ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ, ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΙΣΘΜΟΥ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ» ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΒΑΣΙΛΑΚΟΥ Επιβλέπων Καθηγητής: ΑΝΔΡΕΑΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Μέλη τριμελούς επιτροπής: Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου Κυριακή, Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου Φανή ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ιούνιος

2 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΜΕΛΕΤΗ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ, ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΙΣΘΜΟΥ ΤΗΣ ΑΟΡΤΗΣ» ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ ΒΑΣΙΛΑΚΟΥ Επιβλέπων Καθηγητής: ΑΝΔΡΕΑΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Μέλη τριμελούς επιτροπής: Κυριακή Παπαδοπούλου, Αθανασιάδου- Πιπεροπούλου Φανή ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ιούνιος

4 4

5 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΝΔΡΕΑΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ Β ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΧΕΠΑ ΚΥΡΙΑΚΗ ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΥ-ΛΕΓΜΠΕΛΟΥ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ- ΠΑΙΔΟΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ ΑΠΘ Δ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΦΑΝΗ ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΟΥ-ΠΙΠΕΡΟΠΟΥΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΠΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Β ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΧΕΠΑ 5

6 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ: ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ-ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΞΩΜΗΤΡΙΑ ΖΩΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινική Εικόνα Εργαστηριακές Εξετάσεις Απεικονιστικές εξετάσεις Επεμβατικές μέθοδοι ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΓΝΩΣΗ 34 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.1 ΣΚΟΠΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ.51 ABSTRACT.52 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ.59 7

8 8

9 ΕΥΧΑΡΙΣΤΊΕΣ: Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντα της παρούσας διπλωματικής εργασίας, κύριο Ανδρέα Γιαννόπουλο, Επίκουρο Καθηγητή Παιδιατρικής-Παιδοκαρδιολογίας, για την πολύτιμη βοήθειά του σε όλα τα στάδια της εκπόνησης και συγγραφής της. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα μέλη της τριμελούς επιτροπής, κυρία Κυριακή Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου, Λέκτορα Παιδιατρικής- Παιδοκαρδιολογίας, καθώς και την κυρία Φανή Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου, καθηγήτρια Παιδιατρικής, για τις πολύτιμες συμβουλές και υποδείξεις τους. 9

10 10

11 11 Γενικό μέρος

12 12

13 1.1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η στένωση του ισθμού της αορτής (ΣΙΑ) αποτελεί συγγενή καρδιοπάθεια, κατά την οποία προκαλείται διαφόρου βαθμού στένωση στο σημείο μετάπτωσης του αορτικού τόξου σε κατιούσα αορτή, συνήθως περιφερικά της έκφυσης της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας. Η στένωση είναι αποτέλεσμα της υπερτροφίας του μέσου χιτώνα στο σημείο αυτό (ισθμός), ενώ εξωτερικά ο ισθμός έχει τη μορφή στενού αυχένα (εικόνα 1) [1]. Εικόνα 1: Απεικόνιση στένωσης ισθμού αορτής. Παλαιότερα είχε επικρατήσει η διάκρισή της σε εμβρυικού ή νεογνικού τύπου, όταν η στένωση εντοπίζεται πριν ή ακριβώς στο ύψος του στομίου του αρτηριακού πόρου, (συνήθως συνυπάρχει με υποπλασία του αορτικού τόξου και μεσοκοιλιακή επικοινωνία), και σε τύπου ενήλικα, όταν η στένωση εντοπίζεται μετά τον αρτηριακό πόρο λόγω παραμονής της οπίσθιας πτυχής. (εικόνα 2) [2] Ωστόσο, σύμφωνα με νεότερες μελέτες στην ανατομία της περιοχής, η παραπάνω διάκριση θεωρείται παρωχημένη και παραπλανητική, καθώς σχεδόν όλες οι στενώσεις θεωρείται πλέον ότι εντοπίζονται ακριβώς απέναντι από τον αρτηριακό πόρο (juxtaductal). Σε σπάνιες περιπτώσεις, η στένωση εντοπίζεται στο κατώτερο τμήμα της θωρακικής αορτής και στην κοιλιακή αορτή, όπου συνοδεύεται και από στένωση της νεφρικής αρτηρίας [3]. 13

14 Εικόνα 2: Σχηματική απεικόνιση των πιθανών σημείων εμφάνισης στένωσης ισθμού αορτής, σε σχέση με τον αρτηριακό πόρο 1:ανιουσα αορτή 2:πνευμονικη αρτηρία 3:αρτηριακός πόρος 4:κατιούσα αορτή 5:βραχιοκεφαλική αρτηρία (ανώνυμη) 6.κοινή καρωτίδα 7.υποκλείδια αρτηρία Α,B,C: Σημεία στένωσης σε σχέση με τον αρτηριακό πόρο Η ΣΙΑ είναι μία σχετικά συχνή συγγενής καρδιακή ανωμαλία, καθώς αποτελεί περίπου το 7% του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών. Μπορεί να εμφανιστεί είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, όπως η δίπτυχη αορτική βαλβίδα, ο ανοικτός αρτηριακός πόρος και η μετάθεση των μεγάλων αγγείων, ενώ αποτελεί και χαρακτηριστική ανωμαλία του συνδρόμου Turner. [2] Επίσης, μπορεί να συνυπάρχει συχνά με μεσοκοιλιακή επικοινωνία, στένωση αορτικής βαλβίδας, αλλά και με αποφρακτικές βλάβες της αριστερής καρδίας όπως υποαορτική στένωση, υπερβαλβιδική στένωση μιτροειδούς (supravalvar mitral ring) και μιτροειδής τύπου αλεξιπτώτου (parachute mitral valve), συνιστώντας το Shone s complex [4]. Αγγειακές ανωμαλίες μπορούν, επιπροσθέτως να συνοδεύουν την ΣΙΑ. Συγκεκριμένα, η αριστερή υποκλείδια αρτηρία μπορεί να εκφύεται από το σημείο στένωσης και να είναι και η ίδια στενωμένη, η δεξιά υποκλείδια μπορεί να εκφύεται κάτωθεν της βλάβης, ενώ σε ακόμη σπανιότερες περιπτώσεις και οι δύο υποκλείδιες μπορεί να εκφύονται κάτωθεν της βλάβης [3]. Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας φαίνεται ότι η ΣΙΑ, και ιδιαίτερα η θεραπευτική της αντιμετώπιση ανάλογα με τον τύπο της στένωσης, τη βαρύτητα της νόσου, τις συνοδές καρδιακές ανωμαλίες και την ηλικία διάγνωσης των ασθενών, έχει απασχολήσει τους ερευνητές, καθώς έχουν διεξαχθεί πολλές μελέτες τις τελευταίες δεκαετίες. 14

15 Στην Ελλάδα συγκεκριμένα, έχουν διενεργηθεί αρκετές κλινικές μελέτες σε Παιδοκαρδιολογικά τμήματα, με στόχο, κυρίως, τη συσχέτιση των διάφορων θεραπευτικών παρεμβάσεων με τη νοσηρότητα, τη θνητότητα και τα ποσοστά επαναστένωσης. Στη συσχέτιση λαμβάνονται υπόψιν, παράλληλα, η ηλικία των ασθενών, η βαρύτητα της στένωσης, καθώς και οι πιθανές συνοδές καρδιακές ανωμαλίες. Ο λόγος που η συγκεκριμένη νόσος απασχολεί τόσο τους Έλληνες όσο και τους διεθνείς ερευνητές, πηγάζει από το γεγονός ότι αποτελεί μία σχετικά συχνή, πολλές φορές αδιάγνωστη, αλλά και επικίνδυνη για τη ζωή συγγενή καρδιοπάθεια. Παράλληλα, τα αποτελέσματα των συγκεκριμένων ερευνών θα συμβάλλουν μακροπρόθεσμα στη θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με το είδος της θεραπευτικής αντιμετώπισης ατόμων ηλικίας κάτω των 18 ετών με ΣΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ: Συχνότητα: ΗΠΑ Η ΣΙΑ παρατηρείται στο 6-8% των ασθενών με συγγενή καρδιοπάθεια. Επισημαίνεται ότι η νόσος διαγιγνώσκεται πιο συχνά σε άτομα ηλικίας κάτω του ενός έτους [5]. Διεθνώς Ο επιπολασμός της νόσου είναι μικρότερος (< 2%) στις ασιατικές χώρες από ότι στις χώρες της Ευρώπης και της Β. Αμερικής [5]. Θνητότητα/Νοσηρότητα Παλαιότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι το ποσοστό θνητότητας στους ασθενείς που η ΣΙΑ δε διορθώνεται χειρουργικά, αγγίζει το 90% έως την ηλικία των 50 ετών, λόγω της ανάπτυξης καρδιογενούς shock στις μικρές ηλικίες και υπέρτασης, ενδοκράνιας αιμορραγίας, ρήξης ή και διαχωρισμού της αορτής, ενδοκαρδίτιδας και καρδιακής ανεπάρκειας σε μεγαλύτερες ηλικίες. Τα τελευταία χρόνια, η θνητότητα καθορίζεται από την ηλικία και τις διαστάσεις του ασθενή, καθώς και τις συνοδές καρδιαγγειακές ανωμαλίες [5]. 15

