ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΤΑΚΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ-ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ-ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΤΑΚΑΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ 1804 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΜΕΘΟ ΩΝ ΦΩΤΗ ΖΟΓΛΟΠΙΤΗ ΙΑΤΡΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΑΚΑΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ-ΠΑΤΑΚΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΤΑΚΑΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ-ΠΑΤΑΚΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙ ΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΗΜΗΤΡΙΑ ΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ(ΣΩΚΡΑΤΗΣ) ΗΛΩΝΙ ΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΧΛΕΤΙ ΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Ν. ΜΠΟΝΤΗΣ 3

4 Στη Χαρούλα. Στη Λυδία µου 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΕΙΩΝ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ) ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο. Η ιστορία της βρογχοσκόπησης. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο Ορισµός. Αίτια. Παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας α) Προδιαθεσικοί παράγοντες β) Μορφολογικά χαρακτηριστικά ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Α. Απεικονιστικές Β. Επεµβατικές, µη χειρουργικές Γ. Χειρουργικές ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο. Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας- επιλογή της διαγνωστική τακτικής 5

6 ΜΕΡΟΣ ΕΥΤΕΡΟ (ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ) Α. Ασθενείς και µέθοδοι Β. Στατιστική µεθοδολογία Γ. Αποτελέσµατα Α. Συζήτηση Β. Περίληψη Γ. Βιβλιογραφία ΜΕΡΟΣ ΤΡΙΤΟ 6

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο µονήρης πνευµονικός όζος (ΜΠΟ) ήταν και παραµένει, ακόµα και για τη σύγχρονη ιατρική, ένα διαγνωστικό πρόβληµα µε αυξηµένη µάλιστα σπουδαιότητα λόγω της αύξησης του βρογχογενούς καρκίνου αλλά και της µετανάστευσης των πληθυσµών από χώρες στις οποίες ενδηµούν λοιµώδεις νόσοι όπως η πνευµονική φυµατίωση ή οι µυκητιάσεις (Kathawalla S 1997). Μία στις 500 ακτινογραφίες θώρακα ( %) αναδεικνύει έναν µονήρη πνευµονικό όζο (Swensen SJ 1999). Περισσότερο από το 90% αυτών των βλαβών εµφανίζεται ως τυχαίο ακτινολογικό εύρηµα (Leef JL 2002). Μολονότι οι περισσότεροι ΜΠΟ είναι καλοήθεις ένα αξιοσηµείωτο ποσοστό 30-40% των πνευµονικών καρκίνων παρουσιάζεται ως µονήρης πνευµονικός όζος (Erasmus J 2000). Επιπλέον σχεδόν ένα 23% των ΜΠΟ αντιπροσωπεύει µονήρη µετάσταση (Swanson SL 1999, Greenlee RT 2001, Jemal A 2002). Ατυχώς ο ΜΠΟ είναι η πλέον συνήθης εµφάνιση ενός ασυµπτωµατικού βρογχογενούς καρκίνου του οποίου οι εκδηλώσεις και τα συµπτώµατα σπάνια εµφανίζονται έγκαιρα, η επέκτασή του είναι πιθανή µε αποτέλεσµα να είναι ήδη ανεγχείρητος κατά τη διάγνωσή του. Ασθενείς µε την καλύτερη πρόγνωση είναι αυτοί που βρέθηκαν να έχουν βλάβες σταδίου ΙΑ κατά την ΤΝΜ σταδιοποίηση (Τ 1 Ν 0 Μ 0 ) και ένας µονήρης πνευµονικός όζος που είναι βρογχογενές καρκίνωµα και ο οποίος ανακαλύφθηκε και αφαιρέθηκε έγκαιρα συνήθως ανήκει σ αυτό το στάδιο. Αυτοί οι ασθενείς, µετά από χειρουργική αφαίρεση, έχουν πιθανότητα 5ετούς επιβίωσης, ανάλογα µε τις µελέτες, από 60-75% (Mountain CF 1997, Abeloff MD 2000). Είναι ατυχές το γεγονός ότι οι µισοί σχεδόν από όλους τους πνευµονικούς καρκίνους κατά τη στιγµή της διάγνωσης έχουν εξωπνευµονική επέκταση, µε αποτέλεσµα ο µέσος όρος 5ετούς επιβίωσης γι αυτούς να φτάνει το 10-15% (Yankelvitz DF 2000) ή για άλλους το 5% (Ost D 2003). Από την άλλη µεριά και παρά τα πλεονεκτήµατα που προσφέρει η σηµερινή τεχνολογία στον προσδιορισµό του ΜΠΟ µε συµβατικές απεικονιστικές µεθόδους ή επεµβατικές µη χειρουργικές µεθόδους όπως η διαβρογχική ή διατοιχωµατική βιοψία, πολλοί ασθενείς υφίστανται εκτοµή ακόµα και ενός καλοήθους όζου προκειµένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα κακοήθειας. Σε µια µελέτη 303 ασθενών (Keagy et al 1984) που υπέστησαν θωρακοτοµή για ύποπτες αλλά όχι επιβεβαιωµένες προεγχειρητικά κακοήθειες βρέθηκε ότι το 57.4% (79 από 122) αυτών που υπέστησαν µικρής έκτασης εκτοµή (βιοψία, σφηνοειδής ή τµηµατεκτοµή) και το 32.5% (33 από 102) µε εκτοµή µεγαλύτερης έκτασης (λοβεκτοµή-θωρακοτοµή) είχαν καλοήθεις νόσους παρά την αρχική υποψία καρκίνου. Από αυτό γίνεται εύκολα αντιληπτό πόσο ουσιαστική είναι η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση της φύσης του ΜΠΟ σε στάδιο που να µπορεί να θεραπευθεί 7

8 και η διάκριση ενός καλοήθους από έναν κακοήθη όζο, πράγµα που επιτρέπει την καθοριστική χειρουργική αφαίρεση σε ασθενείς µε κακοήθεις βλάβες και την αποτροπή της όταν οι βλάβες είναι καλοήθεις (Cooper JD 2002). Ο προσδιορισµός της φύσης του ΜΠΟ µπορεί να γίνει µε διάφορες µεθόδους: 1) Κλινικές (ιστορικό, εκτίµηση των παραγόντων που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας, προηγούµενες παθήσεις και κυρίως εξωθωρακικές κακοήθειες). 2) απεικονιστικές κλασικές όπως η απλή ακτινογραφία θώρακα, η υπολογιστική τοµογραφία (CT), η υψηλής ευκρίνειας υπολογιστική τοµογραφία (HRCT) αλλά και νεώτερες όπως η τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography-PEΤ), η σπινθηρογραφική απεικόνιση µε Τεχνήτιο, 3) µε επεµβατικές µη χειρουργικές τεχνικές όπως η βρογχοσκόπηση µε εύκαµπτο ινοπτικό βρογχοσκόπιο (FB) και η διατοιχωµατική µε λεπτή βελόνα αναρρόφηση (PCNA) και τέλος 4) µε χειρουργικές όπως η υποβοηθούµενη µε βίντεο θωρακοσκόπηση (Video assisted thoracoscopy-vats) και η θωρακοτοµή. Η βρογχοσκόπηση µε FB και µάλιστα κατευθυνόµενη µε τη βοήθεια ακτινοσκοπικού µηχανήµατος είναι καθοριστική διαγνωστική µέθοδος που επιτρέπει τη λήψη ιστολογικού και κυτταρολογικού υλικού µε διαγνωστική ισχύ γύρω στο 50 %. Οι µέθοδοι λήψης υλικών κατά τη βρογχοσκόπηση είναι η βιοψία µε λαβίδα (ιστολογικό υλικό), η λήψη υλικού µε διάφορα είδη ψήκτρας, η διαβρογχική αναρρόφηση µε λεπτή βελόνα, το έκπλυµα (κυτταρολογικά υλικά). Ο συνδυασµός τους αυξάνει τη διαγνωστική εµβέλεια. Η µελέτη αποτελείται από τρία µέρη : στο πρώτο µέρος γίνεται αναφορά στα αίτια και στους παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας, στα µορφολογικά χαρακτηριστικά, στις απεικονιστικές µεθόδους, στις επεµβατικές τεχνικές λήψης ιστολογικών και κυτταρολογικών υλικών και τέλος στην εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας και την επιλογή της διαγνωστικής στρατηγικής. Στο δεύτερο µέρος (ασθενείς-µέθοδοι- αποτελέσµατα) αναφέρονται τα κριτήρια επιλογής των ασθενών, περιγράφονται οι τεχνικές που χρησιµοποιήθηκαν στη λήψη υλικών και παρατίθενται τα αποτελέσµατα της τελικής διάγνωσης των µονήρων πνευµονικών όζων. Στο τρίτο µέρος (συζήτηση) γίνεται ανάλυση των αποτελεσµάτων και ο συσχετισµός τους µε αυτά που αναφέρονται σε πρόσφατες βιβλιογραφικές αναφορές. Η µελέτη έγινε στη Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων του Γ.Π.Ν. «Παπανικολάου» και τα δείγµατα εξετάστηκαν στο Κυτταρολογικό και στο Παθολογοανατοµικό Εργαστήριο του Νοσοκοµείου. Στην επιλογή του θέµατος αυτής της διατριβής, στον σχεδιασµό της, στη σχεδόν καθηµερινή παρακολούθηση της αλλά και στην τελική συγγραφή του κειµένου, η βοήθεια του Καθηγητή της Πνευµονολογίας του Α.Π.Θ κ. ηµήτρη Πατάκα ήταν πολύτιµη και του εκφράζω τις θερµότατες ευχαριστίες µου. Εκφράζω επίσης τις θερµές ευχαριστίες µου στα άλλα µέλη της τριµελούς 8

