Υαξάιακπνο Μόζρνο Πλεπκνλνιόγνο Πλεπκνλνινγηθή Κιηληθή Γεληθό Ννζνθνκείν Υαιθίδαο

Transcript

1 Ιλσδνιπηηθά ζηελ επηπιεγκέλε παξαπλεπκνληθή ζπιινγή ΤΠΔΡ Υαξάιακπνο Μόζρνο Πλεπκνλνιόγνο Πλεπκνλνινγηθή Κιηληθή Γεληθό Ννζνθνκείν Υαιθίδαο

2 Παξαπλεπκνληθέο πιινγέο Σν 40-57% ησλ αζζελώλ κε πλεπκνλία αλαπηύζζνπλ ππεδσθνηηθή ζπιινγή Η ζλεηόηεηα απμάλεη 3,7 θνξέο Hasley PB et al. Arch Intern Med 1996; 156:2206 Σν αξρηθό εμηδξσκαηηθό ζηάδην δηαδέρεηαη ην ηλνππώδεο ζηάδην εληόο σξώλ (Η ηαρύηεηα θαη ε έθηαζε εμαξηάηαη από ην κηθξννξγαληζκό) «ν ήιηνο δελ πξέπεη λα δύζεη πάλσ από κηα παξαπλεπκνληθή ζπιινγή» Γηαθξαγκάηηα θαη εγθπζηώζεηο εκπνδίδνπλ ηελ παξνρέηεπζε Ιλσηηθό ζηάδην 20% ρεηξνπξγηθή παξέκβαζε θαη 15% ζλεηόηεηα ζην Ηλσκέλν Βαζίιεην 15 εκέξεο κέζε λνζειεία (25% > 1 κήλα)

3

4

5 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ Ιζηνξηθή αλαδξνκή Η πξώηε πεξηγξαθε ην 3000 π.υ. Ο ηππνθξάηεο αλαγλώξηζε ηελ αμία ηεο έγθαηξεο θαη απνηειεζκαηηθήο παξνρέηεπζεο ηεο πιεπξίηηδαο Μέρξη ην 19 ν αηώλα αλνηρηή παξνρέηεπζε 70% ζλεηόηεηα Σν 1876 πξσην θιεηζην θύθισκα παξνρέηεπζεο Μεηά ην 1919 ζπζηεκαηηθή ρξήζε κείσζε ζλεηόηεηαο Σν 1949 πξσηε ρξήζε ηλσδνιπηηθώλ (Βαξηδάζε) Σν 1977 επαλεκθάληζε ηξεπηνθηλάζεο ζε παξαπλεπκνληθή ζπιινγή θαη αηκνζώξαθα Σν 1995 ρξεζηκνπνηήζεθε Οπξνθηλάζε Μερξη ην 1997 δελ ππήξραλ ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο

6

7 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ Μειέηεο Μέζνδνο Γηπιή ηπθιή-ηπραηνπνηεκέλε 24 αζζελείο IU ηξεπηνθηλάζεο ή N/S γηα 3 εκέξεο Καιύηεξε παξνρέηεπζε-αθηηλνινγηθή βειηίσζε Αζθάιεηα-Έιεγρν θιεγκνλήο-ννζειεία Απνηειέζκαηα εκαληηθή δηαθνξά ζηελ εκεξήζηα θαη ζηε ζπλνιηθή παξνρέηεπζε (3πιαζηαζκόο) εκαληηθή δηαθνξά σο πξνο ηελ αθηηλνινγηθή βειηίσζε κε ην 83% ησλ αζζελώλ ζηελ νκάδα ηεο ηξεπηνθηλάζεο λα έρεη >75% βειηίσζε ζηελ αθηηλνγξαθία ζώξαθνο ζε ζρέζε κε ην 33% ηεο νκάδαο κάξηπξα (p<0.05) Κακηά δηαθνξά σο πξνο ηνλ έιεγρν ηεο θιεγκνλήο θαη δηάξθεηα λνζειείαο κηθξή αύμεζε INR Davies RJO et al. Thorax 1997;52:

8 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ ΜΔΛΔΣΔ Μέζνδνο Γηπιή ηπθιή κειέηε 31 αζζελείο ζε δπν νκάδεο είηε IU UK είηε N/S γηα 3 εκέξεο κεηά απνηπρεκέλε παξνρέηεπζε Τπνρώξεζε δεηθηώλ θιεγκνλήο-αππξεμία Αζθάιεηα Απνηειέζκαηα 2/15 αζζελείο ζηελ νκάδα ηεο UK θαη 12/16 ζηελ νκάδα κάξηπξα απνηπρία ζεξαπείαο Οη 6/12 ηεο νκάδαο κάξηπξα πνπ έιαβαλ εθ ησλ πζηέξσλ UK θαη νη 2/15 πνπ έιαβαλ UK ηειηθά νδεγήζεθαλ ζε ρεηξνπξγείν εκαληηθά ηαρύηεξε αππξεμία ζηελ νκάδα ηεο UK (6±4 έλαληη 12±5 p<0.01) εκαληηθά κηθξόηεξνο ρξόλνο λνζειείαο ζηελ νκάδα ηεο UK (13±4 έλαληη 18±5 p<0.05) Μηθξόηεξε δηάξθεηα παξακνλήο ζσξαθηθνύ ζσιήλα εκαληηθά κεγαιύηεξε παξνρέηεπζε πγξνύ ζηελ νκάδα ηεο UK από ηελ πξώηε εκέξα θαη ζπλνιηθά εκαληηθά κεγαιύηεξε αθηηλνινγηθή βειηίσζε Bouros D et al. Am J Respir Crit Care Med Jan;159(1):37-42.

9 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ ΜΔΛΔΣΔ Μέζνδνο Γηπιή ηπθιή κειέηε 49 αζζελείο UK IU ή N/S γηα 5 εκέξεο Αλάγθε γηα απνθινίσζε-ζάλαηνο Πνζόηεηα παξνρεηεπζέληνο πγξνύ-δηάξθεηα παξνρέηεπζεο-αθηηλνινγηθή βειηίσζε Αππξεμία, εκέξεο λνζειείαο Απνηειέζκαηα εκαληηθά ιηγόηεξεο πηζαλόηεηεο αλάγθεο ρεηξνπξγείνπ ζηελ νκάδα ηεο UK ζε ζρέζε κε ηελ νκάδα κάξηπξα (60% vs 29% p<0.001) εκαληηθά ηαρύηεξε αππξεμία (7±3 vs 13±5 p<0.001) εκαληηθά ιηγόηεξεο εκέξεο λνζειείαο (14±4 vs 21±4 p<0.001) εκαληηθά απμεκέλε ζπλνιηθή πνζόηεηα πγξνύ θαηά ηηο 5 εκέξεο ηεο ζεξαπείαο Tuncozgur B et al. International Journal of Clinical Practice 2001;55:658 60

10 BTS 2003 ACCP 2000

11 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ ΜΔΛΔΣΔ Μέζνδνο Γηπιή ηπθιή 44 αζζελείο (81% εκππήκαηα-θαζπζηεξεκέλε έλαξμε-βαξηά ζπλλνζεξόηεηα) IU SK ή N/S γηα κέρξη 7 εκέξεο Αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία-αλάγθε γηα ρεηξνπξγείν Πνζόηεηα πγξνύ-αξηζκόο δόζεσλ-εκέξεο λνζειείαο-αθηηλνινγηθή βειηίσζε Λειηοςπγικόρ έλεγσορ μέσπι 6 μήνερ μεηά ηην έξοδο Απνηειέζκαηα Σν 50% ησλ αζζελώλ ηεο νκάδαο κάξηπξα απέηπρε ζηε ζεξαπεία ζε ζύγθξηζε κε ζύγθξηζε κε ην 18% ησλ αζζελώλ ηεο νκάδαο ηεο SK (p<0.05) Υσξίο δηαθνξέο σο πξνο ηε ζπλνιηθή παξνρέηεπζε-ηηο εκέξεο λνζειείαο θαη ηελ αθηηλνινγηθή βειηίσζε Υσξίο δηαθνξέο ζην ιεηηνπξγηθό έιεγρν ηεο αλαπλνήο ζηελ έμνδν ή ζηελ επαλεθηίκεζε Diacon AH. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:49-53