16 Φυλή Κάποιες μελέτες υποστηρίζουν ότι παρατηρείται πιο συχνά στους Καυκάσιους από ότι στη μαύρη και ισπανική φυλή [6], ενώ άλλες μελέτες αναφέρουν ότι παρατηρείται με παρόμοια συχνότητα στη λευκή και μαύρη φυλή (στατιστικώς μη σημαντική υπεροχή της λευκής φυλής) [7] Φύλο Η νόσος εμφανίζεται με αναλογία 2:1 υπέρ των ανδρών, αλλά η αναλογία αυτή αντιστρέφεται υπέρ των γυναικών όταν η στένωση εντοπίζεται στην κοιλιακή αορτή. Η αναλογία στένωσης ισθμού κοιλιακής προς θωρακικής αορτής είναι περίπου 1:1000 [5]. Ηλικία Σύμφωνα με μελέτες, η ΣΙΑ πολλές φορές διαφεύγει της διάγνωσης τούς πρώτους μήνες της ζωής, μέχρι την ηλικία του ενός έτους, ενώ η μέση ηλικία επίσκεψης σε παιδοκαρδιολόγο είναι αυτή των πέντε ετών. Ανάμεσα σε 2192 ασθενείς που επισκέφτηκαν το Pediatric Cardiac Care Consortium από το , οι 1337 ήταν βρέφη, οι 824 παιδιά και οι 31 ενήλικες [5]. 1.3.ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ: Η ανάπτυξη της αορτής αρχίζει κατά τη διάρκεια της τρίτης εβδομάδας κύησης, παράλληλα με το σχηματισμό του καρδιακού σωλήνα. Κάθε αρχέγονη αορτή αποτελείται από ένα κοιλιακό και ένα ραχιαίο τμήμα. Οι δύο κοιλιακές αορτές συγχωνεύονται για να σχηματίσουν τον αορτικό σάκο, ενώ οι ραχιαίες τη μέση κατιούσα αορτή. Έξι ζεύγη αορτικών τόξων, οι αρτηρίες του βραγχιακού τόξου, αναπτύσσονται μεταξύ της κοιλιακής και της ραχιαίας αορτής. Επιπλέον, η ραχιαία αορτή δίνει αρκετές μεσοτμηματικές αρτηρίες (εικόνες 3,4,5) 16

17 Εικόνα 3 Εικόνα 4 Εικόνα 5 :Σχηματική απεικόνιση της ανάπτυξης του αορτικού τόξου και των κλάδων της. 1, πρώτο αορτικό τόξο 2, δεύτερο αορτικό τόξο 3, τρίτο αορτικό τόξο 4, τέταρτο αορτικό τόξο 5, πέμπτο αορτικό τόξο 6, έκτο αορτικό τόξο aa, αορτικό τόξο; va, κοιλιακή αορτή; da, ραχιαία αορτή Τα αγγεία που προέρχονται από κάθε τόξο είναι τα εξής: Το πρώτο ζεύγος συμβάλλει στο σχηματισμό των άνω γναθιαίων αρτηριών και των έξω καρωτίδων, το δεύτερο των αρτηριών του αναβολέα, το τρίτο την αρχή των έσω καρωτίδων που μετέπειτα θα ονομαστεί αορτικό τόξο, ενώ τα εγγύς τμήματα του τρίτου ζεύγους σχηματίζουν τις κοινές καρωτίδες. Μαζί με τα τμήματα των ραχιαίων αορτών, τα περιφερικά τμήματα σχηματίζουν τις έσω καρωτίδες. Το αριστερό τόξο του τέταρτου ζεύγους σχηματίζει εκείνο το τμήμα του αορτικού τόξου που είναι μεταξύ της αριστερής κοινής καρωτίδας και της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας. Το τέταρτο δεξιό τόξο σχηματίζει το εγγύς τμήμα της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας, ενώ τμήμα της δεξιάς ραχιαίας αορτής και της έβδομης μεσοτμηματικής αρτηρίας σχηματίζει το περιφερικό τμήμα της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας. Μικρό δίκτυο τριχοειδών που υποστρέφει νωρίς, αναπτύσσεται από το πέμπτο ζεύγος. Το αριστερό τόξο του έκτου 17

18 ζεύγους συμβάλλει στο σχηματισμό της κύριας και της αριστερής πνευμονικής αρτηρίας και του αρτηριακού πόρου. Ο πόρος αυτός υποστρέφει λίγες ημέρες μετά τη γέννηση. Το δεξιό τόξο του ίδιου ζεύγους συμβάλλει στο σχηματισμό της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας. Κατά το δεύτερο εμβρυικό μήνα, οι έβδομες μεσοτμηματικές αρτηρίες μεγεθύνονται και μεταναστεύουν κεφαλικά για να σχηματίσουν τις περιφερικές υποκλείδιες αρτηρίες. Η αριστερή υποκλείδια αρτηρία προέρχεται από την έβδομη, αριστερή μεσοτμηματική αρτηρία, ενώ η δεξιά από το τέταρτο δεξιό τόξο και τη δεξιά ραχιαία αορτή. Οι ανώμαλοι σχηματισμοί του αορτικού τόξου οφείλονται στην παραμονή τμημάτων που φυσιολογικά υποστρέφουν ή στην απουσία τμημάτων που θα έπρεπε να παραμείνουν μετά τη γέννηση ή και στις δύο περιπτώσεις [8]. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Οι τρεις κύριοι κλάδοι του αορτικού τόξου είναι η ανώνυμη αρτηρία (διαιρείται σε δεξιά υποκλείδιο και δεξιά κοινή καρωτίδα), η αριστερή κοινή καρωτίδα και η αριστερή υποκλείδια αρτηρία (Εικόνα 6) [8]. Εικόνα 6: RCA,LCA:δεξιά και αριστερή κοινή καρωτίδα RSA,LSA: δεξιά και αριστερή υποκλείδια αρτηρία RBCA:δεξιά ανώνυμη αρτηρία Ao arch: αορτικό τόξο AAo: ανιούσα αορτή DA: αρτηριακός πόρος RPA, LPA:δεξιά και αριστερή πνευμονική αρτηρία HPA: κοινή πνευμονική αρτηρία 18

19 1.4. ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ-ΑΛΛΑΓΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΞΩΜΗΤΡΙΑ ΖΩΗ: Η οξυγόνωση του αίματος στο έμβρυο γίνεται στον πλακούντα. Το οξυγονωμένο αίμα διαδοχικά, μέσω της ομφαλικής και της κάτω κοίλης φλέβας εισέρχεται στο δεξιό κόλπο, όπου με τη βοήθεια της ευσταχιανής βαλβίδας εκτρέπεται διαμέσου του ωοειδούς τρήματος προς τον αριστερό κόλπο, παρακάμπτοντας τον πνεύμονα. Στη συνέχεια, το οξυγονωμένο αίμα μεταφέρεται στην αριστερή κοιλία, την ανιούσα αορτή και κατ επέκταση στις στεφανιαίες αρτηρίες και τις αρτηρίες του αορτικού τόξου, για να αιματώσει τον αναπτυσσόμενο εμβρυικό εγκέφαλο. Το μη οξυγονωμένο αίμα που επιστρέφει στον δεξιό κόλπο από την άνω κοίλη φλέβα μεταφέρεται διαμέσου της τριγλώχινας προς τη δεξιά κοιλία και την πνευμονική αρτηρία, όπου οι αντιστάσεις έναντι της αιματικής ροής είναι υψηλές. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την παράκαμψη των πνευμόνων μέσω του αρτηριακού πόρου, την είσοδό του στην κατιούσα αορτή (ανάμειξη με το οξυγονωμένο αίμα) και την αιμάτωση του κατώτερου μέρους του σώματος. Οι δύο ομφαλικές αρτηρίες, κλάδοι της κατιούσας αορτής, επιστρέφουν το αίμα στον πλακούντα για την εκ νέου αιμάτωσή του. Οι μεταβολές που διενεργούνται μετά τη γέννηση είναι η πτώση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων (διάταση κυψελίδων, διαστολή πνευμονικών αρτηριδίων, αύξηση PO2 στην πνευμονική αρτηρία), η σύγκλειση του ωοειδούς τρήματος (αρκετούς μήνες αργότερα), η αύξηση της PO2 στο αρτηριακό αίμα, η σύγκλειση του αρτηριακού πόρου (3 η εβδομάδα) και η αύξηση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων [2] ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ: Τα αίτια της νόσου είναι άγνωστα, αλλά μέχρι στιγμής ενοχοποιούνται η διαταραγμένη προγεννητικά αιματική ροή στην περιοχή του ισθμού και η παραμονή ανοικτού αρτηριακού πόρου. Όταν κατά τη νεογνική περίοδο ο αρτηριακός πόρος κλείσει, παρατηρείται επιδείνωση των αποφρακτικών φαινομένων [9]. Επίσης, υπεύθυνες για τη νόσο θεωρούνται και γενετικές βλάβες, οι οποίες κληρονομούνται με αυτοσωματικό επικρατούντα τύπο [10,11]. 19

