτηρίες, όπως είναι η βραχιόνιος. Οι αρτηρίες που έχουν µικρότερο εύρος, όπως η κερκιδική αρτηρία, χρειάζεται να διασταλούν ώστε να ανταποκριθούν στην αυξηµένη παροχή αίµατος. Μία αρτηρία η οποία παρουσιάζει επασβεστώσεις ή είναι πολύ µικρού εύρους, πιθανότατα δεν θα µπορέσει να προσαρµοστεί στις νέες συνθήκες. Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι, η καταγραφή υψηλών αιµατικών ροών στη fistula µία µέρα µετά την διενέργεια της σχετίζονται µε την µετέπειτα επιτυχή ωρίµανση της, ενώ οι µεγαλύτερες αυξήσεις στη ροή διαπιστώνονται µέσα στις δύο πρώτες εβδοµάδες από τη διενέργεια της

35 Παρόλα ταύτα, διάφορες προσπάθειες ελέγχου της ικανότητας διαστολής των αρτηριών, δεν απέδωσαν ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσµατα 82. Αντίθετα, έχει γενικά παρατηρηθεί ότι µία φλέβα που έχει διάµετρο >2,5 mm, µπορεί µετεγχειρητικά να διαταθεί ως και >6 mm 83. Προεγχειρητικός έλεγχος Ο προεγχειρητικός έλεγχος ενός ασθενούς, ο οποίος πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση διενέργειας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, ώστε να µπορεί να υποβάλλεται σε εξωνεφρική κάθαρση, πρέπει να ξεκινάει µε την προσεκτική και λεπτοµερή φυσική εξέταση των περιφερικών αρτηριών και φλεβών. Ο πρώτος στόχος είναι να αποκλειστούν τα σηµεία εκείνα, τα οποία δεν είναι κατάλληλα για τη διενέργεια fistula. Ακολούθως, είναι σηµαντικός ο εντοπισµός των επιφανειακών και των εν τω βάθη φλεβών που µπορεί να χρησιµοποιηθούν για τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. 12 Ο διαχωρισµός είναι σηµαντικός, αφού απώλεια µίας επιφανειακής φλέβας θα οδηγήσει στην «απώλεια» µίας ανατοµικής περιοχής όσον αφορά στη χρήση της για τη διενέργεια fistula. Η απώλεια όµως µίας από τις εν τω βάθη φλέβες είναι ιδιαίτερα σηµαντική αφού σηµαίνει απώλεια µίας κυρίας οδού φλεβικής παροχέτευσης του άκρου. Αντίστοιχα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψιν η προηγούµενη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, βηµατοδοτών και γενικότερα προηγούµενων αγγειακών παρεµβάσεων οι οποίες µπορεί να επηρεάσουν την ωρίµανση της fistula. Ιδιαίτερη προσοχή, πρέπει να δίνεται επίσης στην προσεκτική λήψη του ιστορικού µε σκοπό την ανεύρεση παθολογικών καταστάσεων οι οποίες είναι δυνατόν να επηρεάσουν το αρτηριακό δίκτυο και κατά συνέπεια το αποτέλεσµα. Σηµαντική είναι λοιπόν η ύπαρξη περιφερικής αγγειακής νόσου 84;85, ο σακχαρώδης διαβήτης 84;86;87, το κάπνισµα, το θήλυ φύλλο 36;88-90, η λευκή φυλή (καλή πρόγνωση) 91 και η ηλικία 86;92. Η προεγχειρητική αγγειακή εξέταση πρέπει πάντα να συµπληρώνεται από τη διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου (duplex ultrasound) του αγγειακού δικτύου. Αν και δεν έχουν γίνει ως τώρα τυχαιοποιηµένες µελέτες για τη σύγκριση της διενέργειας προεγχειρητικού ελέγχου του αγγειακού δικτύου µε τη βοήθεια φλεβογραφίας (αγγειογραφίας) 35

36 ή υπερήχων, φαίνεται ότι οι υπέρηχοι αποτελούν ασφαλέστερη µέθοδο 93. Για τη διενέργεια της φλεβογραφίας, απαιτείται η χορήγηση (έστω και µικρής ποσότητας ml) χαµηλής οσµωτικότητας σκιαστικής ουσίας. Αυτή έχει παρατηρηθεί ότι µπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης. Εδώ, αξίζει να επισηµανθεί ότι ως νεφροπάθεια από σκιαστικά ορίζεται η επιδείνωση της σπειραµατικής διήθησης ή της κρεατινίνης του ορού σε ποσοστό 20 25% από τις αρχικές τιµές, 2 µε 7 ηµέρες από τη χορήγηση τους. Υπολογίζεται ότι εµφανίζεται σε ένα ποσοστό της τάξης του 4% των εξετάσεων που διενεργούνται για τον προεγχειρητικό έλεγχο του φλεβικού δικτύου 94;95. υσλειτoυργία θρόµβωση της fistula Η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί το σηµαντικότερο αίτιο νοσηρότητας των αιµοκαθαιρόµενων ασθενών 96. Η συχνότερη επιπλοκή, η οποία είναι υπεύθυνη για τη δυσλειτουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι η ανάπτυξη στένωσης και η θρόµβωση που συχνά την ακολουθεί 97;98. Χαρακτηριστικά αυτή η επιπλοκή αντιµετωπίζεται πολύ συχνά στις κερκιδοκεφαλικές fistulas, οι οποίες αποτελούν και την πρώτη επιλογή όσον αφορά στην αγγειακή προσπέλαση 99. Οι διαταραχές της λειτουργίας µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης διακρίνονται σε πρώιµες και όψιµες. Σε κλινικό επίπεδο ως πρώιµη δυσλειτουργία µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, ορίζεται η αδυναµία της να ωριµάσει αρκετά, ώστε να µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, ή όταν αποτύχει (θροµβωθεί) εντός τριών µηνών από τη στιγµή της δηµιουργίας της. Όλες οι άλλες περιπτώσεις δυσλειτουργίας της fistula χαρακτηρίζονται ως όψιµες αποτυχίες 100;101. Υπολογίζεται ότι τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις ΗΠΑ ένα ποσοστό από 23% ως 46% όλων των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων θα παρουσιάσουν πρώιµη αποτυχία, µε αποτέλεσµα η µέση επιβίωση µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης συνολικά να είναι µόνο 60 65% για τον πρώτο χρόνο λειτουργίας της 31;102;103. Τόσο στις περιπτώσεις της πρώιµης, όσο και σε εκείνες της όψιµης αποτυχίας της fistula το κύριο εύρηµα στον 36

37 απεικονιστικό έλεγχο είναι η στένωση 34;104. Η στένωση αυτή συνηθέστερα εντοπίζεται λίγα µόνο εκατοστά µακριά από την αναστόµωση. Έχει δε παρατηρηθεί ότι η συντριπτική πλειοψηφία (92%) των στενωτικών βλαβών οι οποίες επιπλέκουν µία fistula εντοπίζονται στο φλεβικό της σκέλος, ενώ το 85% από αυτές δεν είναι µακρύτερα από 10 cm από την αναστόµωση 64. Ακόµη και στις περιπτώσεις των φλεβικών µοσχευµάτων η στένωση εντοπίζεται είτε στο σηµείο της αναστόµωσης του µοσχεύµατος µε το φλεβικό σκέλος, είτε κοντά σε αυτό 105. Φυσιοπαθολογία της βλάβης Τα πρόδροµα ευρήµατα, τα οποία σχετίζονται µε τη φλεβική στένωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι: Οίδηµα του σύστοιχου άκρου Παρατεταµένος χρόνος αιµόστασης µετά την παρακέντηση Μεταβολή των χαρακτηριστικών του ροίζου (thrill) Όταν αφού σηκώσουµε το άκρο δεν παρατηρείται σύµπτωση στη fistula, ή ελάττωση της διάτασης της (πιθανή στένωση σηµείου εξόδου) Αδυναµία επίτευξης του στόχου όσον αφορά στην επάρκεια κάθαρσης (Kt/V). Η ανεύρεση των παραπάνω επιβάλλει πρακτικά τον έλεγχο για την ύπαρξη επανακυκλοφορίας του αίµατος ή στένωση της fistula 79;106;107. Εκτός όµως από τα παραπάνω, όταν µετά από σωστή τοποθέτηση των βελόνων παρακέντησης παρατηρείται αυξηµένη αρτηριακή πίεση πριν την αντλία 37

38 αιµοκάθαρσης, ώστε να µην είναι δυνατή η χρησιµοποίηση επαρκούς ροής αίµατος για την αιµοκάθαρση, τότε ουσιαστικά προβλέπεται η στένωση στο αρτηριακό τµήµα της fistula. Το κοινό εύρηµα το οποίο παρατηρείται σε ιστολογικό επίπεδο σε περίπτωση αποτυχίας της fistula είναι η υπερτροφία του έσω χιτώνα 108. Αυτή περιλαµβάνει την επιστράτευση λείων µυϊκών ινών, µυοϊνοβλαστών και ενδοθηλιακών κυττάρων εντός των µικροαγγείων που εµπλέκονται στη βλάβη 109;110. Στην περιοχή της υπερπλασίας του έσω χιτώνα έχει διαπιστωθεί η έκφραση αυξητικών και οξειδωτικών παραγόντων, όπως ο TGF β (Transforming Growth Factor β) και ο Insulin-like Growth Factor I Εκτός όµως από την υπερτροφία του έσω χιτώνα σηµαντικό ρόλο στην αποτυχία µίας fistula παίζει και η ανακατασκευή που συντελείται στο αγγείο. Αυτή σχετίζεται τόσο µε την αγγειοσύσπαση, όσο και µε την αδυναµία αγγειοδιαστολής. Αγγειακό επιφανειακό stress (wall shear stress) Πριν από µία 25ετία, παρατηρήθηκε ότι οι αθηρωµατικές αγγειακές στενώσεις εµφανίζονταν στα σηµεία εκείνα στα οποία υπήρχε χαµηλό αγγειακό επιφανεικό stress (wall shear stress) και στα σηµεία εκείνα στα οποία η ροή του αίµατος δεν ακολουθούσε µία κατεύθυνση 113. Το επιφανειακό stress είναι ουσιαστικά η δύναµη εκείνη η οποία αντιπροσωπεύει την τριβή που ασκείται από το αίµα στο αγγειακό τοίχωµα. Ο µαθηµατικός τύπος προσδιορισµού 114 του είναι: shear stress = 4nQ/πr 3 όπου: n = η γλοιότητα του αίµατος Q = η ροή του αίµατος r = η ακτίνα της διατοµής του αγγείου Πρακτικά κάθε αύξηση στη ροή του αίµατος θα οδηγήσει σε αύξηση του shear stress. Η αύξηση αυτή του επιφανειακού stress, φυσιολογικά, έχει σαν αποτέλεσµα τον προσανατολισµό των ενδοθηλιακών κυττάρων αντίστοιχα προς την κατεύθυνση της ροής του αίµατος και την έκκριση τόσο 38

39 αντιπηκτικών, όσο και αντιφλεγµονοδών µεσολαβητών 114. Αυτές οι µεταβολές φυσιολογικά θα οδηγήσουν στη διαστολή του αγγείου και τη µείωση της υπερπλασίας του έσω χιτώνα, για την ακρίβεια θα οδηγήσουν στη µείωση της δηµιουργίας νέας υπερπλασίας (neointimal hyperplasia) και άρα οδηγούν σε ευνοϊκή αγγειακή αναδιάρθρωση (beneficial vascular remodeling) 115. Το αποτέλεσµα αυτών διαδικασιών είναι η τάση «διόρθωσης» των τιµών του shear stress προς τα αρχικά επίπεδα. Αντίθετη είναι η δράση του αντιρροπιστικού αυτού µηχανισµού όταν αρχικά έχουµε ελάττωση στη ροή του αίµατος και άρα στο shear stress. Έτσι η ελάττωση του επιφανειακού αγγειακού stress, θα πυροδοτήσει την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασµό των ενδοθηλιακών κυττάρων, τη µεταβολή της µορφολογίας και του σχήµατος των κυττάρων και την έκκριση φλεγµονωδών ουσιών που προάγουν την πήξη. Αυτές οι µεταβολές εκφράζονται µε τη µορφή αγγειοσύσπασης και αύξησης της υπερπλασίας του έσω χιτώνα 116;117. Εκτός όµως από το απόλυτο εύρος των τιµών του shear stress και η µορφή του έχει ενοχοποιηθεί στην πρόκληση της αγγειακής απάντησης. Έτσι διακρίνουµε δύο διαφορετικές µορφές τύπους: το φυσιολογικό (laminar shear stress), το οποίο οδηγεί στη σταθεροποίηση του ενδοθηλίου και την αγγειοδιαστολή και το παθολογικό (oscillatory shear stress), το οποίο συνήθως οδηγεί σε µία προφλεγµονώδη κατάσταση, µε αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασµού και προσαρµογή προς τα πάνω (up-regulation) των µεταλλοπρωτεϊνασών (matrix metalloproteinase MMP up-regulation) 116;118;119. Η διατοιχωµατική (transmural) ή περιφερική (circumferential) πίεση αποτελεί την δεύτερη µεταβλητή η οποία είναι δυνατό να επηρεάσει τη λειτουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Αυτή χαρακτηρίζεται από την πίεση η οποία δηµιουργείται εντός του αγγείου, η αύξηση της οποίας οδηγεί σε ενεργοποίηση των λείων µυϊκών κυττάρων, σε αύξηση της έκφρασης των κυτταροκινών και της εξωκυττάριας ουσίας Αυτές οι µεταβολές οδηγούν 39