12 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ ΜΔΛΔΣΔ Μέζνδνο Γηπιή ηπθιή κειέηε 135 αζζελείο IU SK ή N/S γηα 3 εκέξεο Έθβαζε (ζάλαηνο ή ρεηξνπξγείν) Γηάξθεηα λνζειείαο-αζθάιεηα Απνηειέζκαηα Δπηηπρήο έθβαζε 47/70 (67%) ζηελ νκάδα κάξηπξα vs 50/57 (88%) ζηελ νκάδα ηεο SK p<0.05 εκαληηθά κηθξόηεξε δηάξθεηα λνζειείαο γηα ηελ νκάδα ηεο SK 15.5±4 vs 7±1.7 εκέξεο p<0.001 Υσξίο ζνβαξέο επηπινθέο ζηελ νκάδα ηεο SK Οη πεξηζζόηεξεο απνηπρίεο θαη ζηηο 2 νκάδεο ήηαλ ζε αζζελείο κε θαζπζηεξεκέλε έλαξμε αγσγήο θαη εκππήκαηα Misthos P et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 4:

13 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ Πξνβιήκαηα όισλ ησλ κειεηώλ Δηεξνγέλεηα αζζελώλ πλλνζεξόηεηεο-ζλεηόηεηα όρη άκεζα ζρεηηδόκελε Απεηθνληζηηθή επηινγή αζζελώλ Δπηινγή εύξνπο ζσιήλα, ηξόπνπ ηνπνζέηεζεο Υξόλνο έλαξμεο ηλσδνιπηηθνύ Πνζνζηό εκππεκάησλ Καζνξηζκόο ζεξαπεπηηθήο απνηπρίαο (αθηηλνινγηθή-θιηληθή)

14 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ MIST1 Μέθοδορ Γηπιή ηπθιή πνιπθεληξηθή κειέηε ζε 52 θέληξα Η κεγαιύηεξε κε 430 αζζελείο ζε 2 νκάδεο πνπ ειάκβαλαλ είηε 6 δόζεηο IU SK είηε placebo Θάλαηνο ή αλάγθε γηα ρεηξνπξγείν ζηνπο 3-12 κήλεο Αθηηλνινγηθή βειηίσζε θαη ιεηηνπξγηθόο έιεγρνο αλαπλνήο ζηνπο 3 κήλεο Αποηελέζμαηα Υσξίο δηαθνξά ζηε ζλεηόηεηα ζηνπο 3 κήλεο (32/206 vs 30/221 p=0.66) Υσξίο δηαθνξά ζηελ αλάγθε ρεηξνπξγείνπ ζηνπο 3 κήλεο (32/206 vs 32/221 p=0.87) Υσξίο δηαθνξά ζηηο εκέξεο λνζειείαο Υσξίο δηαθνξά ζηελ αθηηλνινγηθή βειηίσζε ζηνπο 3 κήλεο Υσξίο δηαθνξά ζην ιεηηνπξγηθό έιεγρν ηεο αλαπλνήο Maskell NA et al. N Engl J Med ;352:865-74

15

16 ΙΝΩΓΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ MIST-1 ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΙΜΟΙ Δηεξνγέλεηα αζζελώλ-λόζνπ-52 θέληξα κε δηαθνξεηηθή εκπεηξία θαη δπλαηόηεηεο Καζπζηέξεζε ζηελ έλαξμε αγσγήο Απιή αθηηλνγξαθία, ρακειή επαηζζεζία γηα εγθύζησζε Μόλν 70% εγθπζησκέλεο ζπιινγέο Απνθιείζηεθαλ όζνη δελ πξνβιεπόηαλ λα επηδήζνπλ > 3 κήλεο ε νκάδα πνπ πηζαλώο ζα είρε ην κεγαιύηεξν άκεζν όθεινο Μεγάιν πνζνζηό κηθξνύ εύξνπο ζσιήλεο, ρσξίο λα θαηαγξάθεηαη ε πνζόηεηα παξνρέηεπζεο εκαληηθό πνζνζηό ζπλλνζεξόηεηαο ζλεηόηεηα ζηνπο 3-12 κήλεο Ο ζάλαηνο δελ είλαη ζρεηηθό end-point, ε SK δελ ειέγρεη ηε ζήςε (πνπ είλαη θαη ε αηηία ζαλάηνπ) νύηε παξνρεηεύεη πγξό Η ζέζε, ε δηάκεηξνο ηνπ ζσιήλα θαη ε επηινγή ησλ αληηβηνηηθώλ είλαη ζαθώο ζεκαληηθόηεξα Γελ έγηλε επηινγή αζζελώλ πνπ ζα κπνξνύζαλ λα σθειεζνύλ (αζζελείο κε εγθπζησκέλεο ζπιινγέο-εκπύεκα, πξόζθαηεο ελάξμεσο ζπκπηώκαηα)

