ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ. Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ. Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος"

Ἄρης Μητσοτάκης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Τσαούσης Βασίλης Πνευμονολόγος

2 πολυσυστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας ενήλικες νεαρής ή μέσης ηλικίας (20-40 ετών) φύλο: Γ > Α επίπτωση: Ελλάδα: 1,07/ ΗΠΑ: λευκοί 10,9/100000, έγχρωμοι 35,5/ σ. Lofgren συχνό σε Βόρεια Ευρώπη καρδιακή συμμετοχή πιο συχνή σε Ιαπωνία

1,07/100000 ΗΠΑ: λευκοί 10,9/100000, έγχρωμοι 35,5/100000 σ.

3 διάγνωση: συνδυασμός: 1. συμβατά κλινικοεργαστηριακά ευρήματα & 2. παρουσία μη τυροειδοποιημένου επιθηλιοειδούς κοκκιώματος σε ιστολογικό υλικό απαιτείται ο αποκλεισμός άλλων κοκκιωματωδών νοσημάτων καθώς και η παρουσία τοπικής κοκκιωματώδους αντίδρασης

4 Αιτιολογία Σαρκοείδωσης Γενετική Προδιάθεση γονότυπος Έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες Σαρκοείδωση φαινότυπος

5 Γενετική προδιάθεση Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46:

6 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46:

7 Συχνότητα προσβολής διαφόρων οργάνων Πνεύμονες 90% Λεμφαδένες 75-90% Ήπαρ 60-90% Σπλήνας 50-60% Αρθρώσεις 25-50% Δέρμα 25% Οφθαλμοί 10-50% Ανώτερο αναπνευστικό (5-10%) ΝΣ 5-15% Καρδιά 2-10% (κλινικά εμφανής) Παρωτίδες 10% Οστά 5% Λάρυγγας 5% Υπερασβεστιαιμία 11% (2-63%) Νεφροί (σπάνια) Αιματολογικές διαταραχές Γαστρεντερικό σ. <1% Ενδοκρινείς αδένες (σπάνια)

Καρδιά 2-10% (κλινικά εμφανής) Παρωτίδες 10% Οστά 5% Λάρυγγας 5% Υπερασβεστιαιμία 11%

8 Γενικά συμπτώματα πυρετός συνήθως χαμηλός, αλλά μπορεί και ως 40 ο C απώλεια βάρους 2-6kg σε εβδομάδες κόπωση νυχτερινή εφίδρωση Τα γενικά συμπτώματα είναι πιο συχνά στη μαύρη φυλή Η σαρκοείδωση είναι αιτία πυρετού άγνωστης αιτιολογίας

νυχτερινή εφίδρωση Τα γενικά συμπτώματα είναι πιο συχνά στη

9 Σύνδρομο Löfgren αμφοτερόπλευρη πυλαία λεμφαδενοπάθεια πυρετός οζώδες ερύθημα (πιο συχνά στις γυναίκες) αρθραλγίες (ποδοκνημικές) Αυτόματη ύφεση στο 85% των περιπτώσεων Ύφεση εμφανίζουν όλοι οι θετικοί στο HLA-DRB1 και οι μισοί αρνητικοί

(ποδοκνημικές) Αυτόματη ύφεση στο 85% των περιπτώσεων Ύφεση

10 Πνευμονική προσβολή Το πνευμονικό παρέγχυμα και οι μεσοθωρακικοί λεμφαδένες προσβάλλονται σε > 90% των ασθενών Δύσπνοια Βήχας σπάνια Θωρακικό άλγος σπάνια Αιμόπτυση Πληκτροδακτυλία Βρογχική υπεραντιδραστικότητα 20% Υπεζωκότας: παχυπλευρίτιδα, συλλογή, επασβεστώσεις, χυλοθώρακας, πνευμοθώρακας

Θωρακικό άλγος σπάνια Αιμόπτυση Πληκτροδακτυλία Βρογχική

11 Ακτινολογικά στάδια Στάδιο Ι Στάδιο ΙΙ Στάδιο ΙΙΙ Στάδιο ΙV

12 Διάγνωση Συμβατή κλινική και ακτινολογική εικόνα Ιστολογική τεκμηρίωση μη τυροειδοποιημένου κοκκιώματος Αποκλεισμός λοίμωξης ή άλλης νόσου, με παρόμοια κλινική και ιστολογική εικόνα Δεν υπάρχει διαγνωστική (gold standard) δοκιμασία Η ανεύρεση μη τυρεοειδοποιημένων κοκκιωμάτων σε ένα όργανο πχ δέρμα δεν θέτει τη διάγνωση σαρκοείδωσης

