Η ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΥΤΗ ΕΚΠΟΝΗΘΗΚΕ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ιάγνωση λειτουργούσας και µη λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (επικοινωνίας) σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς µε τη βοήθεια καταγραφής και ανάλυσης ήχου. Επιβλέπων: ΜΠΑΜΙ ΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Λέκτορας, Τµήµα Ιατρικής Πληροφορικής, Α.Π.Θ. ΜΑΛΙΝ ΡΕΤΟΣ ΠΑΥΛΟΣ Ιατρός ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2008

2 Η ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΥΤΗ ΕΚΠΟΝΗΘΗΚΕ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΠΑΠΠΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΜΠΑΜΙ ΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ) ΧΑΤΖΗΛΕΟΝΤΙΑ ΗΣ ΛΕΟΝΤΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΛ.ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧ. ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ ΠΑΥΛΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ - ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ Η έγκριση αυτής της διπλωµατικής εργασίας από τα προαναφερθέντα τµήµατα του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλώνει την αποδοχή της άποψης του συγγραφέα έτσι όπως αυτή παρουσιάζεται στο παρόν σύγγραµµα. (Νόµος 5343/32, αρθρ και νόµος 1268/82, αρθρ. 50 8) 2

3 Στους δασκάλους µου Στη γυναίκα µου, τα παιδιά µου και τους γονείς µου 3

4 ιάγνωση λειτουργούσας και µη λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (επικοινωνίας) σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς µε τη βοήθεια καταγραφής και ανάλυσης ήχου. Περίληψη Σκοπός: Η αρτηριοφλεβική αναστόµωση αποτελεί τη µόνιµη µορφή αγγειακής προσπέλασης στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Ο σκοπός της εργασίας ήταν η διαφοροδιάγνωση µεταξύ λειτουργούσας και µη-λειτουργούσας fistula µέσω της ανάλυσης του καταγραφόµενου φυσήµατος, µε τη βοήθεια αυτοµατοποιηµένης µεθόδου. Υλικό/Μέθοδος: Χρησιµοποιήθηκε ένα ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο συνδεδεµένο µε ένα φορητό ηλεκτρονικό υπολογιστή. Σαράντα αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς συµµετείχαν στη µελέτη, 20 είχαν λειτουργούσες και 20 µη-λειτουργούσες αναστοµώσεις. Ο ρυθµός δειγµατοληψίας ήταν 48 khz. Για την ανάλυση χρησιµοποιήθηκε ο µετασχηµατισµός Fourier (Fast Fourier Transformation (FFT)), οι συχνότητες που προέκυψαν διαιρέθηκαν σε 40 διαστήµατα των 250 Hz. εκαπέντε από τις λειτουργούσες και 15 από τις µη λειτουργούσες χρησιµοποιήθηκαν για την εκπαίδευση ενός νευρωνικού δικτύου και οι υπόλοιπες 10 για τον έλεγχο του. Αποτελέσµατα: Οι µέσες συχνότητες που προέκυψαν από την ανάλυση FFT ήταν σηµαντικά υψηλότερες στις λειτουργούσες αναστοµώσεις (p< ). Ενώ και το νευρωνικό δίκτυο ταξινόµησε σωστά όλες τις αναστοµώσεις που χρησιµοποιήθηκαν για τον έλεγχο του (p<0.0001). Συµπεράσµατα: αποδείχθηκε µε επιτυχία η ικανότητα διάκρισης µεταξύ λειτουργούσας και µη λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης µε τη βοήθεια ανάλυσης ήχου. 4

5 Differential diagnosis between functioning and non-functioning fistula in hemodialysis patients using sound assessment Pavlos Malindretos Abstract Purpose: Arteriovenous fistula (AVF) represents a permanent vascular access in end stage renal disease patients (ESRD). The purpose of our study was to distinguish functioning from nonfunctioning fistulas based on the produced bruit from blood circulation, with the assist of a computerized method. Design/methodology/approach: An electronic stethoscope connected to a Lap top computer was used. Forty hemodialysis patients participated in the study. Twenty fistulas were functioning, while the rest were not. The bruit was recorded, sample rate was 48,000. Fast Fourier Transformation (FFT) was used, Frequencies obtained were divided in 40 frequency intervals, 250Hz apart. These 20 components served as inputs to a feed-forward neural network. The network architecture consists of an input layer, a hidden layer and a single output neuron which provided a unique result regarding the functioning status of each fistula Findings: Mean amplitudes of the frequency bands obtained with FFT algorithm were significantly higher in the functioning (p< ). The neural network classified successfully all the fistulas used for evaluation (p<0.0001). Originality/value: This is the first attempt to discriminate functioning from non-functioning fistula with the use of an intelligent system based on neural networks. 5

6 Περιεχόµενα Εισαγωγή... 4 Ερευνητικά ερωτήµατα... 4 Η αγγειακή προσπέλαση... 5 Χαρακτηριστικά της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς... 6 Είδη αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης... 7 Χειρουργική τεχνική...12 Επιπλοκές αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...12 Θρόµβωση αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...13 Κλινικές ενδείξεις στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...14 Φυσική εξέταση...15 Προσδιορισµός αιµατικής ροής λειτουργίας της fistula...16 Μέτρηση πίεσης αγγειακής προσπέλασης (intra-access pressure PIA) και φλεβική πίεση αγγειακής προσπέλασης...17 Μέτρηση της φλεβικής πίεσης της αγγειακής προσπέλασης κατά τη διάρκεια της κάθαρσης...17 Συσχέτιση ροής αίµατος (Q A ) και πιέσεων στη fistula...18 Μέθοδος αραίωσης εκτίµηση της ροής µέσω του προσδιορισµού αγωγιµότητας θερµοκρασίας, µε τη µέθοδο αραίωσης και τη χρήση υπερήχων Υπερηχογραφικός έλεγχος Doppler...20 Υπολογιστική τοµογραφία (Computerized Tomography CT)...22 Αγγειογραφία...22 Μαγνητική αγγειογραφία...22 Χαρακτηριστικά καλά λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης...23 υσλειτoυργία θρόµβωση της fistula...25 Φυσιοπαθολογία της βλάβης...26 Αγγειακό επιφανειακό stress (wall shear stress)...27 Υπερπλασία του έσω χιτώνα...32 Πρόληψη θροµβώσεων αποτυχίας της fistula...33 Θεραπευτική παρέµβαση...34 Ασθενείς και Μέθοδοι Ασθενείς...35 Καταγραφή ήχου...37 Ηλεκτρονικό στηθοσκόπιο...37 Μέθοδοι υπολογισµού

7 Μετασχηµατισµός Fourier...39 Fast Fourier Transform...39 Νευρωνικό δίκτυο...42 Σχεδιασµός νευρωνικού δικτύου...42 Εκπαίδευση νευρωνικού δικτύου...43 Στατιστική ανάλυση...46 Αποτελέσµατα ηµογραφικά στοιχεία...47 Εργαστηριακά ευρήµατα...47 Αποτελέσµατα καταγραφής ήχου µετασχηµατισµού Fourier...49 Μη λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις...49 Λειτουργούσες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις...55 Αποτελέσµατα νευρωνικού δικτύου...64 Συζήτηση Συµπεράσµατα Γενικά συµπεράσµατα...71 Μελλοντικές προοπτικές...72 Βιβλιογραφία...73 Παράρτηµα Πίνακες

8 Εισαγωγή Η συχνότητα των αγγειακών συµβαµάτων που σχετίζονται µε την παρουσία αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (επικοινωνίας) σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς, παρουσίασε αύξηση της τάξης του 22% µέσα σε µία δεκαετία (από το 1991 ως το 2001), 1 επηρεάζοντας αναπόφευκτα τόσο τη νοσηρότητα, όσο και τη θνητότητα αυτών των ασθενών. 2;3 Η κυριότερη αιτία απώλειας της λειτουργικότητας µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι η θρόµβωση της, η οποία έχει επιπλέον ως αποτέλεσµα την αύξηση των απαιτούµενων διορθωτικών παρεµβάσεων, ενώ ταυτόχρονα οδηγεί στην επιδείνωση του ήδη επηρεασµένου επίπεδου της ποιότητας της ζωής των νεφροπαθών. 4 Ερευνητικά ερωτήµατα Η δυσλειτουργία και η θρόµβωση µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (fistula) αποτελεί ιδιαίτερα συχνή επιπλοκή στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Η κλινική εκτίµηση της λειτουργίας της αναστόµωσης γίνεται µε επισκόπηση των αγγείων και την εκτίµηση των χαρακτηριστικών του παραγόµενου φυσήµατος και ροίζου. Μέχρι σήµερα η διαφοροδιάγνωση µεταξύ λειτουργούσας και µη λειτουργούσας ατρηριοφλεβικής αναστόµωσης συνήθως γίνεται εµπειρικά, βασισµένη στα παραπάνω χαρακτηριστικά. Σπανιότερα οι ασθενείς θα παραπεµφθούν για τη διενέργεια επιπρόσθετων απεικονιστικών ελέγχων, όπως υπερηχογραφικού ελέγχου Doppler και αγγειογραφίας (φιστουλογραφίας). Είναι δυνατή η διαφοροδιάγνωση της λειτουργούσας από τη µη λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση µέσω της καταγραφής και της ανάλυσης του ήχου-φυσήµατος που παράγεται; 4