9 επιτροπής, την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πνευµονολογίας του Α.Π.Θ κ. Παρασκευή Αργυροπούλου-Πατάκα για την πολύτιµη βοήθεια και καθοδήγησή της και στον Αναπληρωτή Καθηγητή Παθολογίας του Α.Π.Θ. κ. ηµήτρη Οικονοµίδη για το ενδιαφέρον και τις υποδείξεις του. Θέλω να εκφράσω επίσης τις θερµότατες ευχαριστίες µου στον δάσκαλό µου Καθηγητή της Πνευµονολογίας του Α.Π.Θ. κ. Χρυσόστοµο Τζηµάκα γιατί µου έµαθε αλλά και µε έκανε να αγαπήσω την επεµβατική βρογχοσκόπηση. Οι συνάδελφοι και φίλοι µου στη Μονάδα Βρογχοσκοπήσεων, ο Λέκτορας της Πνευµονολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ κ. Θεόδωρος Κοντακιώτης και ο επιµελητής Α. κ. ηµήτρης Ιακωβίδης µε βοήθησαν καθηµερινά στην πραγµατοποίηση της µελέτης, επιπλέον δε ο πρώτος είχε ουσιαστική συµµετοχή στη στατιστική επεξεργασία. Οι ευχαριστίες είναι ένα µέρος των συναισθηµάτων µου. Πολλές ευχαριστίες οφείλω στην λέκτορα της Πνευµονολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ κ. Παπακώστα έσποινα για την ουσιαστική της συµβολή στη διόρθωση και στην επιµέλεια του κειµένου και στον Καθηγητή της Πνευµονολογίας του Α.Π.Θ κ. ηµήτρη Γκιουλέκα για την πολύτιµη βοήθειά του στην παρουσίαση της διατριβής. Στο προσωπικό της Μονάδας Βρογχοσκοπήσεων, την κ. Αθανασία Χοτζίδου, προϊστάµενη της Μονάδας και τις κυρίες Βασιλική Μπίνια, Μαρία Ουρδούδη, Μαρία Θεοδοσίου, νοσηλεύτριες της Μονάδας, οι οποίες όλα αυτά τα χρόνια µε αυταπάρνηση µας προσφέρουν τη βοήθειά τους εκφράζω την ευγνωµοσύνη µου. Το ίδιο ισχύει και για το νοσοκόµο της Μονάδας κ. Γεώργιο Χατζηκυριάκου που εκτός των άλλων µου προσέφερε και γραµµατειακή υποστήριξη. Θεωρώ επίσης χρέος µου να ευχαριστήσω τους συναδέλφους: α) του Κυτταρολογικού εργαστηρίου, την κ. Ολυµπία Ιωάννου-Μπανάβα, διευθύντρια, την κ. Αριάδνη Μανδραλή-Συννεφάκη, αναπληρώτρια διευθύντρια και την κ. Σταµατία Τελιούση- αουκοπούλου, επιµελήτρια β) του Παθολογοανατοµικού εργαστηρίου, την κ. Άννα Σκορδαλάκη-Καστρινάκη, διευθύντρια, την κ. Βαλασία Παρτσαλίδου-Τζάρου αναπληρώτρια διευθύντρια, την κ. Ανθούλα Ασηµάκη, τον κ. Λεωνίδα Σακκά, την κ. Στυλιανή Παπαεµµανουήλ και τον κ Ιορδανίδη Φώτη, επιµελητές, για τις έγκαιρες κυρίως όµως για τις έγκυρες διαγνώσεις τους. Και τέλος θα ήταν παράληψή µου αν δεν ευχαριστούσα τους ασθενείς που συµµετείχαν στην εργασία αυτή. 9

10 10

11 Συντοµογραφίες. SPN. Solitary Pulmonary Nodule- Μονήρης πνευµονικός όζος ΤΒΝΑ. Transbronchial needle aspiration- ιαβρογχική αναρρόφηση µε βελόνα. TBB. Transbronchial biopsy- ιαβρογχική βιοψία. PCNA. Percutaneous needle aspiration- ιατοιχωµατική αναρρόφηση µε βελόνα. VATS. Video assisted thoracoscopic surgery- Θωρακοτοµή υποβοηθούµενη µε βίντεο. FB. (Flexible bronchoscopy)- Εύκαµπτο βρογχοσκόπιο. PET (Positron Emission Tomofraphy)- Τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων. CT (Computed tomography) Υπολογιστική τοµογραφία Μ.Π.Ο : Μονήρης πνευµονικός όζος Likelihood Ratio (LR): Λόγος αναλογικής επικινδυνότητας. Odds of malignancy: Συνολική πιθανότητα κακοήθειας. Probability of Cancer (pca): Τελική πιθανότητα καρκίνου. 11

12 ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ (ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ) 12

13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ. Η εξέταση των εσωτερικών κοιλοτήτων του σώµατος παρουσίαζε επιστηµονικό ενδιαφέρον από αιώνες. Στα ερείπια της Ποµπηίας βρέθηκαν κάτοπτρα τα οποία φαίνεται ότι χρησιµοποιήθηκαν από προγενέστερους θεραπευτές για επισκόπηση εσωτερικών κοιλοτήτων. Το 1743 ο Monsieur Leuret ανέπτυξε ένα κάτοπτρο µε το οποίο µπόρεσε να αφαιρέσει πολύποδες από την µύτη και το λαιµό (Tyson ΕΒ 1957). Το 1807 ο Bozini από την Φρανκφούρτη φώτισε το εσωτερικό διάφορων καναλιών χρησιµοποιώντας έναν µικρό µεταλλικό αγωγό (Patterson EJ 1926). Η ενδοσκοπική εξέταση του λάρυγγα υπήρξε πραγµατικά εφικτή το 1828 όταν ο Horace Green παρατήρησε ότι ο λάρυγγας µπορεί να φέρει ξένο σώµα χωρίς o ασθενής να πεθάνει (Donalson F. 1891). Η στένωση του λάρυγγα υπήρξε µια σοβαρή επιπλοκή της διφθερίτιδας. Ο Joseph O Dwyer µετά από αρκετά χρόνια εργασίας τελειοποίησε ένα σωλήνα διασωλήνωσης το 1885 ο οποίος χρησιµοποιήθηκε για την ανακούφιση αυτών των ασθενών. Κατασκεύασε επίσης ένα λεπτοτοιχωµατικό σωλήνα για να διευκολύνει την αφαίρεση ξένων σωµάτων από την τραχεία και τους βρόγχους. Το έργο των Horace Green και Joseph O Dwyer έθεσε τις αρχές της βρογχοσκόπησης (Birkett HS 1923). Το άκαµπτο βρογχοσκόπιο. Το 1895 ο Kirstein χρησιµοποιώντας το σωλήνα του O Dwyer εξέτασε το εσωτερικό του λάρυγγα των ασθενών. Επίσης επιβεβαίωσε την παρατήρηση του Rosenheim ότι είναι εφικτή η τοποθέτηση ενός ευθύ σωλήνα στην τραχεία (Von Eiken C 1904). Το 1897 ο Gustav Killian, διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Πανεπιστηµίου της Χαιλδεµβέργης, γνωστός σαν «πατέρας της βρογχοσκόπησης» χρησιµοποιώντας το λαρυγγοσκόπιο του Kirstein εξερεύνησε την κατώτερη τραχεία και τους κύριους βρόγχους. Αργότερα, στο ίδιο χρόνο, µε ένα οισοφαγοσκόπιο και µε τοπική αναισθησία µε κοκαΐνη, ο Killian αφαίρεσε ένα κόκαλο από τον δεξιό κύριο βρόγχο ενός 63χρονου αγρότη, ο οποίος παρουσίαζε συµπτώµατα έντονου βήχα, δύσπνοιας και αιµόπτυσης. Το 1898 σε ένα ωτορινολαρυγγικό συνέδριο στη Χαïλδεµβέργη, ανακοίνωσε την αφαίρεση ξένου σώµατος από το τραχειοβρογχικό δένδρο σε τρεις περιπτώσεις. Η πρώτη βρογχοσκόπηση στις ΗΠΑ έγινε από τον Algernon Coolidge τον Μάιο του 1898 (Jackson C 1928), ο οποίος χρησιµοποιώντας ένα ουρηθροσκόπιο, ένα καθρέπτη κεφαλής και ανακλώµενο φως ηλίου αφαίρεσε ένα κοµµάτι σκληρό καουτσούκ από τον δεξιό βρόγχο ενός άνδρα 22 ετών. Το 1890 Dr Chevalier Jackson ανέπτυξε ένα οισοφαγοσκόπιο µε το οποίο αποµάκρυνε µια οδοντοστοιχία από ενήλικα και ένα κέρµα από παιδί χρησιµοποιώντας µικρότερη έκδοση του. Ο Dr Jackson εκλέχτηκε το 1916 καθηγητής Λαρυγγολογίας στη Φιλαδέλφεια όπου δηµιούργησε παράδοση στη βρογχοσκόπηση, συνεχιστής της οποίας ήταν ο Dr Louis Clerf µαθητής του 13

