Μετά από 25 μήνες Σοσιαλιστικής

Transcript

1

2

3 editorial // ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #30 Μετά από 25 μήνες Σοσιαλιστικής κυβέρνησης έχουμε μια νέα(;) κυβέρνηση Εθνικής Συνεργασίας ή Συνεννόησης ή Συνευθύνης η οποία πάντως είναι (Συν)Κυβέρνηση αγνώστου πολιτικής ταυτότητας με σαράντα εννέα (!!) υπουργούς και υφυπουργούς που, αφού διεκπεραιώσουν τα άμεσα χρέη προς τους δανειστές πανικοβάλλοντας τους πολίτες ότι δεν θα πάρουμε άλλη δόση αν δεν δηλώσουμε πλήρη υποταγή, θα μας πάνε σε εκλογές με σκοπό να εκλεγεί μια νέα κυβέρνηση από το «λαό» που θα συνεχίσει το θεάρεστο έργο των προηγούμενων κυβερνήσεων ώστε να καταφέρουμε το 2020 να χρωστάμε το 120% του ΑΕΠ, όσο δηλαδή χρωστούσαμε το Μέχρι τότε βέβαια δεν είναι καθόλου σίγουρο ότι θα υπάρχει το Ευρώ, ότι δεν θα μας έχουν βάλει 3-4 Γερμανούς (όχι κατ ανάγκη κακό) να διαχειρίζονται το κράτος, ότι δεν θα έχουμε χάσει και άλλα κομμάτια της «Εθνικής κυριαρχίας», ότι θα υπάρχουν λειτουργικά νοσοκομεία και πανεπιστήμια και ότι θα εξακολουθούν να ζουν στην Ελλάδα τα παιδιά μας που τα μορφώσαμε για να έχουν ένα καλύτερο μέλλον και μετά αναγκάστηκαν να γίνουν μετανάστες στην Αυστραλία. Όταν μετά τις ειδήσεις των 8 παίρνω το αντικαταθλιπτικό μου και αρχίζω να σκέφτομαι πως φτάσαμε τελικά εδώ, διαπιστώνω ότι τελικά δεν είμαστε μόνοι. Εκτός από εμάς, τουλάχιστον άλλες 4 χώρες είναι υπό επιτήρηση, συμπεριλαμβανομένης της Ιταλίας που έχει και αυτή κυβέρνηση Εθνικής Συνεργασίας ή Συνεννόησης ή Συνευθύνης αλλά σημειωτέον με 12 μόνο υπουργούς, ενώ αρκετές άλλες βλέπουν την πιστοληπτική τους ικανότητα να υποβαθμίζεται με ότι ακολουθεί αυτή την υποβάθμιση. Άρα, σκέφτομαι, δεν τα φάγαμε μόνο εμείς. Τα φαγαν και οι Ιταλοί, οι Πορτογάλοι, οι Ιρλανδοί, οι Ισπανοί και σύντομα οι Γάλλοι, οι Βέλγοι κ.ο.κ. Ή μήπως δεν τα φαγαν οι λαοί; Είναι πλέον προφανές ότι αυτοί που μας κυβερνούν δεν είναι οι εκλεγμένες ή μη κυβερνήσεις. Οι κυβερνήτες είναι πλέον διαχειριστές της οικονομικής κατάστασης διαχειριζόμενοι αφενός το χρέος προς τρίτους με κύριο σκοπό την αποπλήρωσή του - ασχέτως κοινωνικού κόστους- και αφ ετέρου το κοινωνικό σύνολο ώστε να μην εκραγεί. Και απ ότι φαίνεται τα καταφέρνουν εξαιρετικά καλά. Λυπάμαι που θα σας το πω, αλλά ακόμα και αν οι μισθοί και συντάξεις μειωθούν κατά 50% επιπλέον, το ποσοστό ανεργίας περάσει το 25%, η ύφεση συνεχίσει να χειροτερεύει εμείς (οι περισσότεροι) δεν θα κάνουμε τίποτα. Θα βλέπουμε τις ειδήσεις μαζί με τα αντικαταθλιπτικά μας. Οι δε διεθνείς τραπεζίτες, οι αγορές, το ΔΝΤ, η ΕΚΤ και οι δανειστές μας θα επιβάλουν τους όρους διακυβέρνησης χορηγώντας νέα δάνεια στις τράπεζες για να υπάρχει «ρευστότητα» για «ανάπτυξη». Με 49 υπουργούς; Γι αυτούς δεν υπάρχει εφεδρεία; Ώδυνεν όρος και έτεκεν μυν. Μέχρι τον Μάρτη. Μετά θα ξαναψηφίσουμε τούς ίδιους και θα συνεχίσουμε να βλέπουμε τις «Ειδήσεις των 8». Καλά Χριστούγεννα και με Υγεία το 2012 Φραγκίσκος Σοφράς Καθηγητής Ουρολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης Φιλικά Φραγκίσκος Σοφράς Secretary European Board of Urology Υ.Γ. Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy Overall, the picture of health in Greece is concerning. It reminds us that, in an effort to finance debts, ordinary people are paying the ultimate price: losing access to care and preventive services, facing higher risks of HIV and sexually transmitted diseases, and in the worst cases losing their lives. Greater attention to health and health-care access is needed to ensure that the Greek crisis does not undermine the ultimate source of the country s wealth its people. Alexander Kentikelenis, Marina Karanikolos, Irene Papanicolas, Sanjay Basu, Martin McKee, *David Stuckler Department of Sociology, University of Cambridge, Cambridge CB2 3RQ, UK (AK, DS); European Observatory on Health Systems and Policies (MK, MM) and Department of Public Health and Policy (SB, MM, DS), London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK; Department of Social Policy, LSE Health, London School of Economics and Political Science, London, UK (IP); and Department of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, CA, USA (SB) Published online October 10, 2011 συνεργάτες Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Α. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών Γ. Δασκαλόπουλος Επιμελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης Δ/ντής Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους Δ. Χατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστημίου Θράκης Κ. Χατζημουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιμελητής ΠΑΓΝΗ Β. Παπαδημητρίου Ουρολόγος Λαμία ταυτότητα Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης Διευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Χρωμοανάλυση Επικοινωνία Παναγιώτου 63, Παπάγου, Τηλ.: , Fax.: , info@pavlopouloug.com ΚΩΔΙΚΟΣ:

4

5 περιεχόμενα // ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2011 ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ #30 03 EDITORIAL Φ. Σοφράς 18 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Ποιές είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής; 24 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Πριαπισμός 06 BEST OF THE BEST Journal of Urology 06 Urology 08 European Urology 10 Sexual Dysfunction ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Mεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού 14 SHORT NEWS 1. Το ποσοστό μικροδιατρήσεων των γαντιών κατά τη διάρκεια ουρολογικών επεμβάσεων είναι εντυπωσιακά υψηλό. Microperforations of surgical gloves in urology: minimally invasive versus open surgeries Η τιμή της CRP σχετίζεται με την εμμένουσα επιτακτικότητα σε ασθενείς με ΚΥΠ υπό φαρμακευτική αγωγή. Serum C-reactive Protein Levels are Associated With Residual Urgency Symptoms in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia After Medical Treatment Η συμπτωματική ΚΥΠ σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για προστατικό καρκίνο. Association of clinical benign prostate hyperplasia with prostate cancer incidence and mortality revisited: a nationwide cohort study of 3,009,258 men Η προσθήκη ακτινοθεραπείας στον ανδρογονικό αποκλεισμό βελτιώνει την ολική επιβίωση ασθενών με τοπικά προχωρημένο προστατικό καρκίνο. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial Η χολολιθίαση και η νεφρολιθίαση σχετίζονται ανεξάρτητα. Cholelithiasis and the risk of nephrolithiasis Η υπερλειτουργική κύστη είναι μία δυναμική νόσος με διαστήματα σταθερών συμπτωμάτων και περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. The natural history of the overactive bladder syndrome in females: A long-term analysis of a health screening project EBM GUIDELINES 42 ΒOOK REVIEW «Το κοιμητήριο της Πράγας» 40 INTERNET Ουρολογική εκπαίδευση Το Ινστιτούτο Μελέτης Ουρολογικών Παθήσεων θα χρησιμοποιήσει τον meducator - μια τεχνολογική πλατφόρμα ιατρικής εκπαίδευσης Web3.0 - στο Διαδραστικό Σχολείο 2012 στην Πορταριά. 5

6 best of the best // JOURNAL OF UROLOGY A. Σκολαρίκος Laparoscopic Partial Nephrectomy for Completely Intraparenchymal Tumors Benjamin I. Chung, Una J. Lee, Kazumi Kamoi, David A. Canes, Monish Aron and Inderbir S. Gill. J Urol 2011;186: Ο καρκίνος του νεφρού ανευρίσκεται όλο και συχνότερα τα τελευταία χρόνια σαν τυχαίο εύρημα κατά την διάρκεια ενός ακτινολογικού ελέγχου. Σαν συνέπεια όλο και πιο πολλοί όγκοι διαγιγνώσκονται σε πρώιμο Τ στάδιο, το οποίο συμπεριλαμβάνει όγκους μικρού μεγέθους και εντοπισμένους στο νεφρικό παρέγχυμα. Θεραπεία εκλογής αποτελούσε για πολλά χρόνια η ριζική νεφρεκτομή. Τα τελευταία χρόνια η μερική νεφρεκτομή κερδίζει συνεχώς έδαφος καθώς αποδεικνύεται ότι προσφέρει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα ενώ παράλληλα δίδει τη δυνατότητα της διατήρησης όσο το δυνατό περισσότερων νεφρώνων. Ιδανικοί όγκοι για μερική νεφρεκτομή θεωρούνται οι μικροί (<4 εκατοστά), εξωφυτικοί όγκοι οι οποίοι δεν έρχονται σε επαφή με το πυελοκαλυκικό σύστημα. Οι μάζες αυτές μπορούν να υποβληθούν εύκολα σε μερική αφαίρεση είτε με ανοικτή είτε με λαπαροσκοπική-ρομποτική προσπέλαση. Πρόκληση αποτελούν εκείνοι οι όγκοι οι οποίοι ενώ διαγιγνώσκονται εντοπισμένοι στο νεφρό, αναγνωρίζονται ανατομικά να αναπτύσσονται εξ ολοκλήρου ενδοφυτικά. Οι δυσκολίες που ο λαπαροσκόπος καλείται να αντιμετωπίσει περιλαμβάνουν την αδυναμία να αναγνωρίσει τη ακριβή θέση του όγκου λόγω έλλειψης ενός εξωφυτικού τμήματος καθώς και η επίτευξη ικανής αιμόστασης και συρραφής του πυελοκαλυκικού συστήματος. Στο παρόν άρθρο αναφέρονται τα αποτελέσματα μιας εξαιρετικά έμπειρης λαπαροσκοπικής ομάδας με επικεφαλής το I. Gill, από την αντιμετώπιση πλήρως ενδοφυτικών όγκων με λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή. Από ένα σύνολο 800 μερικών νεφρεκτομών αναγνωρίστηκαν και συμπεριλήφθηκαν στη συγκεκριμένη μελέτη 55 (6.9%) πλήρως ενδοπαρεγχυματικοί όγκοι. Τα εγχειρητικά βήματα συμπεριέλαβαν τον εντοπισμό του όγκου με τη χρήση λαπαροσκοπικού υπέρηχου, τον από κοινού αποκλεισμό του νεφρικού μίσχου, την ψυχρή εκτομή του όγκου και την ανακατασκευή του νεφρού. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 57,8 (32-83) χρόνια ενώ το μέσο BMI 28 (19-42,8) kg/m2 και το μέσο ASA σκορ 2(1-4). Το μέσο μέγεθος του όγκου ήταν 2,3(1-4,5) εκατοστά. Τριανταοκτώ (69%) όγκοι εντοπίζονταν κεντρικά σε στενή γειτνίαση με τη νεφρική πύλη, τη νεφρική πύελο ή το πυελοκαλυκικό σύστημα. Οι υπόλοιποι δεκαεπτά (31%) όγκοι είχαν περιφερική εντόπιση. Η πλειοψηφία των επεμβάσεων (87%) πραγματοποιήθηκαν με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση ενώ η οπισθοπεριτοναϊκή προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε για τις υπόλοιπες περιπτώσεις. Πίνακας 1. Pathological data No. Pts (%) Pathological finding: RCC 40 (73) Benign 15 (27) Pathological stage: T1a 36 (90) T1b 2 (5) T3a 2 (5) Pathological grade: 1 7 (17.5) 2 23 (57.5) 3 8 (20) 4 1 (2.5) Not determined 1 (2.5) RCC subtype: Clear cell 28 (70) Chromophobe 6 (15) Papillary 6 (15) Benign subtype: Oncocytoma 6 (40) Angiomyolipoma 5 (33) Cyst 4 (27) 6