κλινική και ιστολογική εικόνα Δεν υπάρχει διαγνωστική (gold standard) δοκιμασία Η

13 Έλεγχος ρουτίνας Ιστορικό έκθεσης Φυσική εξέταση Ακτινογραφία θώρακα Σπιρομέτρηση και Διάχυση Γενική αίματος Βιοχημικός έλεγχος (ασβέστιο, τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση, ουρία, κρεατινίνη) Γενική ούρων ΗΚΓ Οφθαλμολογική εξέταση Mantoux

Βιοχημικός έλεγχος (ασβέστιο, τρανσαμινάσες, αλκαλική

14 Δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας Τυπικά ανευρίσκεται περιοριστικού τύπου διαταραχή της αναπνευστικής λειτουργίας και ελάττωση της διάχυσης Μπορούν να παρατηρηθούν: Περιορισμός Ελάττωση διάχυσης Συνδυασμός Απόφραξη Φυσιολογική σπιρομέτρηση Υποξυγοναιμίααρχικάκατάτηνάσκηση, μετά και στην ηρεμία Βρογχική υπεραντιδραστικότητα παρατηρείται στο 20%

Περιορισμός Ελάττωση διάχυσης Συνδυασμός Απόφραξη Φυσιολογική σπιρομέτρηση

15 Διάγνωση - Εξετάσεις αίματος ACE Παράγεται από τα επιθηλιοειδή κύτταρα και τα γιγαντoκύτταρα Αυξάνεται σε ενεργή νόσο Αύξηση παρατηρείται σε σιλίκωση, λέπρα, κίρρωση, υπερθυρεοειδισμό, διαβήτη Ευαισθησία 57%, ειδικότητα 90% Πολυμορφισμοί του γονιδίου παίζουν ρόλο Διαλυτός υποδοχέας IL-2 CCL18 chitotriosidase

λέπρα, κίρρωση, υπερθυρεοειδισμό, διαβήτη Ευαισθησία 57%, ειδικότητα 90%

16 Απεικονιστικός έλεγχος HRCT θώρακος Σπινθηρογράφημα με γάλλιο Το 67 Ga προσλαμβάνεται από τα μακροφάγα Καθήλωση: πνεύμονας, λεμφαδένες, προσβεβλημένα όργανα Lamda sign: πυλαίοι και παρατραχειακοί λεμφαδένες Panda sign: δακρυικοί και παρωτιδικοί αδένες ΜRI (καρδιά, ΚΝΣ) 18FDG-PET (ενεργότητα νόσου)

προσβεβλημένα όργανα Lamda sign: πυλαίοι και παρατραχειακοί λεμφαδένες

17 Απεικόνιση

18 Βρογχοσκόπηση BAL (bronchoalveolar lavage) TBNA (Transbronchial Needle Aspiration) Βιοψία βρόγχου Κοκκιώματα ανευρίσκονται στο 30% των περιπτώσεων με φυσιολογικό βλεννογόνο Διαβρογχική βιοψία Θετική στο 60-85%-επιπλοκές (πνευμοθώρακας, αιμορραγία) ΤΒΝΑ με καθοδήγηση υπερήχων

των περιπτώσεων με φυσιολογικό βλεννογόνο Διαβρογχική βιοψία Θετική

19 Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Μικρή αριθμού κυττάρων Φυσιολογικές τιμές εωσινόφιλων και ουδετερόφιλων- ουδετερόφιλων σε ίνωση Λεμφοκυττάρωση: 30-60% σε ενεργή νόσο CD4+/CD8+>3,5 CD103+CD4+ Ευαισθησία 53% Ειδικότητα 94% PPV 76% NPV 85%

ουδετερόφιλων σε ίνωση Λεμφοκυττάρωση: 30-60% σε ενεργή

20 Διαγνωστικές μέθοδοι Transbronchial Needle Aspiration Γιγαντοκύτταρο τύπου Langhans Επιθηλιοειδή κύτταρα και λεμφοκύτταρα ΤΒΝΑ με καθοδήγηση υπερήχων

21 Βιοψία Δέρμα Λεμφαδένες Προσκαληνικό λίπος Μεσοθωρακοσκόπηση Βιοψία προσβεβλημένων οργάνων Χρώση για οξεάντοχα βακτήρια, καλλιέργεια Κοκκιώματα ανευρίσκονται στους τοπικούς λεμφαδένες και στην περίπτωση καρκίνου