9 Η αγγειακή προσπέλαση Η χρήση αγγειακής προσπέλασης για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης αποτελεί αναπόσπαστο τµήµα της καθ ηµέρα πράξης για τους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Η χρήση αυτή µπορεί να είναι είτε παροδική, δηλαδή για λίγες συνεδρίες, όπως για παράδειγµα στα πλαίσια µίας οξείας νεφρικής ανεπάρκειας η οποία µετά από λίγες συνεδρίες παρουσιάζει βελτίωση. Στην περίπτωση της χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, ο ασθενής θα υποβάλλεται σε αιµοκάθαρση µέσω της fistula τρεις φορές την εβδοµάδα για το υπόλοιπο της ζωής του, ή µέχρι να υποβληθεί σε µεταµόσχευση νεφρού. Σε αυτήν την περίπτωση, το αίµα του ασθενούς οδηγείται µέσω της αρτηριακής γραµµής από την αρτηριοφλεβική αναστόµωση στο κύκλωµα εξωσωµατικής κυκλοφορίας, εκεί περνάει από ένα φίλτρο και επιστρέφει στο ασθενή µέσω της φλεβικής γραµµής. Εναλλακτική µέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας αποτελεί η περιτοναϊκή κάθαρση, όπου η κάθαρση ουσιών γίνεται µε τη βοήθεια του περιτοναίου του ασθενούς, εισάγοντας ειδικής σύστασης υγρά στην περιτοναϊκή κοιλότητα του ασθενούς. Η αναγκαιότητα λοιπόν της ύπαρξης κάποιας µορφής αγγειακής προσπέλασης, η οποία θα διασφαλίζει τη συνεχή και απρόσκοπτη παροχή αίµατος κατά τη διάρκεια της αιµοκάθαρσης, είτε περιορίζεται στη χρήση της για λίγες συνεδρίες, είτε πρόκειται για ασθενείς που έχουν ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα εβδοµαδιαίας αιµοκάθαρσης. Είναι εύλογο ότι, στις περιπτώσεις εκείνες κατά τις οποίες δεν είναι αναγκαία η ένταξη σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης, τότε και η αγγειακή προσπέλαση µπορεί να είναι προσωρινή. Τη συνήθη µορφή προσωρινής προσπέλασης για τη διενέργεια κάθαρσης αποτελεί η χρήση ενδοφλέβιων καθετήρων, οι οποίοι είναι µεγάλου εύρους και τοποθετούνται σε κεντρικές φλέβες ώστε να παρέχουν ικανοποιητική ποσότητα αίµατος στο σύστηµα εξωσωµατικής κυκλοφορίας για να είναι δυνατή η διενέργεια αιµοκάθαρσης. Οι συνηθέστερες θέσεις στις οποίες τοποθετούνται κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αιµοκάθαρσης είναι η έσω σφαγίτιδα φλέβα, η µηριαία φλέβα και η υποκλείδιος φλέβα. Η ιδανική όµως αγγειακή προσπέλαση για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, εκτός από τη δυνατότητα να παρέχει το αίµα µε ικανοποιητική ροή προς την εξωσωµατική 5

10 κυκλοφορία, πρέπει να έχει δύο ακόµη βασικά χαρακτηριστικά, να έχει µακρό χρόνο ζωής και µικρή συχνότητα επιπλοκών. υστυχώς οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες αν και αποτελούν µία καλή πρόσκαιρη λύση για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, αρκετά συχνά αποτελούν εστία λοίµωξης, αλλά και συχνά αποφράσσονται από τη δηµιουργία θρόµβων. Αυτές οι επιπλοκές έχουν σαν αποτέλεσµα την αναγκαιότητα συχνών θεραπευτικών παρεµβάσεων. Οι παρεµβάσεις αυτές δεν περιορίζονται µόνο στη χορήγηση φαρµακευτικής αγωγής, αντιθέτως συχνά απαιτούν την αφαίρεση του καθετήρα και τοποθέτηση άλλου είτε στην ίδια, είτε σε άλλη θέση. Οι συχνές αυτές ιατρικές παρεµβάσεις, αυξάνουν και τη συχνότητα εµφάνισης αγγειακών επιπλοκών όπως οι αγγειακές στενώσεις. Η αρτηριοφλεβική αναστόµωση παρουσιάζει λιγότερο συχνά επιπλοκές αλλά και ικανοποιεί σε µεγαλύτερο βαθµό αυτά τα κριτήρια. Η αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόµωση παρουσιάζει την υψηλότερη 5ετή επιβίωση συγκριτικά µε τις άλλες µεθόδους αγγειακής προσπέλασης και τη µικρότερη συχνότητα επιπλοκών. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου τα υπάρχοντα αγγεία θεωρούνται ανεπαρκή για τη διενέργεια µίας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, τότε χρησιµοποιούνται αγγειακά µοσχεύµατα τα οποία συνενώνουν µία αρτηρία µε µία φλέβα. Αυτά υπολείπονται της αυτόλογης fistula τόσο όσον αφορά στην επιβίωση, όσο και συνολικά στη συχνότητα εµφάνισης επιπλοκών. Χαρακτηριστικά της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς Ουσιαστικής σηµασίας για τους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς είναι η ύπαρξη µίας καλά λειτουργούσας αγγειακής προσπέλασης. Αυτή πρέπει να παρέχει τη δυνατότητα επανειληµµένων παρακεντήσεων, να έχει παρατεταµένη διάρκεια ζωής και να µπορεί να παρέχει επαρκή αιµατική ροή, σε επίπεδα >350ml/min, έτσι ώστε να είναι όχι µόνο δυνατή, αλλά και αποτελεσµατική η εξωνεφρική κάθαρση. Η αναγκαιότητα αυτή γίνεται ευκολότερα αντιληπτή όταν αναλογιστούµε ότι ένας ασθενής µε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια θα ήταν καταδικασµένος να καταλήξει µετά το 6

11 πέρας λίγων µόνο ηµερών εάν δεν θα υποβαλλόταν σε εξωνεφρική κάθαρση. Είναι προτιµότερο, ο σχεδιασµός και η διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης να γίνουν αρκετά πριν χρειασθεί ο ασθενής να ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης. Ως καταλληλότερη, έχει προταθεί η χρονική στιγµή κατά την οποία ο ασθενής βρίσκεται στο IV στάδιο (προτελικό στάδιο) νεφρικής ανεπάρκειας, συνήθως όταν η κάθαρση κρεατινίνης είναι <25mL/min ή η κρεατινίνη ορού είναι >4mg/dL (360 µmol/l). 5 Ακολουθώντας αυτήν τη στρατηγική είναι δυνατό να αποφευχθεί η επείγουσα τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών καθετήρων και των επιπλοκών που τους συνοδεύουν. 6 Είδη αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Πρωτογενής καλείται εκείνη η fistula, στη δηµιουργία της οποίας χρησιµοποιείται µία επιφανειακή φλέβα, αφήνοντας το εν τω βάθη φλεβικό δίκτυο άθικτο και διαθέσιµο για πιθανή µελλοντική χρήση. 7 Η συχνότερα διενεργούµενη αρτηριοφλεβική αναστόµωση περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1962 από τους Cimino και Brescia. 6;8 Πρακτικά η αναστόµωση διενεργείται στο αντιβράχιο, λίγο κεντρικότερα από την πηχεοκαρπική άρθρωση, 4 6 cm περίπου από τον καρπό. Η αρτηριοφλεβική αυτή αναστόµωση επιτυγχάνεται µέσω της πλαγιο-πλάγιας συνένωσης της κερκιδικής αρτηρίας µε την κεφαλική φλέβα (Εικόνα 1). Η κερκιδο-κεφαλική αρτηριοφλεβική αναστόµωση αποτελεί την πρώτη επιλογή όσον αφορά την ανατοµική θέση διενέργειας της fistula ακόµη και στους παιδιατρικούς ασθενείς. 9 Εικόνα 1: Πλαγιο-πλάγια αρτηριοφλεβική αναστόµωση τύπου Cimino Brescia. 7

12 Συχνή εναλλακτική λύση αποτελεί η διενέργεια τελικο-πλάγιας αναστόµωσης. Στην περίπτωση αυτή γίνεται διάτµηση της κεφαλικής φλέβας, απολίνωση του περιφερικού τµήµατος της και αναστόµωση του τελικού απολίµατος της, στο πλάγιο τοίχωµα της κερκιδικής αρτηρίας. Εναλλακτικά η αναστόµωση µπορεί να γίνει 7 µε 10 cm κεντρικότερα από τον καρπό. Η αµέσως επόµενη εναλλακτική θέση διενέργειας της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι στην περιοχή της κατ αγκώνα άρθρωσης, όπου γίνεται τελικο-πλάγια συνένωση της βραχιόνιου αρτηρίας µε την κεφαλική φλέβα (Εικόνα 2). Οµοίως η αναστόµωση µπορεί να γίνει και λίγο κεντρικότερα, πιο πάνω από τον αγκώνα. Εικόνα 2: Βραχιο-κεφαλική αρτηριοφλεβική αναστόµωση Μία από τις επιπλοκές που µερικές φορές συνοδεύουν τις πλαγιο-πλάγιες αναστοµώσεις, είναι η αυξηµένη παροχή αίµατος η οποία µπορεί να µεταφερθεί στις φλέβες του άκρου χεριού και να οδηγήσει σε αυξηµένη φλεβική πίεση και εξοίδηση του άκρου. Το πρόβληµα αυτό αποφεύγεται κατά τη διενέργεια της τελικο-πλάγιας αναστόµωσης. Σε αυτήν την περίπτωση, το άκρο χέρι δεν παρουσιάζει αυξηµένη φλεβική ροή, αφού το περιφερικό τµήµα της φλέβας απολινώνεται. 8