14 οποίου ήταν ο Dr Jo Ono που εισήγαγε την από του στόµατος ενδοσκόπηση στην Ιαπωνία. Από το 1904 ο Dr Jackson ανέπτυξε ένα βρογχοσκόπιο µε ένα µικρό φως στο απώτερο άκρο του και την ίδια περίπου εποχή µε χωριστό κανάλι φωτισµού από το κανάλι εργασίας. Το 1912 το βρογχοσκόπιο έγινε ένα αποδεκτό όργανο για την επισκόπηση της τραχείας και των κυρίων βρόγχων µε σχεδόν αποκλειστική όµως αποστολή την αφαίρεση ξένων σωµάτων. Αρχικά είχε αυξηµένη θνησιµότητα αλλά η τελειοποίηση της τεχνικής και η αποφυγή της γενικής αναισθησίας την µείωσαν αξιοσηµείωτα φθάνοντας στο 1% µόνον. Η ανάπτυξη του τηλεσκοπίου το οποίο έµπαινε µέσα από τον άκαµπτο σωλήνα καθώς και των οπτικών µε ευθεία και πλάγια παρατήρηση επέτρεψε την καλύτερη επισκόπηση των βρόγχων αλλά και αυτήν των άνω λοβών. Στην συνέχεια το βρογχοσκόπιο χρησιµοποιήθηκε από τον Dr Chevalier Jackson όχι µόνον για την αφαίρεση ξένου σώµατος αλλά και τη θεραπεία της ατελεκτασίας, την πνευµονική λοίµωξη µετά από αµυγδαλεκτοµή, τη σπειροχαίτωση, τη βρογχίτιδα, το άσθµα και την πνευµονία (Jackson C 1928). Οι πρώτες φωτογραφίες του βρογχικού δένδρου ελήφθησαν από τον Dr. Paul H Holinger ο οποίος ανέπτυξε τεχνικές και όργανα για να καταγράψει σε φιλµ τις εικόνες από την ενδοσκόπηση. Το 1965 ο H. A. Andersen πήρε βιοψία από ασθενείς µε διάχυτη πνευµονική βλάβη (Anderson HA 1965, Anderson HA 1972). Το άκαµπτο βρογχοσκόπιο παραµένει χρήσιµο εργαλείο για την διάγνωση αλλά και σε συγκεκριµένες περιστάσεις για την θεραπεία βλαβών της τραχείας και των µεγάλων βρόγχων. Παρ όλα αυτά υπάρχουν όρια στη χρήση του άκαµπτου βρογχοσκοπίου ειδικά σε ασθενείς µε περιφερικές βλάβες στους άνω λοβούς. Η ανάπτυξη του εύκαµπτου βρογχοσκοπίου αποτέλεσε την επόµενη φάση στην εξέλιξη της βρογχοσκόπησης. Εύκαµπτο βρογχοσκόπιο. Το 1870 ο John Tyndall περιέγραψε τις οπτικές ιδιότητες των γυάλινων ινών. Το 1930,ο H.Lamb, στη Γερµανία, πρότεινε την εφαρµογή των γυάλινων ινών σε εύκαµπτο γαστροσκόπιο (Ikeda S 1974). Οι Hopkins και Kapany έφεραν το πρώτο ινοσκόπιο στις ΗΠΑ (Hopkins HH 1954). Ο Dr Shigeto Ikeda από το ενδιαφέρον του για την έγκαιρη διάγνωση του πνευµονικού καρκίνου έθεσε τα πρώτα standards για το πρώτο εύκαµπτο βρογχοσκόπιο έτσι ώστε να µπορεί να εισέλθει σε υποτµηµατικούς βρόγχους για άµεση επισκόπηση αλλά και για την λήψη ιστοτεµαχίων για ιστολογική και κυτταρολογική διάγνωση. Πρωτότυπα του ινοβρογχοσκοπίου αναπτύχθηκαν από την Machida Endoscopic Company και από την Olympus Optical Company το 1966 η δε εµπορική του εκµετάλλευση ξεκίνησε το 1967 (Ikeda 1970). Η είσοδός του έφερε µια νέα εποχή στην εξερεύνηση και την τεκµηρίωση της ανατοµίας του τραχειοβρογχικού δένδρου και έγινε το βασικό εργαλείο της επισκόπησης του και της διάγνωσης των διαφόρων βλαβών του. Τα σύγχρονα εύκαµπτα βρογχοσκόπια έχουν πολύ καλή ανάλυση και ποιότητα εικόνας, δυστυχώς όµως οι δεσµίδες ινών είναι επιρρεπείς σε βλάβες και η 14

15 αποκατάστασή τους κοστίζει ακριβά. Τον Φεβρουάριο του 1987 ο Ikeda σε συνεργασία µε την εταιρεία οπτικών ειδών Pentax εισήγαγε ένα πρωτότυπο βιντεοβρογχοσκόπιο το οποίο δεν χρησιµοποιεί δέσµη οπτικών ινών αλλά µια CCD camera η οποία µεταφέρει την εικόνα σε ένα βίντεο επεξεργαστή και από εκεί σε τηλεοπτικό δέκτη (Ikeda S 1988). Το πλεονέκτηµα του βιντεοβρογχοσκοπίου είναι η βελτιωµένη ανάλυση της εικόνας και η δυνατότητα της διαχείρισης του ψηφιακού σήµατος στα διάφορα συστήµατα εγγραφής, προτείνεται δε σαν το όργανο της επόµενης γενιάς για την επισκόπηση του τραχειοβρογχικού δένδρου. Στο τέλος της δεκαετίας του 80 ο Γάλλος Dumon πειραµατίζεται στην ενδοβρογχική θεραπεία µε Laser, στην εφαρµογή ενδοβρογχικών stents και σε ένα καινούργιο τύπο άκαµπτης βρογχοσκόπησης. Το νέο ρεύµα της σύγχρονης Επεµβατικής Πνευµονολογίας, η οποία προϋποθέτει τη χρήση εκτός του εύκαµπτου και του άκαµπτου βρογχοσκοπίου προσφέρει καινούργιες διαγνωστικές και θεραπευτικές δυνατότητες (Prakash U 1994). Τα τελευταία χρόνια ο Καθηγητής H Becker στη Θωρακοχειρουργική Κλινική της Χαϊλδεµβέργης εφαρµόζει µια νέα διαγνωστική µέθοδο, αυτής των ενδοβρογχικών υπερήχων (EBUS). 15

16 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο. ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Ως µονήρης πνευµονικός ορίζεται µια µονήρης, ακτινολογικά ορατή πνευµονική βλάβη, η οποία περιβάλλεται από όλες τις πλευρές από πνευµονικό παρέγχυµα, µε διάµετρο ίση ή µικρότερη των 3εκ.. και η οποία δεν συνοδεύεται από διόγκωση αδένων του µεσοθωρακίου, ατελεκτασία, πνευµονία ή δορυφορικές διηθητικές πνευµονικές βλάβες (Good CA 1962, Casey CI 1990, Viggiano R 1992, Lillington GA 1993, Liptay M 1999, Erasmus J 2000,Tan B 2003, Ost D 2003). Πνευµονικές βλάβες µεγαλύτερες των 3 εκ. ορίζονται ως πνευµονικές µάζες και είναι συνήθως κακοήθεις (Viggiano R 1992, Lillington GA 1993, Ost D 2003,Tang A.W.K. 2003, Tan B 2003). Αίτια Μια µεγάλη ποικιλία παθήσεων µπορεί να εµφανίζεται ως µονήρης πνευµονικός όζος. Τα πιο συνήθη αίτια αναφέρονται στον πίνακα 1. Πίνακας 1. Αίτια µονήρους πνευµονικού όζου. Κακοήθη Καλοήθη Βρογχογενές καρκίνωµα Καλοήθεις όγκοι Συγγενείς Αδενοκαρκίνωµα Αµάρτωµα Αρτηριοφλεβική δυσπλασία Εκ πλακώδους επιθηλίου Λίπωµα Βρογχογενής κύστη Μεγαλοκυτταρικό Ίνωµα ιάφορα Μικροκυτταρικό Φλεγµονώδες κοκκίωµα Ρευµατικό οζίδιο Μεταστατικά καρκινώµατα Φυµάτωµα Αµυλοείδωση Καρκίνος Μαστού Κοκκιδιοµύκωµα Πνευµονικό έµφρακτο Νεοπλασίες Κεφαλής και Ιστοπλάσµωµα Στρογγύλη ατελεκτασία τραχήλου Νεοπλάσµατα Νεφρού Μη φλεγµονώδες κοκκίωµα Αµιάντωση Νεοπλάσµατα Εντέρου Κοκκιωµάτωση Wegener Απόστηµα Σάρκωµα Σαρκοείδωση (σπάνια) Νεοπλασίες Όρχεων Άλλες φλεγµονώδεις αιτίες Μελάνωµα Εχινόκοκκος κύστη Καρκίνωµα Θυρεοειδούς Ασκαριδίαση Καρκινοειδές πνεύµονος Λεµφώµατα Pneumonocystis Carinii Dirofilariasis Πνευµονική φυµατίωση (άτυπα µυκοβακτήρια) 16