20 1.6. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ: Παρόλο που η παθογένεια της νόσου δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί, έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν τους μηχανισμούς πρόκλησής της. Οι επικρατέστερες είναι η αιμοδυναμική θεωρία, και η θεωρία του έκτοπου πορογενή ιστού. Σύμφωνα με την πρώτη, η στένωση οφείλεται στη μη φυσιολογική κλίση ροής αίματος μεταξύ αρτηριακού πόρου και αορτής, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η δεξιο- αριστερή ροή και να μειώνεται η αιματική ροή στον ισθμό. Η σύγκλειση του αρτηριακού πόρου μετά τη γέννηση, ολοκληρώνει την απόφραξη της αορτής [12,13]. Η υψηλή επίπτωση της ΣΙΑ σε ασθενείς με συγγενή καρδιοπάθεια και μειωμένη αιματική ροή προς την αορτή, καθώς και απουσία της νόσου σε ασθενείς με αποφρακτικές βλάβες στη δεξιά καρδία, συνηγορούν υπέρ της θεωρίας αυτής [5]. Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία, η μη φυσιολογική επέκταση του ιστού του αρτηριακού πόρου προς την αορτή (ectopic ductal tissue) [14,15] και η ταυτόχρονη σύγκλειση του πόρου, προκαλούν στένωση ή πλήρη απόφραξη του ισθμού της αορτής. Αυτή η θεωρία, ωστόσο, δεν εξηγεί τις διαφόρου βαθμού στενώσεις του ισθμού και την υποπλασία του αορτικού τόξου [5] ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Σύμφωνα με μελέτη ιστολογικής εξέτασης των ελαστικών στοιχείων του αορτικού τοιχώματος νεογνών με ΣΙΑ, τόσο πριν όσο και μετά τη χειρουργική επιδιόρθωση, παρατηρήθηκε μειωμένη διατασιμότητα του τοιχώματος σε σύγκριση με το αορτικό τοίχωμα των νεογνών που δεν παρουσίαζαν στένωση [16]. Παράλληλα, σε ορισμένα παθολογοανατομικά ευρήματα ασθενών με στένωση βρέθηκε αυξημένη ποσότητα κολλαγόνου και μειωμένη ποσότητα λείων μυϊκών ινών στο προστενωτικό τμήμα σε σχέση με το μεταστενωτικό τμήμα [17], ενώ σε κάποια άλλα, παρατηρήθηκε κυστική νέκρωση του μέσου χιτώνα του αορτικού τοιχώματος στην πάσχουσα περιοχή [18]. 20

21 1.8. ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ: Οι ασθενείς κατατάσσονται σε κατηγορίες, ανάλογα με την ηλικία που διαγιγνώσκεται με ΣΙΑ και τη συμπτωματολογία που εμφανίζουν. Η παρουσία των σχετικών με τη νόσο βλαβών και των ανωμαλιών του αορτικού τόξου, ο βαθμός βατότητας του αρτηριακού πόρου, ο ρυθμός της διαδικασίας σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου και ο βαθμός των πνευμονικών αντιστάσεων, καθορίζουν τόσο τη χρονική εμφάνιση της συμπτωματολογίας όσο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων [5]. Συγκεκριμένα: Εμβρυική ζωή: Η ΣΙΑ δεν προκαλεί αιμοδυναμικό πρόβλημα κατά την εμβρυική ζωή, επειδή μόνο το 10% του κλάσματος εξώθησης διέρχεται από το συγκεκριμένο ανατομικό σημείο. Το υπόλοιπο 90% παρακάμπτει τον ισθμό, διερχόμενο από τον αρτηριακό πόρο προς την κατιούσα θωρακική αορτή [19]. Παρολαυτά, προγενετικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της ανάπτυξης ΣΙΑ, αποτελούν η δυσαναλογία του μεγέθους των κοιλιών (με μεγαλύτερη διαγνωστική βαρύτητα κατά τα πρώιμα στάδια της κύησης) και η δυσαναλογία των μεγάλων αγγείων (με μεγαλύτερη ευαισθησία από την πρώτη). (Εικόνα 7). Η ταυτόχρονη ύπαρξη επιπλέον γενετικών ανωμαλιών και αύξησης της αυχενικής διαφάνειας ενισχύουν την πιθανότητα διάγνωσης της νόσου [20]. 21

22 Εικόνα 7: (A) Εκσεσημασμένη δυσαναλογία μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας (B) Δυσαναλογία μεγάλων αγγείων μεταξύ της αορτής (Ao) και της πνευμονικής αρτηρίας (PA). LV, αριστερή κοιλία, RV,δεξιά κοιλία; SVC, άνω κοίλη φλέβα[ 20] Νεογνική ηλικία (Πρώιμη κλινική εικόνα): Τα νεογνά μπορεί να παραμείνουν ασυμπτωματικά σε περίπτωση που ο αρτηριακός πόρος παραμείνει ανοικτός ή η βαρύτητα της στένωσης δεν είναι σοβαρή [19]. Ωστόσο, σε σοβαρού βαθμού στενώσεις ή όταν επέλθει σύγκλειση του αρτηριακού πόρου, τα νεογνά μπορεί να παρουσιάσουν ανησυχία ή λήθαργο, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αυξημένο έργο αναπνοής, ωχρότητα, έντονη εφίδρωση, δυσκολία στη σίτιση. Παράλληλα, μπορεί να εμφανίσουν ηπατομεγαλία, καλπαστικό ρυθμό, υγρούς ρόγχους, αυξημένο δεύτερο καρδιακό τόνο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ακόμη και καρδιογενή καταπληξία. Ωστόσο, τα σημαντικότερα για τη διάγνωση κλινικά ευρήματα είναι η μεγάλη απόκλιση των τιμών της αρτηριακής πίεσης μεταξύ των άνω και των κάτω άκρων (με ιδιαίτερα αυξημένες τιμές στα άνω άκρα), καθώς και η εξασθένιση ή η απουσία σφυγμών στα κάτω άκρα κατά την ψηλάφηση (των μηριαίων). Στην περίπτωση καρδιογενούς καταπληξίας, παρατηρείται υπόταση και στα άνω και στα κάτω άκρα [9]. Το σημείο έκφυσης της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας και η βαρύτητα της στένωσης καθορίζουν την ποιότητα των σφυγμών και το μέγεθος της αρτηριακής πίεσης: Στις περισσότερες περιπτώσεις, η έκφυση της αριστερής υποκλειδιας αρτηρίας είναι προ της στένωσης, έχοντας ως αποτέλεσμα υπέρταση και στα δύο άνω άκρα. Λιγότερο συχνά, η έκφυσή της είναι περιφερικά της στένωσης, με αποτέλεσμα ο αριστερός βραχιόνιος σφυγμός να είναι εξασθενημένος και όμοιος με αυτόν της μηριαίας αρτηρίας. Περίπου στο 3-4% των περιπτώσεων, τόσο η δεξιά όσο και η αριστερή υποκλείδια αρτηρία εκφύονται κάτω από την περιοχή της στένωσης, με αποτέλεσμα οι αρτηριακές πιέσεις και οι σφυγμοί να είναι εξίσου μειωμένα και στα τέσσερα άκρα. Σε ήπια στένωση, όλοι οι σφυγμοί μπορεί να είναι εύκολα ψηλαφητοί, ωστόσο μπορεί να παρατηρηθεί καθυστέρηση κατά την ψηλάφηση του σφυγμού της μηριαίας σε σχέση με τον βραχιόνιο σφυγμό [19]. Στους ασθενείς με 22

23 έκτοπη έκφυση της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας από το αορτικό τόξο περιφερικά της απόφραξης, μπορεί να μην υπάρχουν αποκλίσεις στην αρτηριακή πίεση μεταξύ των άκρων, παρά την εξασθένιση των σφυγμού στα κάτω άκρα [5]. Σε σοβαρού βαθμού στενώσεις παρατηρείται, επίσης, διαφορική κυάνωση (κυάνωση μόνο στα κάτω άκρα) η οποία συμβαίνει σε περίπτωση δεξιο-αριστερής διαφυγής, λόγω άρδρευσης της αορτής με αίμα της δεξιάς καρδίας. Ο κορεσμός αίματος της δεξιάς κερκιδικής αρτηρίας είναι υψηλός, ενώ της ομφαλικής χαμηλός. Ωστόσο, η διαφορά δεν είναι μεγάλη όταν συνυπάρχει αριστερο-δεξιά διαφυγή, όπως στην περίπτωση μεσοκοιλιακής επικοινωνίας, και ο κορεσμός της πνευμονικής αρτηρίας μπορεί να προσεγγίζει τον κορεσμό της αορτής [1]. Ανεστραμμένη διαφορική κυάνωση (κυάνωση στο άνω ημιμόριο του σώματος, με φυσιολογικό κορεσμό στο κάτω) μπορεί να συμβεί στη μετάθεση μεγάλων αγγείων, στον ανοικτό αρτηριακό πόρο και στην πνευμονική υπέρταση, καθώς το κορεσμένο αίμα περνά από την αριστερή κοιλία στην πνευμονική αρτηρία και έπειτα μέσω του ανοικτού αρτηριακού πόρου, στο κάτω ημιμόριο του σώματος [5]. Στα ευρήματα της ΣΙΑ σε νεογνά περιλαμβάνεται, επίσης, συστολικό φύσημα στην αριστερή υποκλείδια χώρα και κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη. Συστολικό φύσημα, ωστόσο, μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες παθήσεις, όπως η μεσοκοιλιακή επικοινωνία και η στένωση της αορτικής βαλβίδας. Η παρουσία εξωθητικού click μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία διγλώχινας αορτικής βαλβίδας, ενώ ο καλπαστικός ρυθμός κοιλιακή δυσλειτουργία [5]. Παιδική ηλικία (Όψιμη κλινική εικόνα): Κατά τη νηπιακή και παιδική ηλικία παρατηρείται υπέρταση ή και φύσημα, συνήθως σε εξέταση ρουτίνας, χωρίς ιδιαίτερα συμπτώματα. Σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται αδυναμία και άλγος στα κάτω άκρα μετά από άσκηση, αλλά τις περισσότερες φορές η νόσος είναι ασυμπτωματική [4]. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να μετράται και να συγκρίνεται η αρτηριακή πίεση σε όλα τα άκρα. Διαφορά πίεσης άνω των 20 mm Hg με υπεροχή στα άνω άκρα, αποτελεί ένδειξη ΣΙΑ. Σε περίπτωση που η έκφυση της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας εμπλέκεται στην στένωση, η αρτηριακή πίεση του αριστερού άνω άκρου είναι χαμηλότερη από αυτή του δεξιού. Παρομοίως, η έκτοπη έκφυση της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας κάτωθεν της στένωσης, μπορεί να 23