13 ευτερογενής καλείται η αρτηριοφλεβική αναστόµωση όταν για τη διενέργεια της έγινε χρήση του εν τω βάθη φλεβικού δικτύου. Αρκετά συχνά, όταν το αγγειακό δίκτυο του ασθενούς δεν επιτρέπει τη διενέργεια κάποιου από τους προαναφερθέντες τύπους αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, τότε εναλλακτικά µπορεί πάλι στο ύψος του βραχίονα, να εντοπισθεί από τον αγγειοχειρουργό και να παρασκευασθεί η βασιλική φλέβα και να µπορέσει έτσι να µετακινηθεί σε πιο επιφανειακό επίπεδο και να αναστοµωθεί µε τη βραχιόνιο αρτηρία, η οποία βρίσκεται πιο πάνω και επί τα εκτός της. Ο συγκεκριµένος τύπος αναστόµωσης αν και έχει περισσότερες πιθανότητες να ωριµάσει ώστε να είναι δυνατή η παρακέντηση και η διενέργεια αιµοκάθαρσης, παρουσιάζει όµως υψηλότερη συχνότητα θροµβώσεων. 10 Τυπικά αυτός ο τύπος αποτελεί τη συχνότερα διενεργούµενη δευτερογενή αρτηριοφλεβική αναστόµωση. 11;12 Αντίστοιχα µετά από παρασκευή της βασιλικής φλέβας µπορεί να διενεργηθεί τελικο-πλάγια κερκιδο-βασιλική αναστόµωση (µετάθεση βασιλικής), καθώς επίσης και τελικο-πλάγια κερκιδοβασιλική αναστόµωση µε καµπυλόγραµµη µετάθεση της βασιλικής φλέβας. Μεταξύ της τεχνικής µετάθεσης της βασιλικής, ή µετάθεσης της κεφαλικής φλέβας, καλύτερα αποτελέσµατα έχουν παρατηρηθεί µε την πρώτη µέθοδο. Έτσι έχει παρατηρηθεί ότι ένα χρόνο µετά τη διενέργεια της, η fistula µε µετάθεση βασιλικής λειτουργούσε σε ποσοστό 71% έναντι 56% όσων διενεργήθηκαν µε µετάθεση κεφαλικής. Η πενταετής επιβίωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης ήταν 52 έναντι 40% αντίστοιχα υπέρ της µετάθεσης της βασιλικής φλέβας. Ενώ συνολικά, η µέση επιβίωση για µία αυτόλογη fistula (όλες οι µορφές) ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη από εκείνη ενός µοσχεύµατος, τόσο µετά ένα χρόνο µε 72% έναντι 63%, όσο και στα πέντε χρόνια µε 57% έναντι 17% αντίστοιχα. 13;14 Επίσης, η αυξηµένη συχνότητα διενέργειας fistula έχει συσχετισθεί µε µειωµένη νοσηρότητα. 15 Όταν καµία από τις παραπάνω επιλογές δεν είναι δυνατή, µπορούν να χρησιµοποιηθούν µοσχεύµατα, µέσω των οποίων να γίνει η συνένωση µεταξύ αρτηρίας και φλέβας. Τα συνηθέστερα χρησιµοποιούµενα είναι είτε συνθετικά, δηλαδή από πολυτετραφλουοροεθυλένιο (polytetrafluoroethylene- PTFE), τα οποία και έχουν καλύτερα αποτελέσµατα συγκριτικά µε τα µοσχεύµατα που προέρχονται από ετερόλογο βιολογικό ιστό, ο οποίος συνήθως είναι 9

14 κατάλληλα επεξεργασµένο οµφαλικό αγγείο βοοειδών. Στην περίπτωση των αναστοµώσεων µε τη χρήση µοσχευµάτων, αναγνωρίζουµε πάλι δύο τύπους. Στον ευθύ τύπο, το µόσχευµα παρεµβάλλεται σε ευθεία πορεία µεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας, ή µεταξύ της βραχιονίου και της µασχαλιαίας φλέβας (Εικόνα 3). Στην περίπτωση της καµπύλης µορφής, το µόσχευµα παρεµβάλλεται µεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της βασιλικής φλέβας και τις συνενώνει ακολουθώντας καµπύλη τροχιά (Εικόνα 4). Εικόνα 3: Ευθύ µόσχευµα που ενώνει τη βραχιόνιο αρτηρία µε τη µασχαλιαία φλέβα. Εικόνα 4: Καµπύλο µόσχευµα που ενώνει τη βραχιόνιο αρτηρία µε τη βασιλική φλέβα. 10

15 Η επιβίωση (λειτουργικότητα) για την αυτόλογη αρτηριοφλεβική αναστόµωση υπολογίζεται σε 80% µετά από 3 χρόνια από τη στιγµή της δηµιουργίας της. Η επιβίωση για τα συνθετικά µοσχεύµατα υπολογίζεται σε 63-90% τον πρώτο χρόνο, σε 50-77% το δεύτερο χρόνο, ενώ µετά τον τρίτο χρόνο η επιβίωση τους υποχωρεί σε λιγότερο από 50%. 16 Εκτός όµως από την περιορισµένη επιβίωση των µοσχευµάτων συγκριτικά µε τις αυτόλογες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, επιπλέκονται συχνότερα από λοιµώξεις οι οποίες δεν µπορούν να αντιµετωπισθούν εύκολα και συχνά απαιτούν την αφαίρεση τους. 17;18 Αν και η χρήση των συνθετικών αγγειακών µοσχευµάτων πρωτοεισήχθηκε το 1976, σήµερα η χρήση τους στις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής είναι ιδιαίτερα εκτεταµένη. Αυτή η αυξηµένη συχνότητα χρήσης πιθανόν να οφείλεται, εν µέρει τουλάχιστον, στο γεγονός ότι η µέση ηλικία των αιµοκαθαιρόµενων ασθενών έχει αυξηθεί, καθώς επίσης και στο γεγονός ότι παρουσιάζουν αυξηµένη συχνότητα σακχαρώδη διαβήτη, µε συνέπεια το αγγειακό τους δίκτυο να είναι κακής ποιότητας. Αυτό έχει ως επακόλουθο την αδυναµία διενέργειας αυτόλογης αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Τα θετικά χαρακτηριστικά των αγγειακών µοσχευµάτων, τα οποία έχουν κάνει δηµοφιλή τη χρήση τους στο εξωτερικό, συνοπτικά είναι: η σχετικά ευχερής παρακέντηση τους, η οποία οφείλεται στο αυξηµένο εύρος του αυλού τους, ο µικρός χρόνος που απαιτείται για την ωρίµανση έναρξη χρήσης τους, αλλά και η σχετικά εύκολη τοποθέτηση τους από τους αγγειοχειρουργούς. Εκτός όµως από τις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις των άνω άκρων, υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων και στα κάτω άκρα. Οι αναστοµώσεις αυτού του τύπου δεν συνηθίζονται στη χώρα µας. Οι συχνότερα χρησιµοποιούµενες είναι η τελικο-πλάγια σαφηνο-κνηµιαία αναστόµωση. Αυτή διενεργείται στα κάτω άκρα, µε την προϋπόθεση ότι η σαφήνης φλέβα έχει διάµετρο > 4 mm. Εναλλακτική αποτελεί η τελικο-πλάγια αναστόµωση της σαφήνους φλέβας µε τη µηριαία αρτηρία. 19 Υπάρχουν και άλλες παραλλαγές των προαναφερθεισών τεχνικών για τη διενέργεια αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης στα κάτω άκρα, όπως για παράδειγµα, η επιφανειακή τελικο-πλάγια αναστόµωση µε µετάθεση της µηριαίας φλέβας