7 JOURNAL OF UROLOGY // best of the best Πίνακας 2. Tumor type and complications, margin status and intraoperative variables Infiltrating Exophytic Not Up to Sinus Up to Sinus Intraparenchymal p Value No. complications (%): Intraop (chi-square test) Postop (chi-square test) No. pos surgical margin (%) (chi-square test) Mean time (mins): Warm ischemia (ANOVA) Tumor excision (ANOVA) Mean blood loss (cc) (ANOVA) Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 229 ( ) λεπτά με μέσο χρόνο αφαίρεσης του όγκου 5,6 (3-12) λεπτά και θερμής ισχαιμίας 29,9 (7-57) λεπτά. Η μέση απώλεια αίματος ήταν 236 ( ) κυβικά εκατοστά. Καταγράφηκαν 4 διεγχειτητικές επιπλοκές (7,3%) που περιελάμβαναν αιμορραγία και κάκωση του σπλήνα, του πνεύμονα και του εντέρου σε έναν άρρωστο τη φορά και 8 μετεγχειρητικές επιπλοκές (14,5%) που περιελάμβαναν μια αιμορραγία, καρδιαγγειακές και πνευμονικές επιπλοκές σε 2 και 3 περιπτώσεις αντίστοιχα και λοιμώδεις ή άλλου τύπου επιπλοκές από μια περίπτωση. Σε έναν άρρωστο (1.8%) η επέμβαση μετατράπηκε σε ανοικτή. Η παθολογοανατομική εξέταση κατέδειξε αρνητικά εγχειρητικά όρια σε όλους του ασθενείς. Το 73% των περιπτώσεων αφορούσε ιστολογική εικόνα συμβατή με RCC. Οι περισσότεροι όγκοι ήταν Τ1α και Fuhrman grade 2 διαυγοκυτταρικά καρκινώματα. Ο πιο συχνός καλοήθης όγκος ήταν το ογκοκύττωμα (6/15) (Πίνακας 1). Εξαιρετικά ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι οι συγγραφείς σύγκριναν τα αποτελέσματα αυτής της ομάδας των ασθενών με τα αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής όταν αυτή εφαρμόστηκε σε τρεις διαφορετικές ομάδες ασθενών: 1ον ασθενείς με πλήρως εξωφυτικούς όγκους (ν=20), 2ον ασθενείς με ενδοφυτικούς όγκους αλλά όχι έως το ύψος της νεφρικής πύλης (ν=358), 3ον ασθενείς με ενδοφυτικούς όγκους που διηθούν τη νεφρική πύλη (ν=367). Δεν ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις ενδοεγχειρητικές και μετεγχειρητικές παραμέτρους μεταξύ των ομάδων (Πίνακας 2). Η μελέτη καθορίζει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής όταν αυτή εφαρμόζεται για πλήρως ενδοπαρεγχυματικούς όγκους. Για τον μέσο Ουρολόγο το γεγονός που πρέπει να επισημανθεί είναι ότι η λαπαροσκοπική εμπειρία των συγγραφέων είναι εξαιρετικά μεγάλη. Πιθανόν στα χέρια όλων των υπολοίπων συναδέλφων οι οποίοι έχουν μικρότερη εμπειρία σε μια ούτως ή άλλως εξαιρετικά απαιτητική επέμβαση, τα αποτελέσματα αυτά να μην είναι αναπαραγώγιμα. Η δημιουργία παγκοσμίως αλλά και στη χώρα μας κέντρων αφοσιωμένων στη Λαπαροσκοπική και Ρομποτική χειρουργική του ουροποιητικού θα αυξήσει την εγχειρητική εμπειρία περισσότερων Ουρολόγων σε τέτοιου είδους επεμβάσεις. 7

8 best of the best // UROLOGY Γ. Μουτζούρης Comparison of Rates and Risk Factors for Development of Osteoporosis and Fractures After Radical or Partial Nephrectomy. Bargodia A, Mehrazin R, Bazzl M W, Silberstein J, Malcolm B J, Stoup P S, Raheem O, Wake W R, Kane J C, Patterson L A, Wan Y J, and Derweesh H I. Division of Urology, University of California, San Diego, Medical Center, La Jolla, California; the Departments of Urology and Preventive Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee. Urology 2011;78: Το άρθρο που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του Urology του 3ου τριμήνου του 2011 είναι μία κλινική μελέτη που συγκρίνει την συχνότητα και τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισης οστεοπόρωσης και καταγμάτων μεταξύ ριζικής και μερικής νεφρεκτομής. Η μερική νεφρεκτομή αποτελεί τη θεραπευτική επιλογή στην αντιμετώπιση των μικρών νεφρικών όγκων με παρόμοια απώτερα ογκολογικά αποτελέσματα με τη ριζική νεφρεκτομή, ενώ υπερέχει στα λειτουργικά αποτελέσματα μια και η ριζική νεφρεκτομή αποτελεί παράγοντα κινδύνου για de novo εμφάνιση χρόνιας νεφρικής νόσου. Αν και η πρόοδος σε τελικά στάδια νεφρικής ανεπάρκειας είναι σπάνια στην ομάδα αυτή των ασθενών η εμφάνιση υπέρτασης, αναιμίας, μεταβολικής οξέωσης και καρδιοαγγειακής νόσου δεν είναι αμελητέες επιπλοκές. Η μεταβολική οξέωση είναι αποτέλεσμα της ανεπαρκούς επαναρρόφησης διττανθρακικών από τα νεφρικά σωληνάρια ή από μεταβολές της παραγωγής διττανθρακικών λόγω της εγκαθιστάμενης χρόνιας νεφρικής νόσου. Συνήθως η μεταβολική οξέωση είναι ήπια, πλην όμως σε ηλικιωμένους ασθενείς ( > 60 ετών), μπορεί να έχει δυσάρεστες συνέπειες όπως υπολευκωματιναιμία, ανωμαλίες στη λειτουργία του θυροειδούς, μεταβολές στην ευαισθησία στην ινσουλίνη και οστεοπόρωση. Φαίνεται ότι η μεταβολική οξέωση διεγείρει την απορρόφηση του οστού από τους οστεοκλάστες, αναστέλλει το σχηματισμό νέου οστού από τους οστεοβλάστες ενώ μεταβάλλει τη δραστηριότητα της βιταμίνης D και της παραθορμόνης.1 Με βάση αυτές τις συσχετίσεις μπορεί κανείς να υποθέσει ότι σημαντικά ποσοστά μεταβολικής οξέωσης μπορεί να παρατηρηθούν μετά από επεμβάσεις στο νεφρό, όπου υπάρχει απώλεια νεφρικού παρεγχύματος, που μπορούν να οδηγήσουν σε εμφάνιση οστεοπόρωσης και καταγμάτων. Δεν έχει μέχρι τώρα αναφερθεί στη βιβλιογραφία η συσχέτιση του τύπου της επέμβασης με την εμφάνιση οστεοπόρωσης και καταγμάτων στους ασθενείς με νεφρικούς όγκους και θεώρησα ότι η μελέτη είναι ενδιαφέρουσα για παρουσίαση. Μελετήθηκαν αναδρομικά 905 ασθενείς ( μέση ηλικία 57.5 έτη, μέση παρακολούθηση 6.4 έτη) που υποβλήθηκαν σε ριζική ή μερική νεφρεκτομή για νεφρικούς όγκους σε δύο Ουρολογικά Τμήματα σε νία 20ετία ( ). Καταγράφηκαν τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, η νεφρική λειτουργία, οι μεταβολικές παράμετροι, το ποσοστό της προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής οστεοπόρωσης (DEXA) και των καταγμάτων. Τα δεδομένα συγκρίθηκαν στις δύο ομάδες της ριζικής και της μερικής νεφρεκτομής. Ακολούθησε πολυπαραγοντιακή ανάλυση για τη διαπίστωση των παραγόντων κινδύνου στην εμφάνιση μετεγχειρητικής οστεοπόρωσης. Συνολικά 610 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ριζική και 295 σε μερική νεφρεκτομή. Το μέγεθος του όγκου ( cm) ήταν σημαντικά μεγαλύτερο στην ομάδα της ριζικής νεφρεκτομής (RN 7.0 vs NSS 3.7 P<.0001). Δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στα δημογραφικά στοιχεία, στην ύπαρξη προεγχειρητικής οστεοπόρωσης (RN 8.7 vs NSS 9.5%, P=.785) και καταγμάτων (RN 1.7% vs NSS 0.7%, P=.382) Μετεγχειρητικά η ομάδα της μερικής νεφρεκτομή είχε σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης οστεοπόρωσης ( NSS 12.5% vs RN 22.6%,P<.001) και καταγμάτων (NSS 4.4% vs RN 9.8%,P=.007). Η πολυπαραγοντιακή ανάλυση έδειξε ότι οι γυναίκες ( OR 1.85,P=.001), η λευκή φυλή ( OR 2.33,P<.0001), το προεγχειρητικό GFR < 60 ml/min/1.73 m2 ( ΟR =3.02, P<.0001), η προεγχειρητική μεταβολική οξέωση ( OR= 4.22, P=.0006), και η ριζική νεφρεκτομή ( OR 2.59, P <.0001) ήταν οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής οστεοπόρωσης. Οι συγγραφείς της μελέτης καταλήγουν ότι η ριζική νεφρεκτομή εμφανίζει σημαντικά υψηλότερα ποσοστά οστεοπόρωσης και καταγμάτων συγκρινόμενη με παρόμοια ομάδα ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή. Επιπροσθέτως του τύπου της επέμβασης το θηλυκό γένος, η φυλή, το προεγχειρητικό GFR και η μεταβολική οξέωση είναι σημαντικότεροι παράγοντες για της ανάπτυξη της οστεοπόρωσης. Βιβλιογραφία 1.Kraut JA. The role of metabolic acidosis in the pathogenesis of renal osteodystrophy. Adv Ren Replace Ther. 1995;2:

9

10 best of the best // EUROPEAN UROLOGY Σ. Γιαννακόπουλος Salvage Radical Prostatectomy For Radiation-Recurrent Prostate Cancer: A Multi-Institutional Collaboration. Chade DC, Shariat SF, Cronin AM, Savage CJ, Karnes RJ, Blute ML, Briganti A, Montorsi F et al. European Urology 2011; 60: Στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, οι παρεμβάσεις με θεραπευτικό σκοπό (curative intent), όπως η ριζική προστατεκτομή και η ακτινοβολία, προσφέρουν εξαιρετικά ογκολογικά αποτελέσματα σε μακροχρόνια βάση. Ωστόσο, ένα ποσοστό που φτάνει το 30% αυτών των ασθενών, θα παρουσιάσει βιοχημική υποτροπή (biochemical recurrence, BCR) [1]. Εφόσον αφεθούν χωρίς θεραπεία, περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών με BCR μετά από ακτινοβολία, θα εμφανίσει τοπική επέκταση της νόσου στην επόμενη πενταετία [2]. Ιστορικά η ριζική προστατεκτομή διάσωσης (salvage radical prostatectomy, SRP) σε ασθενείς με ιστολογικά τεκμηριωμένη τοπική υποτροπή μετά από ακτινοβολία, δεν εκτελείται συχνά, εξαιτίας έλλειψης ισχυρών δεδομένων για την ογκολογική αποτελεσματικότητά της και της υψηλής νοσηρότητας που τη συνοδεύει. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον για την SRP μετά από ακτινοβολία, γιατί η αυξημένη χειρουργική εμπειρία έχει οδηγήσει σε βελτίωση των λειτουργικών αποτελεσμάτων, με χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών. Επιπρόσθετα, δεν υπάρχει άλλη μέθοδος με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα ως τοπική θεραπεία διάσωσης σε αυτές τις περιπτώσεις. Το άρθρο που επέλεξα για το τρίτο τρίμηνο του 2011 στο περιοδικό European Urology, είναι μια πολυκεντρική μελέτη που αξιολόγησε το ογκολογικό αποτέλεσμα της SRP, σε ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από ακτινοβολία και προσπάθησε να αναγνωρίσει προγνωστκούς παράγοντες για μια επιτυχή ογκολογική έκβαση. Η μελέτη διενεργήθηκε σε επτά ακαδημαϊκά κέντρα της Ευρώπης και Αμερικής και συμπεριέλαβε 404 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε SRP μεταξύ 1985 και Η ακτινοβολία είχε χορηγηθεί είτε ως εξωτερική ακτινοβολία, είτε ως βραχυθεραπεία και όλοι οι ασθενείς είχαν αποδεδειγμένη υποτροπή με διορθική βιοψία μετά την ακτινοβολία. Κανένας ασθενείς δεν είχε απεικονιστικά ευρήματα μεταστατικής νόσου και κανένας δεν είχε λάβει πριν την SRP ορμονική θεραπεία ή άλλη θεραπεία διάσωσης. Η μετεγχειρητική παρακολούθηση μετά την SRP περιελάμβανε περιοδικούς ελέγχους με δακτυλική εξέταση και μέτρηση PSA, ενώ ως βιοχημική υποτροπή (BCR) ορίστηκε τιμή PSA >0.1ng/ml ή >0.2ng/ml ανάλογα με το κέντρο. Κανένας δεν έλαβε επικουρική ορμονοθεραπεία μετά την SRP, ενώ καταγράφηκαν επιμελώς οι αιτίες θανάτου για όλους του ασθενείς που απεβίωσαν. Η βιοχημική υποτροπή μετά την SRP ήταν το πρωτογενές σημείο αξιολόγησης της μελέτης, ενώ δευτερογενή σημεία ήταν η εμφάνιση μεταστάσεων και η ειδική της νόσου επιβίωση (cancer-specific survival, CSS). Οι διάμεσες τιμές για την ηλικία και το PSA κατά την εκτέλεση της SRP ήταν 65 έτη και 4.5ng/ml αντίστοιχα. Μετά την SRP 195 άνδρες παρουσίασαν BCR, 64 εμφάνισαν μεταστάσεις και 40 πέθαναν από προστατικό καρκίνο. Στη δεκαετία μετά την SRP οι πιθανότητες επιβίωσης χωρίς βιοχημική υποτροπή (BCR-free survival), επιβίωσης χωρίς μεταστάσεις (metastasis-free survival) και επιβίωσης ειδικής της νόσου (cancer-specific survival) υπολογίστηκαν στο 37%, 77% και 83% αντίστοιχα. Στην προεγχειρητική πολυπαραγοντική ανάλυση διαπιστώθηκε, ότι η τιμή PSA πριν τη χειρουργική επέμβαση και το Gleason score στη διορθική προστατική βιοψία μετά την ακτινοβολία, ήταν οι σημαντικότεροι παράγοντες πρόβλεψης της BCR και των μεταστάσεων. Στη μετεγχειρητική πολυπαραγοντική ανάλυση, η τιμή PSA πριν τη χειρουργική επέμβαση και το Gleason score του χειρουργικού παρασκευάσματος, ήταν οι σημαντικότεροι παράγοντες πρόβλεψης της BCR και των μεταστάσεων. Η παρουσία θετικών λεμ- 10

11 EUROPEAN UROLOGY // best of the best φαδένων επίσης ήταν προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση μεταστάσεων. Το συμπέρασμα της μελέτης είναι, ότι η εκτέλεση ριζικής προστατεκτομής διάσωσης σε επιλεγμένους ασθενείς που υποτροπίασαν μετά από ακτινοβολία, οδήγησε σε επιβίωση χωρίς μεταστάσεις πάνω από 75% των ασθενών στη δεκαετία. Επιπλέον, αναγνωρίστηκαν προεγχειρητικοί παράγοντες που βοηθούν στην καλύτερη επιλογή των ασθενών που πιθανότατα θα ωφεληθούν τα μέγιστα από την επέμβαση διάσωσης. Έτσι φαίνεται, ότι οι καλύτεροι ασθενείς για μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση είναι αυτοί που έχουν τιμή PSA προ χειρουργείου <4ng/ml και Gleason score στη διορθική βιοψία μετά ακτινοβολία 7. Η προοδευτική άνοδος του PSA μετά από ακτινοβολία για τοπικά εντοπισμένο καρκίνο προστάτη είναι ένα γνωστό πρόβλημα που συχνά καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε. Εφόσον θεωρηθεί ότι η τοπική υποτροπή και όχι η απομακρυσμένη μετάσταση είναι το πιθανότερο σενάριο, ο ασθενής μας έχει ακόμα πιθανότητες να ιαθεί με κάποια μορφή θεραπείας διάσωσης. Τέτοιες θεραπείες είναι η ριζική προστατεκτομή, η κρυοθεραπεία και το HIFU. Σε καμία περίπτωση δεν αποτελεί τέτοιας μορφής θεραπεία η χορήγηση ανδρογονικού αποκλεισμού. Δυστυχώς όμως η χορήγηση ανδρογονικού αποκλεισμού εφαρμόζεται συχνότερα ακόμα και από τις πραγματικές θεραπείες διάσωσης, αδικώντας κατά την άποψή μου τον ασθενή, καθώς του στερεί τις όποιες πιθανότητες έχει για οριστική ίαση. Από τις πραγματικές θεραπείες διάσωσης η κρυοθεραπεία και το HIFU υποστηρίζονται από λιγότερα βιβλιογραφικά δεδομένα έναντι της ριζικής προστατεκτομής, ενώ η διαθεσιμότητά τους είναι περιορισμένη σε πολλές χώρες. Από την άλλη πλευρά, οι αδιαμφισβήτητα περισσότερες σε αριθμό μελέτες για τη ριζική προστατεκτομή διάσωσης, έχουν συνήθως μικρό αριθμό ασθενών και όχι σαφή κριτήρια επιλογής. Αν και δεν αποτέλεσαν αντικείμενο αξιολόγησης της παρούσας μελέτης τα λειτουργικά αποτελέσματα (εγκράτεια, στυτική ικανότητα), που θα την έκαναν ακόμα πιο ενδιαφέρουσα, θεωρώ ότι από καθαρά ογκολογική σκοπιά είναι αξιόλογη για τρεις κυρίως λόγους: 1) είναι η μεγαλύτερη σε αριθμό ασθενών μελέτη, που έχει δημοσιευτεί ποτέ και αφορά τη ριζική προστατεκτομή διάσωσης μετά ακτινοβολία, 2) κανένας ασθενείς δεν έλαβε ανδρογονικό αποκλεισμό ή άλλη θεραπεία μετά τη διαπίστωση της υποτροπής από την ακτινοβολία, γεγονός που δεν «αλλοιώνει» τα ογκολογικά αποτελέσματα της ριζικής προστατεκτομής διάσωσης και 3) μας δίνει ξεκάθαρα κριτήρια που μπορούν να προδικάσουν ένα μακροχρόνιο επιτυχές ογκολογικό αποτέλεσμα (PSA < 4ng/ml προ χειρουργείου και Gleason score στη βιοψία μετά την ακτινοβολία 7). Βιβλιογραφία 1. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362: Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: Fleshner N, Gomella LG, Cookson MS, et al. Delay in the progression of low-risk prostate cancer: rationale and design of the Reduction by Dutasteride of Clinical Progression Events in Expectant Management (REDEEM) trial. Contemp Clin Trials 2007; 28:

12 best of the best // SEXUAL DYSFUNCTION Δ. Χατζηχρήστου & Κ. Χατζημουρατίδης The false diagnosis of venous leak: Prevalence and predictors. Teloken PE, Park K, Parker M, Guhring P, Narus J, Mulhall JP. J Sex Med 2011, 8: Η διαγνωστική προσέγγιση της στυτικής λειτουργίας άλλαξε σημαντικά μετά την είσοδο των αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i) στη θεραπευτική φαρέτρα. Το γεγονός της μεγάλης ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή σε συνδυασμό με την απουσία ειδικών θεραπευτικών μεθόδων ανάλογα με το αίτιο της στυτικής δυσλειτουργίας, οδήγησε στο σημαντικό περιορισμό των απαιτούμενων διαγνωστικών εξετάσεων στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών [1]. Παρά όμως το γεγονός αυτό, η ακριβής διάγνωση των αιτίων της στυτικής δυσλειτουργίας μπορεί να απαιτείται σε ειδικές ομάδες ασθενών, όπως η πρωτοπαθής στυτική δυσλειτουργία, η κάμψη του πέους και οι σύνθετες ψυχιατρικές και ενδοκρινικές διαταραχές [2]. Καθώς τα αίτια στυτικής δυσλειτουργίας είναι κατά βάση αγγειακά, καθιερώθηκε η Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους για την εκτίμηση τόσο της αρτηριακής παροχής στο πέος όσο και της πιθανής φλεβικής διαφυγής. Ενώ όμως για την εκτίμηση της αρτηριακής παροχής αποτελεί μια εξαιρετικά χρήσιμη εξέταση, η εκτίμηση της φλεβικής διαφυγής με τη Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους δεν είναι τόσο ακριβής όσο με τη δυναμική σηραγγομετρία του πέους. Η τελευταία όμως εξέταση είναι σχετικά επεμβατική και σήμερα εφαρμόζεται όλο και λιγότερο καθώς η Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους έχει κυριαρχήσει λόγω της απλότητας της, του κόστους της και του γεγονότος ότι δεν είναι επεμβατική μέθοδος. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της Doppler υπερηχοτομογραφίας του πέους κυρίως όσον αφορά την εκτίμηση της φλεβικής διαφυγής. Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους λόγω στυτικής δυσλειτουργίας και στους οποίους τέθηκε η διάγνωση της φλεβικής διαφυγής. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε νέα Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους και ελέγχθηκε η εμφάνιση στύσης παρόμοιας μ αυτή που ανέφεραν στο σπίτι τους χωρίς τη χρήση κάποιου φαρμάκου. Στους ασθενείς που επιβεβαιώθηκε η φλεβική διαφυγή, νου ήταν 1 ενώ το 24% των ασθενών είχε υπέρταση και το 31% υπερλιπιδαιμία. Το 53% των ασθενών ανέφερε ανταπόκριση στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i). Η βαθμολογία του τομέα στυτικής λειτουργίας του IIEF ήταν 18 ± 5. ακολούθησε δυναμική σηραγγομετρία. Η Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους πραγματοποιήθηκε με την ενδοπεϊκή χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών (0,1 ml trimix σε κάθε Κατά την αρχική εξέταση, στο 32% των ασθενών επιτεύχθηκε στύση ανάλογη μ αυτή που ανέφεραν οι ασθενείς στο σπίτι τους. Το 85% των ασθενών έλαβαν ένεση που αποτελούνταν από 30 μια μόνο δόση αγγειοδραστικών ουσιών. mg/ml παπαβερίνης, 1 mg/ml φαιντολαμίνης και 10 μg/ml αλπροσταδίλης). Η χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών ενδοπεϊκά επαναλήφθηκε μέχρι την επίτευξη στύσης παρόμοιας μ αυτή που ανέφεραν στο σπίτι τους και στις δύο εξετάσεις. Τα κριτήρια στην Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους ήταν: μέγιστη συστολική ροή (PSV) < 30 cm/sec για αρτηριακή ανεπάρκεια και μέγιστη τελοδιαστολική ροή (EDV) >5 cm/sec για φλεβική διαφυγή. Τα κριτήρια στη σηραγγομετρία ήταν: ροή διατήρησης της στύσης (FTM) > 5 ml/min ή πτώση της πίεσης από τα 150mmHg (Pdecay) >45 mmhg/30 sec για φλεβική διαφυγή. Κατά την επαναληπτική εξέταση, το ποσοστό των ασθενών στο οποίο επιτεύχθηκε στύση ανάλογη μ αυτή του σπιτιού έφτασε στο 74% (Πίνακας 1). Ο μέσος αριθμός των ενδοπεϊκών ενέσεων αγγειοδραστικών ουσιών ήταν 2 ενώ στο 69% των ασθενών απαιτήθηκαν περισσότερες από μια ενέσεις. Στην αρχική εξέταση διαγνώστηκε αρτηριακή ανεπάρκεια στο 31%. Στην επαναληπτική εξέταση, το 19% των ασθενών είχε φυσιολογικά ευρήματα όσον αφορά τις αιμοδυναμικές παραμέτρους. Επιπλέον, στο 74% των ασθενών επιβεβαιώθηκε η διάγνωση της φλεβικής διαφυγής και όλοι αυτοί οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε δυναμική σηραγγομετρία του πέους (πίνακας 2). Τα αποτελέσματα της σηραγγομετρίας Συνολικά, 292 ασθενείς συμπεριελήφθησαν στη μελέτη. Η μέση ηλικία ήταν 44 ± 26 (εύρος 19 66) έτη και η μέση διάρκεια της στυτικής δυσλειτουργίας ήταν 1,2 ± 1,8 έτη. Ο μέσος αριθμός αγγειακών παραγόντων κινδύ- έδειξαν ότι το 38% των ασθενών δεν είχε κάποιο αιμοδυναμικό πρόβλημα (φυσιολογικά ευρήματα) ενώ στο 58% επιβεβαιώθηκε η διάγνωση της φλεβικής διαφυγής. Επομένως, το 47% των ασθενών που διαγνώστηκαν αρχικά Πίνακας 1. Δεδομένα της Doppler υπερηχοτομογραφίας του πέους Αρχική εξέταση Επανάληψη p Αριθμός δόσεων αγγειοδραστικών ουσιών 1,2 ± 0,2 2,2 ± 1 <0,01 Στύση στην αρχική εξέταση ανάλογη με αυτή στο σπίτι 32% 74% <0,001 Μέση PSV (cm/sec) 32 ± ± 16 0,03 Μέση EDV (cm/sec) 8,4 ± 3,6 3,4 ± 1,8 <0,001 12

13 SEXUAL DYSFUNCTION // best of the best με φλεβική διαφυγή είχε φυσιολογικές αιμοδυναμικές παραμέτρους στην επαναληπτική εξέταση ενώ στο 43% των ασθενών τέθηκε η τελική διάγνωση της φλεβικής διαφυγής μετά τα αποτελέσματα της σηραγγομετρίας. Ενώ αρχικά το 31% των ασθενών με φλεβική διαφυγή είχε συγχρόνως και αρτηριακή ανεπάρκεια, στην επαναληπτική εξέταση το ποσοστό αυτό περιορίστηκε στο 20% ενώ το 7% περίπου αυτών είχαν ως μόνη αιμοδυναμική διαταραχή την αρτηριακή ανεπάρκεια. Από τους 40 ασθενείς που είχαν τόσο αρτηριακή ανεπάρκεια όσο και φλεβική διαφυγή στην επαναληπτική εξέταση, το 55% είχε επιβεβαιωμένη αρτηριακή ανεπάρκεια με βάση τα αποτελέσματα της σηραγγομετρίας. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, 3 παράμετροι ήταν προγνωστικοί της λανθασμένης διάγνωσης φλεβικής διαφυγής στην αρχική εξέταση: νεαρή ηλικία (<45 έτη), αποτυχία επίτευξης στύσης ανάλογης μ αυτή στο σπίτι καθώς και ο μικρός αριθμός αγγειακών παραγόντων κινδύνου (<2 παράγοντες). Είναι πραγματικά εντυπωσιακό το γεγονός ότι μόνο το 43% των ασθενών στους οποίους τέθηκε αρχικά η διάγνωση της φλεβικής διαφυγής, είχε τελικά πράγματι φλεβική διαφυγή. Η παρατήρηση αυτή μπορεί να έχει σημαντικές αρνητικές συνέπειες στη θεραπευτική αγωγή των ασθενών και να οδηγήσει σε λάθη. Πως μπορούν όμως να ερμηνευτούν τα δεδομένα αυτά; Η Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους είναι (όπως και η σηραγγομετρία) μια δυναμική εξέταση. Απαιτείται η πλήρης χάλαση των λείων μυικών ινών για τη σωστή εξαγωγή συμπερασμάτων. Και αυτό δεν είναι εύκολο να εκτιμηθεί (η ακριβής μεθοδολογία έχει περιγραφεί μόνο για τη σηραγγομετρία [3]). Απαιτείται όμως η ενδοπεϊκή χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών και η πιθανή επαναχορήγηση για μια ή περισσότερες φορές μέχρι να επιτευχθεί στύση ανάλογη μ αυτή που αναφέρει ο ασθενής στο περιβάλλον του σπιτιού του και κάτω από τις κατάλληλες συνθήκες σεξουαλικής διέγερσης και απουσίας stress. Αν δεν επιτευχθούν αυτές οι συνθήκες, τότε τα αποτελέσματα είναι πιθανότατα λανθασμένα κυρίως όσον αφορά το σκέλος της φλεβικής διαφυγής (εξαιρείται η περίπτωση φυσιολογικών αιμοδυναμικών δεδομένων). Ανάλογα αποτελέσματα έδειξαν και δύο άλλες μελέτες [4,5]. Οι πιθανές ερμηνείες των δεδομένων αυτών είναι δύο: (1) η τελοδιαστολική ροή είναι μια έμμεση μόνο μέθοδος εκτίμησης του συστήματος φλεβικής απόφραξης του πέους και (2) η επίτευξη στύσης ανάλογης μ αυτή που αναφέρει ο ασθενής στο σπίτι του δεν εγγυάται την πλήρη χάλαση των λείων μυικών ινών. Επομένως, ο κλινικός ιατρός πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός στην εκτίμηση των αποτελεσμάτων της Doppler υπερηχοτομογραφίας του πέους, να συστήνει την επανάληψη της τουλάχιστον σε νέους ασθενείς χωρίς εμφανείς αγγειακούς παράγοντες κινδύνου και τέλος να έχει στο μυαλό του ότι η σηραγγομετρία μπορεί να απαιτηθεί για την τεκμηρίωση της φλεβικής διαφυγής σε επιλεγμένες περιπτώσεις [6]. Βιβλιογραφία 1. Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M, Apostolidis A, Tzortzis V, Yannakoyorgos K. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002;168: Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57: Hatzichristou DG, Saenz de Tejada I, Kupferman S, Namburi S, Pescatori ES, Udelson D et al. In vivo assessment of trabecular smooth muscle tone, its application in pharmaco-cavernosometry and analysis of intracavernous pressure determinants. J Urol 1995;153: Gontero P, Sriprasad S, Wilkins CJ, Donaldson N, Muir GH, Sidhu PS. Phentolamine re-dosing during penile dynamic colour Doppler ultrasound: a practical method to abolish a false diagnosis of venous leakage in patients with erectile dysfunction. Br J Radiol 2004;77: McMahon CG. Correlation of penile duplex ultrasonography, PBI, DICC and angiography in the diagnosis of impotence. Int J Impot Res 1998;10: Vardi Y, Glina S, Mulhall JP, Menchini F, Munarriz R. Cavernosometry: is it a dinosaur? J Sex Med 2008;5: Πίνακας 2. Αποτελέσματα της δυναμικής σηραγγομετρίας Παράμετρος Τιμή Ενδοσηραγγώδης πίεση ισορροπίας (equilibrium pressure) 47 ± 42 Διαφορά πίεσης σύγκλεισης της σηραγγώδους αρτηρίας από τη συστηματική πίεση (arterial pressure gradient) 45 ± 27 Ροή διατήρησης (FTM, ml/min) 12 ± 16 Πτώση πίεσης (Pdecay, mmhg/30sec) 55 ± 45 13