22 Βιοψία Υπόνοια Σαρκοείδωσης Βιοψία προσβάσιμου ιστού (δέρμα, λεμφαδένες) Μη προσβάσιμος ιστός Παθολογική Α/α θώρακα Βρογχοσκόπηση Μεσοθωρακοσκόπηση Βιοψία προσκαληνικού λίπους Φυσιολογική Α/α θώρακα Βιοψία προσβεβλημένου οργάνου Teirstein AS et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2005;22:

23 Βιοψία: CHEST 2003 The Value of Flexible Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Stage I Sarcoidosis Rocco Trisolini, MD, Luigi Lazzari Agli, MD, Alessandra Cancellieri, MD, Venerino Poletti, MD, FCCP, Carmine Tinelli, MD, Giuseppe Baruzzi, MD and Marco Patelli, MD, FCCP Αναδρομική μελέτη 55 ασθενών με πυλαία ή/και μεσαυλική λεμφαδενίτιδα σε HRCT θώρακος και συμπτωματολογία από τους πνεύμονες Όλοι υποβλήθηκαν σε TBNA (transbronchial needle aspiration) μέσω εύκαμπτου βρογχοσκοπίου

24 Αποτελέσματα Η διάγνωση της σαρκοείδωσης τέθηκε τελικά μόνο σε 32 από τους 55 ασθενείς. Στους υπόλοιπους 23 τέθηκε άλλη διάγνωση. Η TBNA ήταν διαγνωστική στους 23 από τους 32 ασθενείς (72%) Όταν η TBNA συνδυάστηκε με TBLB (Transbronchial lung biopsy) το ποσοστό ανέβηκε στο 87% Συμπεράσματα ΗδιενέργειαTBNA σε ασθενείς ακτινολογικού σταδίου Ι, αυξάνει το διαγνωστικό αποτέλεσμα σε σημαντικό ποσοστό ΗταυτόχρονηδιενέργειαTBLB προσδίδει επιπρόσθετη διαγνωστική βοήθεια

25 Βιοψία: Canadian Respiratory Journal 2007 Diagnostic value of peripheral lymph node biopsy in sarcoidosis: A report of 67 cases Halil Yanardag, MD,1 Metin Caner, MD,2 Irfan Papila, MD,3 Sedat Uygun, MD,1 Sabriye Demirci, MD,1 and Tuncer Karayel, MD1 Αναδρομική μελέτη 546 ασθενών 79 από αυτούς είχαν τουλάχιστον 1 διογκωμένο περιφερικό λεμφαδένα Σε 72 από τους 79 διενεργήθηκε βιοψία λεμφαδένων 67 από τις 72 βιοψίες ήταν θετικές για σαρκοείδωση Στις υπόλοιπες 5 βιοψίες βρέθηκε αντιδραστική λεμφαδενοπάθεια

26 Αποτελέσματα 12 ασθενείς θετικοί στην βιοψία για σαρκοείδωση ήταν στο ακτινολογικό στάδιο 0 37 ασθενείς θετικοί στην βιοψία για σαρκοείδωση ήταν στο ακτινολογικό στάδιο Ι 14 ασθενείς θετικοί στην βιοψία για σαρκοείδωση ήταν στο ακτινολογικό στάδιο ΙΙ 4 ασθενείς θετικοί στην βιοψία για σαρκοείδωση ήταν στο ακτινολογικό στάδιο ΙΙΙ Καμία επιπλοκή δεν παρατηρήθηκε Συμπεράσματα Η βιοψία πρέπει να διενεργείται σε όλες τις περιπτώσεις που τίθεται η πιθανότητα σαρκοείδωσης, καθώς αποτελεί μία φτηνή και χωρίς επιπλοκές διαγνωστική μέθοδο

27 Βιοψία: The New England Journal of Medicine Transbronchinal lung biopsy for the diagnosis of sarcoidosis SK Koerner, AJ Sakowitz, RI Appelman, NH Becker, and SW Schoenbaum 26 ασθενείς με διάγνωση σαρκοείδωσης βρογχοσκοπήθηκαν και πάρθηκαν από όλους διαβρογχικές βιοψίες πνευμόνων

28 Αποτελέσματα 21 άτομα είχαν βιοψίες με μη τυρεοειδοποιημένα κοκκιώματα, συμβατά με τη διάγνωση της σαρκοείδωσης 5 άτομα φυσιολογικά ευρήματα από τη βιοψία Τελική διάγνωση μετά από ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο των 5 ατόμων έδειξε: 2 άτομα με ΤΒ, 2 άτομα με σαρκοείδωση και στο 5ο άτομο δεν τέθηκε τελική διάγνωση Παρουσιάστηκε 1 επεισόδιο ιατρογενούς πνευμοθώρακα μικρής έκτασης (20%) που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά Συμπεράσματα Σε 21 από 23 άτομαηβιοψίαέθεσεσωστάτηδιάγνωσηχωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές 3 άτομα είχαν λάθος διάγνωση