17 1) Κακοήθεις όζοι. Βρογχογενής καρκίνος. Από τους κακοήθεις όζους το 70% περίπου είναι βρογχογενές καρκίνωµα και το 10-30% µεταστατικά καρκινώµατα (Bateson EM 1965, Kathawalla S 1997). Από το βρογχογενές καρκίνωµα το συχνότερα εµφανιζόµενο ως µονήρης όζος είναι το αδενοκαρκίνωµα και µια µορφή του το βρογχιοκυψελιδικό. Λιγότερο σύνηθες είναι το εκ πλακώδους επιθηλίου και σπανιότερο το µικροκυτταρικό. Το βρογχιοκυψελιδικό καρκίνωµα είναι µια ιστολογική παραλλαγή του αδενοκαρκινώµατος και αντιπροσωπεύει το 25% περίπου των περιπτώσεων που χαρακτηρίστηκαν ως αδενοκακρκίνωµα (Volpino P 2001) και συνολικά το 6-10% των πρωτοπαθών πνευµονικών καρκίνων (Shapiro R 1971, Metzger RA 1981, Edwards CW 1984). Συνδέεται µε καλή πρόγνωση, µετά την χειρουργική αφαίρεση, η οποία µπορεί να γίνει και σε ασθενείς µε πολλαπλούς όζους, ηλικίας όµως κάτω των 60 χρόνων και χωρίς συνοδό διόγκωση λεµφαδένων (Volpino P 2001). Συχνότερα εµφανίζεται ως µικρός εστιακός όζος και σπανιότερα, µε τη µορφή πολλαπλών όζων, σαν πνευµονία ή σαν διάχυτη µορφή. Η αύξηση του µεγέθους του χαρακτηρίζεται από µεταβαλλόµενες περιόδους λανθάνουσας κατάστασης. Μερικές βλάβες βρίσκονται σε ύπνωση ή µεταβάλλονται πολύ αργά κάθε χρόνο και άλλες όπως οι διάχυτες ή πολυκεντρικές µορφές οι οποίες αναπτύσσονται γρήγορα. Η CT βοηθά σηµαντικά στη διάκριση µεταξύ της µονήρους και της διάχυτης µορφής. Ο Kuhlman et al το 1990 σε µια µελέτη τους, περιέγραψαν ακτινολογικά ευρήµατα που είναι χαρακτηριστικά του βρογχιοκυψελιδικού καρκινώµατος όπως είναι η περιφερική ή η υποϋπεζωκοτική εντόπιση, η ψευδο-κοιλότητα ή οι ψευδο-βρογχεκτασίες, η εναλλασσόµενη πυκνότητα, η σύνδεση µε τον υπεζωκότα και τα ακανόνιστα χείλη που σχηµατίζουν µια αστεροειδή µορφή. Τα δύο τελευταία αυτά ευρήµατα µπορεί να είναι αποτέλεσµα ινώδους αντίδρασης που περιβάλλει τον όγκο και παράγει τα µικρά αυτά ινίδια που φεύγουν σαν ακτίνες από αυτόν. Η ανάπτυξη του βρογχιοκυψελιδικού καρκινώµατος σε προϋπάρχουσες ουλώδεις περιοχές µπορεί επίσης να είναι µια εξήγηση. Η ψευδο-κοιλότητα, το αεροβρογχόγραµµα ή η µικρή ατρακτοειδής περιοχή χαµηλής πυκνότητας που παρατηρείται γύρω ή εντός του πνευµονικού όζου αντανακλά την διάθεση του όγκου να αναπτύσσεται κατά µήκος του τοιχώµατος των κυψελίδων χωρίς να καταστρέφει την αρχιτεκτονική των πνευµόνων (Sabloff BS 2004). Η διατήρηση δε ακέραιων των βρογχιολίων εξηγεί και την απουσία τµηµατικής ατελεκτασίας. Τα προαναφερθέντα ευρήµατα δεν είναι βεβαίως ειδικά της νόσου, η εύρεσή τους όµως θέτει την πιθανότητα διάγνωσης του βρογχιοκυψελιδιού καρκινώµατος Mεταστατικά καρκινώµατα. Tα περισσότερα εµφανίζονται ως πολλαπλοί όζοι (Filderman 1989). Tο χοριοκαρκίνωµα, το καρκίνωµα του νεφρού, το σάρκωµα των οστών και των µαλακών µορίων είναι από τα πρωτοπαθή 17

18 καρκινώµατα αυτά που έχουν την τάση να δίνουν µεταστάσεις συχνότερα στον πνεύµονα (Gilbert HA 1976, Naidich 1991). Εντοπίζονται συχνότερα, σε ποσοστό 60% σε επαφή µε τον υπεζωκότα ή υποϋπεζωκοτικά, και µετά στο έξω τριτηµόριο του πνεύµονα σε ποσοστό 25% (Scholten ET 1977). Όσον αφορά την τοπογραφία των βρόγχων, τα δύο τρίτα των µεταστατικών βλαβών παρουσιάζονται στους κάτω λοβούς. Το µέγεθος των µεταστατικών όζων είναι µικρό και σε ποσοστό 59% ίσο ή και µικρότερο των 5 χιλ. (Crow J 1981)). Η δυσκολία εντόπισης και οι διαστάσεις των όζων, καθιστούν αναγκαία για την διάγνωση των µεταστατικών όζων τη χρήση της CT, παρά της απλής ακτινογραφίας ή της συµβατικής τοµογραφίας (Muhm JR 1978). Με τη χρήση της CT σε ένα 14% των περιπτώσεων βρέθηκαν όζοι αµφοτερόπλευρα ενώ µε τις συµβατικές µεθόδους εντοπίστηκαν µόνον ετερόπλευρα (Schaner EG 1978). Επίσης ήταν πολύ αποτελεσµατική σε όζους 3-5 χιλ. Αυτή όµως η ευαισθησία της CT στους µεταστατικούς όγκους δηµιουργεί και επιφυλάξεις διότι το 60% των όζων που επιπρόσθετα ανακαλύφτηκαν µε την CT και αφαιρέθηκαν στη συνέχεια χειρουργικά αφορούν κοκκιώµατα ή λεµφοζίδια που ήταν σε επαφή µε τον υπεζωκότα όπως και το ότι ένας από τους τρεις (1/3) όζους δεν βρέθηκαν στο χειρουργείο προκαλώντας διαγνωστικό πρόβληµα δεδοµένου ότι είναι πολύ δύσκολη η διαβρογχική ή η διατοιχωµατική βιοψία σε τόσο µικρούς και περιφερικούς όζους. Επιπρόσθετα στους ασθενείς µε εξωθωρακικές κακοήθειες η παρουσία κοκκιωµάτων και συνοδευτικών λοιµώξεων είναι συνηθέστερη από τον γενικό πληθυσµό πράγµα που καθιστά δύσκολη την απόφαση αν ο όζος είναι µεταστατική εστία ή είναι τυχαίο ή παροδικό εύρηµα. Μορφολογικά οι µεταστατικές βλάβες µοιάζουν µε τους καλοήθεις όζους. Οι περισσότεροι είναι µικρότεροι από 2εκ.. και έχουν ένα οµαλό, στρογγυλό περίβληµα.(cross BH 1985). Αντίθετα γραµµοειδείς, τριγωνικές ή µε ακανόνιστο σχήµα βλάβες, ειδικά αν εντοπίζονται κεντρικά, είναι λιγότερο πιθανόν να αντιπροσωπεύουν µεταστάσεις. Επίσης αν και τα πρωτοπαθή καρκινώµατα όπως το σάρκωµα των οστών ή το βλεννοπαραγωγικό καρκίνωµα έχουν µια τάση ασβέστωσης, οι µεταστατικές βλάβες σπάνια περιέχουν ασβέστιο. Μεταστατικές βλάβες, µετά από χηµειοθεραπεία, µπορεί να υποστούν νέκρωση µε αποτέλεσµα να φαίνονται ως µικρές πνευµονικές κοιλότητες οι οποίες διατηρούν την αρχική τους σύνδεση µε το κλάδο της πνευµονικής αρτηρίας. Το λέµφωµα σπάνια εµφανίζεται ως µονήρης όζος. Το καρκινοειδές υπολογίζεται σε λιγότερο από 1 % από τους κακοήθεις όζους (Davila DG 1993). Το 20% των καρκινοειδών παρουσιάζονται ως περιφερικές πνευµονικές βλάβες. Είναι βραδείας εξέλιξης και χαµηλού βαθµού κακοήθειας και σπάνια παρουσιάζει µεταστάσεις. Η δεκαετής επιβίωση ανέρχεται στο 88% για το τυπικό καρκινοειδές (DeCaro LF 1983). Σε αντίθεση µε το βρογχογενές 18

19 καρκίνωµα, εµφανίζει αρκετές φορές ασβέστωση η οποία συχνότερα εναποτίθεται στην περιφέρεια του όζου (Magid D 1989). Ιστολογικές µελέτες έδειξαν νησίδια ασβέστωσης ή οστεοποίησης σε πάνω από το 30% των περιπτώσεων πιθανόν επειδή αυτοί οι όγκοι παράγουν αρκετούς οστεογενετικούς παράγοντες ή ορµόνες που οδηγούν σε τοπική οστεοποίηση (Cooney T 1979). Στην CT εµφανίζονται ως όζοι µε στρόγγυλα, οµαλά όρια στις περισσότερες περιπτώσεις. Πολλοί από αυτούς τους όγκους εντοπίζονται κεντρικά, κοντά σε λοβαίους ή τµηµατικούς βρόγχους, πλησίον των διχασµών των βρόγχων και συνήθως πιέζουν και στενεύουν τους γειτονικούς βρόγχους χωρίς όµως να τους καταστρέφουν. Σε µερικές περιπτώσεις αποφράσσουν µερικώς ή ολικώς τους βρόγχους εµφανιζόµενα ως εντοπισµένες µάζες εντός του βρογχικού αυλού. Μερικές φορές, όταν έχουν κεντρική εντόπιση και πυκνή ασβέστωση τα καρκινοειδή συγχέονται µε ασβεστοποιηµένους πυλαίους λεµφαδένες και αυτό είναι το κύριο διαγνωστικό λάθος. Τα καρκινοειδή που εντοπίζονται στην περιφέρεια τείνουν να εµφανίζουν περισσότερο κακοήθη συµπεριφορά από αυτά που εντοπίζονται κεντρικά. Αυτό θέτει την άποψη ότι τα καρκινοειδή πιθανώς να υποδιαιρούνται σε δύο διακριτές υποοµάδες. Οι κλασσικοί καρκινοειδείς όγκοι, που βρίσκονται πλησίον υποτµηµατικών βρόγχων και είναι µικροί στην εµφάνιση, τα δε άτυπα καρκινοειδή που είναι µεγαλύτερα, περιφερικότερα και εµφανίζονται σε µεγαλύτερες ηλικίες. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν τα άτυπα περιφερικά καρκινοειδή σαν παραλλαγή του µικροκυτταρικού πνευµονικού καρκινώµατος (DeCaro LF 1983). 2) Καλοήθεις όζοι. Τα περισσότερο συνήθη αίτια των καλοήθων όζων αφορούν κοκκιωµατώδη νοσήµατα και εξ αυτών το φυµάτωµα, το ιστοπλάσµωµα και το κοκκιοείδωµα αντιπροσωπεύουν ποσοστό περίπου 80%. Ένα 10% αφορά τα αµαρτώµατα και το υπόλοιπο 10% τα υπόλοιπα νοσήµατα. Σπάνια παρουσιάζεται σαν µονήρης όζος η ιδιοπαθής αποφρακτική βρογχιολίτιδα µε οργανωµένη πνευµονία συνοδευόµενη από αυτόµατο υδροπνευµοθώρακα (Yang 1999), ο φλεγµονώδης ψευδοόγκος (µυοϊνοβλάστωµα) (Zennaro 1999). Τα αµαρτώµατα αντιπροσωπεύουν ένα µικρό ποσοστό όλων των πνευµονικών όζων. Υπολογίζεται στο 6-8% όλων των αφαιρεθέντων εγχειρητικά πνευµονικών όζων. Εµφανίζονται κυρίως κατά την 5 η µε 6 η δεκαετία της ζωής συνηθέστερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες και σε αναλογία τρία προς ένα (3/1). Ο χόνδρος είναι το κυρίαρχο µεσεγχυµατικό συστατικό το οποίο οδηγεί στην ασβέστωση. Το άλλο κυρίαρχο συστατικό είναι το λίπος. Σε µια εργασία που αφορούσε 20 αφαιρεθέντα αµαρτώµατα, στη ιστολογική τους ανάλυση, στα 7 από αυτά βρέθηκε λιπώδης ιστός και στα δεκατρία χόνδρινος ιστός (De 19