16 Χειρουργική τεχνική Πολύ σηµαντική είναι η συµβολή της εµπειρίας των χειρουργών στη διενέργεια και την επιτυχία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. 21 Χαρακτηριστικά είναι σηµαντικό κατά τη διενέργεια της αναστόµωσης να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή ώστε να µην προκληθεί συστροφή της φλέβας. Η συστροφή της φλέβας στο σηµείο της συνένωσης της µε την αρτηρία, φαίνεται ότι αποτελεί ένα αρκετά κοινό πρόβληµα των συνήθων χειρουργικών τεχνικών. Για την αποφυγή της προτείνεται η συνένωση του οπίσθιου τοιχώµατος του κολοβώµατος της φλέβας, µε το πρόσθιο τοίχωµα της αρτηρίας. 7 Επιπλοκές αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Οι συχνότερες επιπλοκές που αφορούν την αρτηριοφλεβική αναστόµωση στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς είναι: Η θρόµβωση, η οποία σε ένα ποσοστό της τάξης του 85% συνδυάζεται µε σηµαντικού βαθµού στένωση. Το σύνδροµο υποκλοπής της αρτηριακής κυκλοφορίας, κατά το οποίο η αιµατική κυκλοφορία του άκρου περιφερικότερα από την αναστόµωση παραβλάπτεται, µε αποτέλεσµα να ισχαιµεί το άκρο. Αυτή η επιπλοκή, αν δεν αναγνωρισθεί και δεν αντιµετωπισθεί έγκαιρα, µπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της λειτουργικότητας του άκρου. Οι λοιµώξεις, οι οποίες δεν είναι συνήθεις στην περίπτωση των αυτόλογων αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων και απαντούν στη χορήγηση αντιβιοτικών. Αντίθετα αυτό δεν αποτελεί τον κανόνα όταν η λοίµωξη αφορά αγγειακό µόσχευµα. Στην περίπτωση αυτή, η διάσωση του µοσχεύµατος είναι ασυνήθης. Ενώ απαιτείται και η νοσηλεία του ασθενούς, αφού τα µοσχεύµατα συχνά επιπλέκονται και από 12

17 αιµορραγία. Συνήθως θα απαιτηθεί η χειρουργική αφαίρεση του µοσχεύµατος. Τα ψευδοανευρύσµατα, τα οποία συνήθως αφορούν το φλεβικό σκέλος της αναστόµωσης και φαίνεται σε µεγάλο βαθµό να οφείλονται σε ανεπαρκή αιµόσταση. Η συνήθης αντιµετώπιση περιλαµβάνει την παρακολούθηση και την παρακέντηση σε σηµεία µακρύτερα από το ανεύρυσµα. Στην περίπτωση που η διόγκωση είναι σηµαντική και απειλείται η ακεραιότητα του υπερκείµενου δέρµατος, µπορεί να επέλθει ρήξη και σοβαρή αιµορραγία µε σηµαντική απώλεια αίµατος. Στην περίπτωση αυτή, για να αποφευχθούν αυτές οι επιπλοκές, πρέπει να εξαιρούνται τα ανευρύσµατα. Όταν το ανεύρυσµα αφορά αγγειακό µόσχευµα, θα πρέπει να εξαιρείται όταν επεκτείνεται γρήγορα, όταν έχει διάµετρο µεγαλύτερη από 12mm και απειλείται η ακεραιότητα του υπερκείµενου δέρµατος. 22 Μεταξύ των προβληµάτων τα οποία κατά καιρούς έχουν απασχολήσει τους νεφρολόγους συχνά είναι κάποια αρτηριοφλεβική αναστόµωση η οποία µπορεί να παρουσιάζει ακόµη και υποτροπιάζοντα προβλήµατα στένωσης ανεπάρκειας, προσθέτοντας και προβλήµατα ονοµατολογίας και κωδικοποίησης της νόσου. 23 Χωρίς βέβαια αυτή η περίπτωση να αποτελεί τον κανόνα, σκιαγραφεί όµως την ποικιλία των δυσκολιών τις οποίες καλείται να αντιµετωπίσει ο θεράπων ιατρός. Θρόµβωση αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Σε ένα ποσοστό που ξεπερνάει το 85% των περιπτώσεων, οι θροµβώσεις που σχετίζονται µε τα αρτηριοφλεβικά µοσχεύµατα συνδυάζονται µε σηµαντικές στενώσεις. Ενώ, συνολικά στενώσεις απαντώνται περισσότερο συχνά στις αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις που έχουν διενεργηθεί µε τη χρήση µοσχευµάτων σε σχέση µε τις αυτόλογες. 24;25 Χαρακτηριστικά δε, έχει παρατηρηθεί ότι τα 2/3 των παραποµπών για περαιτέρω έλεγχο της fistula 13

18 αφορούσαν µοσχεύµατα και µόνο το 1/3 αυτόλογες αναστοµώσεις. Η συχνότερη ιστολογική βλάβη η οποία ανευρίσκεται σε περιπτώσεις στένωσης είναι η υπερπλασία του µυϊκού και η υπερπλασία του έσω χιτώνα του αγγείου και συνήθως συµβαίνει λίγο περιφερικότερα από το σηµείο της αναστόµωσης του µοσχεύµατος µε τη φλέβα. Μέχρι σήµερα δεν φαίνεται να υπάρχει αποτελεσµατικός τρόπος πρόληψης της στένωσης. Τα συνήθη αίτια των στενώσεων των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων είναι ο στροβιλισµός του αίµατος, η δηµιουργία ψευδοανευρύσµατος και ο τραυµατισµός από τις βελόνες παρακέντησης. Κλινικές ενδείξεις στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Τα κυριότερα ευρήµατα που σχετίζονται µε στένωση της fistula, συνοψίζονται παρακάτω: 22;26 Συχνή ανεύρεση θρόµβων κατά την παρακέντηση (δύο ή και περισσότερες φορές το µήνα) υσχερής παρακέντηση (παρουσία ινώδους ιστού) Παρατεταµένη αιµορραγία µετά την παρακέντηση Πόνος κατά τη διάρκεια ή µετά την αιµοκάθαρση Αυξηµένη φλεβική πίεση σε περισσότερες µετρήσεις > mmhg, µε τη ροή αίµατος στα 200 ml/min Εξοίδηση του σύστοιχου προς τη fistula άκρου η οποία επιµένει 14

19 Επιδείνωση των εργαστηριακών παραµέτρων της αιµοκάθαρσης (ελάττωση του ρυθµού µείωσης της ουρίας - Urea Reduction Ratio και του δείκτη Kt/V), αποτελούν έµµεσους δείκτες πιθανής στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Φυσική εξέταση Η φυσική εξέταση είναι σηµαντική τόσο στην εκτίµηση µίας προϋπάρχουσας, όσο και µίας νεοδιενεργηθείσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Στη δεύτερη περίπτωση, είναι σηµαντικό η εξέταση να επαναλαµβάνεται µετά 4 6 εβδοµάδες, τα αποτελέσµατα της τότε θεωρούνται καθοριστικά, αφού έχει παρατηρηθεί ότι αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις που δεν έχουν αναπτυχθεί σε αυτό το διάστηµα, γενικά δύσκολα θα αναπτυχθούν αργότερα. 27;28 Όταν η φυσική εξέταση διενεργείται από ένα έµπειρο ιατρό, η ακρίβεια της αγγίζει το 80% τόσο στον προσδιορισµό της επάρκειας της fistula, όσο και στον προσδιορισµό των αιτίων δυσλειτουργίας της. 28;29 Αρκετά σηµαντική είναι η συµβολή της φυσικής εξέτασης της αναστόµωσης, η οποία πρέπει να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήµατα. Η φυσική εξέταση συνίσταται στην προσεκτική επισκόπηση της fistula ώστε να εντοπισθούν και να εκτιµηθούν οι πιθανές ανευρυσµατοειδείς διατάσεις καθώς και οι ψευδοανευρυσµατοειδείς διατάσεις. Ακολούθως ψηλαφάτε ο ροίζος ο οποίος δηµιουργείται από τη ροή του αίµατος από την αρτηρία στη φλέβα. Η ψηλάφηση γίνεται τόσο κατά µήκος του αρτηριακού σκέλους, όσο και στο σηµείο της αναστόµωσης, αλλά και στο φλεβικό σκέλος. Η ψηλάφηση ροίζου και στα τρία σκέλη της fistula, υποδεικνύει την ύπαρξη ροής αίµατος της τάξης των 450 ml/min ή και περισσότερο. Η ψηλάφηση σφυγµού χωρίς την ψηλάφηση ροίζου υποδεικνύει χαµηλότερη ροή, ή απόφραξη. Η ψηλάφηση ροίζου µε διακεκοµµένο χαρακτήρα, τραχύ και έντονο κατά τη διάρκεια της συστολής, µπορεί να είναι ενδεικτική στένωσης, φυσιολογικά, ο ροίζος ο οποίος ψηλαφάται σε µία καλά λειτουργούσα αρτηριοφλεβική αναστόµωση 15