40 στην πάχυνση το αγγειακού τοιχώµατος η οποία µε τη σειρά της οδηγεί στην ελάττωση προς τα αρχικά επίπεδα της διατοιχωµατικής πίεσης. Από τα παραπάνω µπορούµε να συµπεράνουµε ότι η υπερπλασία του έσω χιτώνα είναι πιθανό να οφείλεται σε παθολογικό επιφανειακό αγγειακό stress (shear stress), ενώ η υπερτροφία του µέσου χιτώνα είναι πιθανό να οφείλεται στην αυξηµένη διατοιχωµατική πίεση. Πειραµατικά µοντέλα σε κουνέλια και επίµυες, δείχνουν σηµαντική αύξηση της αρτηριακής ροής αίµατος µετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης επικοινωνίας που οδηγεί σε αύξηση του shear stress. Αυτή η αύξηση, µε τη σειρά της οδηγεί στη διαστολή της αρτηρίας σε µία προσπάθεια να µειωθεί προς τις αρχικές τιµές το επιφανειακό αγγειακό stress. Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε µία περίοδο που διαρκεί από εβδοµάδες µέχρι µήνες. Η αγγειοδιαστολή αυτή φαίνεται ότι είναι κυρίως αποτέλεσµα της επίδρασης τυ µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ). Επιπρόσθετα, οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου παίζουν σηµαντικό ρόλο στην αγγειοδιαστολή. Έτσι αύξηση στο shear stress συνεπάγεται την αύξηση της παραγωγής του υπεροξειδίου (Ο - 2 ), αυτό θα συνδεθεί µε το ΝΟ και θα δηµιουργηθεί περοξινιτρίτης, ο οποίος θα οδηγήσει σε µία προσαρµογή προς τα πάνω της παραγωγής ΜΜΡ, οδηγώντας τελικά σε αγγειοδιαστολή µέσω κατακερµατισµού (fragmenting) της έσω ελαστικής µεµβράνης (internal elastic lamina) 125. Ωστόσο αυτός ο µηχανισµός παρουσιάζει αρκετά µεγάλη πολυπλοκότητα και βρίσκεται σε µία πολύ ευαίσθητη ισορροπία. Αυτό συµβαίνει διότι, η παραγωγή ελεύθερων ριζών οξυγόνου όταν δεν υπάρχει επαρκής ποσότητα ΝΟ, µπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση του επιφανειακού stress, το οποίο ούτως ή άλλως ήδη είναι αυξηµένο σε αυτούς τους ασθενείς και έτσι να οδηγήσει σε ιστική βλάβη. Σε κλινικές µελέτες που διενεργήθηκαν µε τη βοήθεια υπερηχογραφικού ελέγχου και Doppler µεθόδων, αποδείχθηκε αύξηση της αιµατικής ροής εντός της πρώτης εβδοµάδας από τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, η οποία έφθανε τα 990 ml/min (µέσος όρος 539 ml/min, µε όρια από 325 ml/min ως 990 ml/min) και η οποία οδήγησε σε αύξηση του επιφανειακού stress σε τιµές της τάξης 24,5 dyne/cm 2 (οι φυσιολογικές τιµές κυµαίνονται από 5 ως 10 dyne/cm 2 ). Αυτό ακολουθήθηκε από διαστολή της κεφαλικής φλέβας από προεγχειρητικές τιµές της τάξης 2,37 4,43 µm, σε τιµές της τάξης 5,04 µm την τέταρτη µετεγχειρητική ηµέρα και 40

41 σε τιµές της τάξης 6,62 µm τη δωδέκατη εβδοµάδα. Αυτή η αύξηση της διαµέτρου της κεφαλικής φλέβας, οδήγησε στη µείωση του shear stress σε 18 dyne/cm 2 την τέταρτη εβδοµάδα και σε 10,4 dyne/cm 2 την δωδέκατη εβδοµάδα 126. Έτσι η φυσιολογική ακολουθία ωρίµανσης µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι η ακόλουθη (Εικόνα 5): Αύξηση της αιµατικής ροής Αύξηση του αρτηριακού και φλεβικού shear stress Αύξηση: NO, O 2 - (ROS), MMP Αγγειοδιαστολή (αρτηριακή και φλεβική) Αύξηση της πίεσης στο φλεβικό αίµα Υπερτροφία του µέσου χιτώνα 41

42 Εικόνα 5: Σχηµατική αναπαράσταση των διαδικασιών που εµπλέκονται στην υπερτροφία του µέσου χιτώνα. Πρακτικά όµως, η φυσιολογική αυτή ακολουθία θα οδηγήσει µόνο σε ένα ποσοστό λειτουργίας των αναστοµώσεων µετά από ένα χρόνο από τη διενέργεια τους, το οποίο θα κυµαίνεται µεταξύ 60 65%. Η σηµασία της καλής λειτουργίας του συγκεκριµένου µηχανισµού συµπεραίνεται και από το γεγονός ότι αν και µικρής διαµέτρου αγγεία (< 1,6 mm για τις αρτηρίες και < 2,5 mm για τις φλέβες) σχετίζονται µε µικρά ποσοστά επιτυχίας, αντίθετα δεν υπάρχει συσχέτιση µεταξύ της διαµέτρου των µεγαλύτερων αγγείων και της επιβίωσης της fistula 127. Εκτός όµως από τους τοπικούς αγγειακούς παράγοντες και συστηµατικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την αποτυχία µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, όπως η ηλικία, το θήλυ γένος, η ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και η περιφερική αγγειακή νόσος 91;92. Ανάµεσα στους συστηµατικούς παράγοντες συγκαταλέγονται και τα αυξηµένα επίπεδα χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (Low Density Lipoprotein LDL). Έχει βρεθεί ότι επίπεδα LDL >130 mg/dl συνδυάζονται µε σηµαντικά φτωχότερη επιβίωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης 128. Υπερπλασία του έσω χιτώνα Οι παράγοντες εκείνοι οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για την πυροδότηση των βλαβών του ενδοθηλίου και των λείων µυϊκών κυττάρων είναι το αιµοδυναµικό stress, ο χειρουργικός τραυµατισµός και οι βελόνες παρακέντησης. Σύµφωνα µε την παραδοσιακή θεωρία αυτοί οδηγούν στη µετανάστευση των λείων µυϊκών κυττάρων και των µυοϊνοβλαστών από τον µέσο χιτώνα προς τον έσω χιτώνα, όπου και θα πολλαπλασιαστούν και θα προξενήσουν την υπερπλασία του έσω χιτώνα. Στη διαδικασία αυτή παρεµβαίνουν πολλοί µεσολαβητές όπως: ρυθµιστές του κυτταρικού κύκλου (p27, p16, p38 MAP kinase), κυτταροκίνες (PDGF, bfgf και TNFa), χηµοκίνες (MCP1 και RANTES), αγγειοδραστικά µόρια (ΝΟ και ενδοθηλίνη), µόρια προσκόλλησης (ICAM-1 και P-selectin) και παράγοντες όπως η 42

43 οστεοποντίνη, η απολιποπρωτεΐνη Ε, ΜΜΡ-2 και ο Human Hepatocyte Growth Factor 129. Σε ανθρώπους έχει αποδειχθεί, σε φλεβικά τµήµατα αναστοµώσεων που απέτυχαν, η έκφραση των παρακάτω παραγόντων: transforming growth factor-β, insulin-like growth factor I, ICAM-1 και MMP ;130. Επίσης, υπάρχουν ενδείξεις ότι κάποιο ρόλο στην υπερπλασία του έσω χιτώνα διαδραµατίζουν και τα προγονικά λεία µυϊκά κύτταρα του µυελού των οστών. Έχει βρεθεί ότι αυτά µπορεί σε ορισµένες περιπτώσεις να αποτελούν ακόµη και το 60% των ενδοθηλιακών και λείων µυϊκών κυττάρων στην υπερπλασία του έσω χιτώνα 131. Είναι γνωστό ότι στους ουραιµικούς ασθενείς η αγγειοδιαστολή που σχετίζεται µε τη ροή του αίµατος είναι περιορισµένη 132. Σε αυτό συµβάλλουν, το αυξηµένο οξειδωτικό stress 133;134, οι αναστολείς του µονοξειδίου του αζώτου όπως για παράδειγµα η ασύµµετρη διµεθυλαργινίνη , αλλά και ο µικρός αριθµός και η µειωµένη δραστηριότητα των ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων 139;140. Αυτά είναι κυκλοφορούντα κύτταρα, προερχόµενα από το µυελό των οστών και διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην προαγωγή της αγγειογένεσης και της ταχείας ενδοθηλίωσης των περιοχών όπου υπάρχει αγγειακή βλάβη 141. Πρόληψη θροµβώσεων αποτυχίας της fistula Στους ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρική νόσο είναι ζωτικής σηµασίας η διατήρηση της ακεραιότητας των κεντρικών φλεβών. Η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, µπορεί να τραυµατίσει τις φλέβες αυτές και να διακυβεύσει την επιτυχή διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, οδηγώντας σε στένωση και θρόµβωση. Πρόσφατα έχουν εκδοθεί οδηγίες που αφορούν τη φλεβική αγγειακή πρόσβαση σε ασθενείς µε χρόνια νεφρική νόσο 79;142. Συνοπτικά, οι οδηγίες περιλαµβάνουν τις παρακάτω συστάσεις: Εντοπισµός των ασθενών µε ΧΝΝ σταδίου 3 5 Εντοπισµός των ασθενών µε λειτουργικό νεφρικό µόσχευµα 43

44 Σε αυτούς τους ασθενείς: Οι φλέβες της ραχιαίας επιφάνειας του χεριού πρέπει να προτιµάται για τις φλεβοκεντήσεις και τον περιφερικό καθετηριασµό Οι έσω σφαγίτιδες προτιµούνται για τον καθετηριασµό κεντρικών φλεβών Οι έξω σφαγίτιδες αποτελούν µία αποδεκτή εναλλακτική λύση Οι υποκλείδιες φλέβες δεν πρέπει να χρησιµοποιούνται ως κεντρική φλεβική πρόσβαση. Ο στόχος των οδηγιών είναι να παρέχουν πρώιµα κριτήρια αναγνώρισης των ασθενών µε χρόνια νεφρική νόσο οι οποίοι είναι πιθανό να χρειαστούν τη διενέργεια fistula ή την τοποθέτηση µοσχεύµατος στο µέλλον. Επίσης έχουν σαν σκοπό να παρέχουν ένα αλγόριθµο, ώστε η φλεβική προσπέλαση σε αυτούς τους ασθενείς να είναι η βέλτιστη. Η διενέργεια αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης γενικά είναι προτιµότερη από τη χρήση µοσχευµάτων για τη διενέργεια αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, διότι συνδυάζεται µε µικρότερη νοσηρότητα συνολικό αριθµό ηµερών νοσηλείας και επιπρόσθετα αποτελούν τη λιγότερο δαπανηρή λύση 19; Θεραπευτική παρέµβαση Η συχνότερα διενεργούµενη διόρθωση µετά την αποτυχή έκβαση µίας fistula, είναι η ανακατασκευή της σε κεντρικότερη ανατοµική περιοχή (46,7%) και ακολουθούν η αγγειοπλαστική (14%) και η τοποθέτηση µοσχεύµατος (15%) 146. Ιδιαίτερα αποτελεσµατική στην έγκαιρη παρέµβαση και διόρθωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης έχει αποδειχθεί η συστηµατική παρακολούθηση της αιµατικής ροής της