20 Rooij 1988). Σε µια άλλη µελέτη από τα 30 αµαρτώµατα, τα 2 αναγνωρίσθηκαν από την παρουσία ασβέστωσης, τα 18 από το λίπος χωρίς όµως ασβέστωση και τα 10 από τη συνύπαρξη ασβέστωσης και λίπους (Siegelman SS 1986). Ο ασβέστωση µοιάζει σαν ποπ κορν, η δε ανεύρεσή της στην CT ή καλύτερα στην HRCT είναι παθογνωµονική αµαρτώµατος. Όζοι 2.5 εκ. ή µικρότεροι, µε οµαλά όρια και αποδεδειγµένα εντοπισµένη συλλογή λίπους ή λίπος µε εναλλαγή περιοχών ασβέστωσης, θεωρούνται ως αµαρτώµατα και ο χειρισµός τους πρέπει να είναι συντηρητικός. Σε σπάνιες περιπτώσεις τα αµαρτώµατα µπορεί να είναι πολλαπλά (Naidich 1991). H κοκκιωµάτωση Wegener είναι µια νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Θεωρείται γενικά ως διαταραχή από υπερευαισθησία µε κοκκιωµατώδη φλεγµονή, αγγειίτιδα µικρών αγγείων και σπειραµατονεφρίτιδα. Υπάρχει επίσης ένας περιορισµένος τύπος βλάβης χωρίς νεφρική συµµετοχή. Το συχνότερο χαρακτηριστικότερο γνώρισµα στο πνευµονικό παρέγχυµα είναι όζοι µε κοιλότητα οι οποίοι µπορούν να εξαφανίζονται και να επανεµφανίζονται. Επίσης πολλοί από τους όζους αυτούς φαίνονται να συνδέονται µε γειτονικά αγγεία. Αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες. Αναγνωρίζονται από την παρουσία ενός µεγάλου τροφοδοτικού και ενός απαγωγού αγγείου που συνδέεται µε τη δυσπλασία. Η µορφή αυτών των βλαβών είναι στρόγγυλη, ωοειδής ή περισσότερο σύνθετη όταν πρόκειται για πνευµονικό απόλλυµα. Η MRI είναι χρήσιµη στις περιπτώσεις αυτές. Πνευµονικό έµφρακτο. Παρουσιάζεται στην CT ως µια περιφερική σφηνοειδής πύκνωση µε την βάση στον υπεζωκότα. Ενίοτε εµφανίζει κεντρική διαύγεια (διαφάνεια). Ένα άλλο ενδιαφέρον εύρηµα είναι η παρουσία ενός στεφανιού έντονα διαγραφόµενου γύρω από το έµφρακτο και το οποίο αντανακλά πιθανότατα τη φλεγµονώδη αντίδραση του πνεύµονα στην περιφέρεια του εµφράκτου (Ren H 1990). Αργότερα στην εξέλιξη του εµφράκτου, µπορεί να παρατηρηθεί κεντρική κυστική νέκρωση. Τα ακτινολογικά αυτά ευρήµατα δεν είναι βέβαια ειδικά διαγνωστικά του πνευµονικού εµφράκτου γιατί ανευρίσκονται και σε άλλες καταστάσεις όπως η πνευµονία, η αιµορραγία, οι όγκοι και το εστιακό οίδηµα. Μάλιστα σε µια µελέτη (Ren H 1990) νεκροτοµικών πνευµονικών βιοψιών 83 ατόµων µε υποϋπεζωκοτική σφηνοειδή πύκνωση, µόνον οι 12 είχαν πνευµονικό έµφρακτο και οι υπόλοιποι 71 άλλες αιτίες. Άλλοι συγγραφείς (Meziane MA 1988) υποστηρίζουν ότι περισσότερο ειδικό εύρηµα είναι η παρουσία ενός αγγείου στην κορυφή της σφηνοειδούς πύκνωσης. Στην περίπτωση αυτή σε πολύ µεγάλο ποσοστό αποδεικνύεται η παρουσία πνευµονικού εµφράκτου. Σηπτικά έµβολα. Προκαλούν ένα ευρύ φάσµα ακτινολογικών ανωµαλιών. Σε µια µελέτη βρέθηκε ότι το 83% των αποδεδειγµένων πνευµονικών σηπτικών 20

21 εµβόλων εµφανίζονται ως περιφερικοί όζοι µεγέθους από 0.5 έως 3.5εκ. και µάλιστα το 67% από αυτούς ήταν συνδεδεµένοι µε αγγεία (Kuhlman et al 1990). Οι συγγραφείς επισήµαναν επίσης ότι στο 50% των περιπτώσεων βρέθηκε κοιλότητα εντός αυτών, όπως επίσης και αεροβρογχόγραµµα σε αρκετές περιπτώσεις. Σε µια παρόµοια µελέτη αποδείχθηκε η παρουσία αγγείων σε σύνδεση µε τα σηπτικά εµβολικά πνευµονικά αποστήµατα στους 10 από 15 περιπτώσεις. Στις 11 από αυτές παρατηρήθηκε υποϋπεζωκοτική σφηνοειδής πύκνωση µε ή χωρίς νέκρωση η οποία προκλήθηκε από σηπτικά έµφρακτα (Huang et al 1989). Η αναγνώριση των σηπτικών πνευµονικών εµβολών ή εµφράκτων µε την CT έχει σηµαντική κλινική σηµασία. Η εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας του µονήρους πνευµονικού όζου (Παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα κακοήθειας ενός µονήρους όζου) Η πιθανότητα κακοήθειας µπορεί να επηρεαστεί από παράγοντες όπως η ηλικία, το ιστορικό καπνίσµατος, το ιστορικό έκθεσης σε καρκινογόνους παράγοντες, προηγούµενο ιστορικό καρκίνου, ή από τα µορφολογικά χαρακτηριστικά της βλάβης όπως η παρουσία ή το πρότυπο της επασβέστωσης, το περίγραµµα, το µέγεθος του όζου καθώς και ο ρυθµός αύξησης του από την στιγµή που έγινε αντιληπτός. 1) Κλινικοί προδιαθεσικοί παράγοντες. Η ηλικία. Η πιθανότητα κακοήθειας του όζου αυξάνεται αξιοσηµείωτα µε την ηλικία. Σε ασθενείς ηλικίας µικρότερης των 50 ετών οι ΜΠΟ είναι καλοήθεις σε ποσοστό 67% ενώ σε ηλικίες πάνω από 50 χρόνια κακοήθεις σε ποσοστό 65% (Toomes H 1983). Ειδικότερα σε ηλικία κάτω των 35 χρόνων όλοι σχεδόν οι όζοι είναι καλοήθεις (Ray JF 1976). Γενικά όζος σε ασθενείς ηλικίας µεγαλύτερης των 50 ετών πρέπει να θεωρείται κακοήθης µέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Το κάπνισµα. Βρογχογενές καρκίνωµα και κάπνισµα είναι απόλυτα συνδεδεµένα και η σχέση τους ευθέως ανάλογη µε τη συχνότητα και τη διάρκεια του καπνίσµατος. Η πιθανότητα να είναι ο όζος κακοήθης είναι δέκα φορές περισσότερη σε καπνιστές ενός πακέτου και πλέον ηµερησίως (US Surgeon General 1982). Tο κάπνισµα µε φίλτρο φαίνεται πιθανό να ευνοεί την ανάπτυξη του περιφερικού αδενοκαρκινώµατος. Προηγούµενο ιστορικό κακοήθειας. Σε ασθενείς µε προηγούµενο ιστορικό κακοήθειας, η πιθανότητα να είναι ο µονήρης όζος κακοήθης είναι εξαιρετικά µεγάλη. Σ αυτούς τους ασθενείς και 21