20 πρέπει να έχει συνεχή χαρακτήρα και να είναι απαλό όσον αφορά στη χροιά του. Πρακτικά είναι δυνατή ακόµη και η αδρή εκτίµηση της ύπαρξης επανακυκλοφορίας στη fistula, εφαρµόζοντας ήπια πίεση και έτσι προκαλώντας µερική απόφραξη στο τµήµα εκείνο του µοσχεύµατος που βρίσκεται µεταξύ των βελόνων παρακέντησης. Αν παρατηρηθεί αξιοσηµείωτη αύξηση της φλεβικής πίεσης, ή µείωση περισσότερο προς τα αρνητικά της αρτηριακής πίεσης προ της αντλίας, τότε τα ευρήµατα είναι ενδεικτικά ύπαρξης επανακυκλοφορίας και συνεπώς στένωσης. Προσδιορισµός αιµατικής ροής λειτουργίας της fistula Η ροή αίµατος στην αρτηριοφλεβική αναστόµωση σχετίζεται µε τη λειτουργία της. Ανάλογα µε το είδος της fistula υπάρχει διαφορά στις καταγραφόµενες ροές. Έτσι η µέση ροή σε µία αυτόλογη fistula κυµαίνεται µεταξύ 500 και 800 ml/min. Ενώ η µέση ροή που καταγράφεται στα αγγειακά µοσχεύµατα κυµαίνεται γύρω στα 1000 ml/min, αν και µπορεί να φθάσει και πολύ υψηλότερες τιµές. Αν και οι µετρήσιµες τιµές αιµατικής ροής σε µία λειτουργούσα fistula φθάνουν σε τόσο υψηλά επίπεδα, ακόµη και πολύ χαµηλές ροές της τάξης των 200mL/min µπορούν να συνδυάζονται µε µία φαινοµενικά καλά λειτουργούσα fistula. Στην περίπτωση των αγγειακών µοσχευµάτων, οι ροές κάτω από τις οποίες αρχίζει να υπάρχει κίνδυνος θρόµβωσης υπολογίζονται σε ml/min. Αλλά και στην τελευταία περίπτωση, η παροχή αίµατος µπορεί να επαρκεί για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης και να ην υπάρχουν κλινικές ενδείξεις δυσλειτουργίας της fistula. 22 Επίσης η ανατοµική περιοχή στην οποία διενεργήθηκε η αρτηριοφλεβική αναστόµωση συσχετίζεται άµεσα µε τα επίπεδα των καταγραφόµενων ροών. Γενικά υπολογίζεται ότι η ροή σε µία κερκιδο κεφαλική fistula κυµαίνεται µεταξύ 600 και 1000 ml/min, ενώ στην περιοχή του αγκώνα κυµαίνεται από 1000 ως 2000 ml/min. 22;30;31 Ορισµένες αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις, οι οποίες αναπτύσσουν ροή >3000mL/min, έχουν συσχετισθεί µε την εµφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. 16

21 Μέτρηση πίεσης αγγειακής προσπέλασης (intra-access pressure PIA) και φλεβική πίεση αγγειακής προσπέλασης Η πίεση µίας αγγειακής προσπέλασης φυσιολογικά ισούται µε το 50% της µέσης αρτηριακής πίεσης ενός ασθενούς (mean arterial pressure MAP). Στις περιπτώσεις που υπάρχει στένωση στο σηµείο εξόδου ενός µοσχεύµατος, τότε η σχέση PIA/MAP γίνεται > 0,50 λόγω της αύξησης της PIA και αυτό είναι ενδεικτικό ότι η ροή έχει ελαττωθεί σε επίπεδα της τάξης ml/min και κατά συνέπεια διατρέχει κίνδυνο να θροµβωθεί. Στην περίπτωση της αυτόλογης fistula, η ύπαρξη πλούσιου παράπλευρου φλεβικού δικτύου οδηγεί στην ύπαρξη χαµηλών αρχικών τιµών ΡΙΑ, οι οποίες δεν θα παρουσιάσουν ιδιαίτερη αύξηση σε περίπτωση στένωσης. Επίσης στην περίπτωση που η στένωση θα δηµιουργηθεί στην ανατοµική θέση µεταξύ των βελόνων παρακέντησης τότε η σχέση ΡΙΑ/ΜΑΡ πιθανότατα όχι µόνο δεν θα αυξηθεί, αλλά και θα µειωθεί. Επειδή, η µέτρηση της ΡΙΑ δεν είναι πρακτική, έχει προταθεί η έµµεση ουσιαστικά µέτρηση της (equivalent PIA ΕQPIA). Έχει επισης προταθεί ο προσδιορισµός της ΡΙΑ µε τη βοήθεια αναερόβιων µανοµέτρων, τα οποία συνδέονται στη βελόνα παρακέντησης Επειδή η µέτρηση της δεν είναι χρήσιµη για την πρόβλεψη της λειτουργίας της αυτόλογης fistula, έχει εφαρµογή µόνο στην αξιολόγηση της στένωσης αγγειακού µοσχεύµατος. Μέτρηση της φλεβικής πίεσης της αγγειακής προσπέλασης κατά τη διάρκεια της κάθαρσης Η τιµή της φλεβικής πίεσης που καταγράφεται κατά τη διάρκεια της κάθαρσης οφείλεται κυρίως στην αντίσταση λόγω του µεγέθους της βελόνας παρακέντησης και της ροής του αίµατος, ενώ σε µικρότερο βαθµό οφείλεται στην αντίσταση κατά την επιστροφή του αίµατος. ιαδοχικές µετρήσεις στις οποίες ανευρίσκουµε σταδιακά αυξανόµενες φλεβικές πιέσεις υποδηλώνουν την ύπαρξη στένωσης στην αρτηριοφλεβική αναστόµωση. Τυπικά, η µέτρηση πρέπει να γίνεται εντός των 5 πρώτων λεπτών από την έναρξη της 17

22 αιµοκάθαρσης. Οι βελόνες παρακέντησης πρέπει να είναι καλά τοποθετηµένες, έτσι ώστε να µην το στόµιο τους σε επαφή µε τα τοιχώµατα του αγγείου προκαλώντας µερική απόφραξη. Η ροή αίµατος πρέπει να τεθεί µεταξύ mL/min. Οι τιµές που θέτουν την υπόνοια στένωσης εξαρτώνται από το εύρος της βελόνας παρακέντησης, έτσι για βελόνες 15 gauge πρέπει η πίεση (σε περίπτωση στένωσης) να είναι περισσότερη από mmhg, ενώ για βελόνες 16 gauge πρέπει να είναι >150 mmhg. Συσχέτιση ροής αίµατος (Q A ) και πιέσεων στη fistula Η καταγραφόµενη από το µηχάνηµα αιµοκάθαρσης ροή αίµατος Q A εξαρτάται από την παροχή αίµατος από την αρτηριοφλεβική αναστόµωση προς την εξωσωµατική κυκλοφορία. Η παρουσία στένωσης στο σηµείο εξόδου του αίµατος από τη fistula προς την εξωσωµατική κυκλοφορία, θα οδηγήσει σε αύξηση της αντίστασης και αύξηση της πίεσης, µε αποτέλεσµα τη µείωση της ροής. Επιπρόσθετα, αυτή η αύξηση της πίεσης θα οδηγήσει σε παράταση του χρόνου που χρειάζεται για την αιµόσταση στο τέλος της αιµοκάθαρσης µε αποτέλεσµα να οδηγήσει στη δηµιουργία ανευρυσµατοειδών διατάσεων. 35 Στην περίπτωση που η στένωση εντοπίζεται στο προσαγωγό αγγείο της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης (αρτηρία), συνήθως η φλεβική πίεση δεν θα µειωθεί και γενικά δεν αναµένεται να µεταβληθεί. 36 Βέβαια πρέπει να επισηµανθεί ότι σε αυτήν την περίπτωση, η φυσική εξέταση µπορεί να συµβάλει σηµαντικά στον εντοπισµό αυτού του είδους των στενώσεων, αφού η συνήθης θέση τους είναι λίγα µόνο εκατοστά από την αναστόµωση. Είναι όµως δυνατό να παρατηρηθούν υψηλές πιέσεις στη fistula ακόµη και χωρίς να υπάρχει στένωση. Αυτό συµβαίνει όταν η αιµατική ροή της προσαγωγού αρτηρίας υπερβαίνει την αρχική δυνατότητα προσαρµογής του φλεβικού δικτύου. Για το λόγο αυτό είναι χρήσιµο να γίνονται διαδοχικές µετρήσεις. Έχει προταθεί να προγραµµατίζεται περισσότερο λεπτοµερής έλεγχος (π.χ. αγγειογραφία) όταν παρατηρηθεί ελάττωση της ροής του αίµατος Q A κατά 25-30%, 37 αν και κατά άλλους 18

23 ερευνητές θεωρείται επαρκής η παρακολούθηση της ροής αίµατος σε µηνιαία διαστήµατα. 35 Εκτός όµως από τις έµµεσες µεθόδους εκτίµησης της ροής µίας fistula, υπάρχουν και οι άµεσες µέθοδοι προσδιορισµού της ροής του αίµατος: Μέθοδος αραίωσης εκτίµηση της ροής µέσω του προσδιορισµού αγωγιµότητας θερµοκρασίας, µε τη µέθοδο αραίωσης και τη χρήση υπερήχων-. Είναι µία αρκετά συχνά χρησιµοποιούµενη µέθοδος εκτίµησης της ροής αίµατος στη fistula Για τη διενέργεια της µέτρησης, γίνεται αναστροφή των γραµµών και επανεκκίνηση της αντλίας, η ροή τίθεται στα 200 ml/min και χορηγείται µία µικρή ποσότητα φυσιολογικού ορού bolus ση φλεβική γραµµή, αυτή θα βοηθήσει στον προσδιορισµό από την αρτηριακή γραµµή. Υπάρχει ακόµη ένας φωτοευαίσθητος αισθητήρας στην φλεβική γραµµή και ουσιαστικά υπολογίζεται η ροή αίµατος, προσδιορίζοντας τη διαφορά της συγκέντρωσης του φυσιολογικού ορού µεταξύ των δύο αισθητήρων (αρτηριακού και φλεβικού). Πριν τη µέτρηση µπορεί εναλλακτικά να µειωθεί απότοµα η θερµοκρασία του αίµατος που εισέρχεται στη fistula, το οποίο επίσης θα οδηγήσει σε διαφορά στη µέτρηση µεταξύ των δύο αισθητήρων. Αν και έχουν χρησιµοποιηθεί διάφορες υπερηχογραφικές µέθοδοι για τον προσδιορισµό της αιµατικής ροής µε τη βοήθεια της αραίωσης, είναι σηµαντικό οι κλινικοί ιατροί να έχουν πάντοτε κατά νου ότι τα αποτελέσµατα δεν είναι άµεσα συγκρίσιµα µεταξύ τους, ειδικά όταν οι µετρήσεις έχουν γίνει µε τη χρήση διαφορετικών τεχνικών. 45 Πρακτικά, η παρακολούθηση ενός ασθενούς πρέπει να διενεργείται πάντοτε µε την ίδια τεχνική. 19