29 Βιοψία: CHEST 1993 Specificity and sensitivity of distinctive chest radiographic and/or 67Ga images in the noninvasive diagnosis of sarcoidosis S B Sulavik, R P Spencer, C J Palestro, A J Swyer, A S Teirstein, and S J Goldsmith 162 ασθενείς με σαρκοείδωση (ιστολογική επιβεβαίωση) Διενεργήθηκε σε όλους σπινθηρογράφημα με 67 Ga Το lamda-sign (πυλαίοι και παρατραχειακοί λεμφαδένες) και το panda-sign (δακρυϊκοί και παρωτιδικοί αδένες) χαρακτηρίστηκαν ως παθογνωμονικά για τη νόσο

30 Αποτελέσματα 33% των ασθενών ακτινολογικού σταδίου 0 είχαν θετικά lamdasign και panda-sign 74% των ασθενών ακτινολογικού σταδίου Ι είχαν θετικά lamdasign και panda-sign 90% των ασθενών ακτινολογικού σταδίου ΙΙ είχαν θετικά lamdasign και panda-sign 71% των ασθενών με ίνωση ακτινολογικά είχαν θετικά lamdasign και panda-sign Συμπεράσματα Το σπινθηρογράφημα με 67 Ga όταν συνδυαστεί με τις υπόλοιπες απεικονιστικές και εργαστηριακές μεθόδους έχει πολύ υψηλό διαγνωστικό ποσοστό στη σαρκοείδωση και μπορεί με αυτόν τον τρόπο να θέσει τη διάγνωση

31 Βιοψία: CHEST 1993 Bronchoalveolar lavage cell populations in the diagnosis of sarcoidosis R H Winterbauer, J Lammert, M Selland, R Wu, D Corley, and S C Springmeyer Αναδρομική μελέτη Σε 2692 ασθενείς που βρογχοσκοπήθηκαν πάρθηκαν 592 BAL (bronchoalveolar lavage) 128 ασθενείς με >16% λεμφοκυτταρικό πληθυσμό μελετήθηκαν περαιτέρω 27 από αυτούς είχαν σαρκοείδωση Μελετήθηκαν το ποσοστό των λεμφοκυττάρων, ο αριθμόςτων Β και των Τ λεμφοκυττάρων και ο λόγος CD4/CD8

32 Αποτελέσματα Δεν υπήρχε διαφορά στο ποσοστό των Β ή των Τ λεμφοκυττάρων στις 2 ομάδες (σαρκοειδικοί και μη σαρκοειδικοί) Οι σαρκοειδικοί είχαν λόγο CD4/CD8 μεγαλύτερο και όταν ήταν μεγαλύτερος του 4 είχε ειδικότητα 94% και ευαισθησία 59% Συμπεράσματα Το BAL και ειδικότερα ο λόγος CD4/CD8, όταν συνδυαστεί με τον υπόλοιπο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο μπορεί να φτάσει σε ποσοστά διάγνωσης της σαρκοείδωσης ίδια με αυτά της διαβρογχικής βιοψίας του πνεύμονα

33 Τελικά τί???

34 Ασθενής χωρίς ιστολογική επιβεβαίωση Η διάγνωση μπορεί να τεθεί με επιτυχία με βάση τα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά στο στάδιο Ι (98%) και το στάδιο ΙΙ (89%) Βιοψία δεν απαιτείται σε: Σύνδρομο Löfgren σε γρήγορη και αυτόματη ύφεση CD4+/CD8+>3,5 Panda sign και Lamda sign ATS/ERS/WASOG Statement on Sarcoidosis 1999

35 Διάγνωση Baughman RP et al. Lancet 2003;361:

36 Αλγόριθμος διαγνωστικής προσέγγισης

37 Σας ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

ΚΑΡΑΝΤΟΥΜΑΝΗΣ ΙΩΣΗΦ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ. Ν. Έδεσσας

ΚΑΡΑΝΤΟΥΜΑΝΗΣ ΙΩΣΗΦ. ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ. Ν. Έδεσσας ΚΑΡΑΝΤΟΥΜΑΝΗΣ ΙΩΣΗΦ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α Γ. Ν. Έδεσσας Η Σαρκοείδωση είναι μια πολυσυστηματική νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Συνήθως προσβάλλει ενήλικες νεαρής και μέσης ηλικίας Συχνά εκδηλώνεται με