22 σε ποσοστό 80%, ο όζος που αφαιρέθηκε µε θωρακοτοµή, αποδείχθηκε κακοήθης (Neifield JP 1977). Είναι όµως περισσότερο πιθανόν να πρόκειται για πρωτοπαθή πνευµονικό καρκίνο παρά για µονήρη µετάσταση. Σε µια µελέτη (Cahan et al 1978) 800 ασθενών που παρουσίασαν ΜΠΟ ένα χρόνο ή περισσότερο από την ανακάλυψη και τη θεραπεία εξωθωρακικού όζου, το 63% αυτών των όζων ήταν πρωτοπαθής πνευµονικός καρκίνος ενώ λιγότερο από 25% αντιπροσώπευε µονήρη µετάσταση. Η πιθανότητα αυτοί οι όζοι να είναι µεταστατική βλάβη εξαρτάται από την ιστολογία του πρωτοπαθούς καρκίνου. Αν η εξωθωρακική κακοήθεια ήταν ένα καρκίνωµα εκ πλακώδους επιθηλίου τότε η πιθανότητα ο νέος όζος να είναι πρωτοπαθής πνευµονικός καρκίνος ανέρχεται στο 65%, ενώ στο αδενοκαρκίνωµα είναι 50%. Για ένα εξωθωρακικό σάρκωµα η πιθανότητα είναι πολύ µικρή και ο νέος όζος µοιάζει πολύ πιθανόν να είναι µεταστατική βλάβη. Με άλλα λόγια ένα εξωθωρακικό καρκίνωµα εκ πλακώδους επιθηλίου µεθίσταται σπανιότερα στον πνεύµονα από το αδενοκαρκίνωµα. Αυτό υποδεικνύει ότι ένας ΜΠΟ ακόµα και σε ασθενείς µε προηγούµενο ιστορικό εξωθωρακικής κακοήθειας πρέπει να θεωρείται πρωτοπαθής πνευµονικός καρκίνος µέχρι αποδείξεως του εναντίου. Η υπολογιστική τοµογραφία σ αυτήν την περίπτωση είναι ενδεδειγµένη για την ανακάλυψη επιπρόσθετων όζων. Η ανακάλυψη παρόµοιων όζων καθιστά την διάγνωση µεταστατικής νόσου πολύ πιθανή. Σε µια µελέτη (Casey JJ 1984), σε ασθενείς µε ιστορικό καρκινώµατος του µαστού, το 95% των όζων αποδείχθηκε κακοήθης και από αυτούς το 43% ήταν µεταστατικοί και το 52% πρωτοπαθής βρογχογενής καρκίνος. Επιπρόσθετα, σε ασθενείς µε εξωθωρακική κακοήθεια που υποβλήθηκε σε θωρακοτοµή, σε ένα ποσοστό 20%, αποδείχτηκε ότι υπήρχαν πολλαπλοί όζοι ενώ στην τοµογραφία φαινόταν ως ΜΠΟ (Neifield JP 1977). 2) Τα Ακτινοµορφολογικά χαρακτηριστικά. Οι πνευµονικοί όζοι συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία στην απλή ακτινογραφία θώρακα. Συνήθως είναι εµφανείς και στις δύο όψεις, πρόσθια και πλάγια. Εάν φαίνεται µόνο στη µία από τις δύο, τότε υπάρχει µεγάλη πιθανότητα η εντόπισή τους να είναι εξωπνευµονική. Η υπολογιστική τοµογραφία (CT) ή καλύτερα η υψηλής ευκρίνειας υπολογιστική τοµογραφία (HRCT) δίνει περισσότερες λεπτοµέρειες για το χείλος - περίγραµµα του όζου, το µέγεθος, την επασβέστωση, την κοιλότητα και τον ρυθµό αύξησης του όγκου, χαρακτηριστικά που είναι ιδιαίτερα χρήσιµα στη διαφορική διάγνωση του καλοήθους από τον κακοήθη όζο. Η επιβεβαίωση της ενδοπαρεγχυµατικής φύσης του ΜΠΟ. Όταν ένας όζος ανακαλύπτεται για πρώτη φορά στην ακτινογραφία θώρακα, το πρώτο µέληµα είναι ο καθορισµός της ακριβούς εντόπισης της βλάβης. 22

23 Πράγµατι η εντόπιση της βλάβης στην ακτινογραφία θώρακα µπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση ως προς την ακριβή φύση του όζου. Το 10-20% των µικρών ή λεπτών βλαβών οι οποίες εκτιµήθηκαν αρχικά ως όζοι στην ακτινογραφία θώρακος, στην πραγµατικότητα δεν ήταν ενδοπαρεγχυµατικοί όζοι. Τα συχνότερα αίτια των ψευδοόζων είναι : 1. Η οστεογένεση µιας πλευράς 2. Μία δοµή που προβάλει µε βάση στον υπεζωκότα όπως µία µάζα ή µία υπεζωκοτική πλάκα. 3. Μία ελικοειδής διακλάδωση αγγείου της αορτής. 4. Μία προβάλλουσα πνευµονική φλέβα. 5. Μία επιφανειακή δοµή όπως µια κρεατοελιά στο δέρµα. Αυτό το πρόβληµα µπορεί να λυθεί µε διάφορους τρόπους όπως είναι η επανάληψη της ακτινογραφίας µετά από την τοποθέτηση συνδετήρα, οι πλάγιες τοµές, η χρήση της ακτινοσκόπησης και η CT αν παραµένει η αβεβαιότητα, ιδίως όταν πρόκειται για περιοχές σύνθετες όπως είναι οι κορυφές των πνευµόνων καθώς και οι παρασπονδυλικές, παραπυλαίες και παρακαρδιακές περιοχές. Κεντρικά εντοπισµένα αγγεία που διατρέχουν κάθετα στο φιλµ µπορεί να εκτιµηθούν λανθασµένα ως όζοι όπως και η σύνδεση της πρώτης πλευράς µε το στέρνο εξ αιτίας οστεόφυτων που προβάλλουν στο πρόσθιο τµήµα των άνω λοβών (Krudy AC 1982). Το περίγραµµα. Τα οµαλά χείλη ενός συµµετρικού σφαιρικού όζου προδιαθέτουν για καλοήθη βλάβη αλλά δεν είναι πάντα ένας αντικειµενικός δείκτης δεδοµένου ότι το 23%-35% των κακοήθων ΜΠΟ έχουν χείλη οµαλά ή ελαφρώς λοβωτά (Zerhouni EA 1986, Siegelman SS 1986, Seeman MD 2000) Αντίθετα η λοβωτή, µε ακίδες ή µε δορυφορικές σκιές βλάβη αυξάνει την πιθανότητα κακοήθειας. Υπάρχουν δύο είδη (µορφές) που προδιαθέτουν για κακοήθεια. Η µία µορφή σαν στέµµα (corona radiata) η οποία αποτελείται από πολύ λεπτές γραµµές που εκτείνονται 4-5χιλ. εξωτερικά του όζου και η άλλη σαν χτένι (Huston J 1987, Seeman MD 2000). Ο συσχετισµός των ακιδωτών προσεκβολών µε την παθολογοανατοµική εικόνα έδειξε ότι αυτές µπορούν να αντιστοιχούν σε άµεση διήθηση του καρκινώµατος στο διάµεσο πνευµονικό ιστό, σε ίνωση του περιβάλλοντος παρέγχυµατος ή σε εντοπισµένη λεµφαγγειακή διασπορά (Zeurewich CV 1991). Το 84-90% των όζων µε ακιδωτά χείλη είναι κακοήθεις. Ο Siegelman και συν το 1986 κατέταξαν τους όζους σε σχέση µε το περίγραµµά τους (χείλος) σε 4 τύπους : 1. Με αδρά και οµαλά όρια 2. Μέτρια οµαλά µε ελαφρώς λοβωτά. 3. Ανώµαλα µε πτυχές ή ελαφρά ακιδωτός και 4. Έντονα ανώµαλα µε πολλές ακίδες. Οι περισσότεροι από τους όζους του 1 και 23

24 2 τύπου είναι καλοήθεις σε αντίθεση µε τους 3 και 4 που ευνοούν περισσότερο την κακοήθεια (Siegelman SS 1986). τύπος 1 τύπος 2 τύπος 3 τύπος 4 Σχήµα 1. Κατάταξη ΜΠΟ σε σχέση µε το περίγραµµα τους (Siegelman SS 1986) Η επασβέστωση. Η αναζήτηση της στην ακτινογραφία θώρακος είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στην εκτίµηση της πιθανότητας καλοήθειας ή κακοήθειας του ΜΠΟ. Η ύπαρξή της αλλά και η µορφή της µπορεί να συσχετισθεί µε αυξηµένη πιθανότητα καλοήθειας του όζου (Lillington GA 1993) και η βασική εξήγηση γι αυτό είναι ότι οι κοκκιωµατώδεις βλάβες περιέχουν περισσότερο ασβέστιο από τους κακοήθεις όζους. Παρ όλα αυτά όµως η ύπαρξή της δεν είναι 24