24 Υπερηχογραφικός έλεγχος Doppler Μπορεί να εκτιµήσει τη ροή του αίµατος, παρουσιάζει όµως διακυµάνσεις οι οποίες σε µεγάλο βαθµό εξαρτώνται: από το χρησιµοποιούµενο µηχάνηµα, από την ακρίβεια µε την οποία υπολογίστηκε η διάµετρος του αγγείου, από την ύπαρξη στροβιλώδους ροής στη fistula. Για τους λόγους αυτούς έχει προταθεί η µέτρηση της ροής του αίµατος στη βραχιόνιο αρτηρία, η οποία σχετίζεται αρκετά καλά µε τη ροή στη fistula, εξαιρώντας τα ml/min τα οποία αφορούν την τροφοφόρο ροή. Έχει δειχθεί ότι ο υπερηχογραφικός έλεγχος µπορεί να εκτιµά µε ακρίβεια συγκριτικά µε την αγγειογραφία τις αγγειακές στενώσεις, 35;46 ενώ είναι αρκετά ευαίσθητη µέθοδος όχι µόνο για τη διαπίστωση της στένωσης, αλλά και για την εκτίµηση της σοβαρότητας της. 47 Επίσης ο υπερηχογραφικός έλεγχος έχει τη δυνατότητα να αναδεικνύει διάφορες ανατοµικές παραλλαγές του αγγειακού δικτύου. 48;49 Η κερκιδική αρτηρία ανήκει στα αγγεία µε µικρή διάµετρο εύρος, γι αυτό η µέτρηση της ροής του αίµατος σε αυτή µπορεί να µην είναι ακριβής. 50;51 Για το λόγο αυτό, η εκτίµηση της επάρκειας της κερκιδικής αρτηρίας για τη διενέργεια fistula καθορίζεται από κριτήρια όπως η διάµετρος, η µορφολογία του τοιχώµατος και η υπεραιµική αντίδραση. 52 Η αντιδραστική υπεραιµία ουσιαστικά προσοµοιάζει την ελαττωµένη αγγειακή αντίσταση µετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Με αυτόν τον τρόπο, ο υπερηχογραφικός έλεγχος µπορεί να χρησιµοποιηθεί για να ελέγξει την ικανότητα της αρτηρίας να αντεπεξέλθει και να διατηρήσει την αυξηµένη παροχή αίµατος που ακολουθεί τη µειωµένη αντίσταση µετά τη διενέργεια της fistula. 53;54 Η αντιδραστική υπεραιµία µπορεί να επιτευχθεί ανοίγοντας το άκρο χέρι, το οποίο έχει πρώτα κρατηθεί σφικτά κλειστό για 2 λεπτά. Με τον υπέρηχο καταγράφονται οι αλλαγές στην κυµατοµορφή και µπορεί να µετρηθεί ο δείκτης αντίστασης (resistive index RI). Καλύτερα µετεγχειρητικά αποτελέσµατα έχουν παρατηρηθεί όταν ο RI ήταν < 0,7. 54;55 Γενικά όµως αποτελεί µία αρκετά χρήσιµη µέθοδο στην εκτίµηση της κερκιδικής αρτηρίας και παρά τις δυσκολίες προσδιορισµού της επάρκειας της έχει παρατηρηθεί ότι αρτηρίες µε διάµετρο <1,5mm παρουσιάζουν κίνδυνο ίσο µε 50% να παρουσιάσουν άµεση δυσλειτουργία, συγκριτικά µε εκείνες που 20

25 είχαν µεγαλύτερη διάµετρο. 56 Επίσης, έχει προταθεί από ορισµένους ερευνητές η χρήση περιχειρίδος κατά τη διάρκεια του ελέγχου και η εφαρµογή πιέσεων >40mmHg, ώστε οι µετρήσεις να έχουν καλύτερη επαναλειψηµότητα. 57 Έτσι ο υπερηχογραφικός έλεγχος επιτρέπει να γίνεται µη-παρεµβατική εκτίµηση του αγγειακού δικτύου. Προϋποθέτει όµως κάποιο χρόνο για τη διενέργεια της εξέτασης και στα µεγάλα νοσοκοµεία τον προηγούµενο προγραµµατισµό της εξέτασης και σίγουρα το αποτέλεσµα εξαρτάται από την εµπειρία και την ικανότητα του εξεταστή. Έχει όµως αποδειχθεί σε τυχαιοποιηµένες µελέτες ότι η προεγχειρητική εκτίµηση µε τη βοήθεια του υπερήχου είναι περισσότερο ευαίσθητη από την κλινική εκτίµηση (90-95% έναντι 75-80%). 58 Πρακτικά οφέλη από τη χρήση του υπερηχογραφικού ελέγχου προκύπτουν όταν η φυσική εξέταση δεν είναι επαρκής, όπως για παράδειγµα σε παχύσαρκους ασθενείς, όταν δεν είναι εύκολο να ψηλαφηθούν περιφερικές σφίξεις, όταν συνυπάρχει περιφερική αγγειοπάθεια, ή όταν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε πολλά αγγειακά χειρουργεία. Αντίθετα ο υπερηχογραφικός έλεγχος δεν έχει πολλά να προσφέρει όταν η κλινική εξέταση είναι επαρκής. Σηµαντική είναι η συµβολή των υπερήχων και στον προεγχειρητικό έλεγχο των αγγείων για τον σωστό σχεδιασµό της fistula, καθώς επίσης και στη µετεγχειρητική εκτίµηση της ωρίµανσης της. 59 Επιπρόσθετα πρέπει να επισηµανθεί το γεγονός ότι η διενέργεια του ελέγχου Doppler παραµένει περιορισµένη και εξαιτίας του αυξηµένου κόστους διενέργειας της µεθόδου. 60 Ο έγχρωµος υπερηχογραφικός µπορεί εκτός από την εκτίµηση της κατάστασης του αγγειακού δικτύου, ακόµη και να προβλέψει τη δυσλειτουργία των αναστοµώσεων, µόνο όµως των µοσχευµάτων και όχι των αυτόλογων αναστοµώσεων Τακτική λοιπόν παρακολούθηση µε υπερηχογραφικό έλεγχο, µπορεί να έχει σαν αποτέλεσµα σηµαντικά µεγαλύτερη επιβίωση των µοσχευµάτων πολυτετραφλουοροεθυλενίου (polytetrafluoroethylene)

26 Υπολογιστική τοµογραφία (Computerized Tomography CT) Η χρήση διαφόρων τεχνικών υπολογιστικής τοµογραφίας (CT), έχει επιχειρηθεί µε αρκετά µεγάλη επιτυχία όσον αφορά στην εκτίµηση των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων. 65;66 παρόλο που η ευαισθησία και η ειδικότητα της µεθόδου µπορεί να ξεπερνάει το 97% 65 δεν παύει να είναι µία δαπανηρή και αρκετά χρονοβόρα µέθοδος αν συνυπολογίσει κανείς τον προγραµµατισµό που προηγείται της διενέργειας της και το χρόνο που χρειάζεται για τη γνωµάτευση της. Τελευταία έχουν χρησιµοποιηθεί και αξονικοί τοµογράφοι οι οποίοι διαθέτουν µεγαλύτερη ευκρίνεια και περισσότερες δυνατότητες για τρισδιάστατη απεικόνιση. 67 Ενώ δεν πρέπει να παραβλέπεται και η αναγκαιότητα χρήσης ενδοφλέβιας σκιαστικής ουσίας, ιδιαίτερα αν πρόκειται για ασθενείς που δεν έχουν ακόµη ενταχθεί σε περιοδικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης. 68 Αγγειογραφία Η αγγειογραφία αποτελεί την πιο ευαίσθητη µέθοδο για την διαπίστωση στένωσης της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, όµως µπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς που δεν υποβάλλονται ακόµη σε αιµοκάθαρση ή ακόµη και να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις. 26;69 Μαγνητική αγγειογραφία Αυτή η µέθοδος, όπως και οι υπέρηχοι, µπορεί να εκτιµήσει τη ροή του αίµατος της fistula, 70 καθώς επίσης και να εντοπίσει την ύπαρξη στενώσεων 26;71-73 µε αρκετά µεγάλη ακρίβεια, αλλά είναι πολύ δαπανηρή µέθοδος για να µπορεί να χρησιµοποιείται συστηµατικά. 22 Επιπρόσθετα και αυτή απαιτεί την παρακέντηση µίας περιφερικής φλέβας και την έγχυση παραµαγνητικού υλικού