45 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ασθενείς και Μέθοδοι Ασθενείς είγµα: Στην παρούσα µελέτη συµµετείχαν 149 αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονταν σε χρόνια περιοδική αιµοκάθαρση στη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού της Α Παθολογικής Κλινικής του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Κριτήρια συµµετοχής: Στη µελέτη συµµετείχαν 149 ενήλικες αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς, εκ των οποίων οι 20 έφεραν µία µη λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση και οι υπόλοιποι 129 λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις. Όλες οι καταγραφές έγιναν µε τους ασθενείς σε κατάσταση ηρεµίας, σε κατακεκλιµένη θέση. Η καταγραφή στις λειτουργούσες αναστοµώσεις έγινε και κατά τη διάρκεια της αιµοκάθαρσης, οπότε και ήταν προφανής η επιβεβαίωση της λειτουργίας τους. Για τις µη λειτουργούσες αναστοµώσεις, υπήρχε σαφής επιβεβαίωση της απώλειας της λειτουργικότητας τους τόσο από τους θεράποντες ιατρούς, όσο και από τους συνεργαζόµενους αγγειοχειρουργούς, µε αποτέλεσµα οι ασθενείς να υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση σε διαφορετικό σηµείο αγγειακής προσπέλασης. Σε εικοσιοκτώ ασθενείς έγινε καταγραφή του ήχου στην αίθουσα του χειρουργείου αµέσως µετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης και η καταγραφή του ήχου επαναλήφθηκε µετά από 15 ηµέρες. Με τον τρόπο αυτό κατέστη δυνατή η παρακολούθηση της µεταβολής του ήχου κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης της αναστόµωσης. Κριτήρια αποκλεισµού ήταν: 45

46 Ηλικία µικρότερη από 18 έτη. Αδυναµία συνεργασίας, αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι κανείς από τους ασθενείς δεν αρνήθηκε, ενώ λίγο µετά τις πρώτες µετρήσεις, πολλοί ασθενείς ζητούσαν να τους γίνουν επαναλαµβανόµενες µετρήσεις. Καταγραφή ήχου Ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο Για την καταγραφή του φυσήµατος που παράγεται κατά την κυκλοφορία του αίµατος δια µέσω της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας αναστόµωσης, χρησιµοποιήθηκε ένα ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο, του οποίου η ευαισθησία κυµαινόταν µεταξύ 20 και Hz, (Εικόνα 6). Αυτό έχει µία πλαστική µεµβράνη (Εικόνα 7), η οποία είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στις δονήσεις οι οποίες προκαλούνται κατά τη διάδοση του ήχου. Το ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο συνδεόταν µε ένα φορητό προσωπικό υπολογιστή µε τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Επεξεργαστής δύο πυρήνων: Intel Core 2CPU Τύπος επεξεργαστή:t7200 µε συχνότητα 2 GHz Μνήµη τυχαίας προσπέλασης: 997 MHZ, 1GB of RAM 46

47 Εικόνα 6: Το ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο µε το οποίο έγιναν οι καταγραφές, e-steth της εταιρίας e-med. Εικόνα 7: Το ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο στο οποίο φαίνεται η πλαστική µεµβράνη µέσω της οποίας γίνεται η καταγραφή. Μετά από προσεκτική φυσική εξέταση, προσδιοριζόταν το σηµείο της αναστόµωσης στο οποίο το φύσηµα ήταν περισσότερο έντονο. Στο σηµείο εκείνο γινόταν η καταγραφή του ήχου, η οποία διαρκούσε περίπου 60 δευτερόλεπτα και η οποία γινόταν χωρίς τη χρήση κάποιου φίλτρου. Στις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις που δεν λειτουργούσαν, δεν υπήρχε ακουστό φύσηµα και δεν ψηλαφιόταν ροίζος, η καταγραφή γινόταν στο κοντινότερο στην αναστόµωση σηµείο στο οποίο ψηλαφιόταν σφυγµός. Η καταγραφή 47

48 γινόταν υπό µορφή αρχείου ήχου τύπου wav, στο οποίο ο ήχος αποθηκεύεται χωρίς να υπάρχει απώλεια συµπίεσης (wav type lossless format). Η αρχική συχνότητα δειγµατοληψίας ήταν τα 48 khz και µετά από έλεγχο για το συχνοτικό περιεχόµενο, οι καταγραφές έγιναν µε συχνότητα δειγµατοληψίας 22 khz και ευαισθησία που κυµαινόταν µεταξύ 20 και 20000Hz. Μέθοδοι υπολογισµού Μετασχηµατισµός Fourier Για την ανάλυση του φάσµατος ή του συχνοτικού περιεχοµένου ενός σήµατος είναι αναγκαία η χρήση πολύπλοκων µαθηµατικών υπολογισµών. Ο περισσότερο γνωστός και συχνότερα χρησιµοποιούµενος στην ανάλυση ανθρώπινων σηµάτων είναι ο µετασχηµατισµός Fourier 5;6;8;148. Fast Fourier Transform Fast Fourier Transform ή FFT ή γρήγορος µετασχηµατισµός Fourier, ονοµάζεται ένας αρκετά γνωστός και ιδιαίτερα αποτελεσµατικός µαθηµατικός αλγόριθµος υπολογισµού του διακριτού µετασχηµατισµού Fourier (Discrete Fourier Transform DFT). Ο διακριτός µετασχηµατισµός Fourier είναι µία µέθοδος εκτίµησης των Ν συντελεστών Fourier οι οποίοι προέρχονται από µία ακολουθία Ν αριθµών 149. Αν υποθέσουµε ότι Χ 0,..., Χ Ν-1 είναι σύνθετοι αριθµοί (complex numbers), τότε ο DFT δίνεται από τον τύπο: 48

49 Ο διακριτός µετασχηµατισµός Fourier χρησιµοποιείται για να µας αποκαλύψει το φάσµα ή το συχνοτικό περιεχόµενο ενός σήµατος. Για πρώτη φορά η χρήση του FFT ανακοινώθηκε από τους Cooley και Tukey το Από αυτήν την ανακοίνωση ορόσηµο και µετά ουσιαστικά δόθηκε πνοή στην ψηφιακή ανάλυση σήµατος. Σε αυτή την εργασία τους έδειξαν ότι ενώ µέχρι τότε για τον υπολογισµό του διακριτού µετασχηµατισµού Fourier χρειάζονταν Ν 2 µαθηµατικοί υπολογισµοί, µε τη χρήση του γρήγορου µετασχηµατισµού Fourier θα µπορούσε να γίνει η ίδια εκτίµηση µε ένα πολύ µικρότερο αριθµό υπολογισµών, της τάξης του NlogN. Για να γίνει όµως περισσότερο κατανοητή από ιατρικής απόψεως η συµβολή του FFT στον υπολογισµό του συχνοτικού περιεχοµένου, αρκεί να ανάγουµε την εφαρµογή του στο πρόβληµα που αντιµετωπίζουµε στην παρούσα εργασία. Αρχικά κάναµε καταγραφές των φυσηµάτων που παράγονται από λειτουργούσες και µη λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, ο ρυθµός δειγµατοληψίας ήταν 48 khz, ρυθµός ο οποίος τελικά αποδείχθηκε υπερβολικός µε αποτέλεσµα να γίνεται «µη αναγκαία» χρήση υπολογιστικών πόρων. Έτσι τελικά χρησιµοποιήθηκαν ως συχνότητα δειγµατοληψίας τα 22 khz, λαµβάνοντας επίσης υπόψη ότι το περιεχόµενο του σήµατος βρισκόταν κυρίως κάτω από τα 10 khz και επίσης ότι ο άνθρωπος κάτω από ιδανικές συνθήκες θα µπορούσε να ακούσει συχνότητες που κυµαίνονται από 20 Hz µέχρι και 20 khz. Με απλά λόγια, αυτό σηµαίνει ότι σε κάθε δευτερόλεπτο καταγράφονταν δείγµατα από το παραγόµενο φύσηµα. Η καταγραφή διαρκούσε ένα πρώτο λεπτό, άρα τελικά καταγράφονταν δείγµατα για κάθε fistula στην περίπτωση που η δειγµατοληψία γινόταν µε ρυθµό 22 khz, ενώ για ρυθµό 48 khz η καταγραφή ξεπερνούσε τα δείγµατα. Απλοϊκά τώρα, ας αντιστοιχίσουµε κάθε ένα από αυτά τα καταγεγραµµένα δείγµατα σε ένα 49

50 αριθµό. Ακόµη και µε την πιο συντηρητική και συγκρατηµένη επιλογή πρέπει να έχουµε υπόψη µας ότι καταλήγουµε σε ένα σύνολο αριθµών που για κάθε fistula ξεπερνάει το και των οποίων το συχνοτικό περιεχόµενο πρέπει να ανακαλύψουµε. Αν πολλαπλασιάσουµε τώρα αυτόν τον αριθµό µε τον αριθµό των ασθενών αντιλαµβάνεται κανείς την αδυναµία των συνήθων προγραµµάτων στατιστικής να διαβάσουν και πολύ περισσότερο να αναλύσουν τα στοιχεία αυτά. Αυτό που καλείται να κάνει ο µαθηµατικός υπολογισµός είναι, όσο µπορούµε να το φανταστούµε, να µας «µεταφέρει» από το πεδίο της µεταβολής στο χρόνο, στο πεδίο της µεταβολής των συχνοτήτων για τα ίδια στιγµιότυπα. Είναι προφανές ότι ακόµη και για έναν νέας γενιάς διπύρηνο ηλεκτρονικό υπολογιστή, µε αξιοπρεπή ποσότητα µνήµης και από τη στιγµή που έχουµε «φορτώσει» το αρχείο, θα χρειαστούν αρκετά δευτερόλεπτα µέχρι να περατωθεί η ανάλυση για κάθε αρτηριοφλεβική αναστόµωση. Γίνεται λοιπόν εύκολα κατανοητό γιατί ο «γρήγορος» Fast Fourier Transform αποτέλεσε εδώ και χρόνια τον ευρύτερα και συχνότερα χρησιµοποιούµενο αλγόριθµο υπολογισµού του µετασχηµατισµού Fourier 151. Η ανάπτυξη αυτών των αλγορίθµων όσο και αν ακούγεται απίστευτο έχει τις ρίζες της τουλάχιστον 200 χρόνια πριν από την εποχή µας. Έτσι ο Euler 152 στην προσπάθεια του να εξηγήσει την κίνηση µίας διακριτής σύγκλησης της µετάδοσης του ήχου µέσω ενός ελαστικού µέσου το 1750, χρησιµοποίησε µία σειρά τριγωνοµετρικών υπολογισµών. Μισό αιώνα αργότερα, το 1807 ο Jean Baptiste Joseph Fourier ( ) διερεύνησε τις αναπαραστάσεις που αποτελούν τις άπειρες σειρές αρµονικών. Αυτή του η εργασία αν και µνηµειώδους σηµασίας δηµοσιεύτηκε 15 χρόνια αργότερα, το Σε αυτήν την καθυστέρηση πιστεύεται ότι συνετέλεσε η όχι και τόσο θερµή υποδοχή του από την Ακαδηµία Επιστηµών στο Παρίσι στις 21 εκεµβρίου του 1807 από τον Lagrange, µε συνέπεια τη µη αποδοχή της για δηµοσίευση στα αρχεία της Ακαδηµίας. Σύµφωνα µε ιστορικές έρευνες, φαίνεται ότι ο διακριτός µετασχηµατισµός Fourier αρχικά επινοήθηκε από τον Carl Friedrich Gauss το Καθώς επίσης, ότι ο συγκεκριµένος γενικός τύπος του διακριτού µετασχηµατισµού Fourier που είναι αναγκαίος για τη γέννηση των νεότερων και αποτελεσµατικών αλγορίθµων DFT πιθανότατα δεν θα µπορούσαν να έχουν αναπτυχθεί νωρίτερα, βασιζόµενοι τόσο στα ευρήµατα του Gauss, όσο και των σύγχρονων του 149. Έτσι, θα µπορούσε ο 50