14 short news Β. Παπαδημητρίου Η τιμή της CRP σχετίζεται με την εμμένουσα επιτακτικότητα σε ασθενείς με ΚΥΠ υπό φαρμακευτική αγωγή. Serum C-reactive Protein Levels are Associated With Residual Urgency Symptoms in Patients with Benign Prostatic Hyperplasia After Medical Treatment. Liao C, Chung S, Kuo HC. Urology Sep 30. [Epub ahead of print] Το ποσοστό μικροδιατρήσεων των γαντιών κατά τη διάρκεια ουρολογικών επεμβάσεων είναι εντυπωσιακά υψηλό. Microperforations of surgical gloves in urology: minimally invasive versus open surgeries. Feng T, Yohannan J, Gupta A, Hyndman ME, Allaf M. The Canadian Journal of Urology 2011; 18: Η ακεραιότητα των χειρουργικών γαντιών είναι εξαιρετικά σημαντική στην πρόληψη λοιμώξεων του τραύματος και στην ελάττωση της συνολικής θνητότητας των ασθενών. Τα ποσοστά διατρήσεων των γαντιών κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων έχουν μελετηθεί σε πολλές ειδικότητες, όχι όμως και στην Ουρολογία έως τώρα. Η μελέτη αυτή είναι η πρώτη προσπάθεια καταγραφής της συχνότητας των διατρήσεων χειρουργικών γαντιών σε ουρολογικές επεμβάσεις και εκτίμησης των διαφορών μεταξύ ανοικτών, λαπαροσκοπικών και ενδοσκοπικών χειρουργείων. Συνολικά συγκεντρώθηκαν 180 γάντια μετά από ουρολογικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν στο James Buchanan Brady Urological Institute της Βαλτιμόρης. Συγκεκριμένα, 59 από ενδοσκοπικές, 72 από λαπαροσκοπικές και 49 από ανοικτές επεμβάσεις. Τα γάντια μελετήθηκαν ως προς τη στεγανότητά τους με έλεγχο ηλεκτρικής αγωγιμότητας. Αναλύθηκε η συχνότητα των διατρήσεων για κάθε είδος επέμβασης σε σχέση με τη διάρκεια του χειρουργείου, την εμπειρία του χειρουργού και τον κατασκευαστή του γαντιού. Το συνολικό ποσοστό διατρηθέντων γαντιών ήταν 29%, στην πλειοψηφία τους μικροδιατρήσεις που δεν έγιναν αντιληπτές κατά τη διάρκεια των χειρουργείων από τους ουρολόγους. Τα ποσοστά ήταν 15,2%, 25% και 30,6% για τις ενδοσκοπικές, λαπαροσκοπικές και ανοικτές επεμβάσεις αντίστοιχα. Οι μικροδιατρήσεις ήταν σημαντικά λιγότερες στα ελάχιστα επεμβατικά χειρουργεία και στις τρεις ομάδες (p < 0.01). Ένα ενδιαφέρον εύρημα ήταν ότι δεν υπήρχε σημαντική συσχέτιση μεταξύ διατρήσεων και χειρουργικού χρόνου, εμπειρίας του χειρουργού και κατασκευαστή γαντιών. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι το ποσοστό διατρήσεων των γαντιών κατά τη διάρκεια ουρολογικών επεμβάσεων είναι εντυπωσιακά υψηλό (29%) και συνήθως δε γίνονται αντιληπτές διεγχειρητικά. Ίσως η ευρεία χρήση δύο ζευγών γαντιών από τους ουρολόγους μπορεί να είναι μία λύση για τον αυξημένο κίνδυνο μικροδιατρήσεων. Το 50-75% των ασθενών με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) αναφέρουν συμπτώματα αποθήκευσης. Η επιτακτικότητα αποτελεί ένα κοινό και ιδιαίτερα ενοχλητικό σύμπτωμα σε ασθενείς με ΚΥΠ που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής. Το σύμπτωμα αυτό μπορεί να παραμένει και μετά την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Η χρόνια προστατική φλεγμονή έχει ενοχοποιηθεί στην παθογένεση της ΚΥΠ και των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Στη μελέτη αυτή ερευνήθηκε η σχέση της CRP ορού, ενός μη ειδικού δείκτη συστηματικής φλεγμονής, με την επιμένουσα επιτακτικότητα σε ασθενείς με ΚΥΠ που είχαν ξεκινήσει φαρμακευτική αγωγή. Μελετήθηκαν 205 άνδρες με προστάτες μεγαλύτερους των 40 ml, IPSS 8 και Qmax<12 ml/sec υπό σταθερή φαρμακευτική αγωγή για διάστημα μεγαλύτερο των 12 μηνών. Εξαιρεθήκαν ασθενείς σε οξεία λοίμωξη και ασθενείς που λάμβαναν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή ασπιρίνη. Κάθε άνδρας υποβλήθηκε σε ροομετρία, καταγραφή υπολείμματος ούρων, διορθικό υπερηχογράφημα και μέτρηση PSA και CRP και συμπλήρωσε ένα τριήμερο ημερολόγιο ούρησης για εκτίμηση των επεισοδίων επιτακτικότητας. Η μέση τιμή της CRP ήταν 0.24 mg/dl ( ) και υπολειπόμενη επιτακτικότητα εντοπίστηκε σε 90 ασθενείς (43,9%). Οι άνδρες αυτοί ήταν μεγαλύτεροι σε ηλικία και είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα CRP (0.39 ± 0.54 mg/dl) από όσους δεν ανέφεραν επιτακτικότητα στο ημερολόγιο ούρησης (0.13 ± 0.20, P <0.001). Στην πολυπαραμετρική ανάλυση, άνδρες με επίπεδα CRP 0.3 mg/dl ήταν πολύ πιθανότερο να έχουν επιτακτικότητα (odds ratio 8.08, 95% confidence interval ) μετά από προσαρμογή ως προς την ηλικία, την τιμή του PSA, τον όγκο του προστάτη και τη χρήση αντιμουσκαρινικών. Συγκεκριμένα, οι άνδρες με CRP 0.3 mg/dl είχαν επιτακτικότητα σε ποσοστό 82,1%, ενώ οι υπόλοιποι μόνο 34,9%. Το άρθρο καταλήγει ότι η τιμή της CRP σχετίζεται με την επιτακτικότητα και η χρόνια φλεγμονή φαίνεται να παίζει ρόλο στην εμμονή του συμπτώματος αυτού μετά την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής σε ασθενείς με ΚΥΠ. Είναι η πρώτη φορά που αναφέρεται ότι η τιμή της CRP μπορεί ίσως να χρησιμοποιηθεί σαν διαγνωστικό εργαλείο στον εντοπισμό ασθενών με ΚΥΠ που έχουν μεγάλη πιθανότητα εμμονής των συμπτωμάτων αποθήκευσης. 14

15 short news Η συμπτωματική ΚΥΠ σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για προστατικό καρκίνο. Association of clinical benign prostate hyperplasia with prostate cancer incidence and mortality revisited: a nationwide cohort study of 3,009,258 men. Orsted D, Bojesen E, Nielsen F, Nordestgaard G. European Urology 2011; 60: Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) αφορά το 70% των ανδρών μετά την ηλικία των 70 ετών και ο προστατικός καρκίνος είναι από τις κυριότερες αιτίες θανάτου παγκόσμια. Η ΚΥΠ δε θεωρείται σήμερα προκαρκινωματώδης κατάσταση, παρόλο ότι τόσο αυτή, όσο και ο προστατικός καρκίνος έχουν κοινά στοιχεία, όπως η ορμονοεξαρτώμενη ανάπτυξη και η ανταπόκριση στην αντιανδρογονική θεραπεία. Οι ερευνητές από το Πανεπιστήμιο της Κοπεγχάγης προσπάθησαν να μελετήσουν αν η κλινική ΚΥΠ σχετίζεται με αυξημένη επίπτωση και θνητότητα από καρκίνο του προστάτη. Χρησιμοποιώντας πέντε εθνικές βάσεις δεδομένων, αναλύθηκαν στοιχεία Δανών ανδρών μεταξύ 1980 και Εντοπίστηκαν οι διαγνώσεις καρκίνου του προστάτη (n=53.315), οι θάνατοι από καρκίνο (n=25.459) και οι ασθενείς με συμπτωματική ΚΥΠ μέσω νοσηλίων (n= ) και/ή χειρουργείου (n=77.698) από το 1980 ως το 2006, καθώς και μέσω της χρήσης α-αποκλειστών (n= ) και/ή αναστολέων της 5α ρεδουκτάσης (n=47.465) μεταξύ 1995 και Για το σύνολο των ανδρών, τα Hazard Ratios (HRs) της επίπτωσης του προστατικού καρκίνου ήταν 2,22 (95% confidence interval, ) σε άνδρες που νοσηλεύθηκαν λόγω ΚΥΠ και 3,26 ( ) σε άνδρες που χειρουργήθηκαν για ΚΥΠ, σε σχέση με τα controls του γενικού πληθυσμού. Τα αντίστοιχα HRs για τη θνητότητα από καρκίνο του προστάτη ήταν 2.00 ( ) για τη νοσηλεία και 7.85 ( ) για το χειρουργείο της ΚΥΠ. Όσον αφορά τη χρήση φαρμάκων, τα HRs για την επίπτωση του καρκίνου ήταν 4.49 ( ) για τη χρήση a- blockers και 2.54 ( ) για τη χρήση αναστολέων 5α ρεδουκτάσης. Το συμπέρασμα των μελετητών είναι ότι, αν και η μελέτη έχει περιορισμούς, σε Δανούς με παρακολούθηση 27 ετών η συμπτωματική ΚΥΠ σχετίστηκε με διπλάσιο έως τριπλάσιο κίνδυνο επίπτωσης προστατικού καρκίνου και διπλάσιο ως οκταπλάσιο κίνδυνο για θάνατο από τη νόσο. Η προσθήκη ακτινοθεραπείας στον ανδρογονικό αποκλεισμό βελτιώνει την ολική επιβίωση ασθενών με τοπικά προχωρημένο προστατικό καρκίνο. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Warde P, Mason M, Ding K, et al. Lancet Nov 2. [Epub ahead of print] Ο προστατικός καρκίνος είναι ο συχνότερα διαγνωσμένος καρκίνος στις Ηνωμένες Πολιτείες και η δεύτερη αιτία θανάτου από νεόπλασμα μετά τον καρκίνο του πνεύμονα. Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με τοπικά προχωρημένη νόσο (T3 και T4) έχουν ελαττωθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες, λόγω της ευρείας χρήσης του PSA. Το αν η προσθήκη ακτινοθεραπείας στον ανδρογονικό αποκλεισμό σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη μπορεί να βελτιώσει τη συνολική επιβίωση, δεν είναι σήμερα σαφές με την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Σκοπός της μελέτης που δημοσιεύεται στο Lancet ήταν η εκτίμηση του ρόλου της ακτινοθεραπείας σε αυτούς τους ασθενείς. Κριτήρια εισόδου στη μελέτη ήταν: τοπικά προχωρημένος (T3 ή T4) προστατικός καρκίνος (n=1057), ή τοπικά εντοπισμένη νόσος (Τ2) είτε με PSA>40 ng/ml (n=119), είτε με PSA >20 ng/ml και Gleason score από 8 και πάνω (n=25). Μεταξύ 1995 και 2005, συνολικά 1205 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν κεντρικά να λάβουν ανδρογονικό αποκλεισμό (ADT) με ή χωρίς ακτινοθεραπεία - RT (65-69 Gy στον προστάτη και στις σπερματοδόχες κύστεις, 45 Gy στους πυελικούς λεμφαδένες). 602 υποβλήθηκαν μόνο σε ορμονική θεραπεία και 603 σε συνδυασμό ορμονικής θεραπείας και RT. Η μέση παρακολούθηση ήταν 6 έτη (IQR ). Στη στιγμή της ανάλυσης είχαν πεθάνει 320 ασθενείς (175 στην ομάδα ADT και 145 στην ομάδα ADT-RT). Η προσθήκη RT βελτίωσε την ολική επιβίωση στα 7 έτη (74%, 95% CI vs 66%, 60-70; hazard ratio [HR] 0 77, 95% CI , p=0 033). Μικρή επίσης φάνηκε η επίπτωση της RT στην ποιότητα ζωής και η τοξικότητά της (ορθορραγία, διάρροια, τοξικότητα από το ουροποιητικό). Συμπερασματικά, τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού του ανδρογονικού αποκλεισμού με εξωτερική ακτινοθεραπεία, θα πρέπει να συζητούνται με όλους τους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο του προστάτη. 15