24 προκαλέσει μείωση της αρτηριακής πίεσης στο δεξιό άνω άκρο. Επίσης, θα πρέπει να ελέγχονται οι σφυγμοί σε όλα τα άκρα [5]. Παράλληλα, παρατηρείται συστολικό φύσημα στην αριστερή υποκλείδια χώρα με επέκταση στη ράχη κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη, ενώ σε περιπτώσεις σοβαρής στένωσης ή ανάπτυξης παράπλευρου δικτύου αιμάτωσης, το φύσημα είναι συνεχές. Επί διγλώχινας αορτικής βαλβίδας παρατηρείται εξωθητικό κλικ, ενώ σε περιπτώσεις στένωσης ή ανεπάρκειας αορτικής βαλβίδας συστολικό και διαστολικό φύσημα, αντιστοίχως. Ομοίως, φύσημα υπάρχει σε στένωση μιτροειδούς βαλβίδας και καλπαστικός ρυθμός σε υπερτροφία αριστερής κοιλίας. Άλλα κλινικά ευρήματα είναι οι ανωμαλίες των αγγείων του αμφιβληστροειδούς και ο έντονος σφυγμός στη σφαγιτιδική εντομή. Στις σπάνιες περιπτώσεις που η στένωση εντοπίζεται στην κοιλιακή αορτή, παρατηρείται ήχος στην κοιλιακή χώρα [5]. Ενήλικη περίοδος (Όψιμη κλινική εικόνα): Σε ενήλικες στους οποίους τίθεται για πρώτη φορά η διάγνωση, το κύριο σύμπτωμα είναι η υπέρταση. Παρά τη διαφορά που σημειώνεται στην αρτηριακή πίεση μεταξύ άνω και κάτω άκρων, η αιματική ροή περιοχικά διατηρείται εντός φυσιολογικών ορίων μέσω της αυτορυθμιστικής αγγειοσυστολής και αγγειοδιαστολής των υπέρ- και υποτασικών περιοχών. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, με εξαίρεση αυτούς που εμφανίζουν σοβαρή υπέρταση, που οδηγεί σε κεφαλαλγία, επίσταξη, καρδιακή ανεπάρκεια ή σε ρήξη της αορτής. Επιπλέον, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει επισκοπικά ωχρότητα, εξαιτίας της μειωμένης αιματικής ροής στα κάτω άκρα. Τα ευρήματα από την καρδιολογική εξέταση περιλαμβάνουν συνεχές φύσημα λόγω της ανάπτυξης παράπλευρου δικτύου αιμάτωσης, καθώς και συστολικό φύσημα λόγω των συνυπαρχουσών καρδιακών ανωμαλιών. Ο πρώτος και ο δεύτερος καρδιακός τόνος συνήθως είναι φυσιολογικοί εάν δεν συνυπάρχουν άλλες καρδιακές ανωμαλίες. Επί πνευμονικής υπέρτασης ο δεύτερος καρδιακός τόνος αυξάνεται, ενώ επί δίπτυχης αορτικής βαλβίδας παρατηρείται εξωθητικό συστολικό κλικ και φύσημα. Επιπλέον, λόγω της στένωσης, μπορεί να παρατηρηθεί βραχύ μεσοσυστολικό φύσημα αριστερά παρασπονδυλικά, κάτωθεν της αριστερής ωμοπλάτης [19]. 24

25 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: Στις εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνονται η γενική αίματος, ο έλεγχος ουρίας, κρεατινίνης, σακχάρου και ηλεκτρολυτών, που θα προσδώσουν μία πρώτη εικόνα για τη γενική κατάσταση του ασθενή, ενώ παράλληλα θα βοηθήσουν στη διαφοροδιάγνωση από άλλες νόσους που παρουσιάζουν υπέρταση [5] ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ: Ακτινογραφία: Σε παιδιά με σοβαρή ΣΙΑ, παρατηρείται αύξηση του καρδιοθωρακικού δείκτη (εικόνα 8) και πνευμονική συμφόρηση. Τα ακτινολογικά ευρήματα είναι εκσεσημασμένα μετά την πρώτη δεκαετία της ζωής, καθώς η καρδιά σταδιακά μεγεθύνεται λόγω της επικράτησης της αριστερής κοιλίας. Παράλληλα, η διεύρυνση της αριστερής υποκλείδιας αρτηρίας προκαλεί την εμφάνιση σκιάς στο αριστερό άνω τμήμα του μεσοθωρακίου. Η κατιούσα αορτή μεταστενωτικά, παρουσιάζεται διατεταμένη, οδοντωτή, εν είδη 3 ή Ε (εικόνα 9), κυρίως με τη χρήση οισοφαγογραφίας με βάριο [4]. Σε σοβαρού βαθμού ή όψιμα διεγνωσμένης στένωσης του ισθμού της αορτής, παρατηρείται διεύρυνση και ελίκωση του παράπλευρου αγγειακού δικτύου που οδηγεί στην εμφάνιση διάβρωσης στα κατώτερα όρια των τρίτων έως έκτων ή ένατων πλευρών (rib notching) (εικόνα 10) [21]. Εικόνα 8: Aύξηση του καρδιοθωρακικού Εικόνα 9: Σημείο 3 ή Ε 25

26 Εικόνα 10: Διάβρωση κάτω χείλους των πλευρών (rib notching) (Εικόνα 8 από εικόνα 10 από ΗΚΓ: Tο ΗΚΓ σε νεογνά και νήπια αποκαλύπτει κυρίως δεξιά κοιλιακή ή αμφικοιλιακή υπερτροφία (RVH) (εικόνα 11), ενώ στην παιδική ηλικία και σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας αποκαλύπτει αριστερή κοιλιακή υπερτροφία (LVH) (εικόνα 12). Οι αλλοιώσεις του ST και του κύματος T υποδηλώνουν συνυπάρχουσα αορτική στένωση ή ενδοκαρδιακή ινοελάστωση [22]. Εικόνα 11: Νεογνά και Νήπια -Tο ΗΚΓ παρουσιάζει υψηλά R κύματα στις δεξιές απαγωγές και βαθειά S κύματα στις αριστερές απαγωγές. 26

27 Εικόνα 12: Παιδιά και Ενήλικες -Tο ΗΚΓ παρουσιάζει υψηλά R κύματα στις αριστερές απαγωγές και βαθειά S κύματα στις δεξιές απαγωγές. ( 2D-Ηχοκαρδιογράφημα και Doppler: Με υπερστερνικές λήψεις του δισδιάστατου ηχοκαρδιογραφήματος γίνεται αξιολόγηση της ύπαρξης στένωσης στον ισθμό της αορτής, καθώς και του βαθμού της στένωσης. Επίσης, σε συνδυασμό με το Doppler υψηλής ταχύτητας ροής, μετρά την κλίση πίεσης στην περιοχή της στένωσης [23] (εικόνα 13 και 14). Εικόνα 13: 2D-Ηχοκαρδιογράφημα Εικόνα 14: Doppler ( Τα παραπάνω διαγνωστικά μέσα χρησιμοποιούνται, επίσης για την εκτίμηση των μακροπρόθεσμων επιπλοκών της αορτικής βαλβιδοπλαστικής με μπαλόνι ή της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι [24], καθώς και για την απεικόνιση των βαλβίδων, των 27