51 διακριτός µετασχηµατισµός Fourier να ονοµάζεται Gauss. Γεγονός παραµένει ότι παρόµοια έρευνα οδήγησε τον Fourier στην ανακάλυψη και ανακοίνωση του, ενώ ο Gauss δεν δηµοσίευσε τα ευρήµατα του. Αν και έχουν λοιπόν προταθεί αρκετές ονοµασίες όπως, µετασχηµατισµός Gauss Fourier (Gauss Fourier Transform) 154 και διακριτός µετασχηµατισµός Gauss (Discrete Gauss Transform DGT) 155. Τελικά έχει επικρατήσει η πρώτη ονοµασία, δηλαδή διακριτός µετασχηµατισµός Fourier (Discrete Fourier Transform). Λογικό είναι άλλωστε, αφού ο Fourier τον ανακοίνωσε πρώτος και είχε το θάρρος να υποστηρίξει δηµόσια τα ευρήµατα του και να παραµείνει πιστός σε αυτά. Στατιστική ανάλυση Η παράθεση των δηµογραφικών στοιχείων και των εργαστηριακών δεδοµένων των ασθενών γίνεται υπό τη µορφή περιγραφικών στατιστικών στοιχείων. Για τις εργαστηριακές µεταβλητές, χρησιµοποιήθηκε ο µέσος όρος και η τυπική απόκλιση. Η διερεύνηση της ύπαρξης διαφορών όσων αφορά στη συχνότητα εµφάνισης των συνοδών νόσων µεταξύ των ασθενών των δύο οµάδων (λειτουργούσες και µη λειτουργούσες), έγινε µε τη χρήση της µεθόδου x 2. Μετά τον έλεγχο της κανονικότητας της κατανοµής των µεταβλητών, ο έλεγχος για την ανεύρεση διαφορών µεταξύ των δύο οµάδων έγινε µε τη βοήθεια της µεθόδου t-test για ανεξάρτητα δείγµατα (independent samples t- test). Ενώ η εκτίµηση για την ανεύρεση πιθανών διαφορών όσον αφορά στο συχνοτικό περιεχόµενο µεταξύ των δύο οµάδων, έγινε µε τη βοήθεια της µεθόδου Man Whitney U test. Τα αποτελέσµατα της ανάλυσης του ήχου παρατίθενται υπό µορφή διαγραµµάτων ράβδων συχνοτήτων, ώστε να αποκαλύπτονται µε µεγαλύτερη ευκολία οι διαφορές µεταξύ των οµάδων. Για την διερεύνηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της µεθόδου χρησιµοποιήθηκε η καµπύλη ROC, χρησιµοποιώντας σαν διαγνωστικό κριτήριο τη ροή του αίµατος και θέτοντας ως όριο καλής λειτουργίας τα

52 ml/min 79. Στατιστικά σηµαντικά θεωρήθηκαν αποτελέσµατα για τα οποία πληρούταν η προϋπόθεση p<0.05 τουλάχιστον. Αποτελέσµατα ηµογραφικά στοιχεία Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 63,5 ±14,3 έτη, ο µέσος χρόνος στην αιµοκάθαρση ήταν 64,2 και ο διάµεσος 39,6 µήνες (ελάχιστο 1 µέγιστο 200 µήνες). Ξεκινώντας τη σύγκριση µεταξύ των δύο οµάδων, παρατηρούµε ότι η οµάδα µε τις λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις είχε σηµαντικά µικρότερη ηλικία σε σχέση µε την οµάδα των ασθενών των οποίων οι αναστοµώσεις δεν λειτουργούσαν, 60,2 ±14,5 έναντι 68,1 ±13,6 µε p=0,014. Στατιστικά σηµαντική διαφορά υπήρχε επίσης στη συχνότητα εµφάνισης των δύο φύλων µεταξύ των δύο οµάδων. Στην οµάδα που λειτουργούσαν οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, ο αριθµός των γυναικών ήταν σηµαντικά µικρότερος σε σχέση µε την άλλη οµάδα, 12 έναντι 22 µε p<0,05. εν υπήρχαν διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων όσον αφορούσε στη συχνότητα ύπαρξης σακχαρώδη διαβήτη, και στεφανιαίας νόσου στο ιστορικό των ασθενών. Εργαστηριακά ευρήµατα Αν και η οµάδα µε τις λειτουργούσες αναστοµώσεις είχε υψηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση 75,8 ±11,8 έναντι 72,2 ±12,4 και χαµηλότερες σφίξεις 71,9 ±12,1 έναντι 75,9 ±13,0. Οι διαφορές αυτές δεν αποδείχθηκαν στατιστικά σηµαντικές στο συγκεκριµένο δείγµα. (Πίνακας 1 και Πίνακας 2, Παράρτηµα). Η µέση τιµή του αιµατοκρίτη ήταν υψηλότερη στην οµάδα µε τις λειτουργούσες αναστοµώσεις 35,1 ±3,9 έναντι 33,1 ±2,9 µε p=0,016, ενώ ο 52

53 µέσος αριθµός των λευκών αιµοσφαιρίων ήταν µικρότερος 6697 ±2740 έναντι 8131 ±2667 µε p=0,022, όπως και των αιµοπεταλίων ±78463 έναντι ±118468, αλλά σε αυτήν την περίπτωση, οι διαφορές δεν ήταν στατιστικά σηµαντικές. Η οµάδα µε τις λειτουργούσες αναστοµώσεις είχε υψηλότερες τιµές ουρίας 147,6 ±44,7 έναντι 141,8 ±53,1, καθώς και κρεατινίνης 9,1 ±2,5 έναντι 7,7 ±2, αλλά και ουρικού οξέος 6,3 ±1,4 έναντι 5,8 ±1,0, όπως και λευκωµατίνης 4,1 ±0,4 έναντι 3,9 ±0,4, ενώ είχαν χαµηλότερες τιµές σακχάρου 109,5 ±39,3 έναντι 112,9 ±61,8. Πάλι όµως καµία από αυτές τις διαφορές δεν αποδείχθηκε στατιστικά σηµαντική, Πίνακας 2 (Παράρτηµα). ιαφορά µεταξύ των δύο οµάδων, παρατηρήθηκε όσον αφορά στις τιµές του σίδηρου όπου υπερτερούσε η οµάδα µε τις λειτουργούσες µε 77,8 ±46,3 έναντι 51,6 ±22,1 µε p<0,001, καθώς και της τρανσφερίνης µε 177,3 ±55,1 έναντι 145,5 ±32,8 και χαµηλότερα επίπεδα φερριτίνης µε 655,4 ±486,3 έναντι 724,6 ±566,9. Από αυτές όµως µόνο ή διαφορά στη µέση τιµή του σιδήρου ήταν στατιστικά σηµαντική. Όσον αφορά στις λοιπές εργαστηριακές παραµέτρους, οι διαφορές που παρατηρήθηκαν ήταν πολύ µικρές και δεν αποδείχθηκαν στατιστικά σηµαντικές Πίνακας 3 (Παράρτηµα). Αποτελέσµατα καταγραφής ήχου µετασχηµατισµού Fourier Η διάµεση συχνότητα του ήχου ήταν 5500 Hz και κυµαινόταν από 250 µέχρι και Hz (Εικόνα 8 και Εικόνα 9). Η κύρια αιχµή του συχνοτικού περιεχοµένου ήταν κάτω από τα 700 Hz (Εικόνα 8 και Εικόνα 9). 53

54 Εικόνα 8: Στο γράφηµα απεικονίζεται η ανάλυση του συχνοτικού περιεχόµενου του ήχου που καταγράφεται σε µία µη λειτουργούσα AVF, µε τη χρήση του µετασχηµατισµού Fourier. Εικόνα 9: Στο γράφηµα απεικονίζεται η ανάλυση του συχνοτικού περιεχόµενου του ήχου που καταγράφεται σε µία µία λειτουργούσα AVF, µε τη χρήση του µετασχηµατισµού Fourier. 54

55 Η ελάχιστη ένταση του ήχου κυµαινόταν από -71,9 db µέχρι -2,29 db (µέσος 16,8 db και διάµεσος -14,9 db) και η µέγιστη από -18,4 db µέχρι -0,49 db (µέσος 3,2 db και διάµεσος -1,0 db). Η µέση αιµατική ροή στην AVF ήταν ±448.3 ml/min. Εικόνα 10: Απεικονίζεται ο έγχρωµος υπερηχογραφικός έλεγχος της AVF του ίδιου ασθενούς. 55

56 Εικόνα 11: Στικτό διάγραµµα στο οποίο απεικονίζεται η συσχέτιση µεταξύ της µέγιστης έντασης του ήχου και της αιµατικής ροής στην AVF. Σηµαντική ήταν η συσχέτιση µεταξύ της µέγιστης έντασης του ήχου και της ροής αίµατος στην AVF (r=0,563 µε p=0,012) (Εικόνα 9, 10, 11). Θετική συσχέτιση βρέθηκε επίσης µεταξύ της µέγιστης έντασης του ήχου και της συστολικής αρτηριακής πίεσης (r=0,327 µε p=0,014). Ενώ σηµαντικά αρνητική ήταν η συσχέτιση της µέγιστης έντασης του ήχου µε τα επίπεδα της κρεατινίνης ορού των ασθενών (r= -0,507 µε p<0,001). Νέες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις Σηµαντική ήταν η αύξηση όλων των µεταβλητών που µετρήθηκαν στις δεκαπέντε µέρες µετά τη διενέργεια των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων. Έτσι, σηµαντική ήταν η αύξηση της ελάχιστης έντασης του ήχου (-39,24 ±4,5 db έναντι -35,3 ±5,8 db, p=0.028), η αύξηση της µέγιστης έντασης του ήχου ( -21,6 ±5,9 db έναντι -15,9 ±4,6 db, p=0.012), και της µέσης διακύµανσης της έντασης του ήχου (-30,4 ±3,5 db έναντι -24,3 ±4,1 db, p=0,0006). Παρακάτω παραθέτουµε τα αποτελέσµατα της ανάλυσης του ήχου, αµέσως µετά τη δηµιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στο χειρουργείο και µετά από 56

57 15 ηµέρες αντίστοιχα, υπό µορφή γραφικής παράστασης ώστε να είναι ευχερέστερη η ανάδειξη των διαφορών κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης της. Παροµοίως και τώρα για την οικονοµία του χώρου, παρουσιάστηκαν τα αποτελέσµατα µόνο λίγων από τους ασθενείς. Τα αποτελέσµατα παρατίθενται σε ζεύγη γραφικών παραστάσεων ανά ασθενή αντίστοιχα. Εικόνα 12: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή µε λειτουργούσα fistula που µόλις δηµιουργήθηκε. Εικόνα 13: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή µε λειτουργούσα fistula 15 ηµέρες µετά τη δηµιουργία της. 57

58 Εικόνα 14: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή µε λειτουργούσα fistula που µόλις δηµιουργήθηκε. Εικόνα 15: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή µε λειτουργούσα fistula 15 ηµέρες µετά τη δηµιουργία της. 58

59 Εικόνα 16: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή µε λειτουργούσα fistula που µόλις δηµιουργήθηκε. Εικόνα 17: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή µε λειτουργούσα fistula 15 ηµέρες µετά τη δηµιουργία της. 59

60 Εικόνα 18: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή µε λειτουργούσα fistula που µόλις δηµιουργήθηκε. Εικόνα 19: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή µε λειτουργούσα fistula 15 ηµέρες µετά τη δηµιουργία της. 60

61 Εικόνα 20: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή µε λειτουργούσα fistula που µόλις δηµιουργήθηκε. Εικόνα 21: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή µε λειτουργούσα fistula 15 ηµέρες µετά τη δηµιουργία της. 61

62 Μη λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις Παρακάτω παρατίθενται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier (FFT) των ασθενών µε µη λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις. Εικόνα 22: Το αρχείο ήχου µίας µη λειτουργούσας fistula πριν το µετασχηµατισµό. 62

63 Εικόνα 23: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή. Εικόνα 24: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 10 khz, για τον ίδιο ασθενή. 63

64 Εικόνα 25: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον 2 ο ασθενή. Εικόνα 26: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 10 khz, για τον 2 ο ασθενή. 64

65 Εικόνα 27: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον 3 ο ασθενή. Εικόνα 28: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 10 khz, για τον 3 ο ασθενή. 65

66 Εικόνα 29: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον 4 ο ασθενή. Εικόνα 30: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 10 khz, για τον 4 ο ασθενή. 66

67 Εικόνα 31: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον 20 ο ασθενή. Εικόνα 32: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 10 khz, για τον 20 ο ασθενή. Για την οικονοµία του χώρου παρουσιάστηκαν τα αποτελέσµατα µόνο για πέντε από τους ασθενείς των οποίων η αρτηριοφλεβική αναστόµωση δεν λειτουργεί. εν υπάρχει όµως ουσιαστική διαφοροποίηση στο συχνοτικό περιεχόµενο του ήχου στους υπόλοιπους 15 ασθενείς. Στην εικόνα 23 67