16 short news Β. Παπαδημητρίου Η χολολιθίαση και η νεφρολιθίαση σχετίζονται ανεξάρτητα. Cholelithiasis and the risk of nephrolithiasis. Taylor N, Chan T, Giovannucci L, Curhan C. Journal of Urology 2011; 186: Η νεφρολιθίαση είναι μία συστηματική νόσος και παράγοντες, όπως η υπέρταση, η παχυσαρκία και η ουρική αρθρίτιδα, έχουν ενοχοποιηθεί. Η υπάρχουσα ως σήμερα βιβλιογραφία για τη σχέση της νεφρολιθίασης και της χολολιθίασης είναι ιδιαίτερα περιορισμένη, αν και φαίνεται να υπάρχουν κοινοί προδιαθεσικοί παράγοντες (για παράδειγμα αλκοόλ, καφές, κατανάλωση μαγνησίου και φρούτων). Οι συγγραφείς προσπάθησαν να απαντήσουν αν η συμπτωματική,ακτινολογικά επιβεβαιωμένη χολολιθίαση και η συμπτωματική νεφρολιθίαση μπορούν ανεξάρτητα να συσχετιστούν. Πρόκειται για προοπτική ανάλυση στοιχείων από δύο μεγάλες μελέτες (Nurses' Health Studies I και II με παρακολούθηση γυναικών και Health Professionals Follow-Up Study με παρακολούθηση ανδρών ) που περιέλαβαν περισσότερους από ανθρώπους, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για 14 έως 24 έτη. Στην αρχή των μελετών το odds ratio της νεφρολιθίασης σε ανθρώπους με ιστορικό χολολιθίασης σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν τέτοιο ιστορικό, ήταν 1.65 (95% CI ) σε ηλικιωμένες γυναίκες, 1.85 (95% CI ) σε νεότερες γυναίκες και 1.61 (95% CI ) στους άνδρες. Προοπτικά, ο σχετικός κίνδυνος συμπτωματικής νεφρολιθίασης σε ανθρώπους με χολολιθίαση συγκριτικά με όσους δεν είχαν ήταν 1.26 (95% CI ) σε ηλικιωμένες γυναίκες, 1.32 (95% CI ) σε νεότερες γυναίκες και 1.28 (95% CI ) στους άνδρες. Αντίστροφα, ο σχετικός κίνδυνος συμπτωματικής χολολιθίασης σε ανθρώπους με ιστορικό νεφρολιθίασης ήταν 1.17 (95% CI ) στις ηλικιωμένες γυναίκες, 1.31 (95% CI ) σε νεότερες γυναίκες και 1.51 (95% CI ) σε άνδρες. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι η χολολιθίαση και η νεφρολιθίαση συσχετίζονται ανεξάρτητα από την ηλικία, το βάρος, τις διαιτητικές συνήθειες και άλλους παράγοντες. Πρόσθετες μελέτες χρειάζονται ώστε να διευκρινιστούν οι κοινοί παθογενετικοί μηχανισμοί. Η υπερλειτουργική κύστη είναι μία δυναμική νόσος με διαστήματα σταθερών συμπτωμάτων και περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. The natural history of the overactive bladder syndrome in females: A long-term analysis of a health screening project. Heidler S, Mert C, Temml C, Madersbacher S. Neurourology and Urodynamics 2011; 30: Το σύνδρομο της υπερλειτουργικής κύστης αποτελεί μία εξαιρετικά συχνή διαταραχή στο γενικό πληθυσμό που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής. Πολλές μελέτες ως σήμερα έχουν αποδείξει την αύξηση του επιπολασμού της σε μεγαλύτερες ηλικίες και στα δύο φύλλα. Παρόλα αυτά, λίγα είναι γνωστά για τη φυσική πορεία της νόσου, της οποίας η κατανόηση θα μπορούσε να δώσει ώθηση στον καλύτερο σχεδιασμό θεραπειών. Σκοπός της μελέτης ήταν η ανάλυση της φυσικής ιστορίας της υπερλειτουργικής κύστης σε γυναίκες μέσα σε μία περίοδο 6,5 ετών. Συγκεκριμένα, γυναίκες που συμμετείχαν σε μελέτη screening στην περιοχή της Βιέννης τα έτη 1998 και 1999 συμπλήρωσαν τη Γερμανική έκδοση του ερωτηματολογίου Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom (BFLUTS). Το 2005 όλες οι γυναίκες που ήταν ακόμα εν ζωή ξανασυμπλήρωσαν το ίδιο ερωτηματολόγιο. Συνολικά 386 γυναίκες με μέση ηλικία 54 ετών (21-81 ετών) συμμετείχαν και παρακολουθήθηκαν για 6,5 έτη. Αρχικά ο επιπολασμός της υπερλειτουργικής κύστης ήταν 19,4% (n=75/386) και αυξήθηκε σε 27,2% (105/386) 6,5 χρόνια αργότερα, έχοντας ένα μέσο ρυθμό ετήσιας αύξησης 1,2%. Η επίπτωση ήταν 19,3%, πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων αναφέρθηκε μετά από 6,5 έτη στο 40% των γυναικών, σταθερή νόσος στο 41,3%, επιδείνωση στο 6,7% (ως επιδείνωση ορίστηκε η αλλαγή της επιτακτικότητας σε επιτακτική ακράτεια) και βελτίωση στο 12% (η αλλαγή από επιτακτική ακράτεια σε επιτακτικότητα). Οι γυναίκες με πλήρη υποχώρηση των συμπτωμάτων είχαν μέση ηλικία 49,9 έτη (±13), αυτές με σταθερή νόσο 58,2 έτη (±9.3), οι γυναίκες με επιδείνωση 61,8 έτη (±12.8) και όσες εμφάνισαν de novo επιτακτικότητα 57,3 έτη (±12.3). Το συμπέρασμα είναι ότι η υπερλειτουργική κύστη αποτελεί μία δυναμική νόσο με μεγάλα διαστήματα σταθερών συμπτωμάτων, η οποία δεν επιδεινώνεται απαραίτητα αλλά έχει περιόδους εξάρσεων και υφέσεων. Επίσης φαίνεται ότι νεότερες γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα υποχώρησης των συμπτωμάτων. Το επόμενο βήμα θα πρέπει να είναι ο εντοπισμός αξιόπιστων προγνωστικών παραμέτρων για την εξέλιξη της νόσου. 16