28 διαστάσεων, της μάζας και της λειτουργίας των καρδιακών κοιλοτήτων, και της πιθανής μεσοκοιλιακής επικοινωνίας [25]. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται η μη εκπομπή ιονίζουσας ακτινοβολίας και η μη επεμβατικότητα, ωστόσο, η διαγνωστική της ακρίβεια είναι αμφιλεγόμενη συγκριτικά πάντοτε με τις επεμβατικές μεθόδους. Επίσης, σε κάποιους ασθενείς, κυρίως ενήλικες, μπορεί να προκύψουν προβλήματα λόγω της απουσίας κατάλληλου ακουστικού παραθύρου [26]. MRI: Η μαγνητική τομογραφία είναι μία μη επεμβατική μέθοδος που παρέχει πληροφορίες για την ανατομία του αορτικού τόξου (στενώσεις, υποπλασία, ανευρύσματα). (Εικόνα 15) Εφαρμόζεται κυρίως σε μεγάλης ηλικίας και μετεγχειρητικούς ασθενείς, για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της επέμβασης. [27]. Είναι πιο δαπανηρή από το ηχοκαρδιογράφημα, ενώ τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η χαμηλού πεδίου MRI (low-field MRI) για τον καθορισμό της κλίσης πίεσης [28]. Η cine MRI με κωδικοποίηση ταχύτητας (velocity encoded cine MRI) επιτρέπει μη επεμβατικά τον υπολογισμό της κλίσης πίεσης στο σημείο της στένωσης, παρόλο που το αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι ακριβές επί παρουσίας σοβαρής ή εκτεταμένης στένωσης. Επίσης αποκαλύπτει τον βαθμό ροής στα αγγεία του παράπλευρου δικτύου. Ωστόσο, η δυσκολία στην εφαρμογή της έγκειται στο ότι άτομα μικρής ηλικίας πολλές φορές δεν μπορούν να παραμείνουν ακίνητα για μεγάλο χρονικό διάστημα και απαιτείται γενική αναισθησία [26]. Η MRI αορτογραφία με αντίθεση φάσης (phase contrast MRI αορτογραφία) και η cine MRI εκτός από τις αιμοδυναμικές πληροφορίες, δίνουν πληροφορίες και για την καρδιακή και βαλβιδική λειτουργία [29]. Εικόνα 15: Απεικόνιση στένωσης του ισθμού της αορτής σε MRI (Από 28

29 CT αγγειογραφία με τρισδιάστατη ανασύνθεση (CT agiography with 3- dimensional reconstruction): Η CTA αναγνωρίζει με πιο ακριβή τρόπο την έκταση και τη βαρύτητα της στένωσης, σε σχέση με το Ηχοκαρδιογράφημα (χαμηλό ακουστικό παράθυρο, απόσταση ηχοβολέα-βλάβης). Παράλληλα, απεικονίζει ολόκληρη την αορτή και τις γειτονικές δομές, καθορίζοντας με ακρίβεια εκτός από την εντοπισμό και το βαθμό της βλάβης, τις διαστάσεις του αορτικού τόξου, την ύπαρξη παράπλευρου αγγειακού δικτύου, τη διάταση της αορτικής ρίζας, τις ανωμαλίες της κατιούσας αορτής, καθώς και τη σχέση της στένωσης με τα παρακείμενα αγγεία και τον αρτηριακό πόρο (εικόνα 16). Αξίζει να σημειωθεί, ότι χρησιμοποιείται και ως διαγνωστικό μέσο τόσο προεγχειρητικά όσο και για το μετεγχειρητικό follow-up του ασθενούς [30]. Δεν απεικονίζει την αορτική κλίση πίεσης και μικρές καρδιακές ανωμαλίες, ωστόσο, δίνει πληροφορίες για τις επιπλοκές της νόσου [29]. Εικόνα 16: CT αγγειογραφία με 3-D ανασύνθεση-απεικόνιση του σημείου της στένωσης και των παρακείμενων δομών (Από estudy_hlavacek-congenitalheartdisease.pdf ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ: Στις επεμβατικές μεθόδους περιλαμβάνεται ο καρδιακός καθετηριασμός, ο οποίος δείχνει σημαντική κλίση συστολικής πίεσης κατά μήκος του στενωτικού τμήματος, και η αορτογραφία (εικόνα 16) που αποκαλύπτει το βαθμό και τη φύση της 29

30 στένωσης [23]. Συγκεκριμένα, η αγγειογραφία αποτελεί το gold standard στην αξιολόγηση της στένωσης, διότι εκτός του ότι απεικονίζει ολόκληρη τη θωρακική αορτή και τα παράπλευρα αγγεία, μετρά απευθείας και την κλίση πίεσης στο σημείο της στένωσης. Επειδή όμως αποτελεί επεμβατική-τραυματική μέθοδο, εφαρμόζεται είτε όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διαγνωστική ακρίβεια των μη επεμβατικών μεθόδων είτε όταν έχει προγραμματιστεί θεραπευτική παρέμβαση [26]. Επίσης, η LV αγγειογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αξιολόγηση του μεσοκοιλιακού ελλείμματος σε νεογνά και παιδιά [5]. Όσον αφορά τον καρδιακό καθετηριασμό, απαιτείται υποχρεωτικά η διενέργειά του πριν από την αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή την τοποθέτηση stent. Κατά τον καθετηριασμό, συχνά ανευρίσκεται αυξημένη η συστολική πίεση της αριστερής κοιλίας και της ανιούσας αορτής, με αυξημένη κλίση πίεσης κατά μήκος της στένωσης. Μία κλίση πίεσης άνω των 20 mm Hg γενικώς θεωρείται ενδεικτική στένωσης, που χρειάζεται στενή παιδοκαρδιολογική παρακολούθηση. Ωστόσο, η τιμή της κλίσης πίεσης δεν είναι πάντα ενδεικτική του βαθμού της στένωσης, καθώς η κλίση δεν εξαρτάται μόνο από την έκταση της στένωσης, αλλά και από το μέγεθος και τον αριθμό των παράπλευρων αγγείων. Το καρδιακό κλάσμα εξώθησης και η κατάσταση του αρτηριακού πόρου, ιδιαίτερα στα νεογνά και στα νεαρά παιδιά, επίσης, καθορίζουν την κλίση πίεσης [5]. Εικόνα 16: Aριστερά: αορτογραφία που αποκαλύπτει στένωση ισθμού αορτής Δεξιά: αορτογραφία μετά από τοποθέτηση stent ( 30

31 1.9.ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Η στένωση ισθμού αορτής θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την αδρενεργική ανεπάρκεια, τη συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων, τη διατατική και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, την στένωση της αορτής, την ενδοκαρδιακή ινοελάστωση, την υπέρταση, το σύνδρομο υποπλασίας αριστερής καρδιάς, τη μυοκαρδίτιδα και την καταπληξία [5] ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ: Στις ενδείξεις της θεραπευτικής παρέμβασης παιδιών με ΣΙΑ περιλαμβάνονται η υπέρταση, η καρδιακή ανεπάρκεια, η μέτρηση της κλίσης πίεσης κατά μήκος της στένωσης, άνω των 20 mmhg, μέσω Doppler ή καθετηριασμού, και/ή η ύπαρξη παράπλευρου δικτύου αγγείωσης μέσω MRI απεικόνισης. [2-4]. Η υπολειπόμενη κλίση πίεσης μόνο, μπορεί να είναι αναξιόπιστος δείκτης της βαρύτητας της νόσου, όταν υπάρχει αναπτυγμένο παράπλευρο δίκτυο αγγείωσης [2]. Για την παιδική ηλικία δεν έχουν θεσπιστεί μείζονες κατευθυντήριες οδηγίες. Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2008 του American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) για τους ενήλικες με συγγενείς καρδιοπάθειες (ACHD) συνιστούν παρέμβαση, όσον αφορά στην ΣΙΑ, στις ακόλουθες περιπτώσεις: 1. Σε κλίση πίεσης μεγαλύτερη ή ίση με 20 mmhg. Προκύπτει από τα αποτελέσματα του καθετηριασμού κατά τα οποία η πίεση μετά την στένωση αφαιρείται από αυτή προ της στένωσης. 2. Σε κλίση πίεσης κάτω των 20 mmhg, με ταυτόχρονη σοβαρού βαθμού στένωση και ανάπτυξη σημαντικού παράπλευρου αγγειακού δικτύου, ακτινολογικώς επιβεβαιωμένα [25] ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Φαρμακευτική Θεραπεία: Ως πρώτης γραμμής φάρμακα για τη θεραπεία της υπέρτασης χορηγούνται β- blocker, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου ή αναστολείς των υποδοχέων της 31

32 αγγειοτενσίνης [25]. Όσον αφορά σε νεογνά στα οποία έχει διαγνωσθεί προγενετικά η νόσος ή νεογνά που αναπτύσσουν καρδιακή ανεπάρκεια ή shock κατά τη γέννηση, πρέπει να αρχίζει άμεσα η έγχυση προσταγλανδίνης (PGE1), για διατήρηση ανοικτού αρτηριακού πόρου. Σε αυτούς τους ασθενείς συχνά απαιτείται επιπλέον μηχανική αναπνευστική υποστήριξη, διόρθωση της οξέωσης και συνετή χορήγηση ινότροπων παραγόντων [31]. Επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι: Οι επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι της ΣΙΑ είναι η χειρουργική αποκατάσταση και η αγγειοπλαστική με μπαλόνι, με ή χωρίς την τοποθέτηση stent (εικόνα 22) [25]. Στους τύπους της χειρουργικής επέμβασης περιλαμβάνονται: 1.Εκτομή με τελικο-τελική αναστόμωση (εικόνα 17) 2.Εκτεταμένη τελικο-τελική επιδιόρθωση (εφαρμόζεται, κυρίως, σε ασθενείς με υποπλασία του αορτικού τόξου), (εικόνα 18) 3.Αορτοπλαστική με προσθετικό patch (χρησιμοποιείται σπάνια λόγω των επιπλοκών της), (εικόνα 19) 4.Υποκλείδια αορτοπλαστική (subclavian flap aortoplasty) σε παιδιά με εκτεταμένη στένωση (κίνδυνος ισχαιμίας αριστερού άκρου και διαταραχής της ανάπτυξης), (εικόνα 20) [32]. 5. Αορτική παράκαμψη με μόσχευμα (εικόνα 21) [33]. Εικόνα 17: Εκτομή με τελικο-τελική αναστόμωση: Το τμήμα της στένωσης αφαιρείται και τα δύο αορτικά άκρα συνενώνονται 32