27 Χαρακτηριστικά καλά λειτουργούσας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης Τα απαραίτητα χαρακτηριστικά µίας καλά λειτουργούσας fistula, η οποία να µπορεί να παρέχει ικανοποιητική ροή αίµατος ώστε να γίνεται αιµοκάθαρση ( ml/min), είναι τα ακόλουθα: 74 Να έχει ροή αίµατος >600 ml/min (υπολογιζόµενη αιµατική ροή στη fistula). Οι καλά λειτουργούσες έχουν συνήθως ροή µεταξύ 800 ml/min και 1200 ml/min. Το τµήµα που χρησιµοποιείται για παρακέντηση πρέπει να αποτελείται από ένα ευθύγραµµο τµήµα φλέβας µεγέθους > 10cm σε µήκος ή δύο ευθύγραµµα τµήµατα 4 cm το καθένα, ώστε να είναι δυνατή η τοποθέτηση δύο βελόνων. Η διάµετρος του τµήµατος που παρακεντείται πρέπει να είναι >6 mm, για να είναι ευχερής η παρακέντηση. Το τµήµα της φλέβας που παρακεντείται πρέπει να είναι αρκετά επιφανειακό, λιγότερο από 5 mm από την επιφάνεια του δέρµατος, ώστε να είναι εύκολη η παρακέντηση. Τόσο η ωρίµανση όσο και η καλή λειτουργία µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης εξαρτάται τόσο από το αγγειακό δίκτυο και το κυκλοφορικό σύστηµα του ασθενούς, όσο και από τη χειρουργική τεχνική. Η καλή ποιότητα της προσαγωγού αρτηρίας παίζει πολύ σηµαντικό ρόλο στην ωρίµανση της fistula. Η ροή της βραχιονίου αρτηρίας σε ένα αιµοκαθαιρόµενο ασθενή πριν τη δηµιουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης κυµαίνεται σε επίπεδα 23

28 µικρότερα των 80 ml/min (από 6 ως 78 ml/min, µε µέσο όρο τα 31 ml/min). Η διενέργεια της fistula, αυτόλογης ή µοσχεύµατος, θα οδηγήσει σε αύξηση της ροής του αίµατος από 10πλάσια ως 20πλάσια. 75 Η αύξηση αυτή πρακτικά αποτελεί την αντιρροπιστική απάντηση στην οξεία ελάττωση της αγγειακής αντίστασης και προξενείται από τη διενέργεια της αναστόµωσης. Η προσαρµογή στις νέες συνθήκες είναι εύκολη για τις µεγάλου εύρος αρτηρίες, όπως είναι η βραχιόνιος. Οι αρτηρίες που έχουν µικρότερο εύρος, όπως η κερκιδική αρτηρία, χρειάζεται να διασταλούν ώστε να ανταποκριθούν στην αυξηµένη παροχή αίµατος. Μία αρτηρία η οποία παρουσιάζει επασβεστώσεις ή είναι πολύ µικρού εύρους, πιθανότατα δεν θα µπορέσει να προσαρµοστεί στις νέες συνθήκες. Έχει παρατηρηθεί επίσης ότι, η καταγραφή υψηλών αιµατικών ροών στη fistula µία µέρα µετά την διενέργεια της σχετίζονται µε την µετέπειτα επιτυχή ωρίµανση της, ενώ οι µεγαλύτερες αυξήσεις στη ροή διαπιστώνονται µέσα στις δύο πρώτες εβδοµάδες από τη διενέργεια της. 76 Παρόλα ταύτα, διάφορες προσπάθειες ελέγχου της ικανότητας διαστολής των αρτηριών, δεν απέδωσαν ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσµατα. 77 Αντίθετα, έχει γενικά παρατηρηθεί ότι µία φλέβα που έχει διάµετρο >2,5 mm, µπορεί µετεγχειρητικά να διαταθεί ως και >6 mm. 78 Ο προεγχειρητικός έλεγχος ενός ασθενούς, ο οποίος πρόκειται να υποβληθεί σε εγχείρηση διενέργειας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, ώστε να µπορεί να υποβάλλεται σε εξωνεφρική κάθαρση, πρέπει να περιλαµβάνει πρέπει να ξεκινάει µε την προσεκτική και λεπτοµερή φυσική εξέταση των περιφερικών αρτηριών και φλεβών. Ο πρώτος στόχος είναι να αποκλειστούν τα σηµεία εκείνα, τα οποία δεν είναι κατάλληλα για τη διενέργεια fistula. Ακολούθως, είναι σηµαντικός ο εντοπισµός των επιφανειακών και των εν τω βάθη φλεβών που µπορεί να χρησιµοποιηθούν για τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. 7 Ο διαχωρισµός είναι σηµαντικός, αφού απώλεια µίας επιφανειακής φλέβας θα οδηγήσει στην «απώλεια» µίας ανατοµικής περιοχής όσον αφορά στη χρήση της για τη διενέργεια fistula. Η απώλεια όµως µίας από τις εν τω βάθη φλέβες είναι ιδιαίτερα σηµαντική αφού σηµαίνει απώλεια µίας κυρίας οδού φλεβικής παροχέτευσης του άκρου. Αντίστοιχα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψιν η προηγούµενη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, βηµατοδοτών και γενικότερα προηγούµενων 24

29 αγγειακών παρεµβάσεων οι οποίες µπορεί να επηρεάσουν την ωρίµανση της fistula. Ιδιαίτερη προσοχή, πρέπει να δίνεται επίσης στην προσεκτική λήψη του ιστορικού µε σκοπό την ανεύρεση παθολογικών καταστάσεων οι οποίες είναι δυνατόν να επηρεάσουν το αρτηριακό δίκτυο και κατά συνέπεια το αποτέλεσµα. Σηµαντική είναι λοιπόν η ύπαρξη περιφερικής αγγειακής νόσου, 79;80 ο σακχαρώδης διαβήτης 79;81;82, το κάπνισµα, το θήλυ φύλλο, 29;83-85 η λευκή φυλή (καλή πρόγνωση) 86 και η ηλικία. 81;87 Η προεγχειρητική αγγειακή εξέταση πρέπει πάντα να συµπληρώνεται από τη διενέργεια υπερηχογραφικού ελέγχου (duplex ultrasound) του αγγειακού δικτύου. Αν και δεν έχουν γίνει ως τώρα τυχαιοποιηµένες µελέτες για τη σύγκριση της διενέργειας προεγχειρητικού ελέγχου του αγγειακού δικτύου µε τη βοήθεια φλεβογραφίας (αγγειογραφίας) ή υπερήχων, φαίνεται ότι οι υπέρηχοι αποτελούν ασφαλέστερη µέθοδο. 88 Για τη διενέργεια της φλεβογραφίας, απαιτείται η χορήγηση (έστω και µικρής ποσότητας ml) χαµηλής οσµωτικότητας σκιαστικής ουσίας. Αυτή έχει παρατηρηθεί ότι µπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν ενταχθεί σε τακτικό πρόγραµµα αιµοκάθαρσης. Εδώ, αξίζει να επισηµανθεί ότι ως νεφροπάθεια από σκιαστικά ορίζεται η επιδείνωση της σπειραµατικής διήθησης ή της κρεατινίνης του ορού σε ποσοστό 20 25% από τις αρχικές τιµές, 2 µε 7 ηµέρες από τη χορήγηση τους. Υπολογίζεται ότι εµφανίζεται σε ένα ποσοστό της τάξης του 4% των εξετάσεων που διενεργούνται για τον προεγχειρητικό έλεγχο του φλεβικού δικτύου. 89;90 υσλειτoυργία θρόµβωση της fistula Η αγγειακή προσπέλαση αποτελεί το σηµαντικότερο αίτιο νοσηρότητας των αιµοκαθαιρόµενων ασθενών. 91 Η συχνότερη επιπλοκή, η οποία είναι υπεύθυνη για τη δυσλειτουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι η ανάπτυξη στένωσης και η θρόµβωση που συχνά την ακολουθεί. 92;93 Χαρακτηριστικά αυτή η επιπλοκή αντιµετωπίζεται πολύ συχνά στις κερκιδοκεφαλικές fistulas, οι οποίες αποτελούν και την πρώτη επιλογή όσον αφορά στην αγγειακή προσπέλαση. 94 Οι διαταραχές της λειτουργίας µίας 25