17 Βήμα προόδου στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ NEO Το Duodart είναι ένα καψάκιο το οποίο χορηγείται μια φορά την ημέρα, παρέχει ταχεία, καλύτερη και παρατεταμένη βελτίωση των συμπτωμάτων*, με σημαντική μείωση του κινδύνου Οξείας Επίσχεσης Ούρων ή του χειρουργείου σχετιζόμενου με ΚΥΠ, σε σύγκριση με την ταμσουλοσίνη 1,2 Ντουταστε ρίδη + ταμσουλο σίνη (n=1610) Ανικανότητα 6,5% ιαταραχές του αναπαραγωγικ Επηρεασμένη 5,2% (μειωμένη) ού libido Ντουταστε Ταμσουλο Ντουταστε ρίδη σίνη ρίδη + (n=1623) (n=1611) ταμσουλο σίνη (n=1424) 4,9% 3,3% 1,1% Ντουταστε Ταμσουλο ρίδη σίνη (n=1457) (n=1468) 1,3% 0,7% 3,8% 0,9% 0,6% 2,5% 0,4% συστήματος και του μαστού, Ψυχιατρικές διαταραχές και παρακλινικές εξετάσεις ιαταραχές του νευρικού συστήματος ιαταραχές 8,9% εκσπερμάτισης ιαταραχές 2,0% του μαστού (περιλαμβάνει μεγέθυνση του μαστού και/ή ευαισθησία) Ζάλη 1,4% 1,6% 2,7% 0,5% 0,3% 0,5% 1,8% 0,8% 0,9% 1,2% 0,3% 0,6% 1,3% 0,2% 0,1% 0,4% ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙ Η ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες. Σε τρεις μελέτες φάσεως ΙΙΙ ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο όπου συγκρίθηκε η θεραπεία με ντουταστερίδη (n=2167) με εικονικό φάρμακο (n=2158), οι ανεπιθύμητες ενέργειες που σύμφωνα με τον ερευνητή οφείλονταν στο φάρμακο, μετά από ένα και δύο έτη θεραπείας ήταν παρόμοιες ως προς το είδος και τη συχνότητα με αυτές που παρατηρήθηκαν στο σκέλος της μονοθεραπέιας με ντουταστερίδη της μελέτης CombAT (βλέπε παραπάνω πίνακα). Το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών δεν μεταβλήθηκε σε ένα διάστημα 2 επιπλέον ετών με την συνέχιση ανοικτού τύπου μελετών. Στοιχεία μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου αναγνωρίστηκαν από αυθόρμητες αναφορές μετά την κυκλοφορία; επομένως η πραγματική τους συχνότητα είναι άγνωστη: ιαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος. Αλλεργικές αντιδράσεις, περιλαμβανομένου του εξανθήματος, κνησμού, κνίδωσης, τοπικού οιδήματος και αγγειοοιδήματος. ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗ ΩΣ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Στοιχεία από Κλινικές Μελέτες και μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και οι κατηγορίες συχνότητας που περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα βασίζονται σε πληροφορίες που είναι διαθέσιμες στο κοινό. Οι συχνές και οι όχι συχνές αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν σε περιβάλλον κλινικής μελέτης και η κατηγορία συχνότητας γενικά αντικατοπτρίζουν τη συχνότητα εμφάνισης έναντι του εικονικού φαρμάκου. Οι σπάνιες και οι πολύ σπάνιες αντιδράσεις συμφωνούν με αυτές που αναγνωρίσθηκαν από αναφορές μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου και η κατηγορία συχνότητας αντικατοπτρίζει συχνότητες αναφορών. Kατηγορία οργάνου συστήματος Κατηγορία συχνότητας Συχνές Όχι συχνές Σπάνιες ( 1/100 ( 1/1000 <1/100) ( 1/10,000 <1/10) <1/1000) Καρδιακές διαταραχές ιαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης ιαταραχές του νευρικού συστήματος Ζάλη ιαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού ιαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωρακίου ιαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού Αγγειακές διαταραχές Πολύ σπάνιες (<1/10,000) περιλαμβανομένων μεμονομένων περιστατικών Αίσθημα παλμών υσκοιλιότητα ιάρροια, Ναυτία Έμμετος Εξασθένηση Κεφαλαλγία Συγκοπή Μη φυσιολογική εκσπερμάτιση Ρινίτιδα Εξάνθημα, Κνησμός, Κνίδωση Ορθοστατική υπόταση Κατά τη διάρκεια επιτήρησης μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου, αναφορές του ιεγχειριτικού Συνδρόμου της χαλαρής ίριδας (IFIS) κατά τη διάρκεια εγχείρισης καταρράκτη έχουν συσχετισθεί με θεραπεία με άλφα-1 αποκλειστή, περιλαμβανομένης της ταμσουλοσίνης. ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ Ι ΙΟΤΗΤΕΣ. Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ανταγωνιστές των άλφα υποδοχέων. Κωδικός ATC: G04CA52. Η ντουταστερίδηταμσουλοσίνη είναι ένας συνδυασμός δύο φαρμάκων: η ντουταστερίδη ένας διπλός αναστολέας της 5 α-αναγωγάσης (5 ARI) και η υδροχλωρική ταμσουλοσίνη, ένας ανταγωνιστής των α1a και α1d-αδρενουποδοχέων. Τα φάρμακα αυτά έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς δράσης που βελτιώνουν γρήγορα τα συμπτώματα, τη ροή των ούρων και μειώνουν τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για ΚΥΠ. Η ντουταστερίδη αναστέλλει τα ισοένζυμα τύπου 1 και 2 της 5α-αναγωγάσης, η οποία είναι υπεύθυνη για την μετατροπή της τεστοστερόνης σε 5 άλφα-διυδροτεστοστερόνη (DHT). Η DHT είναι ένα ανδρογόνο κατά κύριο λόγο υπεύθυνο για την αύξηση του προστάτη και την ανάπτυξη ΚΥΠ. Η ταμσουλοσίνη αναστέλλει τους α1a και α1d αδρενεργικούς υποδοχείς που υπάρχουν στο υπόστρωμα των λείων μυών του προστάτη και της ουροδόχου κύστης. Περίπου 75% των α1-υποδοχέων στον προστάτη ανήκουν στην υποκατηγορία α1a. Φαρμακοκινητικές ιδιότητες. Έχει αποδειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ της ταυτόχρονης χορήγησης ντουταστερίδης-ταμσουλοσίνης με αυτή των ξεχωριστών καψακίων ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Η μελέτη βιοισοδυναμίας με εφάπαξ δόση διεξήχθει τόσο σε κατάσταση νηστείας όσο και μετά από λήψη τροφής. Παρατηρήθηκε μείωση 30% στην Cmax του συστατικού ταμσουλοσίνη της ντουταστερίδηςταμσουλοσίνης σε κατάσταση νηστείας συγκριτικά με την κατάσταση μετά από λήψη τροφής. Η τροφή δεν είχε επίδραση στην AUC της ταμσουλοσίνης. ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ. GlaxoSmithKline α.ε.β.ε, Λεωφ. Κηφισίας 266, Χαλάνδρι, Τηλ , Περαιτέρω πληροφορίες περιλαμβάνονται στο φύλλο οδηγιών του προϊόντος. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ Α ΕΙΑΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg ντουταστερίδης/0,4 mg υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. * σε σύγκριση με οποιαδήποτε από τις μονοθεραπείες ταμσουλοσίνης ή ντουταστερίδης. εν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ της θεραπείας συνδυασμού και της μονοθεραπείας ντουταστερίδης (RRR 19,6%, p=0,18). ΛΙΑΝΙΚΗ ΤΙΜΗ: 32,14. Βιβλιογραφία: 1. Duodart, Περίληψη Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010; 57: Βοηθήστε να γίνουν τα φάρμακα πιο ασφαλή: Συμπληρώστε την ΚΙΤΡΙΝΗ ΚΑΡΤΑ Αναφέρατε: ΟΛΕΣ τις ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Νέα φάρμακα N Τις ΣΟΒΑΡΕΣ ανεπιθύμητες ενέργειες για τα Γνωστά φάρμακα Πριαπισμός Αγγειοοίδημα Λ. Κηφισίας 266, Αθήνα, Τηλ.: Αδριανουπόλεως 3, Καλαμαριά Θεσ/νίκη, Τηλ.: GR/DUO/0002/2011 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ. Duodart 0,5 mg/0,4 mg σκληρά καψάκια. ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ. Κάθε σκληρό καψάκιο περιέχει 0,5 mg ντουταστερίδης και 0,4 mg ταμσουλοσίνης υδροχλωρικής, (ισοδύναμη με 0,367 mg ταμσουλοσίνης). Περιέχει Sunset Yellow (E 110). Κάθε καψάκιο περιέχει 0,1 mg sunset yellow. Θεραπευτικές ενδείξεις. Θεραπεία μέτριων έως σοβαρών συμπτωμάτων καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη (ΚΥΠ). Μείωση του κινδύνου οξείας επίσχεσης ούρων (AUR) και χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρά συμπτώματα ΚΥΠ. Πληροφορίες σχετικά με τα αποτελέσματα της θεραπείας και ομάδες ασθενών που έχουν συμπεριληφθεί στις κλινικές δοκιμές παρέχονται στην παράγραφο 5.1. οσολογία και τρόπος χορήγησης. Eνήλικες (περιλαμβανομένων των ηλικιωμένων): Η συνιστώμενη δόση του Duodart είναι ένα καψάκιο (0,5 mg/0,4 mg) την ημέρα λαμβανόμενο από το στόμα περίπου 30 λεπτά μετά το ίδιο γεύμα κάθε μέρα. Τα καψάκια θα πρέπει να καταπίνονται ολόκληρα και να μην μασώνται ή ανοίγονται. Η επαφή με το περιεχόμενο των καψακίων ντουταστερίδης το οποίο περιέχεται εντός καψακίων από σκληρό κέλυφος μπορεί να οδηγήσει σε ερεθισμό του οροφαρυγγικού βλεννογόνου. Όπου ενδείκνυται το Duodart μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αντικαταστήσει συγχορήγηση ντουταστερίδης και υδροχλωρικής ταμσουλοσίνης σε υπάρχουσα διπλή θεραπευτική αγωγή για να απλοποιήσει την θεραπεία. Όπου ενδείκνυται κλινικά, μπορεί να εξετασθεί το ενδεχόμενο άμεσης αλλαγής από μονοθεραπεία με ντουταστερίδη ή υδροχλωρική ταμσουλοσίνη σε Duodart. Αντενδείξεις. Η χρήση του Duodart αντενδείκνυται σε: - γυναίκες και παιδιά και εφήβους. - ασθενείς με υπερευαισθησία στη ντουταστερίδη, άλλους αναστολείς της 5-άλφα αναγωγάσης, στην ταμσουλοσίνη (περιλαμβανομένου του αγγειοοιδήματος που επάγεται από την ταμσουλοσίνη), ή σε κάποιο από τα έκδοχα. - ασθενείς με ιστορικό ορθοστατικής υπότασης. - ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Ανεπιθύμητες ενέργειες. εν έχουν διεξαχθεί θεραπευτικές κλινικές μελέτες με το Duodart; ωστόσο έχει δειχθεί βιοισοδυναμία μεταξύ Duodart και συγχορηγούμενης ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται σχετίζονται με τη συγχορήγηση ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης από την ανάλυση στοιχείων 2 ετών της μελέτης CombAT (Combination of Avodart and Tamsulosin), μία σύγκριση ντουταστερίδης 0,5 mg και ταμσουλοσίνης 0,4 mg μία φορά την ημέρα για τέσσερα έτη, ως συγχορήγηση ή ως μονοθεραπεία. Παρατίθεται επίσης πληροφορία για το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών των ξεχωριστών συστατικών (ντουταστερίδη και ταμσουλοσίνη). ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΝΤΟΥΤΑΣΤΕΡΙ ΗΣ ΚΑΙ ΤΑΜΣΟΥΛΟΣΙΝΗΣ. Στοιχεία από κλινικές μελέτες. εδομένα από το 2ο έτος της Μελέτης CombAT έχουν δείξει ότι η συχνότητα εμφάνισης οποιασδήποτε ανεπιθύμητης ενέργειας σχετιζόμενης με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή, κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας αντίστοιχα ήταν 22% και 5% για την θεραπεία συνδυασμού ντουταστερίδης και ταμσουλοσίνης, 14% και 5% για την μονοθεραπεία με ντουταστερίδη και 13% και 4% για την μονοθεραπεία με ταμσουλοσίνη. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών στην ομάδα της θεραπείας συνδυασμού στο πρώτο έτος θεραπείας, οφειλόταν στην υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών του αναπαραγωγικού συστήματος, συγκεκριμένα των διαταραχών εκσπερμάτισης που παρατηρήθηκε σε αυτή την ομάδα. Οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με το φάρμακο κατά την κρίση του ερευνητή έχουν αναφερθεί με συχνότητα μεγαλύτερη ή ίση του 1% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους θεραπείας στην ανάλυση του έτους 2 της Μελέτης CombAT. Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των καταστάσεων κατά τη διάρκεια του πρώτου και δεύτερου έτους θεραπείας φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Kατηγορία Ανεπιθύμητη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη Συχνότητα εμφάνισης κατά τη οργάνου ενέργεια διάρκεια του 1ου έτους θεραπείας διάρκεια συστήματος του 2ου έτους θεραπείας Ανακαλύψτε τη διαφορά

18 ανασκοπήσεις Ν. Αντωνίου Ποιές είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής; ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ριζική κυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής στους ασθενείς που πάσχουν από μυοδιηθητικό καρκίνο της κύστεως. Παρά την ευρεία εφαρμογή αυτής, εντούτοις, η θνησιμότητα στα πρώτα 5 χρόνια ανέρχεται μεταξύ 23-41%. 1-3 Πολλοί μελετητές ιδιαίτερα την τελευταία δεκαετία έχουν ερευνήσει σε βάθος τον πιθανό ρόλο της προσπάθειας διακρίσεως της ουροδόχου κύστεως, προτείνοντας διάφορες στρατηγικές για το σκοπό αυτό. Τα πιθανά πλεονεκτήματα μίας τέτοιας επιλογής περιλαμβάνουν, λιγότερο επιθετική χειρουργική, αποφυγή εκτροπής των ούρων, διατήρηση της στυτικής ικανότητος και βελτιωμένη ποιότητα ζωής. Στην περίπτωση αυτή, οι στρατηγικές που προτείνονται είναι: Ι. Μερική κυστεκτομή, ΙΙ. Επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές του όγκου, ΙΙΙ. Χημειοθεραπεία και Ακτινοβολία ή συνδυασμός αυτών. Βέβαια, υπάρχουν και σοβαρά μειονεκτήματα στις ανωτέρω θεραπευτικές προσεγγίσεις, όπως χρειάζεται και πολύ αυστηρή επιλογή ασθενών, διότι η πλειονότητα αυτών με διηθητικό καρκίνο της κύστεως, δεν είναι κατάλληλοι για εφαρμογή πρωτοκόλλου διατηρήσεως του οργάνου. Επίσης, το κόστος είναι πολύ υψηλό και υπάρχει η ανάγκη στενής παρακολουθήσεως των ασθενών αυτών. Στις ΗΠΑ, το κόστος αυτό φθάνει περίπου τα δολλάρια ανά ασθενή. Στο άρθρο αυτό, προσπαθήσαμε να στηριχθούμε κατά πρώτον σε αναδρομικές πρόσφατες μελέτες, εφ όσον δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα προοπτικές μελέτες που ν αφορούν τα αποτελέσματα κυστεκτομής και διατηρήσεως της κύστεως και της συγκρίσεως που προκύπτει από αυτές.και δεύτερον, να συζητήσουμε τις διαφορετικές προσεγγίσεις διτηρήσεως της κύστεως και την αποτελεσματικότητά τους, όπως αυτές παρουσιάζονται σήμερα. ΜΕΡΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ Υπάρχουν ορισμένα πλεονεκτήματα της μερικής κυστεκτομής σε σύγκριση με τη ριζική. Εν τούτοις, ο κίνδυνος υποτροπής είναι μεγάλος.ο ιδανικός υποψήφιος για την επιλογή αυτή είναι μονήρης όγκος, στο σημείο που προηγήθηκε επιτυχής διουρηθρική εκτομή με επαρκή υγιή ιστό (όγκος μεγέθους <2cm, όχι στο τρίγωνο, πιθανώς στο θόλο της κύστεως). Ο μέσος όρος επιβίωσης για τα πρώτα 5 χρόνια είναι 40% (25-68%) σε ασθενείς με στάδιο PT2 και 15% μόνο, σε ασθενείς σταδίου PT3. 4 H εφαρμογή νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας και μερικής κυστεκτομής, εκτιμήθηκε από αρκετούς συγγραφείς.ο Sternberg et al 5, αντιμετώπισε 104 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως με 3 κύκλους συνδυασμού methotrexate, vinblashine, doxorubicin και asplatin (MVDC). Μόνο 13 ασθενείς ανταποκρίθηκαν στη χημειοθεραπεία, οπότε κι επελέγησαν για μερική κυστεκτομή. Η 5ετής επιβίωση ανήλθε στο 69%, ενώ ένας ασθενής χρειάστηκε να υποβληθεί σε ριζική κυστεκτομή. Στους 88 μήνες, 4 ασθενείς (31%) ήσαν καλά με καλώς λειτουργούσα κύστη. Το 2006 ο Kassouf et al 6 ανέφερε την επιλογή της μερικής κυστεκτομής σε 37 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως. Στην 5ετία η συνολική (overall), η ειδική για τη νόσο (disease specific) και η ελεύθερη υποτροπής (recurrence free), ανήλθαν αντίστοιχα σε 67%, 87% και 39%. Ομοίως, οι Herr και Scher 7 εκτίμησαν 146 ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως αφού προηγουμένως επανασταδιοποιήθηκαν με τη χορήγηση 4 κύκλων MVDC. Στα 6,9 χρόνια, 17 (65%) από τους 26 ήσαν καλά, συμπεριλαμβανομένων 14 (54%) με καλή ουροδόχο κύστη. Τα ποσοστά των υποτροπών για επιφανειακό και διηθητικό καρκίνο ήσαν 46% και 18% αντίστοιχα. 18