33 Εικόνα 18: Εκτεταμένη τελικο-τελική επιδιόρθωση Εικόνα 19: Αορτοπλαστική με προσθετικό patch Εικόνα 20: Υποκλείδια αορτοπλαστική (subclavian flap aortoplasty): Εκτεταμένη αρτηριοτομή κατά μήκος της στένωσης και επικόλληση ως patch της αριστερής υποκλείδιας 33

34 Εικόνα 21: Αορτική παράκαμψη με μόσχευμα Εικόνα 22: Balloon Angioplasty με τοποθέτηση stent (Illustrations reprinted from PedHeart Resource. Scientific Software Solutions, 2010) 1.12.ΠΡΟΓΝΩΣΗ: Η νεογνικού τύπου στένωση, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα είναι θανατηφόρα. Οι παραμελημένες (συνήθως αδιάγνωστες) περιπτώσεις ισθμικής στένωσης της αορτής τύπου ενήλικα συνήθως καταλήγουν πριν από την ηλικία των 40 ετών, λόγω εμφάνισης μιας από τις επιπλοκές της νόσου, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική αιμορραγία προκαλούμενη από αρτηριακή υπέρταση, ρήξη της αορτής, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ή ρήξη εγκεφαλικού ανευρύσματος. Συχνή επιπλοκή είναι ο διαχωρισμός της αορτής. Επεμβατική αντιμετώπιση της νόσου (αγγειοπλαστική με μπαλόνι ή χειρουργική διόρθωση) απαιτείται σε όλους τους ασθενείς ηλικίας κάτω των 20 ετών. Στους ασθενείς ηλικίας ετών η επεμβατική θεραπεία εφαρμόζεται όταν η αρτηριακή υπέρταση δεν ελέγχεται με φάρμακα ή όταν υπάρχει σημαντική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Τέλος στους ασθενείς άνω των 50 ετών η επεμβατική θεραπεία είναι αμφίβολης αξίας λόγω του αυξημένου κινδύνου. Περίπου 25% των ασθενών θα εξακολουθήσει να έχει αυξημένη αρτηριακή πίεση και μετά την ανατομική αποκατάσταση της ανωμαλίας και θα πρέπει να υποβληθεί σε χρόνια αντιϋπερτασική αγωγή [2]. 34

35 35 Ειδικό μέρος

36 36

37 2.1. ΣΚΟΠΟΣ: Η παρούσα μελέτη αποσκοπεί: Στη συλλογή και ταξινόμηση όλων των ασθενών με ΣΙΑ του Παιδοκαρδιολογικού τμήματος της Β Παιδιατρικής του Γ.Ν.ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης, ανάλογα με το φύλο, την ύπαρξη ή μη συνοδών καρδιολογικών ανωμαλιών, την ηλικία διάγνωσης αμιγούς ή μη στένωσης ισθμού αορτής, τη βαρύτητα της στένωσης και το είδος της αντιμετώπισης, κατά τη χρονική περίοδο Στην κατάδειξη της πρόγνωσης (ποσοστά επιβίωσης και επαναστένωσης). Στη σύγκριση των αποτελεσμάτων με αντίστοιχα της διεθνούς βιβλιογραφίας. Στην επισήμανση της αναγκαιότητας για έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου με βάση την ηλικία, τη βαρύτητα και τις συνυπάρχουσες καρδιακές ανωμαλίες ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Μελετήθηκαν αναδρομικά οι φάκελοι 38 μη επιλεγμένων ασθενών, ηλικίας λίγων ημερών ή μιας ημέρας έως 12 ετών, που προσήλθαν στο Παιδοκαρδιολογικό τμήμα της Β Παιδιατρικής Κλινικής του Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, είτε για διερεύνηση στένωσης ισθμού αορτής είτε για άλλο καρδιολογικό πρόβλημα και διεγνώσθη στένωση ως τυχαίο εύρημα. Η διερεύνηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε με βάση τα κλινικά σημεία και συμπτώματα, καθώς και τα διαγνωστικά μέσα που περιγράφονται στο κεφάλαιο ΔΙΑΓΝΩΣΗ, και τα οποία βασίζονται σε διεθνείς οδηγίες. Κριτήριο εισόδου στη μελέτη ήταν η κλινική διάγνωση της στένωσης ισθμού αορτής, που σε όλες τις περιπτώσεις τέθηκε από ειδικό Παιδοκαρδιολόγο. Παράλληλα, από κάθε φάκελο καταγράφηκαν: -Το φύλο -Η ηλικία διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης -Η ύπαρξη αμιγούς στένωσης ή η συνύπαρξή της με συνοδές καρδιακές ανωμαλίες 37

38 -Ο τύπος της στένωσης -Η βαρύτητα της στένωσης του ισθμού αορτής: 1) 0-20mmHg-ήπια 2) mmhg-μέτρια 3) >60 mmhg-σοβαρή -Το είδος αντιμετώπισης: 1) χειρουργική 2) διαρτηριακή -τα ποσοστά επαναστένωσης μετά από κάθε είδους θεραπευτικής αντιμετώπισης -η θνητότητα Για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης χρησιμοποιήθηκε το ίδιο πιεσόμετρο σε όλους τους ασθενείς, με χρήση της κατάλληλης για την κάθε ηλικία περιχειρίδας. Για τη διενέργεια των υπερηχογραφημάτων χρησιμοποιήθηκε η συσκευή υπερήχων Vivid 3 Pro BT03/Vivid 3 BT03. Η χειρουργική και διαρτηριακή αντιμετώπιση πραγματοποιήθηκε κατά περίσταση στο Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο. Στους περιορισμούς της μελέτης περιλαμβάνεται το γεγονός ότι η επιλογή της θεραπευτικής παρέμβασης δεν είναι τυχαιοποιημένη, αλλά καθορίζεται από παγκόσμιες κατευθυντήριες οδηγίες και συσχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την ηλικία διάγνωσης. Επίσης, το follow-up δεν είναι χρονικά το ίδιο σε όλα τα παιδιά, καθώς δεν προσήλθαν όλα ταυτόχρονα για εξέταση στο Παιδοκαρδιολογικό τμήμα ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ: Η περιγραφή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με περιγραφικές στατιστικές μεθόδους, ενώ για τη σύγκριση των ανεξάρτητων δειγμάτων χρησιμοποιήθηκαν οι μη παραμετρικές δοκιμασίες κατά Mann Whitney (Mann Whitney U test) και κατά Kruskal-Wallis (Kruskal-Wallis test). Οι συσχετίσεις μεταξύ ποιοτικών μεταβλητών πραγματοποιήθηκαν με τη δοκιμασία χ 2 (chi-square test). Για τη διενέργεια της στατιστικής ανάλυσης χρησιμοποιήθηκε το βιοστατιστικό πακέτο SPSS version 18.0 for Windows. 38

39 2.4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Φύλο και συνοδές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες : Από τους 38 ασθενείς που μελετήθηκαν οι 26 (68,4%) ήταν άρρενες και οι 12 (31,6%) θήλεις (Γράφημα 1). Οι 22 από το σύνολο των ασθενών (57,9%) παρουσίαζαν και συνοδές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες (Γράφημα 2), εκ των οποίων οι 5 (41,6%) ήταν γυναίκες και οι 17 άνδρες (65,4%). Γράφημα1:μπλε:άρρενες,κόκκινο: θήλεις ασθενείς. Γράφημα 2:μπλε: ασθενείς με συνοδές καρδιακές βλάβες, πράσινο: χωρίς. Δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική σχέση μεταξύ φύλου και παρουσίας συνοδού συγγενούς καρδιακής ανωμαλίας.(p=0,289, Chi-square test) (Γράφημα 3). Γράφημα 3: Οι συνοδές καρδιακές βλάβες σε σχέση με το φύλο. Αριστερά άρρενες ασθενείς και δεξιά θήλεις. 39

40 Οι συνοδές καρδιακές ανωμαλίες παρουσιάζονται αναλυτικά στο παρακάτω γράφημα 4: Γράφημα 4: βλ.παράρτημα Ηλικία Διάγνωσης: Η ηλικία διάγνωσης των ασθενών κυμαινόταν από 0 (δηλαδή λίγων ημερών ή μιας ημέρας) έως 144 μήνες (δηλαδή 12 ετών) (Γράφημα 5), η μέση ηλικία ήταν 19,27 μήνες, ενώ η διάμεση ηλικία διάγνωσης 0 μήνες (δηλαδή κατά τη γέννηση). Η μέση ηλικία διάγνωσης των κοριτσιών ήταν 20,08 μήνες και η διάμεση 0, ενώ των αγοριών 18,9 μήνες και 1,5 αντιστοίχως, χωρίς να διαφέρουν στατιστικώς σημαντικά οι ηλικίες διάγνωσης μεταξύ αγοριών και κοριτσιών (p=0,865, Mann-Whitney U test). 40