68 παρατίθενται τα συγκεντρωτικά αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier και για τους 20 ασθενείς µε µη λειτουργούσες αναστοµώσεις. Εικόνα 33: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 5 khz, για όλους τους ασθενείς µε µη λειτουργούσες αναστοµώσεις. Εύκολα µπορεί κανείς να παρατηρήσει τόσο στα ατοµικά διαγράµµατα, όσο και στο συγκεντρωτικό γράφηµα ότι αν και έχει καταγραφεί ήχος στις µη λειτουργούσες αναστοµώσεις, το συχνοτικό περιεχόµενο του βρίσκεται µεταξύ 250 Hz και 750 Hz. Καταγράφεται δηλαδή ήχος, όµως αυτός ο ήχος κυµαίνεται σε χαµηλές συχνότητες, µε αποτέλεσµα να µην γίνεται αντιληπτός από το ανθρώπινο αυτί, χωρίς την παρεµβολή ευαίσθητων εργαλείων καταγραφής. Λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις Παρακάτω παρατίθενται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier (FFT) των ασθενών µε λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις. 68

69 Εικόνα µετασχηµατισµό. 34: Το αρχείο ήχου µίας λειτουργούσας fistula πριν το Στην εικόνα 24 φαίνεται η ηχοµορφή του συνεχούς φυσήµατος το οποίο παράγεται από µία λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση. Αν και ο ήχος δεν να έχει την σταθερή ένταση σε όλη τη διάρκεια της καταγραφής, ωστόσο το φύσηµα φαίνεται ότι κυµαίνεται από µία τιµή plateau και πάνω. Επίσης η διαφορά στην καταγραφή συγκριτικά µε τη µη λειτουργούσα fistula (Εικόνα 12) είναι περισσότερο από εµφανής ακόµη και πριν τη διενέργεια πολύπλοκων µαθηµατικών υπολογισµών. 69

70 Εικόνα 35: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για τον ίδιο ασθενή. Εικόνα 36: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή (µε λειτουργούσα fistula). 70

71 Εικόνα 37: Στο γράφηµα απεικονίζονται τα αποτελέσµατα του µετασχηµατισµού Fourier για άλλο ασθενή (µε λειτουργούσα fistula). Παροµοίως και τώρα για την οικονοµία του χώρου, παρουσιάστηκαν τα αποτελέσµατα µόνο λίγων από τους ασθενείς των οποίων η αρτηριοφλεβική αναστόµωση λειτουργεί. εν υπάρχει όµως ουσιαστική διαφοροποίηση στο συχνοτικό περιεχόµενο του ήχου στους υπόλοιπους ασθενείς (Εικόνα 28). 71

72 Εικόνα 38: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 5 khz, για όλους τους ασθενείς µε λειτουργούσες αναστοµώσεις. Εικόνα 39: Στο γράφηµα ράβδων συχνοτήτων παρουσιάζονται οι συχνότητες του ήχου ανά 250 Hz, από το 0 ως τα 5 khz, για όλους τους ασθενείς συγκριτικά. Εύκολα και εδώ µπορεί κανείς να παρατηρήσει τόσο στα ατοµικά διαγράµµατα, όσο και στο συγκεντρωτικό γράφηµα ότι αν και έχει καταγραφεί ήχος όπως και στις µη λειτουργούσες αναστοµώσεις, στις χαµηλές συχνότητες το συχνοτικό περιεχόµενο του οποίου βρίσκεται µεταξύ 250 Hz και 500 Hz. Τώρα το κυρίως φορτίο του συχνοτικού περιεχοµένου του ήχου φαίνεται να είναι σε πολύ υψηλότερες συχνότητες, αυτό φαίνεται να κυµαίνεται µεταξύ 500 Hz και 5000 Hz. Ο ήχος µπορεί να γίνει αντιληπτός από το ανθρώπινο αυτί χωρίς να είναι αναγκαία η χρήση πολύπλοκων εργαλείων καταγραφής. Οι παρατηρούµενες διαφορές µεταξύ λειτουργουσών και µη αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων είναι τόσο έντονες, ώστε γίνονται έυκολα αντιληπτές µε την παρατήρηση των αποτελεσµάτων του FFT και µόνο. Οι διαφορές µεταξύ των δύο οµάδων όσον αφορά στη µέσες τιµές του συχνοτικού περιεχοµένου ήταν και στατιστικά σηµαντικές (p< ). 72

73 Ευαισθησία και ειδικότητα Για τη διερεύνηση της ευαισθησίας και της ειδικότητας της µεθόδου έγινε τυχαία επιλογή 51 ασθενών. Σαν διαγνωστικό κριτήριο χρησιµοποιήθηκε ο υπερηχογραφικός έλεγχος Doppler. Καλά λειτουργούσες θεωρήθηκαν οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις στις οποίες η ροή αίµατος ήταν 600 ml/min. Στους 24 από τους ασθενείς οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις παρουσίαζαν ροή 600ml/min, ενώ σε 10 ασθενείς οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις παρουσίαζαν ροή < 600ml/min και σε 17 οι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις δεν λειτουργούσαν. Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται συγκριτικά η ροή αίµατος και η ένταση του ήχου σε αυτούς τους ασθενείς. Στην καµπύλη ROC (Εικόνα 40), θέτοντας σαν όριο τα -10,06 db η περιοχή κάτω από την καµπύλη υπολογίζεται σε 0,849 µε όρια CI: από 0,723 µέχρι 0,974 και p=0, Θέτοντας λοιπόν σαν όριο τα -10,06 db η ευαισθησία της µεθόδου είναι 79,2% και η ειδικότητα 89,9%. Πρακτικά δηλαδή η ανάλυση του ήχου µπορεί να µας πει σε ποσοστό 80% αν η συγκεκριµένη αρτηριοφλεβική αναστόµωση έχει ροή 600ml/min ή όχι. 73

74 Εικόνα 40: Καµπύλη ROC που υποδεικνύει την µεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα της µεθόδου. Πρακτικές εφαρµογές Μετά τη διαπίστωση της διακριτικής δυνατότητας που παρέχει η συγκεκριµένη ανάλυση των χαρακτηριστικών του ήχου, γεννήθηκε η ανάγκη για την εξέλιξη µίας ανεξάρτητης εφαρµογής. Η εξέλιξη αυτή ξεπερνάει τα πλαίσια της διατριβής, παρά ταύτα το ερευνητικό ενδιαφέρον ήταν και είναι έντονο, τόσο από την πλευρά των νεφρολόγων, όσο και των προγραµµατιστών, ώστε παρά τις δυσκολίες και τις µεγάλες απαιτήσεις σε χρόνο, αναλύσεις, εγκαταστάσεις, απεγκαταστάσεις, επανεγκαταστάσεις και νέες δοκιµές, προχωρήσαµε. Έτσι ακολούθησε η εξέλιξη αυτόνοµης εφαρµογής καταγραφής και ανάλυσης ήχου σε πραγµατικό χρόνο για λειτουργικά συστήµατα Microsoft Windows (TM). Ta εργαλεία που χρησιµοποιήθηκαν για το σκοπό αυτό: 74

75 - Embarcadero RAD Studio Γλώσσα προγραµµατισµού: C++ - Βιβλιοθήκη επεξεργασίας ήχου: AudioLab της Mitov Software - Βιβλιοθήκη γραφικού περιβάλλοντος: Visual Component Library της Embarcadero. Η εφαρµογή έχει σαν ελάχιστη απαίτηση την χρήση πλατφόρµας windows τελευταίας γενιάς, ενώ µπορεί κανείς να επέµβει εύκολα από το µενού και να αναλύσει τόσο σε πραγµατικό χρόνο (υπάρχει µία ουσιαστικά ανεπαίσθητη καθυστέρηση της τάξης του ενός δευτερολέπτου περίπου) ή και να προχωρήσει στην ανάλυση ενός αρχείου τύπου wav που βρίσκεται ήδη αποθηκευµένο σε κάποιο µέσο αποθήκευσης ή στον υπολογιστή. Στις εικόνες 41 και 42 παρατηρούµε την ανάλυση του ήχου και κατ επέκταση της λειτουργίας µίας καλά λειτουργούσας και µίας δυσλειτουργούσας αναστόµωσης. Σαν όριο αποκοπής (cut of value) για τη διαφοροδιάγνωση µεταξύ καλά λειτουργούσας (δηλαδή blood flow 600ml/min) ή όχι καλά λειτουργούσας (δηλαδή blood flow < 600ml/min), χρησιµοποιήθηκαν τα 10,6 db. Στην έξοδο (δηλαδή στο γραφικό περιβάλλον της εφαρµογής), µπορεί εύκολα κανείς να διακρίνει στον άξονα των χ την ανάλυση της συχνότητας του ήχου, και στον άξονα των y πόσο συχνά απαντάται η κάθε συχνότητα, όπως αυτή προκύπτει από τον µετασχηµατισµό Fourier, σε khz. Η µεταβολή των συχνοτήτων παρουσιάζεται σε µπάρες, πράσινες όταν η ανάλυση είναι καλή ή κόκκινες όταν η αναστόµωση δυσλειτουργεί επαρκώς. Στο δεξιό άκρο της οθόνης παρατίθεται υπό µορφή µετακινούµενης µπάρας το στιγµιαίο επίπεδο της έντασης του ήχου, σε db. Η εµφανής η ευκολία µε την οποία ο µετασχηµατισµός Fourier µπορεί να διακρίνει και να κατατάξει τις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις. Η ευαισθησία της µεθόδου αναφέρθηκε πιο πάνω, δηλαδή 79,2% και ειδικότητα 89,9%. 75

76 Εικόνα 41: Απεικόνιση σε πραγµατικό χρόνο της ανάλυσης µίας καλά λειτουργούσας αναστόµωσης, όπως φαίνεται στην εφαρµογή που αναπτύχθηκε. Εικόνα 42: Απεικόνιση σε πραγµατικό χρόνο της ανάλυσης µίας δυσλειτουργούσας αναστόµωσης, όπως φαίνεται στην εφαρµογή που αναπτύχθηκε. 76

Η ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΥΤΗ ΕΚΠΟΝΗΘΗΚΕ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Η ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΥΤΗ ΕΚΠΟΝΗΘΗΚΕ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ιάγνωση λειτουργούσας και µη λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (επικοινωνίας)

Διαβάστε περισσότερα

Βασικές γνώσεις για τις μεθόδους αιμοκάθαρσης και την αγγειακή προσπέλαση Α.ΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Βασικές γνώσεις για τις μεθόδους αιμοκάθαρσης και την αγγειακή προσπέλαση Α.ΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Βασικές γνώσεις για τις μεθόδους αιμοκάθαρσης και την αγγειακή προσπέλαση Α.ΧΡΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ιστορία 1943 Ο Dr Willem Kolff στην κατεχόμενη Ολλανδία αναπτύσσει το πρώτο μηχάνημα τεχνητού νεφρού

Διαβάστε περισσότερα

Αγγειακές προσβάσεις αιμοκάθαρσης. Σπύρος Παπαδούλας Επιμελητής Α Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΠΓΝΠατρών Διευθυντής: Καθηγητής Ι.

Αγγειακές προσβάσεις αιμοκάθαρσης. Σπύρος Παπαδούλας Επιμελητής Α Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΠΓΝΠατρών Διευθυντής: Καθηγητής Ι. Αγγειακές προσβάσεις αιμοκάθαρσης Σπύρος Παπαδούλας Επιμελητής Α Αγγειοχειρουργικής Κλινικής ΠΓΝΠατρών Διευθυντής: Καθηγητής Ι. Τσολάκης Γραμμή Ζωής Η ύπαρξη μιας λειτουργικής αγγειακής προσπέλασης είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ ηµήτρης Γ. Χατζηχρήστου Καθηγητής Ουρολογίας Ανδρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 01 ΥΝΑΜΙΚΟ ΕΓΧΡΩΜΟ TRIPLEX ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ Ποια είναι τα αγγειακά προβλήµατα της στύσης; Τα αγγειακά

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ

ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ Κλινικές εφαρμογές 4 Αιμοδυναμική μελέτη Doppler 1. Αγγεία κοιλιάς 2. Περιφερικά αγγεία Κ. Χατζημιχαήλ Υπερηχοτομογραφία Μορφολογική μελέτη Αιμοδυναμική μελέτη Doppler

Διαβάστε περισσότερα

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass

Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14. Αγγειοπλαστική Bypass Εργασία βιολογίας Μ. Παναγιώτα A 1 5 ο ΓΕΛ Χαλανδρίου 2013-14 Αγγειοπλαστική Bypass Η αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νόσων περιλαμβάνει: φαρμακευτική αγωγή συστάσεις για αλλαγές στον τρόπο ζωής και τις

Διαβάστε περισσότερα

Γ. Χ. Μπομπότης 1, Ι. Π. Λαζαρίδης 2, Η. Ι. Καπιτσίνης 1, Α. Θ. Παπαδόπουλος 1, Π. Γ. Δοκόπουλος 1, Α. Ι. Καρακάνας 1, Ι.Γ. Στυλιάδης 1 1.