19 ανασκοπήσεις Στη μελέτη αυτή, τα αποτελέσματα της νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας χρησιμοποιήθηκαν για την επιλογή των ασθενών με σκοπό τη διατήρηση του οργάνου. Συμπερασματικά, η μερική κυστεκτομή, είτε μόνη της, είτε σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, είναι μιά ελκυστική επιλογή για τον ασθενή, αλλά και το χειρουργό. Χρειάζεται όμως ιδιαίτερη επιλογή των ασθενών αυτών, με προσεκτική μελέτη των χαρακτηριστικών που θα επιτρέψουν την εφαρμογή της. Πάντοτε, ο ιδανικός υποψήφιος είναι ο ασθενής με μονήρη, πρωταρχικό, Τ2 όγκο, χωρίς καρκίνο in situ, χωρίς συμμετοχή της προστατικής ουρήθρας και σε τέτοια ανατομική θέση που να γίνει η εκτομή με τουλάχιστον 2cm αρνητικών χειρουργικών ορίων. Από τη Διεθνή Βιβλιογραφία, δυστυχώς μόνο σε 5-10% των ασθενών συναντάμε αυτά τα κριτήρια. 7? ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟχΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ Οι επαναλαμβανόμενες διουρηθρικές (TURB) χρησιμοποιούνται, ως γνωστόν, για τη σταδιοποίηση, αλλά και την αντιμετώπιση των διηθητικών όγκων της κύστεως (TURBT). Σε επιλεγμένους ασθενείς, η διουρηθρική εκτομή (TURBT) έχει προταθεί και ως μονοθεραπεία.ο O Flynn και οι συνεργάτες του 8 αντιμετώπισαν 465 ασθενείς μόνο με TURBT. Η 5ετής επιβίωση έφθασε στο 59% για ασθενείς με σταδίον Τ2 νόσου και 20% για ασθενείς σταδίου T3. Σε άλλη μελέτη, η 5ετής επιβίωση ανήλθε μόνο στο 27% σε 85 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν μόνο με διουρηθρική εξαίρεση. 9 Επίσης, σε μιά μελέτη του Herr 10, 151 ασθενείς επιλέγησαν από 432 με διηθητικό καρκίνο της κύστεως για επανασταδιοποίηση με TURBT.99 ασθενείς με στάδιο Τ0-Τ1 εισήλθαν σε αυστηρό πρωτόκολλο παρακολουθήσεως, ενώ 52 ασθενείς με υπολειπόμενη νόσο (στάδιο>τ1), υποβλήθησαν σε ριζική κυστεκτομή. Στη δεκαετία, η επιβίωση ελεύθερη νόσου στην ομάδα των ασθενών μόνο με TURBT, ήταν 76% (57% με διατήρηση της κύστεως), ενώ η αντίστοιχη ελεύθερη νόσου επιβίωση ήταν 71% στους ασθενείς που υποβλήθησαν σε άμεση κυστεκτομή. Με βάση την επανασταδιοποίηση με TURBT, η επιβίωση ανήλθε σε 82% (73 ασθενείς) με στάδιο Τ0 και σε 57% (26 ασθενείς) με στάδιο Τ1. Από την ανωτέρω μελέτη, φάνηκε ότι η TURBT πρέπει να εφαρμόζεται μόνο σε μιά πολύ μικρή ομάδα, ιδιαίτερα επιλεγμένων ασθενών, διότι μόνο το 15% των ασθενών από τους αρχικά 432 διατήρησαν ακέραια την ουροδόχο κύστη. Ο Solsona και οι συνεργάτες του 11, μελέτησαν 59 επιλεγμένους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως που υποβλήθησαν σε TURBT κι είχαν αρνητικές επανειλλημμένα βιοψίες. Μετά 55,4 μήνες παρακολουθήσεως, 31 ασθενείς (52,5%) ήσαν εν ζωή και ελεύθεροι νόσου, ενώ 28 ασθενείς (42,5%) είχαν υποτροπές, με διήθηση του μυϊκού σε 11 ασθενείς (19%) και επιφανειακή υποτροπή σε 14 ασθενείς (24%). Η συνολική επιβίωση ήταν 83% (49 από τους 59 ασθενείς) με 43 από αυτούς (73%) με διατήρηση της κύστεως. Οι μελέτες των Herr και Solsona11, αναφέρονται σε δεκαετή αποτελέσματα της TURBT για το διηθητικό καρκίνο της κύστεως, με αρνητικές βιοψίες μετά τη διουρηθρική εκτομή του όγκου κι εμφανίζονται στον Πίνακα 1. Όταν συνδυαστούν τα αποτελέσματα των δύο ανωτέρω μελετών, η εξέλιξη της νόσου είναι μεταξύ 30 34% με ειδική για τη νόσο επιβίωση 76 80% και ποσοστά κυστεκτομής μεταξυ 9 34%. Έτσι, η TURBT μπορεί να επιλεγεί σε ειδικά κέντρα, με αυστηρά κριτήρια, σε πολύ προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της κύστεως και οι ασθενείς αυτοί να αντιπροσωπεύουν ουσιαστικά ένα πολύ μικρό ποσοστό εφ όσον είναι ελεύθεροι νόσου στη δεύτερη TURBT. Πίνακας 1. Τα αποτελέσματα 10ετίας της διουρηθρικής εκτομής σε ασθενείς με μυοδιηθητικό καρκίνο της κύστεως Μελέτη Ασθενείς Ασθενείς με Ειδική Διατήρηση Τελικά (αριθμός) δυσμενή εξέλιξη - για τη νόσο - κύστεως κυστεκτομή (αριθμός) επιβίωση (%) (%) (αριθμός) Herr (2001) Solsona et al (1998)

20 ανασκοπήσεις συνέχεια από τη σελίδα 19 Ποιες είναι οι σύγχρονες απόψεις για την επιλεκτική διατήρηση της ουροδόχου κύστεως στους πάσχοντες από Διηθητικό Καρκίνο αυτής Ν. Αντωνίου ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΑΚΤΙνΟθΕΡΑΠΕΙΑ Η διουρηθρική εκτομή με ακτινοθεραπεία 12 είναι μία αρκετά αποτελεσματική στρατηγική για διατήρηση της κύστεως, αλλά η επιλογή της περιορίζεται στους ηλικιωμένους, με περιορισμένη νόσο και χωρίς την παρουσία καρκινώματος in situ. Πίνακας 2. Αποτελέσματα από μελέτες TURBT και ακτινοθεραπείας στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως για διατήρηση της κύστεως Μελέτη Ασθενείς Στάδιο Σχήμα Follow up Συνολική Επιβίωση (αριθμός) 0 ακτινοβολίας (χρόνια) επιβίωση (%) με την κύστη (%) Wijnmaalen et al 15 (1997) 66 T Gy Hayter et al 13 (1999) 1372 T Gy Cowan et al 12 (2004) 60 T Gy T Gy T Gy Nieuwenhuijzena 108 T Gy Δεν αναφέρονται et al 14 (2004) Bραχυθεραπεία T Gy >> >> Bραχυθεραπεία ΔΙΟΥΡΗθΡΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΣΕ ΣΥνΔΥΑΣΜΟ ΜΕ χημειοθεραπεια Η λογική της διουρηθρικής εκτομής (TURB) σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία για διατήρηση της κύστεως, βασίζεται στη μετά την TURB προσπάθεια καταστροφής των καρκινικών κυττάρων, είτε από το τοίχωμα της κύστεως ή μικρομεταστάσεών του, με τη χορήγηση χημειοθεραπείας. Στην περίπτωση αυτή, ο ιδανικός υποψήφιος για διατήρηση της κύστεως, τυπικά έχει μονήρη όγκο σταδίου Τ2 και δείχνει πλήρη ανταπόκριση κατά την επανασταδιοποίηση με διουρηθρική μετά τη χημειοθεραπεία. Τα πλήρη, μέχρι σήμερα δεδομένα, της TURBT με χημειοθεραπεία στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως αναφέρονται στον Πίνακα 3. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι σοβαρές αντιδράσεις της χημειοθεραπείας που μπορεί να προκύψουν πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ όψιν όταν προτείνεται αυτή η επιλογή σε ασθενείς με αυστηρό πρωτόκολλο διατηρήσεως της κύστεως. Πίνακας 3. Αποτελέσματα από μελέτες διουρηθρικής (TURBT) και χημειοθεραπείας στο διηθητικό καρκίνο της κύστεως για διατήρηση αυτής Μελέτη Ασθενείς Στάδιον Σχήμα Follow up Συνολική Ειδική για (αριθμός) χημειοθεραπείας (χρόνια) επιβίωση τη νόσο (%) επιβίωση (%) Herr et al 16 (1998) 43 T2-3 MVAC* Thomas et al 17 (1999) 107 T2-3 C + M Sternberg et al 18 (2003) 52 T2-3 MVAC De la Rosa et al 19 (2002) 40 T2-3 CMV** *A : Adriamycin, C : Cisplatin, M : Methotrexate, V : Vinblastine **C : Cisplatin, M : Methotrexate, V : Vinblastine 20