41 Γράφημα 5: Τα ποσοστά των ασθενών ανά ηλικία διάγνωσης Τύπος της Στένωσης: Σε 36 από τους 38 ασθενείς (95%) στένωση του ισθμού της αορτής παρατηρείται μετά την έκφυση της αριστερής υποκλείδιας, ενώ σε 2 (5%) πριν την έκφυση. Βαρύτητα Στένωσης: Από τους 38 ασθενείς οι 10 (26,3%) παρουσίασαν ήπια στένωση (8 άρρενες και 2 θήλεις), οι 21 (55,3%) μετρίου βαθμού (13 άρρενες και 8 θήλεις) και οι 7 (18,4%) σοβαρού βαθμού στένωση ισθμού αορτής (5 άρρενες και 2 θήλεις). (Γράφημα 6). Δεν υπάρχει στατιστικώς σημαντική σχέση μεταξύ του φύλου και της βαρύτητας της στένωσης.(p=0,588, Chi-square test). Γράφημα 6 41

42 Ωστόσο, παρατηρείται σημαντική σχέση μεταξύ της βαρύτητας της στένωσης και του είδους της θεραπευτικής παρέμβασης. (p=0,001, Chi-square test) (Πίνακας 1 και Γράφημα 7) Πίνακας1 : EΠΕΜΒΑΣΗ Καμία Χειρουργείο Stent Σύνολο ΒΑΡΥ- ΤΗΤΑ ΗΠΙΑ METΡIA ΣΟΒΑΡΗ Σύνολο Γράφημα 7: Είδος Αντιμετώπισης: Από το σύνολο των ασθενών οι 10 δεν υποβλήθηκαν σε καμία επέμβαση (26,3%), οι 25 χειρουργήθηκαν (65,8%), ενώ 3 ασθενείς υποβλήθηκαν σε επέμβαση τοποθέτησης stent (7,9%) (Γράφημα 8). 42

43 Γράφημα 8 Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέση ηλικία διάγνωσης των ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε καμία επέμβαση ήταν 4,5 μήνες, με εύρος 0 έως 20 μήνες (Γράφημα 9) αυτών που χειρουργήθηκαν ήταν 13,1 μήνες, με εύρος 0 έως 77 μήνες (Γράφημα 10), και αυτών που υποβλήθηκαν σε stent 120 μήνες (10έτη) με εύρος 73 έως 144 μήνες (Γράφημα 11). Παρατηρούμε, λοιπόν, ότι υπάρχει στατιστικώς σημαντική σχέση μεταξύ της ηλικίας διάγνωσης και του είδους της επέμβασης που επιλέχθηκε. (p=0,009, Kruskal-Wallis Test). Γράφημα 9 43

44 Γράφημα 10 Γράφημα 11 44

45 Ηλικία Επέμβασης: Η μέση ηλικία επέμβασης είναι οι 27,28 μήνες, με εύρος 0 έως 144 μήνες (12 έτη) (Γράφημα 12). Η μέση ηλικία επέμβασης των κοριτσιών ήταν 27 μήνες και η διάμεση 11,5, ενώ των αγοριών 27,44 μήνες και 4,5 αντιστοίχως, χωρίς η διαφορά να είναι στατιστικώς σημαντική μεταξύ των δύο ομάδων. (p=0,579) (Mann-Whitney U test). Γράφημα 12 Παράλληλα, παρατηρείται υψηλή συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας διάγνωσης και της ηλικίας επέμβασης (r=0,980, p=0,001, Pearson correlation coefficient) Επαναστένωση: Επαναστένωση παρατηρήθηκε μόνο στους χειρουργηθέντες σε ποσοστό 20% (4 αγόρια και 1 κορίτσι). (Γράφημα 13). Το εύρος του χρόνου επαναστένωσης κυμαίνεται από 2 έως 192 μήνες (16 έτη), με μέσο χρόνο τους 42 μήνες και διάμεσο τους 6 μήνες. (Γράφημα 14). 45

46 Γράφημα 13 Γράφημα 14 Αντιμετώπιση Επαναστένωσης: Από τους 5 ασθενείς που παρουσίασαν επαναστένωση, οι 4 (80%) υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική με μπαλόνι και ο ένας (20%) δεν ακολούθησε καμία εκ νέου θεραπευτική αντιμετώπιση. Επίσης, οι ασθενείς στους οποίους διενεργήθηκε αγγειοπλαστική με μπαλόνι ακολούθησαν ομαλή πορεία, χωρίς νέες επαναστενώσεις, άλλες επιπλοκές ή θνητότητα. Θνητότητα: Παρατηρήθηκε ένας θάνατος σε άρρενα ασθενή, που αντιστοιχεί σε ποσοστό 2,63% επί του συνόλου. Ο ασθενής αντιπροσωπεύει το 1/3 των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε τοποθέτηση stent. 46

47 2.5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Από την παρούσα μελέτη προέκυψαν συμπεράσματα που αφορούν πληθυσμό ασθενών που προσήλθαν στο Παιδοκαρδιολογικό τμήμα της Β Παιδιατρικής Κλινικής του Γ.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ, είτε για διερεύνηση στένωσης του ισθμού της αορτής είτε για άλλο καρδιολογικό πρόβλημα και διεγνώσθη στένωση ως τυχαίο εύρημα. Οι άρρενες ασθενείς υπερέχουν των θηλέων με αναλογία 2:1, ενώ πάνω από τους μισούς ασθενείς εμφανίζουν και συνοδές καρδιακές ανωμαλίες, με υπεροχή 3:1 των ανδρών. Παράλληλα, παρατηρείται ένα μεγάλο εύρος συνυπαρχουσών καρδιακών βλαβών. Τα παραπάνω επιδημιολογικά συμπεράσματα είναι παρόμοια με αυτά της διεθνούς βιβλιογραφίας, όπως αποτυπώθηκαν και στο κεφάλαιο «Επιδημιολογία». Στους περισσότερους ασθενείς η διάγνωση τίθεται τις πρώτες ημέρες μετά τη γέννηση. Ωστόσο, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών παραμένει αδιάγνωστο για αρκετούς μήνες, ακόμη και χρόνια μετά τη γέννηση, παρόλο που η διάγνωση τίθεται απλά με την κλινική εξέταση. Επίσης, στην πλειονότητα των ασθενών (95%) η στένωση του ισθμού της αορτής παρατηρείται μετά την έκφυση της αριστερής υποκλείδιας, όπως έχει καταγραφεί και διεθνώς [19]. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση της νόσου, τo ποσοστό των ασθενών που δεν υποβλήθηκαν σε καμία επέμβαση (26,3%), ήταν ασθενείς με ήπιου βαθμού στένωση, ενώ οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν (65,8%), ή υποβλήθηκαν σε επέμβαση τοποθέτησης stent (7,9%) παρουσίαζαν είτε μετρίου είτε σοβαρού βαθμού στένωση. Παρατηρείται, επίσης, στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας διάγνωσης και του είδους της επέμβασης που επιλέχθηκε. Αυτό έγκειται στο ότι η επιλογή των θεραπευτικών επεμβάσεων δεν έγινε τυχαιοποιημένα, αλλά με βάση τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, σε ότι αφορά την ηλικία των ασθενών. Η μέση ηλικία επέμβασης ήταν οι 27,28 μήνες, με εύρος έως 12 έτη, γεγονός που οφείλεται στο ότι πολλές φορές η διάγνωση τέθηκε καθυστερημένα. Θάνατος παρατηρήθηκε σε ένα άρρενα ασθενή, που αντιστοιχεί σε ποσοστό 2,63% επί του συνόλου, γεγονός που καταδεικνύει την πολύ χαμηλή θνητότητα των επιλεγμένων θεραπευτικών μεθόδων. Αξίζει να σημειωθεί ότι ο παραπάνω ασθενής δεν έφερε συνοδές καρδιακές βλάβες, ωστόσο, παρέμεινε αδιάγνωστος για αρκετά έτη. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, σε παιδιά κάτω του έτους, η χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, καθώς η αγγειοπλαστική με μπαλόνι εμφανίζει υψηλά ποσοστά επαναστένωσης [34-38]. Ωστόσο, σε μία παλαιότερη 47