Γ. Χ. Μπομπότης 1, Ι. Π. Λαζαρίδης 2, Η. Ι. Καπιτσίνης 1, Α. Θ. Παπαδόπουλος 1, Π. Γ. Δοκόπουλος 1, Α. Ι. Καρακάνας 1, Ι.Γ. Στυλιάδης 1 1. Γ. Χ. Μπομπότης 1, Ι. Π. Λαζαρίδης 2, Η. Ι. Καπιτσίνης 1, Α. Θ. Παπαδόπουλος 1, Π. Γ. Δοκόπουλος 1, Α. Ι. Καρακάνας 1, Ι.Γ. Στυλιάδης 1 1. Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» 2. Α Πανεπιστημιακή

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ (preliminary)

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ (preliminary) ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2018-2019 (preliminary) ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Παρασκευή, 26/10/2018 16:00-16:30 Εισαγωγή νέων ΜΦ στο ΔΔΠΜΣ Α.Γιαννούκας 16:30 18:30 Εισαγωγή στη ρευστομηχανική

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ

ΥΔΡΟΚΗΛΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΣΧΕΟΥ - ΥΔΡΟΚΗΛΗ - ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ - ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ - ΚΥΣΤΗ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ - ΣΠΕΡΜΑΤΟΚΥΣΤΗ - ΚΥΣΤΕΣ ΟΣΧΕΟΥ ΥΔΡΟΚΗΛΗ Είναι η συλλογή υγρού μεταξύ των πετάλων του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 10/09/2016 09:00-13:00 Παρουσίαση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:00-14:00 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:00-16:00 Εισαγωγή νέων ΜΦ ακαδημαϊκού

Διαβάστε περισσότερα

Ανευρύσματα Εγκεφάλου

Ανευρύσματα Εγκεφάλου Ανευρύσματα Εγκεφάλου Το εγκεφαλικό ανεύρυσμα είναι μια παθολογική διάταση σε ένα μέρος του τοιχώματος ενός αγγείου του εγκεφάλου που οφείλεται σε ένα έλλειμμα του μέσου χιτώνα του τοιχώματος του αγγείου.

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ. Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου

Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ. Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ Γαργάνη Κωνσταντίνα: ΤΕ Νοσηλεύτρια Σ/Μ ΓΝΘ Παπανικολάου Η στεφανιαία νόσος είναι µία πάθηση των αρτηριών της καρδιάς που οφείλεται

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΦΥΛΛΑΔΙΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ Κάθε χρόνο περίπου 200.000 νέοι ασθενείς διαγιγνώσκονται με Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής. Είναι γνωστό επίσης, ότι η ρήξη του Ανευρύσματος Κοιλιακής Αορτής οδηγεί σε ποσοστό τουλάχιστον

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ

ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΕΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΕΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ, ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΟΔΟΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Αρτηριακές οδοί: α) Μηριαία αρτηρία: - πλεονεκτήµατα: -µεγαλύτερο αγγείο - µεγαλύτερη

Διαβάστε περισσότερα

H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή

H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή Δ. Καρναμπατίδης MD, PhD, EBIR Καθ. Επεμβατικής Ακτινολογίας Πανεπιστήμιο Πατρών H Επεμβατική Ακτινολογία στον Αιμοκαθαιρόμενο Ασθενή Facts & figures q q 1/1000 ασθενείς πάσχουν από τελικού σταδίου νεφρική

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Οι επιπλοκές του διαβήτη στον άκρο πόδα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες: νοσηρότητας,

Διαβάστε περισσότερα

Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα

Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα Νοσηλευτικά Πρωτόκολλα διαχείρισης καρδιολογικών ασθενών στην εξωνεφρική κάθαρση { Μονάδα Τεχνητού Νεφρού ΠΓΝ «Αττικόν», Αθήνα Το νοσηλευτικό έργο στις ΜΤΝ Σκοπός της η παροχή εξειδικευµένης φροντίδας

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΑΤΡΗΣΙΑ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΑ ΑΣΘΕΝΗ: ΜΙΑ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΝΩΜΑΛΙΑ X. ΓΡΑΪΔΗΣ, Δ. ΔΗΜΟΚΡΙΤΟΣ, Β. ΚΑΡΑΣΑΒΙΔΗΣ, Ε. ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ, Γ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, Θ. ΜΠΙΤΣΗΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του :

Μεταμόσχευση Νεφρού. Το όργανο και η λειτουργία του : Μεταμόσχευση Νεφρού Το όργανο και η λειτουργία του : Το ουροποιητικό σύστημα του ανθρώπου αποτελείται από τους νεφρούς, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. Σκοπός του συστήματος αυτού είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Τι είναι ο υδροκέφαλος παθολογική αύξηση της ποσότητας εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντός της κρανιακής κοιλότητας που αντανακλά σε αύξηση των διαστάσεων των κοιλιών του εγκεφάλου. Η

Διαβάστε περισσότερα

11:00-11:30 Χρήση σκιαγραφικών: Ενδείξεις και επιπλοκές Ν. Ρούσας 11:30-12:00 Τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση Δ. Καρδούλας

11:00-11:30 Χρήση σκιαγραφικών: Ενδείξεις και επιπλοκές Ν. Ρούσας 11:30-12:00 Τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση Δ. Καρδούλας ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Υπεύθυνος Καθηγητής: Διδάσκοντες:, Α. Κουτσιαρής,, Μ. Ξένος, Παρασκευή, 02/10/2015 16:00 18:00 Εισαγωγή στη ρευστομηχανική Μ. Ξένος 18:00 20:00 Βασικές

Διαβάστε περισσότερα

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος

ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΑΝΔΡΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Γαστρεντερολόγος - Ηπατολόγος ΤΙ ΕΊΝΑΙ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ? Ετοιμολογία : είναι ο λόγος για το πάθος, δηλαδή την αρρώστια Ασχολείται με το μηχανισμό και τους

Διαβάστε περισσότερα

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου

Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Γράφει: Ευθυμία Πετράτου, Ειδική Παθολόγος, Υπεύθυνη Ιατρείου Διαταραχής Λιπιδίων, Ιατρικού Π. Φαλήρου Οι δυσλιπιδαιμίες είναι παθολογικές καταστάσεις με διαταραχές των λιπιδίων του αίματος ποσοτικές αλλά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ.

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα των ανδρών στην σημερινή εποχή.σε νεαρότερες ηλικίες το 30% οφείλεται σε οργανικές αιτίες και το 70 % σε ψυχολογικά αίτια

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2016-2017 Σάββατο, 03/09/2016 10:00-13:45 Παρουσίαση και κατάθεση μεταπτυχιακών εργασιών από ΜΦ ακαδημαϊκού έτους 2015-16 13:45-14:15 Διάλειμμα Ελαφρύ γεύμα 14:15-18:00 Παρουσίαση

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Μέτρηση της αιματηρής. Αρτηριακής Πίεσης» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Μέτρηση της αιματηρής Αρτηριακής Πίεσης» Αιμοδυναμική παρακολούθηση α) Μη επεμβατική Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αρτηριακός σφυγμός Αναίμακτη αρτηριακή πίεση

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ

ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ 8 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ) ΤΗΣ ΚΑΡ ΙΑΣ Ή ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Μία παρακώλυση της ροής του αίµατος οφείλεται συχνά σε στένωση και µπορεί να σταµατήσει τη ροή του αίµατος µερικώς ή τελείως. Κάθε µία από

Διαβάστε περισσότερα

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική

Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Επεμβατική Ακτινολογία Ενημέρωση Ασθενών Επεμβατική Ακτινολογία: Η εναλλακτική σου στη χειρουργική Τα τελευταία 20 χρόνια, η Επεμβατική Ακτινολογία παρουσιάζει διαρκή εξέλιξη και αποτελεί μία πολύτιμη

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΤΩΝ 2017-2018 ΜΑ01: Βασικές αρχές Εισαγωγή στους υπερήχους (10 ώρες) Υπεύθυνος μαθήματος: Καθ. Παρασκευή, 29/09/2017 16:00-16:30 Εισαγωγή νέων ΜΦ στο ΔΔΠΜΣ Α.Γιαννούκας 16:30 18:30

Διαβάστε περισσότερα

ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΟΝΑ Α ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ

ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΟΝΑ Α ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΟΣΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΟΝΑ Α ΤΕΧΝΗΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Στο Νεφρολογικό Τµήµα του Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center αποκτάτε πρόσβαση σε ένα από τα µεγαλύτερα και πιο ολοκληρωµένα

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ

ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗ ΙΣΘΜΟΥ ΑΟΡΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΛΟΓΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΠΩΤΕΡΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Κωνσταντίνος Θωμαϊδης Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Συνηθισμένη συγγενής ανωμαλία (6-8% των Σ.Κ.) Συχνότητα:

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΙΑΧΩΡΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΚΑΤA ΤΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΟΓΡΑΦΙΑ-ΤΡΟΠΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Χ.ΓΡΑΙ ΗΣ,Γ.ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ, Γ.ΜΑΜΑ ΑΣ,. ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ, Θ.ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ,.ΚΟΥΛΑΞΗΣ, Γ.ΚΟΝΤΟΠΟΥΛΟΣ,

Διαβάστε περισσότερα

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η ανάπτυξη φλεγμονής στο διαβητικό άκρο πόδα αποτελεί μια από τις συχνότερες

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΑΘΗΝΑΣ ΓΙΑΓΚΙΝΗ ΧΗΜΙΚΟΥ Μελέτη των ιστολογικών και βιοχημικών αλλοιώσεων

Διαβάστε περισσότερα

Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις

Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Η σημασία της σωματικής εικόνας και της σεξουαλικής υγείας προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά σε μεγάλες ηλικίες Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Ε.ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ, Ν. ΠΕΙΤΣΙΔΗΣ,ΑΧ. ΚΑΨΗΜΑΛΗΣ, Γ. ΔΟΥΝΙΑΣ,Χ. ΛΑΧΑΝΑ,Δ.

Διαβάστε περισσότερα

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22

Σακχαρώδης διαβήτης και οστεοπόρωση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Τρίτη, 23 Νοέμβριος :22 Δημήτρης Ι. Χατζηδάκης, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας - Ενδοκρινολογίας, Υπεύθυνος Ενδοκρινολογικής Mονάδας Β' Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο

Διαβάστε περισσότερα

Υπερηχογραφία Αγγείων Βασικές αρχές

Υπερηχογραφία Αγγείων Βασικές αρχές Υπερηχογραφία Αγγείων Βασικές αρχές Δημ. Καρδούλας M.Sc, Ph.D Ιατρικό Τμήμα Πανεπιστημίου Κρήτης Ευρωκλινική Αθηνών Σάββατο 15 Φεβρουαρίου 2014 Βασικές Αρχές Φυσικής Οργανολογία των Υπερήχων Αιμοδυναμική

Διαβάστε περισσότερα

O Νοσηλευτής στο νεφρολογικό τμήμα

O Νοσηλευτής στο νεφρολογικό τμήμα O Νοσηλευτής στο νεφρολογικό τμήμα ΚΟΙΝΟΒΙΑΡΧΟΥ ΕΥΓΕΝΙΑ ΜSc, Ειδική νοσηλεύτρια Ψυχικής Υγείας Α/α Προϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος, Γ.Ν.Θ. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Νεφρολογικό τμήμα και μέθοδοι αιμαφαίρεσης 16/10/2018

Διαβάστε περισσότερα

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά

Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ. νεφρά Ε Ν Η Μ Ε Ρ Ω Σ Ο Υ νεφρά νεφρών Η υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση) είναι ένα από τα δύο κύρια αίτια χρόνιας νεφρικής νόσου παγκοσμίως (το άλλο είναι ο διαβήτης). Επίσης, τα νεφρά έχουν βασικό ρόλο στη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C ΟΡΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ( Acute kidney injury )

ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C ΟΡΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ( Acute kidney injury ) ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C ΟΡΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ( Acute kidney injury ) Α. Δραγαμεστιανού, Α. Κουτρουμπέλη, Ι. Κοντοτέζα, Δ. Θεοφιλοπούλου, Ε.Μαυρομμάτη, Γ.Μαρόπουλος. Βιοχημικό

Διαβάστε περισσότερα

Διαχωριστικό ανεύρυσµα µε ρήξη κόλπου Valsalva στην περικαρδιακή κοιλότητα σε ασθενή µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα

Διαχωριστικό ανεύρυσµα µε ρήξη κόλπου Valsalva στην περικαρδιακή κοιλότητα σε ασθενή µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα Διαχωριστικό ανεύρυσµα µε ρήξη κόλπου Valsalva στην περικαρδιακή κοιλότητα σε ασθενή µε ρευµατοειδή αρθρίτιδα Π. Κυριάκου, Α. Καραµανώλης, Π. Ρούµελης, Μ. Σωτηριάδου, Χ. Λαζαρίδης, Β. Βασιλικός Γ Πανεπιστηµιακή

Διαβάστε περισσότερα

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο...

Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Αιμορραγική διάθεση ή αιμορραγική εκδήλωση; Δεν είναι πάντα το ίδιο... Μαρίνα Οικονόμου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Αιματολογίας Α Π/Δ Κλινική ΑΠΘ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Η ομιλήτρια δεν

Διαβάστε περισσότερα

Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας. Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν.

Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας. Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν. Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας Παναγιώτου Μαρία Νοσηλεύτρια ΤΕ, Προϊσταμένη Μ.Τ.Ν. Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Γ.Ν.Α Αλεξάνδρα Εξωσωματική τεχνική Αφαίρεση μεγάλου όγκου πλάσματος

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής

ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ. Μαθήτρια: Κ. Σοφία. Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΤΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ Μαθήτρια: Κ. Σοφία Καθηγητής: κ. Πιτσιλαδής Σχολ. Έτος: 2015-2016 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ-BYPASS Αορτοστεφανιαία παράκαμψη είναι η χειρουργική διαδικασία της παράκαμψης των θρομβώσεων ή των

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΜΥΟΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΟΜΑ Α ΘΕΟΦΙΛΟΣ ΚΩΛΕΤΤΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΠΑΠΑΛΟΗΣ ΓΙΑΝΝΗΣ ΜΠΑΛΤΟΓΙΑΝΝΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΜΑΡΙΑ ΑΓΓΕΛΑΚΗ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΒΛΑΧΟΣ ΑΓΑΘΟΚΛΕΙΑ ΜΗΤΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης

Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Οι σχετικές παράγραφοι της Περίληψης των Χαρακτηριστικών του

Διαβάστε περισσότερα

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου

Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Κριτήρια Επιλογής Ενδαγγειακής Αντιµετώπισης της Συµπτωµατικής Καρωτιδικής Νόσου Παπάζογλου Κωνσταντίνος Επικ. Καθηγητής Ε Χειρ/κή Κλινική Α.Π.Θ. Ενδαρτηρεκτοµή Συντηρητική αγωγή? 1 Ενδαρτηριεκτοµή του

Διαβάστε περισσότερα

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ

ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ/ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Σ. ΓΟΥΜΕΝΟΣ Εισαγωγή Η πρόληψη των επεισοδίων οξείας απόρριψης και η μακροχρόνια διατήρηση του νεφρικού μοσχεύματος αποτελούν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Δ/ΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.Ν. ΚΑΤΣΑΜΟΥΡΗΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Δ/ΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.Ν. ΚΑΤΣΑΜΟΥΡΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Δ/ΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Α.Ν. ΚΑΤΣΑΜΟΥΡΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΕΞΕΛΙΞΗΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΤΩΝ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος

Όταν χρειάζεται ρύθμιση της ποσότητας των χορηγούμενων υγρών του ασθενή. Όταν θέλουμε να προλάβουμε την υπερφόρτωση του κυκλοφορικού συστήματος Ερωτήσεις Αξιολόγησης Εργαστηριακού Μαθήματος Θέμα: «Κεντρική Φλεβική Πίεση» 1. Τι είναι η Κεντρική Φλεβική Πίεση (ΚΦΠ); Είναι η υδροστατική πίεση των μεγάλων φλεβών που είναι πλησιέστερα στην καρδιά,

Διαβάστε περισσότερα

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων

Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Περιφερικά αγγεία Ενδιαφέροντα περιστατικά Αντιμετώπιση νόσων αρτηριών κάτω άκρων Μ. Γ. Περούλης MD, MSc, PhD Επικ. Επιµελητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου Ιωαννίνων Η Περιφερική

Διαβάστε περισσότερα

Αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή προέρχεται από τη διατοµή µιας φλέβας και

Αιµορραγία. Η αιµορραγία αυτή προέρχεται από τη διατοµή µιας φλέβας και Καθηγητής ρ. Λάζαρος Ι. Τσούσκας ΠΡΩΤΕΣ ΒΟΗΘΕΙΕΣ Θεσσαλονίκη 2003: 55-62 Αιµορραγία Στο κυκλοφορικό σύστηµα του ενήλικα ανθρώπου υπάρχουν έξι λίτρα περίπου αίµατος, το οποίο µεταφέρει στα κύτταρα των ιστών

Διαβάστε περισσότερα

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ ΦΑΛΙΑΓΚΑΣ ΠΕΤΡΟΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΝΘ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ (PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION-PCI)

Διαβάστε περισσότερα

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη

Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Αξονική στεφανιογραφία σε ασθενείς μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη Φώτιος Λάσπας Ακτινοδιαγνώστης Τμήμα Αξονικού-Μαγνητικού Τομογράφου Νοσοκομείο «Υγεία» Εισαγωγή Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)

Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Τι είναι το σύνδροµο µηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης; Φυσιολογικά, η κεφαλή του ισχίου δεν προσκρούει στο χείλος της κοτύλης κατά

Διαβάστε περισσότερα

Κ. Λυμπερόπουλος Γ.Ν.Α «Γ.Γεννηματάς»

Κ. Λυμπερόπουλος Γ.Ν.Α «Γ.Γεννηματάς» Κ. Λυμπερόπουλος Γ.Ν.Α «Γ.Γεννηματάς» Χολαγγειοκαρκίνωμα Ιστολογικά τα χολαγγειοκαρκινώματα αποτελούνται απο: Κύτταρα βλεννοεκκριτικού αδενοκαρκινώματος Ινώδη συνδετικό ιστό σε άλλοτε άλλη αναλογία Τα

Διαβάστε περισσότερα

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΙΣΧΊΟΥ ΤΥΠΟΥ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΜΙΑ ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Του Δρ. Κωνσταντίνου Δ. Στρατηγού Δ/ντού Ορθοπαιδικής Επανορθωτικής Χειρουργικής

Διαβάστε περισσότερα

Εξασθενημένη αντίληψη χρωμάτων. Ολα τα παραπάνω συμπτώματα μπορούν να επηρεάσουν τις καθημερινές δραστηριότητες όπως:

Εξασθενημένη αντίληψη χρωμάτων. Ολα τα παραπάνω συμπτώματα μπορούν να επηρεάσουν τις καθημερινές δραστηριότητες όπως: KATAΡΑΧΤΗΣ ΜΑΤΙΩΝ Ο καταρράκτης, είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες θόλωσης της όρασής μας μετά από κάποια ηλικία. Ο καταρράκτης είναι μέρος του φαινομένου της γήρανσης του ματιού. Ολοι οι άνθρωποι μετά

Διαβάστε περισσότερα

Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Στατίνες στην πρωτογενή πρόληψη Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων Πρωτογενής πρόληψη : το σύνολο

Διαβάστε περισσότερα

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ

ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ 7 ΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΑ Σε µια καρδιά που λειτουργεί φυσιολογικά, το αίµα µε χαµηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο ρέει από το σώµα στη δεξιά πλευρά της καρδιάς (στο δεξιό κόλπο και από εκεί στη δεξιά κοιλία).

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.

ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν. ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΑΥΓΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ε.Σ.Υ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟ ΤΜΗΜΑ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΟΡΙΣΜΟΣ Το καρδιονεφρικό σύνδρομο (CRS) αναφέρεται σε παθοφυσιολογικές

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Αθήνα 8 Μαρτίου 2011 ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Ένας στους δυο θανάτους, ασθενών με Χρόνια Νεφρική Νόσο, οφείλεται σε καρδιαγγειακό επεισόδιο και όχι στη νόσο αυτή καθ αυτή!!! Αυτό ανέφερε

Διαβάστε περισσότερα

Στρογγυλό τραπέζι: βαλβιδοπάθειες Παρουσίαση περιστατικού Πολυβαλβιδοπάθεια. 15 ο Συνέδριο New Trends in Cardiology Θεσσαλονίκη, Απριλίου 2015

Στρογγυλό τραπέζι: βαλβιδοπάθειες Παρουσίαση περιστατικού Πολυβαλβιδοπάθεια. 15 ο Συνέδριο New Trends in Cardiology Θεσσαλονίκη, Απριλίου 2015 Στρογγυλό τραπέζι: βαλβιδοπάθειες Παρουσίαση περιστατικού Πολυβαλβιδοπάθεια 15 ο Συνέδριο New Trends in Cardiology Θεσσαλονίκη, 17-18 Απριλίου 2015 Νικόλαος Β.Κωνσταντινίδης 1 η Καρδιολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό

Διαβάστε περισσότερα

Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων. Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό

Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων. Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό Μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη, ΤcPO 2, δακτυλικών πιέσεων Ιωάννα Ελευθεριάδου Επιστημονικός Συνεργάτης Διαβητολογικό Κέντρο ΓΝΑ Λαϊκό Περιφερική αγγειοπάθεια και σακχαρώδης διαβήτης Μια από τις κύριες

Διαβάστε περισσότερα

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΡΤΗΡΙΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Κολέτσα Τριανταφυλλιά Eπικ. Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής ΑΠΘ Aρτηριοσκλήρωση * Αρτηριδιοσκλήρωση (Υπερτασική) * Τύπου Mockemberg

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΣΩΣΗ Η ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΣΕ ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΔΙΑΣΩΣΗ Η ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΣΕ ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΙΑΣΩΣΗ Η ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΣΕ ΣΟΒΑΡΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Χατζώκος Γ. Ιπποκράτης Οι ακρωτηριασμοί στην Ορθοπαιδική αποτελούν την έσχατη λύση για την αντιμετώπιση σοβαρών προβλημάτων ενός άκρου το οποίο είναι αδύνατον

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ.

ΠΑΖΑΪΥΟΥ-ΠΑΝΑΓΙΩΤΟΥ Κ. Γιατί μας απασχολεί Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 και 2 συνοδεύονται από μικρο και μακροαγγειακές επιπλοκές Σημαντικότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας του διαβητικού πληθυσμού Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή

Διαβάστε περισσότερα

ιονύσιος Τσαντίλας 1, Απόστολος Ι. Χαζητόλιος 2, Κωνσταντίνος Τζιόμαλος 2, Τριαντάφυλλος ιδάγγελος 2, ημήτριος Παπαδημητρίου 3, ημήτριος Καραμήτσος 2

ιονύσιος Τσαντίλας 1, Απόστολος Ι. Χαζητόλιος 2, Κωνσταντίνος Τζιόμαλος 2, Τριαντάφυλλος ιδάγγελος 2, ημήτριος Παπαδημητρίου 3, ημήτριος Καραμήτσος 2 Η επίδραση της βουφλομεδίλης στην περιφερική μικροκυκλοφορία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 χωρίς κλινικές εκδηλώσεις μικρο- ή μακροαγγειοπάθειας ιονύσιος Τσαντίλας 1, Απόστολος Ι. Χαζητόλιος

Διαβάστε περισσότερα

Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους. Πέππας Γεώργιος Χειρουργός

Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους. Πέππας Γεώργιος Χειρουργός Κοιλιακός πόνος στους ηλικιωμένους Πέππας Γεώργιος Χειρουργός Σημαντικά Δεδομένα Περίπου 60% ηλικιωμένων με κοιλιακό πόνο που προσέρχονται στο ΤΕΠ με κοιλιακό πόνο χρήζουν εισαγωγής και 40% χρήζουν χειρουργείο

Διαβάστε περισσότερα

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ

Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο Εκτίµηση της στεφανιαίας µικροκυκλοφορίας µε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφία Doppler στους διαβητικούς τύπου ΙΙ Σ. Λαγουδάκου, Π. Δερµάτης, Μ. Μαριόλης, Γ. Αρµατάς,

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 8 Η ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΩΝ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΩΝ 8/12/2018 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ ΠΟΥ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων/νος Κ. Θωμαϊδης Γ.Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Σκοπός της διόρθωσης μίας συγγενούς καρδιακής

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΙΚΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ. Λ.Β. Αθανασίου. Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, ΠΘ

ΔΕΙΚΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ. Λ.Β. Αθανασίου. Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, ΠΘ ΔΕΙΚΤΕΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Λ.Β. Αθανασίου Παθολογική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, ΠΘ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΔΕΙΚΤΩΝ Διαπίστωση της νεφρικής βλάβης/ νεφροτοξική δράση φαρμάκων Εντόπιση της βλάβης Πρόγνωση Αξιολόγηση

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ 1 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Στο πρωτόκολλο θα συμπεριληφθούν αυστηρά και μόνο ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που ορίζεται ως η αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης παρά τη

Διαβάστε περισσότερα

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής!

Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής. Το θαύµα... της ζωής! Τµήµα Υπερήχων & Εµβρυοµητρικής Ιατρικής Το θαύµα... της ζωής! Οι Υπέρηχοι Εγκυμοσύνης... Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής Στο Τμήμα Υπερήχων & Εμβρυομητρικής Ιατρικής της ΡΕΑ Μαιευτικής Γυναικολογικής

Διαβάστε περισσότερα

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ Α' ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ "ΛΑΪΚΟ" ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΣ Π. ΣΦΗΚΑΚΗΣ ΣΗΜΕΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΟΛΟΓΙΑ 7ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2017-2018 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ - ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου»

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ. Παρουσίαση περιστατικού. ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ARDS - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ ΝΟ Παρουσίαση περιστατικού ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» Παρουσίαση περιστατικού Από τον απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: κατάγµατα λεκάνης και δεξιού άνω

Διαβάστε περισσότερα

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Τοποθέτηση. Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων»

Εργαστήριο. Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ. «Τοποθέτηση. Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων» Εργαστήριο Παθολογική Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙ «Τοποθέτηση Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων» Κεντρικές Φλεβικές γραμμές: Τι είναι; Πότε τις χρησιμοποιούμε; Πως τις τοποθετούμε; Έχουν επιπλοκές; Πως προλαμβάνουμε

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ)

ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ) ΙΣΧΑΙΜΙΚΟ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ (ΑΕΕ) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Τα ΑΕΕ είναι η συχνότερη αιτία πρόκλησης αναπηρίας στους ενήλικες και η δεύτερη αιτία θανάτου άνω των 60 ετών. Ένας στους έξι ανθρώπους

Διαβάστε περισσότερα

Ο ρόλος της υπερδιήθησης στο Καρδιονεφρικό Σύνδροµο.! Ιωάννης Μακρής Νοσηλευτής MSc Μ.Τ.Ν. ΓΝΑ «Ιπποκράτειο»

Ο ρόλος της υπερδιήθησης στο Καρδιονεφρικό Σύνδροµο.! Ιωάννης Μακρής Νοσηλευτής MSc Μ.Τ.Ν. ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Ο ρόλος της υπερδιήθησης στο Καρδιονεφρικό Σύνδροµο Ιωάννης Μακρής Νοσηλευτής MSc Μ.Τ.Ν. ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» Καρδιονεφρικό Σύνδροµο (CRS) Ορισµός Οι διαταραχές της καρδιάς και των νεφρών, όπου οξεία ή χρόνια

Διαβάστε περισσότερα

Νεότερες παρεµβάσεις στην πρόληψη και θεραπεία του διαβητικού ποδιού

Νεότερες παρεµβάσεις στην πρόληψη και θεραπεία του διαβητικού ποδιού Στρογγυλό τραπέζι Νεότερες παρεµβάσεις στην πρόληψη και θεραπεία του διαβητικού ποδιού Συντονιστής: Η. Ν. Μυγδάλης Β Παθολογική Κλινική και ιαβητολογικό Κέντρο, Γενικό Νοσοκοµείο ΝΙΜΤΣ, Αθήνα Οι διαταραχές

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΣTON ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ :ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ

ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΣTON ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ :ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ Ακτινολογικό Εργαστήριο Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Α.Χ.Ε.Π.Α., Θεσσαλονίκη 22 0 ΔΙΑΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΕΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΕΙΣ ΣTON ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ :ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ. Σχηµατική απεικόνιση της µεγάλης και της µικρής κυκλοφορίας

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ. Σχηµατική απεικόνιση της µεγάλης και της µικρής κυκλοφορίας ΤΕΙ ΠΑΤΡΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Ι ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : Γεράσιµος Π. Βανδώρος ΑΙΜΟΦΟΡΑ ΑΓΓΕΙΑ ΑΡΤΗΡΙΕΣ - ΦΛΕΒΕΣ - ΤΡΙΧΟΕΙ Η 1 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Μεγάλη και µικρή κυκλοφορία Σχηµατική

Διαβάστε περισσότερα

Παρουσίαση περιστατικού: Θρόμβωση δεξιού κόλπου σε ασθενή υπό αιμοκάθαρση. Γεωργόπουλος Αχιλλέας Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.

Παρουσίαση περιστατικού: Θρόμβωση δεξιού κόλπου σε ασθενή υπό αιμοκάθαρση. Γεωργόπουλος Αχιλλέας Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Παρουσίαση περιστατικού: Θρόμβωση δεξιού κόλπου σε ασθενή υπό αιμοκάθαρση Γεωργόπουλος Αχιλλέας Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Κατερίνης Γυναίκα ασθενής 45 ετών, διαγιγνώσκεται με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια,

Διαβάστε περισσότερα

Διάγνωση ΡΑΚΑ, Κλινικά, Εργαστηριακά, Απεικονιστικά ευρήματα ρήξης και επικείμενης ρήξης

Διάγνωση ΡΑΚΑ, Κλινικά, Εργαστηριακά, Απεικονιστικά ευρήματα ρήξης και επικείμενης ρήξης 1 η ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ 13 Οκτωβρίου 2018 ΑΤΤΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Διάγνωση ΡΑΚΑ, Κλινικά, Εργαστηριακά, Απεικονιστικά ευρήματα ρήξης και επικείμενης ρήξης Θεοφάνης

Διαβάστε περισσότερα

Ο καταρράκτης και η σύγχρονη αντιμετώπιση του - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Σάββατο, 08 Μάιος :18

Ο καταρράκτης και η σύγχρονη αντιμετώπιση του - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Σάββατο, 08 Μάιος :18 Συνέντευξη με τον κ. Γιώργο Τερζή, Οφθαλμίατρος Με την πάροδο του χρόνου είναι αλήθεια ότι αυξάνονται οι πιθανότητες για αλλοίωση της όρασης μας. Μία από τις πιο συχνές παθήσεις των ματιών είναι ο καταρράκτης

Διαβάστε περισσότερα

Επιστημονική ημερίδα με θέμα. "Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας"

Επιστημονική ημερίδα με θέμα. Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας Επιστημονική ημερίδα με θέμα "Σακχαρώδης Διαβήτης: Ένα σύγχρονο πρόβλημα υγείας" ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΚΑΙ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Σωτήριος Τόζιος, Νοσηλευτής Τ.Ε, MSc ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ, ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2018 Επιδημιολογικά

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Ι MK1118 ΑΣΚΗΣΗ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥΣ ΔΙΑΛΕΞΗ 4 ΑΝΤΩΝΙΑ ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ, PHD ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΘΑΝΑΤΩΝ 450,000 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΕΡΟΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΝΙΚΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΚΩΜΑ. Φροντίδα στο Σακχαρώδη Διαβήτη- Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Τμήματος

ΥΠΕΡΟΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΝΙΚΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΚΩΜΑ. Φροντίδα στο Σακχαρώδη Διαβήτη- Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Τμήματος ΥΠΕΡΟΣΜΩΤΙΚΟ ΜΗ ΚΕΤΩΝΙΚΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Φροντίδα στο Σακχαρώδη Διαβήτη- Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Τμήματος Γυναίκα 68 ετών μεταφέρεται στο Τμήμα Επειγόντων. Η ασθενής νοσηλεύονταν σε μονάδα αποκατάστασης

Διαβάστε περισσότερα

Π. Κυριάκου, Α. Καραµανώλης, Μ. Σωτηριάδου, Π. Ρούµελης, Μ. Μαυρουδή, Β. Βασιλικός

Π. Κυριάκου, Α. Καραµανώλης, Μ. Σωτηριάδου, Π. Ρούµελης, Μ. Μαυρουδή, Β. Βασιλικός Άτυπη εντόπιση θηλώδους ινοελαστώµατος µιτροειδούς βαλβίδος, σε συνύπαρξη µε άλλα αθηρογόνα-εµβολογόνα υποστρώµατα, ως πιθανή εµβολογόνος εστία θαλαµικού ΑΕΕ Π. Κυριάκου, Α. Καραµανώλης, Μ. Σωτηριάδου,

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ. ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΚΟΗΣ : ΜΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ. ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ. ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΚΟΗΣ : ΜΙΑ ΣΠΑΝΙΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΠΙΠΛΟΚΗ. ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ. 1 Νοσοκομείο Ιασώ General, Aθήνα, Εργαστήριο Φαρμακολογίας Ιατρικής Σχολής Αθηνών Εισαγωγή Παρουσίαση Περιστατικού Συμπεράσματα Εισαγωγή Η αιφνίδια βαρηκοΐα μετά από μη ωτολογική χειρουργική επέμβαση αποτελεί

Διαβάστε περισσότερα

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17

Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής στην πράξη - Ο Δρόμος για την Θεραπεία Δευτέρα, 27 Δεκέμβριος :17 Απαντά ο κ. Θεμιστοκλής Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Ίσως λίγοι από εμάς να είμαστε ενημερωμένοι για τη σπουδαία εργασία που εκτελεί στο σώμα μας, ένα από τα όργανα του, η χοληδόχος κύστη. Εκεί μέσα

Διαβάστε περισσότερα

Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία

Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ σε συνεργασία με το ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ UNIVERSITÀ DEGLI STUDI ΣΠΟΥΔΩΝ DI GENOVA Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία "Η συμβολή της έγχρωμης

Διαβάστε περισσότερα

Προεκλαμψία. Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες

Προεκλαμψία. Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες Προεκλαμψία Έγκαιρη εκτίμηση κινδύνου στις 11 13+6 εβδομάδες Ο έλεγχος για προεκλαμψία μεταξύ των εβδομάδων 11 έως 13+6 μπορεί να εντοπίσει κυήσεις υψηλού κινδύνου, επιτρέποντας τη θεραπεία με α σπιρίνη

Διαβάστε περισσότερα

Τι είναι το γλαύκωμα;

Τι είναι το γλαύκωμα; Τι είναι το γλαύκωμα; Το γλαύκωμα περιλαμβάνει μια ομάδα παθήσεων που βλάπτουν το οπτικό νεύρο, προκαλώντας διαταραχές όρασης, οι οποίες, αν δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, μπορούν να εξελιχθούν και να επιφέρουν

Διαβάστε περισσότερα

10 o Σεμινάριο Η ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ. Απεικονιστικές και Παρεμβατικές Μέθοδοι 2013 ΑΡΙΣΤΗ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ

10 o Σεμινάριο Η ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ. Απεικονιστικές και Παρεμβατικές Μέθοδοι 2013 ΑΡΙΣΤΗ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ Οργάνωση: Νεφρολογική Κλινική Iατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων Νεφρολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης Νεφρολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών Υπό

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τριάντης Γεώργιος Καρδιολόγος ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ-ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΜΑΔΕΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2014 Θεσσαλονίκη Νεφραγγειακή νόσος, εντόπιση και χαρακτηριστικά

Διαβάστε περισσότερα

Αρτηριακή παρακέντηση

Αρτηριακή παρακέντηση Αρτηριακή παρακέντηση Ενότητα 3: Διαγνωστικές εξετάσεις Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Σκοποί ενότητας Εξήγηση της τεχνικής λήψης αερίων αρτηριακού αίματος

Διαβάστε περισσότερα

Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση

Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση Ο Ρόλος του Νοσηλευτή στη Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση Γερογιάννη Σταυρούλα Νοσηλεύτρια ΤΕ, MSc, Λειτουργός Δημόσιας Υγείας Γραφείο Λοιμώξεων Γ.Ν.Α ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Θεραπευτική Πλασμαφαίρεση (Τ.Ρ.Ε) Εξωσωματική

Διαβάστε περισσότερα

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία.

Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. Η εμπειρία μας από τη χρήση ενδοαορτικού ασκού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε καρδιογενή καταπληξία. ΓΡΑΙΔΗΣ Χ., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Δ., ΝΤΑΤΣΙΟΣ Α., ΚΑΡΑΣΑΒΒΙΔΗΣ Β., ΨΗΦΟΣ Β., ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ Γ., ΓΟΥΡΓΙΩΤΗΣ Κ.,

Διαβάστε περισσότερα