30 αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης διακρίνονται σε πρώιµες και όψιµες. Σε κλινικό επίπεδο ως πρώιµη δυσλειτουργία µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης, ορίζεται η αδυναµία της να ωριµάσει αρκετά, ώστε να µπορεί να χρησιµοποιηθεί για τη διενέργεια αιµοκάθαρσης, ή όταν αποτύχει (θροµβωθεί) εντός τριών µηνών από τη στιγµή της δηµιουργίας της. Όλες οι άλλες περιπτώσεις δυσλειτουργίας της fistula χαρακτηρίζονται ως όψιµες αποτυχίες. 95;96 Υπολογίζεται ότι τόσο στην Ευρώπη, όσο και στις ΗΠΑ ένα ποσοστό από 23% ως 46% όλων των αρτηριοφλεβικών αναστοµώσεων θα παρουσιάσουν πρώιµη αποτυχία, µε αποτέλεσµα η µέση επιβίωση µίας αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης συνολικά να είναι µόνο 60 65% για τον πρώτο χρόνο λειτουργίας της. 24;97;98 Τόσο στις περιπτώσεις της πρώιµης, όσο και σε εκείνες της όψιµης αποτυχίας της fistula το κύριο εύρηµα στον απεικονιστικό έλεγχο είναι η στένωση. 27;99 Η στένωση αυτή συνηθέστερα εντοπίζεται λίγα µόνο εκατοστά µακριά από την αναστόµωση. Έχει δε παρατηρηθεί ότι η συντριπτική πλειοψηφία (92%) των στενωτικών βλαβών οι οποίες επιπλέκουν µία fistula εντοπίζονται στο φλεβικό της σκέλος, ενώ το 85% από αυτές δεν είναι µακρύτερα από 10 cm από την αναστόµωση. 59 Ακόµη και στις περιπτώσεις των φλεβικών µοσχευµάτων η στένωση εντοπίζεται είτε στο σηµείο της αναστόµωσης του µοσχεύµατος µε το φλεβικό σκέλος, είτε κοντά σε αυτό. 100 Φυσιοπαθολογία της βλάβης Τα πρόδροµα ευρήµατα, τα οποία σχετίζονται µε τη φλεβική στένωση της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης είναι: Οίδηµα του σύστοιχου άκρου Παρατεταµένος χρόνος αιµόστασης µετά την παρακέντηση Μεταβολή των χαρακτηριστικών του ροίζου (thrill) 26

31 Όταν αφού σηκώσουµε το άκρο δεν παρατηρείται σύµπτωση στη fistula, ή ελάττωση της διάτασης της (πιθανή στένωση σηµείου εξόδου) Αδυναµία επίτευξης του στόχου όσον αφορά στην επάρκεια κάθαρσης (Kt/V). Η ανεύρεση των παραπάνω επιβάλλει πρακτικά τον έλεγχο για την ύπαρξη επανακυκλοφορίας του αίµατος ή στένωση της fistula. 74;101;102 Εκτός όµως από τα παραπάνω, όταν µετά από σωστή τοποθέτηση των βελόνων παρακέντησης παρατηρείται αυξηµένη αρτηριακή πίεση πριν την αντλία αιµοκάθαρσης, ώστε να µην είναι δυνατή η χρησιµοποίηση επαρκούς ροής αίµατος για την αιµοκάθαρση, τότε ουσιαστικά προβλέπεται η στένωση στο αρτηριακό τµήµα της fistula. Το κοινό εύρηµα το οποίο παρατηρείται σε ιστολογικό επίπεδο σε περίπτωση αποτυχίας της fistula είναι η υπερτροφία του έσω χιτώνα. 103 Αυτή περιλαµβάνει την επιστράτευση λείων µυϊκών ινών, µυοϊνοβλαστών και ενδοθηλιακών κυττάρων εντός των µικροαγγείων που εµπλέκονται στη βλάβη. 104;105 Στην περιοχή της υπερπλασίας του έσω χιτώνα έχει διαπιστωθεί η έκφραση αυξητικών και οξειδωτικών παραγόντων, όπως ο TGF β (Transforming Growth Factor β) και ο Insulin-like Growth Factor I Εκτός όµως από την υπερτροφία του έσω χιτώνα σηµαντικό ρόλο στην αποτυχία µίας fistula παίζει και η ανακατασκευή που συντελείται στο αγγείο. Αυτή σχετίζεται τόσο µε την αγγειοσύσπαση, όσο και µε την αδυναµία αγγειοδιαστολής. Αγγειακό επιφανειακό stress (wall shear stress) Πριν από µία 25ετία, παρατηρήθηκε ότι οι αθηρωµατικές αγγειακές στενώσεις εµφανίζονταν στα σηµεία εκείνα στα οποία υπήρχε χαµηλό αγγειακό επιφανεικό stress (wall shear stress) και στα σηµεία εκείνα στα 27

32 οποία η ροή του αίµατος δεν ακολουθούσε µία κατεύθυνση. 108 Το επιφανειακό stress είναι ουσιαστικά η δύναµη εκείνη η οποία αντιπροσωπεύει την τριβή που ασκείται από το αίµα στο αγγειακό τοίχωµα. Ο µαθηµατικός τύπος προσδιορισµού 109 του είναι: shear stress = 4nQ/πr 3 όπου: n = η γλοιότητα του αίµατος Q = η ροή του αίµατος r = η ακτίνα της διατοµής του αγγείου Πρακτικά κάθε αύξηση στη ροή του αίµατος θα οδηγήσει σε αύξηση του shear stress. Η αύξηση αυτή του επιφανειακού stress, φυσιολογικά, έχει σαν αποτέλεσµα τον προσανατολισµό των ενδοθηλιακών κυττάρων αντίστοιχα προς την κατεύθυνση της ροής του αίµατος και την έκκριση τόσο αντιπηκτικών, όσο και αντιφλεγµονοδών µεσολαβητών. 109 Αυτές οι µεταβολές φυσιολογικά θα οδηγήσουν στη διαστολή του αγγείου και τη µείωση της υπερπλασίας του έσω χιτώνα, για την ακρίβεια θα οδηγήσουν στη µείωση της δηµιουργίας νέας υπερπλασίας (neointimal hyperplasia) και άρα οδηγούν σε ευνοϊκή αγγειακή αναδιάρθρωση (beneficial vascular remodeling). 110 Το αποτέλεσµα αυτών διαδικασιών είναι η τάση «διόρθωσης» των τιµών του shear stress προς τα αρχικά επίπεδα. Αντίθετη είναι η δράση του αντιρροπιστικού αυτού µηχανισµού όταν αρχικά έχουµε ελάττωση στη ροή του αίµατος και άρα στο shear stress. Έτσι η ελάττωση του επιφανειακού αγγειακού stress, θα πυροδοτήσει την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασµό των ενδοθηλιακών κυττάρων, τη µεταβολή της µορφολογίας και του σχήµατος των κυττάρων και την έκκριση φλεγµονωδών ουσιών που προάγουν την πήξη. Αυτές οι µεταβολές εκφράζονται µε τη µορφή αγγειοσύσπασης και αύξησης της υπερπλασίας του έσω χιτώνα. 111;112 Εκτός όµως από το απόλυτο εύρος των τιµών του shear stress και η µορφή του έχει ενοχοποιηθεί στην πρόκληση της αγγειακής απάντησης. Έτσι διακρίνουµε δύο διαφορετικές µορφές τύπους: 28

33 το φυσιολογικό (laminar shear stress), το οποίο οδηγεί στη σταθεροποίηση του ενδοθηλίου και την αγγειοδιαστολή και το παθολογικό (oscillatory shear stress), το οποίο συνήθως οδηγεί σε µία προφλεγµονώδη κατάσταση, µε αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασµού και προσαρµογή προς τα πάνω (up-regulation) των µεταλλοπρωτεϊνασών (matrix metalloproteinase MMP up-regulation). 111;113;114 Η διατοιχωµατική (transmural) ή περιφερική (circumferential) πίεση αποτελεί την δεύτερη µεταβλητή η οποία είναι δυνατό να επηρεάσει τη λειτουργία της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης. Αυτή χαρακτηρίζεται από την πίεση η οποία δηµιουργείται εντός του αγγείου, η αύξηση της οποίας οδηγεί σε ενεργοποίηση των λείων µυϊκών κυττάρων, σε αύξηση της έκφρασης των κυτταροκινών και της εξωκυττάριας ουσίας Αυτές οι µεταβολές οδηγούν στην πάχυνση το αγγειακού τοιχώµατος η οποία µε τη σειρά της οδηγεί στην ελάττωση προς τα αρχικά επίπεδα της διατοιχωµατικής πίεσης. Από τα παραπάνω µπορούµε να συµπεράνουµε ότι η υπερπλασία του έσω χιτώνα είναι πιθανό να οφείλεται σε παθολογικό επιφανειακό αγγειακό stress (shear stress), ενώ η υπερτροφία του µέσου χιτώνα είναι πιθανό να οφείλεται στην αυξηµένη διατοιχωµατική πίεση. Πειραµατικά µοντέλα σε κουνέλια και επίµυες, δείχνουν σηµαντική αύξηση της αρτηριακής ροής αίµατος µετά τη διενέργεια της αρτηριοφλεβικής αναστόµωσης επικοινωνίας που οδηγεί σε αύξηση του shear stress. Αυτή η αύξηση, µε τη σειρά της οδηγεί στη διαστολή της αρτηρίας σε µία προσπάθεια να µειωθεί προς τις αρχικές τιµές το επιφανειακό αγγειακό stress. Η διαδικασία αυτή εξελίσσεται σε µία περίοδο που διαρκεί από εβδοµάδες µέχρι µήνες. Η αγγειοδιαστολή αυτή φαίνεται ότι είναι κυρίως αποτέλεσµα της επίδρασης τυ µονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ). Επιπρόσθετα, οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου παίζουν σηµαντικό ρόλο στην αγγειοδιαστολή. Έτσι αύξηση στο shear stress συνεπάγεται την αύξηση της παραγωγής του υπεροξειδίου (Ο - 2 ), αυτό θα συνδεθεί µε το ΝΟ και θα δηµιουργηθεί περοξινιτρίτης, ο οποίος θα οδηγήσει σε µία προσαρµογή προς τα πάνω της παραγωγής ΜΜΡ, οδηγώντας τελικά 29