48 μελέτη που διενεργήθηκε σε παιδιά 3 μηνών, η μείωση της κλίσης πίεσης και η συχνότητα επαναστένωσης κυμαίνονταν στα ίδια επίπεδα ανάμεσα στην ομάδα που υπεβλήθη σε χειρουργική επέμβαση και σε αυτή με αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Παράλληλα, τα ποσοστά επιπλοκών και νοσηρότητας ήταν υψηλότερα μετά τη χειρουργική επέμβαση, σε σχέση με την αγγειοπλαστική με μπαλόνι [39]. Για τους ασθενείς της νηπιακής και της παιδικής ηλικίας καθώς και τους ενήλικες απαιτούνται επιπλέον μακροπρόθεσμες κλινικές μελέτες, ώστε να επιβεβαιωθεί εάν υπάρχουν ουσιαστικές διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ της χειρουργικής αποκατάστασης και της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, καθώς με τις τρέχουσες, είναι δύσκολο να καθοριστεί μία ενιαία θεραπευτική στρατηγική [40,41]. Σε κάποιες μελέτες παρατηρείται μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης ανευρύσματος με τη δεύτερη θεραπευτική μέθοδο [40,42,43], καθώς και μία μεγαλύτερη επίπτωση της επαναστένωσης [42,43] και των επιπλοκών από το αορτικό τοίχωμα, [41] ενώ σε κάποιες άλλες η διαφορά των επαναστενώσεων μεταξύ των δύο ομάδων δεν είναι στατιστικώς σημαντική [44]. Όσον αφορά στο χρονικό διάστημα παραμονής στο νοσοκομείο, είναι μεγαλύτερο για τους ασθενείς που υπεβλήθησαν σε χειρουργική επέμβαση [44, 45] Αρκετές είναι και οι μελέτες της τελευταίας δεκαετίας που συνηγορούν υπέρ της τοποθέτησης stent σε άτομα της παιδικής ηλικίας και σε ενήλικες [46-48]. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η μελέτη που διεξήχθη το 2005 στην Κλινική San Donato της Ιταλίας, όπου ο αριθμός των ασθενών ήταν αρκετά μεγάλος και τα αποτελέσματα ήταν ιδιαίτερα ενθαρρυντικά για τη χρήση stent στη θεραπεία της ΣΙΑ [49]. Ωστόσο, η τοποθέτηση stent δε συνιστάται σε ασθενείς κάτω των 25 kg λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας τραυματισμού της μηριαίας αρτηρίας. Επίσης, λόγω του μικρού μεγέθους της αορτής, θα απαιτείται αντικατάσταση του stent σε μεγαλύτερη ηλικία [50]. Επιπλέον, σε εφήβους και ενήλικες με συγγενή στένωση ή επαναστένωση μετά από χειρουργική αποκατάσταση, συνιστάται και η αγγειοπλαστική με μπαλόνι, καθώς σε μελέτες ακόμη και με μακροπρόθεσμα follow-up, παρατηρούνται εξαιρετικά αποτελέσματα [51-56]. Συμπεραίνουμε, λοιπόν, μέσα από τις διάφορες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας, ότι δεν έχει καταστεί σαφές ποια από όλες τις θεραπευτικές μεθόδους φέρει καλύτερα αιμοδυναμικά αποτελέσματα ή περισσότερες επιπλοκές και μεγαλύτερη θνητότητα, σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και σε ενήλικες. Το ίδιο 48

49 ισχύει και για τα νήπια, όπου δεν υπάρχει σαφής υπεροχή της χειρουργικής αποκατάστασης ή της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι, λόγω αρκετών αντικρουόμενων μελετών. Στη συγκεκριμένη μελέτη, παρατηρούμε ότι στις παραπάνω ηλικιακές ομάδες έχει εφαρμοστεί στην πλειοψηφία των ασθενών, και με μεγάλη επιτυχία, η χειρουργική επέμβαση, σε ελάχιστους διενεργήθηκε τοποθέτηση stent, ενώ για κανέναν δεν επιλέχθηκε αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Αξίζει να σημειωθεί ότι το stent τοποθετήθηκε σε ασθενείς ηλικίας 6 και 12 ετών περίπου, γεγονός που δεν έρχεται σε αντίθεση με τους ηλικιακούς περιορισμούς που θέτουν οι διεθνείς μελέτες. Επίσης όλοι οι ασθενείς κάτω του ενός έτους αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Από τη συγκεκριμένη μελέτη δεν μπορούν να προκύψουν συγκριτικά συμπεράσματα και για την επίπτωση της επαναστένωσης ανάμεσα σε χειρουργική θεραπεία και αγγειοπλαστική με μπαλόνι, καθώς όλοι οι ασθενείς που επανεμφάνισαν στένωση είχαν αντιμετωπιστεί προ της στένωσης χειρουργικά.. Από το σύνολο των ασθενών που χειρουργήθηκαν, μόνο το 20% παρουσίασε επαναστένωση (4 αγόρια και ένα κορίτσι). Από τους συγκεκριμένους ασθενείς, το 80% παρουσίασε επαναστένωση σε χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 2-6 μήνες, ενώ το 20% 16 έτη μετά. Ο χρόνος επαναστένωσης ποικίλλει και στις διάφορες μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας [57-60]. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με επαναστένωση (80%) υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική με μπαλόνι και ακολούθησε ομαλή πορεία, χωρίς επαναστενώσεις, επιπλοκές ή θνητότητα, ενώ ένας μόνο ασθενής (20%) δεν ακολούθησε καμία εκ νέου θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα αποτελέσματα αυτά συνάδουν με άλλες μελέτες της βιβλιογραφίας για την εφαρμογή της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι σε περιπτώσεις επαναστένωσης [51-56]. Μεταξύ των προτάσεων που προκύπτουν, λοιπόν, είναι η επισήμανση της αναγκαιότητας για έγκαιρη διάγνωση της νόσου, δεδομένου του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας σε ασθενείς μακροχρόνια αδιάγνωστους, με σοβαρού βαθμού νόσο και συνοδές καρδιακές βλάβες. Ταυτόχρονα, θα πρέπει τεθεί και ένας ιατρικός προβληματισμός για τη μη έγκαιρη διάγνωση, δεδομένου ότι η νόσος διαγιγνώσκεται με απλή κλινική εξέταση (ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών) και μπορεί να επιβεβαιωθεί με τα ιδιαιτέρως εξελιγμένα διαγνωστικά μέσα που διατίθενται στις μέρες μας. Τέλος, κρίνεται απαραίτητη η διεξαγωγή περισσότερων κλινικών μελετών με μακροχρόνιο follow-up, που θα συγκρίνουν τις υπάρχουσες θεραπευτικές επιλογές και θα λαμβάνουν ταυτόχρονα υπόψιν τα επιδημιολογικά δεδομένα, τη βαρύτητα της νόσου και τις συνυπάρχουσες καρδιακές βλάβες. Με τον τρόπο αυτό θα προκύψουν 49

50 σαφέστερα και αντικειμενικότερα συμπεράσματα και προβληματισμοί για τη συνολική αντιμετώπιση των παιδιών με στένωση του ισθμού της αορτής. 50

51 Περίληψη: Η στένωση του ισθμού της αορτής (ΣΙΑ) αποτελεί σχετικά συχνή συγγενή καρδιακή ανωμαλία, καθώς αντιστοιχεί στο 7% του συνόλου των συγγενών καρδιοπαθειών. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η κατάδειξη των θεραπευτικών αποτελεσμάτων σε παιδιά με ΣΙΑ, σε σχέση με τα επιδημιολογικά δεδομένα, τη βαρύτητα της στένωσης, τις συνυπάρχουσες καρδιακές ανωμαλίες και τις θεραπευτικές μεθόδους. Μέθοδος: Μελετήθηκαν αναδρομικά, από το , οι φάκελοι 38 μη επιλεγμένων ασθενών με ΣΙΑ, ηλικίας 0 (νεογέννητα) -12 ετών και καταγράφηκαν το φύλο, η ηλικία διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης, η συνύπαρξη συγγενών καρδιακών ανωμαλιών, ο τύπος και η βαρύτητα της στένωσης, το είδος της αντιμετώπισης, τα ποσοστά επαναστένωσης και η θνητότητα. Αποτελέσματα: Από τους 38 ασθενείς που μελετήθηκαν, οι 26 (68,4%) ήταν άρρενες και οι 12 (31,6%) θήλεις. Το 57,9% των ασθενών παρουσίαζαν και συνοδές συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες. Η διάμεση ηλικία διάγνωσης των ασθενών ήταν 0 μήνες (νεογέννητα), (εύρος 0-12 ετών). Στο 95% παρατηρήθηκε ΣΙΑ μετά την έκφυση της αριστερής υποκλείδιας. Το 26,3% των ασθενών παρουσίασε ήπια στένωση, το 55,3% μετρίου βαθμού και το 18,4% σοβαρού βαθμού. Από το σύνολο των ασθενών οι 10 δεν υποβλήθηκαν σε καμία επέμβαση (26,3%), οι 25 χειρουργήθηκαν (65,8%), ενώ σε τρεις τοποθετήθηκε stent (7,9%). Παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας διάγνωσης και του είδους της επέμβασης που επιλέχθηκε (p=0,009). Η διάμεση ηλικία επέμβασης ήταν οι 4,5 μήνες (εύρος μήνες). Επαναστένωση παρατηρήθηκε μόνο στους χειρουργηθέντες σε ποσοστό 20%. Ο διάμεσος χρόνος επαναστένωσης ήταν 6 μήνες (εύρος 2 μήνες έως 16 έτη). Το 80% των ασθενών που παρουσίασαν επαναστένωση, υπεβλήθησαν σε αγγειοπλαστική με μπαλόνι και ακολούθησαν ομαλή πορεία, ενώ το 20% δεν ακολούθησε καμία νέα θεραπευτική αντιμετώπιση. Συνολικά παρατηρήθηκε ένας θάνατος σε άρρενα ασθενή μετά από τοποθέτηση stent. Συμπεράσματα: Η χειρουργική αποκατάσταση και η τοποθέτηση stent παρουσιάζουν χαμηλά ποσοστά επαναστένωσης και θνητότητας, ως αρχικές θεραπείες, ενώ στις περιπτώσεις επαναστένωσης, τα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι είναι εξαιρετικά. Λέξεις κλειδιά: Στένωση του ισθμού της αορτής-επαναστένωση-χειρουργική αποκατάσταση-αγγειοπλαστική με μπαλόνι-stent 51