17 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ Ιλσδνιπηηθα-ΠΟΤ ΒΡΙΚΟΜΑΣΔ? BTS 2010

18

19 ΙΝΩΓΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΔΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ Δπηινγέο Δπηζηξνθή ζηελ αξρή Μήπσο ην ημώδεο ηνπ πύνπ είλαη ην πξόβιεκα??? Βηνθίικ??? Καιύηεξε επηινγή ηλσδνιπηηθνύ παξάγνληα Αιηεπιάζε-tPA Wells RG et al. Radiology 2003; 228: Weinstein M et al. Pediatrics 2004; 113: Froudarakis ME et al. Respir Med 2008; Ρεπζηνπνίεζε πύνπ-βειηίσζε παξνρέηεπζεο- rhdnaζε Simpson G et al. Chest 2000;117:1728 Simpson G et al. Thorax 2003;58:365

20 ΙΝΩΔΟΛΤΣΙΚΑ ΣΗΝ ΠΑΡΑΠΝΕΤΜΟΝΙΚΗ ΤΛΛΟΓΗ ΝΕΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ MIST-2 Γηπιή ηπθιή πνιπθεληξηθε (11 θέληξα) κειέηε 210 αζζελείο ζε 4 νκάδεο Placebo/ DNAse/tPA /DNAse+placebo/ tpa+placebo γηα 3 εκέξεο Αθηηλνινγηθή βειηίσζε ζε 7 εκέξεο Απνηπρία ζεξαπείαο (ζάλαηνο-ρεηξνπξγείν) Απνηειέζκαηα εκαληηθά κεγαιύηεξε αθηηλνινγηθή βειηίσζε από ην ζπλδπαζκν DNAse/tPA ζε ζρέζε κε όιεο ηηο νκάδεο θαη ηελ νκάδα placebo (29,5% vs 17,2% p=0.005) εκαληηθα ιηγόηεξεο παξαπνκπέο γηα ρεηξνπξγείν ζηνπο 3 κήλεο 4% vs 16% (DNAse/tPA vs placebo p=0.03) εκαληηθά κηθξόηεξνο ρξόλνο λνζειείαο 11,8 vs 17 (DNAse/tPA vs placebo p=0.006) εκαληηθά ιηγόηεξεο πηζαλόηεηεο ππξεηνύ ζηηο 7 εκέξεο 7% vs 14% (DNAse/tPA vs placebo p<0.001) Η νκάδα DNAse+placebo είρε ηξηπιάζηα πηζαλόηεηα παξαπνκπήο ζε ρεηξνπξγείν ιόγσ πξντνύζαο θιεγκνλήο Υσξίο ζνβαξεο παξελέξγεηεο

21 Forest plot for outcome of surgical intervention for fibrinolytic therapy vs placebo CHEST. 2012;142(2):

22 Figure Legend: Forest plot for outcome of surgical intervention for fibrinolytic therapy vs placebo for loculated pleural effusions only CHEST. 2012;142(2): doi: /chest

23 Intrapleural Fibrinolytic Therapy for Treatment of Adult Parapneumonic Effusions and Empyemas Intrapleural Fibrinolytic Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis CHEST. 2012;142(2): doi: /chest

24 Ινωδολςηικά ζηην παπαπνεςμονικη ζςλλογή πκπεξάζκαηα Δπηινγή ππννκάδαο πνπ είλαη πηζαλόηεξν λα σθειεζεί -Νένη αζζελείο -Πξόζθαηε έλαξμε - Δηθόλα εγθπζηώζεσλ (US ή CT) -Απνηπρία ζσξαθηθνύ ζσιήλα Γηαζεζηκόηεηα VATS Αδπλακία αζζελνύο λα ρεηξνπξγεζεί Υξήζε ξεπζηνπνηεηηθώλ παξαγόλησλ+λεόηεξσλ ηλσδνιπηηθώλ

25

26 BTS 2010??????

27 ΕΤΥΑΡΙΣΩ