25 ιστοχηµικό σηµείο καλοήθειας γιατί ο καρκίνος µπορεί να αναπτυχθεί κοντά σε προϋπάρχουσες ασβεστοποιηµένες ουλές ή σε ένα κοκκίωµα. Επίσης στους κακοήθεις όζους µπορούν να ανακαλυφθούν ασβεστώσεις και στο εσωτερικό τους, µελέτες δε ανεβάζουν αυτό το ποσοστό πάνω από 14% (Siegelman 1986). Ωστόσο αυτές είναι δύσκολο να φανούν στην απλή ακτινογραφία και χρειάζονται CT για την επιβεβαίωση (Theros 1977, Zerhouni 1986). Συγγραφείς επίσης συνδέουν την πιθανότητα ύπαρξης κακοήθειας σε ένα ασβεστοποιηµένο ΜΠΟ µε το µέγεθός του. Όζοι µεγέθους πάνω από 3εκ. έχουν περισσότερες πιθανότητες κακοήθειας από τους µικρότερους των 2 εκ. (Siegelman 1986, Mahoney 1990). Η απλή ακτινογραφία θώρακος, που είναι η πρώτη προσέγγιση στην αναζήτηση ασβέστωσης στον ΜΠΟ, εµφανίζει (χρησιµοποιώντας την CT σαν σηµείο αναφοράς) ευαισθησία, ειδικότητα και θετική προγνωστική αξία 50, 87 και 93% αντίστοιχα. Η CT δίνει περισσότερες πληροφορίες από την ακτινογραφία θώρακος για την παρουσία, την τοπογραφία αλλά κυρίως για το είδος της επασβέστωσης (Berger WG 2001), ακόµα δε λεπτοµερέστερη εικόνα δίνει η υψηλής ευκρίνειας αξονική τοµογραφία (HRCT). Στην CT, στο 7% των όζων δεν βρέθηκε επασβέστωση αν και είχε θεωρηθεί βέβαια η παρουσία της στην οπισθοπρόσθια ακτινογραφία. Τιµές πυκνότητας µεγαλύτερες από 200 ΗU θεωρούνται ότι αντιστοιχούν σε επασβεστώσεις (Im JG 1988, Webb WR 1990). Η κεντρική, η διάχυτη οµοιογενής ή η πολυστρωµατική επασβέστωση είναι ισχυρή ένδειξη κοκκιωµατώδους ιστού (Abeloff 2000) ενώ η ποπ κόρν µορφή ενδεικτική αµαρτώµατος. Χαρακτηριστικό επίσης της διάγνωσης του αµαρτώµατος είναι η ύπαρξη στην CT περιοχών υψηλής πυκνότητας οι οποίες προκαλούνται από την ύπαρξη επασβέστωσης ή χόνδρου και περιοχών χαµηλής πυκνότητας που προκαλούνται από λίπος (Kathawalla S 1997). Η διάστικτη και η έκκεντρη επασβέστωση, χωρίς µεγάλη συγκέντρωση των ασβεστοποιηµένων περιοχών στον ΜΠΟ ερµηνεύεται σαν ενδιάµεση µορφή και η κακοήθεια δεν πρέπει να αποκλείεται, ενώ η απουσία της ευνοεί την ύπαρξη κακοήθειας. Σηµαντικός παράγοντας είναι επίσης η συνολική έκταση που καταλαµβάνουν οι ασβεστοποιηµένες περιοχές. Στους κακοήθεις ΜΠΟ η ασβεστοποιηµένη περιοχή καταλαµβάνει µόνον ένα µικρό µέρος της συνολικής έκτασης της βλάβης ενώ στους καλοήθεις πάνω από το 10% και σε πολλές περιπτώσεις το 50% ή περισσότερο (Naidich 1991). Εν τέλει όµως ακόµα και αν η καλοήθης µορφή της επασβέστωσης στο ΜΠΟ είναι εµφανής, είναι συνετό οι ασθενείς να παρακολουθούνται µε µια σειρά από CT για αρκετούς µήνες ή χρόνια ώστε να ανακαλυφθεί πιθανή αύξηση του µεγέθους του όζου η οποία υποδηλώνει και πιθανή κακοήθεια (Vaszar LT 2003). 25

26 κεντρική πεταλοειδής διάχυτη pop corn µε λωρίδες έκκεντρη Σχήµα 2. Πρότυπα (µορφές) επασβέστωσης στους ΜΠΟ (Lillington GA 1991). Η κοιλότητα. Παρατηρείται και σε κακοήθεις και σε καλοήθεις όζους. Στους καλοήθεις η κοιλότητα περιγράφεται µε οµαλό λεπτό τοίχωµα σε αντίθεση µε τους κακοήθεις που έχουν ανώµαλο και παχύ τοίχωµα. Όζοι µε πάχος τοιχώµατος µεγαλύτερο από 16χιλ. είναι κακοήθεις ενώ οι έχοντες πάχος µικρότερο από 4χιλ. είναι καλοήθεις όπως και το µεγαλύτερο µέρος αυτών που το πάχος του τοιχώµατος είναι µεταξύ 5-15χιλ. (Woodrihg JH 1983). Η παρουσία ψευδοκοιλότητας είναι ενδεικτική βρογχιολοκυψελιδικού καρκινώµατος (Lee KS 1997). Είναι προφανές ότι αυτό το χαρακτηριστικό δεν είναι από µόνο του επαρκές για την διαφορική διάγνωση του όζου. Η εντόπιση. Η θέση του MΠΟ επιτρέπει το συσχετισµό µε την πιθανότητα κακοήθειας. Το 70% των κακοήθων βλαβών παρατηρούνται στους άνω λοβούς (Henschke CL 1999, Swenson SJ 2000). Αυτό το δεδοµένο χρησιµοποιήθηκε σε κλινικό προγνωστικό µοντέλο σαν ένα ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας. Καλοήθεις όζοι είναι ισότιµα κατανεµηµένοι και στους άνω και στους κάτω λοβούς (Swensen SJ 1997). Το µέγεθος και ο ρυθµός αύξησης του. Το µέγεθος ενός ΜΠΟ µπορεί να µας δώσει αρκετές ενδείξεις για την πιθανότητα κακοήθειας. Το µεγάλο µέγεθος είναι συνδεδεµένο µε υψηλή πιθανότητα κακοήθειας ενώ αντίθετα οι µικροί µονήρεις όζοι στην πλειοψηφία τους είναι καλοήθεις (Munden RF 1997, Henschke CL 1999). Παρ όλα αυτά το µικρό µέγεθος δεν είναι πάντα αξιόπιστος δείκτης για καλοήθεις βλάβες. Μια µελέτη ανεβάζει στο 6,4% το ποσοστό των όζων µε διάµετρο 1εκ. ή 26

27 µικρότερη που αποδείχτηκαν πρωτοπαθείς πνευµονικοί καρκίνοι (Higgins GA 1975). Άλλες πολυκεντρικές µελέτες ανεβάζουν το ποσοστό αυτό στο 15% (Zerhouni EA 1986). Το ποσοστό κακοήθειας των όζων µε διάµετρο µεγαλύτερη από 3 εκ. κυµαίνεται γύρω στο 80-90%, και αυτών µε διάµετρο µικρότερη των 2 εκ. στο 20% (Zerhouni EA 1986). Εκτίµηση της πιθανότητας κακοήθειας µπορεί να γίνει µε την παρακολούθηση του ρυθµού αύξησης του όγκου και όχι της διαµέτρου του όζου. Σ αυτή τη περίπτωση πολύτιµες πληροφορίες δίνουν η προηγούµενη ακτινογραφία θώρακα, η CT ή καλύτερα η HRCT που µας επιτρέπουν την ακριβέστερη εκτίµηση της αλλαγής του µεγέθους. Το όριο της µεταβολής του µεγέθους που µπορεί να ανακαλυφθεί στην απλή ακτινογραφία υπολογίζεται ότι είναι 3-5 χιλ. ενώ η HRCT έχει ικανότητα ανάλυσης στα 0,3 χιλ. Για τον λόγο αυτό πρέπει να προτιµάται στην εκτίµηση της σταθερότητας ή της µεταβολής του µεγέθους ιδίως σε όζους µικρούς, σ αυτούς που έχουν δυσδιάκριτα χείλη ή που καλύπτονται από πλευρές ή άλλες δοµές και δύσκολα ανακαλύπτονται στην απλή α/α θώρακος. Η ιδανική συχνότητα συνεχούς παρακολούθησης (follow up) δεν είναι γνωστή, παραδοσιακά όµως η επανάληψη της αξονικής κάθε τρεις µήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου µετά την ανακάλυψη του όζου και κάθε έξι για το επόµενο έτος φαίνεται λογική (Ost D 2003). Ο βαθµός αύξησης εκφράζεται ποσοτικά µε τον χρόνο διπλασιασµού, δηλαδή ο αναγκαίος χρόνος που απαιτείται ώστε να διπλασιασθεί σε όγκο ο όζος. Ο όγκος µιας σφαίρας εξαρτάται από την ακτίνα του (όγκος = πr3, όπου r είναι η ακτίνα). Αν ο όζος θεωρείται σφαιρικός τότε µια αύξηση της ακτίνας του (τουλάχιστον σε δύο διαδοχικές ακτινογραφίες) κατά 28% αντιπροσωπεύει διπλασιασµό του όγκου του (Kahtawalla S 1997). Σύµφωνα µε τα παραπάνω όταν αποκαλύπτεται ένας κακοήθης όζος µε διάµετρο 1εκ. περίπου, ο καρκίνος έχει διπλασιάσει τον όγκο του αρκετές φορές (αν το µέγεθος ενός τροποποιηµένου κυττάρου είναι 10 um χρειάζονται 30 διπλασιασµοί για να σχηµατισθεί µια σφαιρική µάζα 1 εκ.) και βρίσκεται ήδη περισσότερο από το 50% ή το 75% του συνολικού χρόνου της ζωής του και µεταφραζόµενο σε χρόνια 2,5-25 χρόνια αν ληφθεί δε υπ όψιν ότι ο χρόνος διπλασιασµού µιας κακοήθειας είναι ηµέρες. (Tang A.W.K 2003). Το δεδοµένο αυτό χρησιµοποιείται από τους οπαδούς της λογικής περιµένουµε και βλέπουµε (wait and watch strategy) στην στρατηγική αντιµετώπισης του όζου, ως επιχείρηµα δυνατότητας αναµονής της εξέλιξης του όζου, δηλαδή αφού έχει ήδη διπλασιάσει το µέγεθός του αρκετές φορές, έτσι µπορούµε να περιµένουµε για ένα διάστηµα την εξέλιξή του (Μελίδης Χ 2003). Η σταθερότητα του όζου για πάνω από δύο χρόνια είναι υπέρ της καλοήθειας της βλάβης αν και το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα ή το τυπικό καρκινοειδές µπορεί να εµφανίζονται σταθερά για δύο ή περισσότερα χρόνια (Fein AM 1998). 27

28 Οι καλοήθεις βλάβες - µε λίγες εξαιρέσεις όπως το µεταστατικό χοριοκαρκίνωµα ή το µεταστατικό οστεοσάρκωµα (Steele JD 1973) τα οποία αυξάνονται πολύ γρήγορα - έχουν είτε πολύ µικρούς χρόνους διπλασιασµού του όγκου, µικρότερους των 20 ηµερών όπως οι φλεγµονές είτε πολύ µεγάλους, µεγαλύτερους από 450 ηµέρες όπως οι βλάβες χρόνιας φυµατίωσης. Οι κακοήθεις βλάβες έχουν χρόνο διπλασιασµού µεταξύ 20 και 400 ηµερών (Yankelvitz DF 2000). Το µικρότερο χρόνο εµφανίζει το µικροκυτταρικό καρκίνωµα µε µέσο όρο τις 30 ηµέρες. Το αδενοκαρκίνωµα έχει µέσο όρο τις 180 ηµέρες ενώ οι καλύτερα διαφοροποιηµένοι τύποι όπως οι εκ του πλακώδους επιθηλίου µεγαλύτερους χρόνους διπλασιασµού (Levi C 1982). Παρ όλα αυτά ο χρόνος διπλασιασµού πρέπει εκτιµάται µε επιφύλαξη λόγω του ότι ο όζος µπορεί να µην αυξάνεται µε σταθερό ρυθµό ώστε να υπολογιστεί µε βεβαιότητα η αύξηση τη συγκεκριµένη χρονική στιγµή ή ο όζος να είναι τόσο µικρός ώστε ακόµα και ο διπλασιασµός του να µην µπορεί να ανιχνεύσιµος. (Kathawalla S 1997). Επίσης το 35% των όζων που αρχικά εκτιµήθηκαν ως σταθεροί βρέθηκε στη συνέχεια ότι ήταν κακοήθεις, τοποθετώντας έτσι την προγνωστική του αξία στο 65%. 28

29 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Α. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ. Οι µη χειρουργικές δοκιµασίες που µπορεί να βοηθήσουν στη διάκριση των καλοήθων από τους κακοήθεις όζους συµπεριλαµβάνουν την απλή οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακος, την υπολογιστική τοµογραφία (CT) και την υψηλής ευκρίνειας υπολογιστική τοµογραφία (HRCT), τον µαγνητικό συντονισµό (MRI), τη µέτρηση της πυκνότητας στη CT (CT Densitometry), την ενίσχυση της αντίθεσης (εµπλουτισµός) στη CT (Contrast-Enhanced CT) και ποιο πρόσφατα την τοµογραφία εκποµπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography-PET) και το ραδιενεργό Τεχνήτιο Tc-99m (Tc-99m Depreotide). Η Οπισθοπρόσθια και πλάγια ακτινογραφία θώρακος. Η απλή ακτινογραφία διατηρεί την χρησιµότητά της στην ανακάλυψη των ΜΠΟ αλλά και στη διάκριση των κακοήθων από τους καλοήθεις όζους. Είναι επίσης πολύτιµη στην παρακολούθηση (follow up) ασθενών µε ΜΠΟ που εκτιµήθηκαν ως χαµηλής πιθανότητας κακοήθειας και επιλέχτηκε σ αυτούς η στρατηγική της αναµονής (wait and watch strategy). Η Υπολογιστική Τοµογραφία (CT). Είναι η περισσότερο ευαίσθητη τεχνική στην ανακάλυψη εστιακών παρεγχυµατικών βλαβών και των ΜΠΟ ειδικά αυτών που το µέγεθος τους είναι πολύ µικρό. Το όριο της ορατότητας των µη ασβεστοποιηµένων αδένων είναι πλησίον των 6 χιλ. στην απλή ακτινογραφία θώρακος ενώ στην CT µπορεί να ανακαλυφθούν όζοι σχεδόν 1χιλ. Το ίδιο ισχύει και µε τους µικρούς µεταστατικούς όζους, που δεν αποκαλύπτονται στην απλή α/α θώρακος ή που µπορεί να καλύπτονται από υπερκείµενες δοµές. Αυτοί ανακαλύπτονται εύκολα µε την CT. Η CT µπορεί µε ακρίβεια να καθορίσει την µορφολογία και τις σχέσεις των πνευµονικών βλαβών µε τους αεραγωγούς και µε τα αγγεία. Ο καθορισµός 29

30 αυτής της σχέσης µε τους αεραγωγούς είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στη βρογχοσκόπηση, όπως και η απόδειξη της σύνδεσης ανάµεσα σε ένα κλάδο της πνευµονικής αρτηρίας και του όζου είναι µια ισχυρή ένδειξη αγγειακής ή αιµατογενούς προέλευσης της βλάβης CT (Naidich 1991). Ο Μαγνητικός Συντονισµός (ΜRI ). Η Μαγνητική αντήχηση έχει µερικά µοναδικά αλλά πολύ περιορισµένα πλεονεκτήµατα στη µελέτη των οζιδιακών παρεγχυµατικών βλαβών παρ όλη την περιορισµένη ευκρίνεια που δηµιουργείται εξ αιτίας της κίνησης του θωρακικού τοιχώµατος από την αναπνοή και η οποία είναι και το σηµαντικότερο εµπόδιο. Μειονέκτηµά της επίσης είναι ότι οι µεσολόβιες πτυχές, οι λοβαίοι, οι τµηµατικοί βρόγχοι και τα αγγεία είναι µη ορατά ή φαίνονται ελάχιστα στην MR. Για αυτό το λόγο η ακριβής εντόπιση του όζου είναι δύσκολο να καθορισθεί. Το πνευµονικό παρέγχυµα ή τα πνευµονικά αγγεία δεν εκπέµπουν σήµα, για αυτό το λόγο οι όζοι αναγνωρίζονται ποιο εύκολα όταν αυτοί εντοπίζονται σε κεντρικές περιοχές του πνεύµονα όπου δεν υπάρχει σύγχυση ανάµεσα σε όζους και αγγεία (Naidich 1991). Αντίθετα, πλεονέκτηµά της είναι η υψηλή αντίθεση ανάµεσα στον ΜΠΟ και στο πνευµονικό παρέγχυµα. Συγκρίνοντας την MR µε την CT, η υπολογιστική τοµογραφία ήταν ανώτερη στην ανακάλυψη των πνευµονικών όζων ιδίως όταν αυτοί ήταν κοντά στο διάφραγµα, το θωρακικό τοίχωµα ή σε άλλες δοµές (Giron J et al 1995). Αντίθετα η MR ήταν καλύτερη στη διάγνωση περισσότερο κεντρικών όζων διότι επιτρέπει την διάκριση µεταξύ αυτών και των περιβαλλόντων αγγείων. Στην CT αγγεία και όζοι φαίνονται όµοια (Muller et al 1985). Υπάρχει µια θεωρητική πιθανότητα ότι η MR µπορεί να διακρίνει καλύτερα τους ινωτικούς όζους από αυτούς που προέρχονται από ποιο ενεργό φλεγµονή ή από κακοήθεις όζους (OhnoY 2002). Οι όζοι αυτοί εκπέµπουν χαµηλής έντασης σήµα ενώ οι κακοήθεις υψηλής. Ωστόσο η αδυναµία να επιτευχθεί σάρωση τη στιγµή που ο ασθενής κρατάει την αναπνοή του, εµποδίζει τον ακριβή ποσοτικό προσδιορισµό του σήµατος. Η MR είναι χρήσιµη στην εκτίµηση των αγγειακών βλαβών του θώρακα. Σ αυτήν φαίνεται εύκολα η χαρακτηριστική ροή των αρτηριοφλεβικών δυσµορφιών. Αυτό συµβάλει στο χαρακτηρισµό µιας αγγειακής βλάβης σαν αρτηριακής ή σαν φλεβικής. Επίσης αποδεικνύει χωρίς δυσκολία την θρόµβωση ή την εµβολή κεντρικών πνευµονικών αγγείων. Ωστόσο παρά το γεγονός ότι λοβαία και τµηµατικά έµβολα µπορούν να φανούν στην MR, η διάγνωση της εµβολής περιφερικών πνευµονικών αγγείων εξακολουθεί να γίνεται µε αγγειογραφία. Επιπρόσθετα άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως βύσµατα βλέννης ή µικρές µάζες που απεικονίζονται στην MR όπως και τα 30

31 πνευµονικά έµβολα, θέτουν όρια στην χρήση της (Gamsu G 1984, Moore EH 1984). Θα απαιτηθούν αρκετές ακόµα έρευνες και βελτιώσεις της τεχνολογίας της MR για να βρεί τον ρόλο της στην διάκριση του ΜΠΟ. Η πυκνότητα στη CT. Για την εκτίµησή της είναι καλύτερα να χρησιµοποιείται ελικοειδής αξονικός τοµογράφος και πάχος τοµής 1-2 χιλ.. Πυκνότητες πάνω από 164 µονάδες Hounsfield θεωρούνται ενδεικτικές καλοήθειας (Siegelman SS 1980). Ωστόσο το αποτέλεσµα αυτό δεν είναι οµοιόµορφο, αλλάζει από µηχάνηµα σε µηχάνηµα και επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως ο χρησιµοποιούµενος αλγόριθµος, τα KV καθώς και από το µέγεθος του όζου (Zerhouni EA 1983). Προτάθηκαν επίσης σαν περισσότερο κατάλληλες και άλλες πυκνότητες όπως των 185 ΗU και των 264 ΗU. Για να παρακαµφθούν αυτές οι δυσκολίες προτάθηκε µια πιο ασφαλής τεχνική, η χρησιµοποίηση ενός ειδικού προσοµοιωτή του πνευµονικού όζου ή φαντάσµατος όπως αποκαλείται και το οποίο χρησιµοποιεί γνωστές πυκνότητες, 185 ΗU, που συγκρίνονται µε τις πυκνότητες του προς εξέταση όζου. Αν ο όζος είναι το ίδιο ή περισσότερο πυκνός από το όζο του φαντάσµατος τότε πιθανότατα είναι καλοήθης, αν είναι λιγότερο πυκνός λογίζεται σαν ακαθόριστος ή ασαφής (Kathawalla S 1997). Ωστόσο η µέθοδος δεν έγινε ευρέως αποδεκτή λόγω των υψηλών ψευδώς αρνητικών αποτελεσµάτων που κυµαίνονται από 2-12% και των µεγάλου αριθµού των ΜΠΟ που κατατάχτηκαν ως ασαφείς (Zerhouni EA 1986, Jones FA 1989, Swensen SJ 1991, Khan A 1991). Ενίσχυση της αντίθεσης στην CT. Η αύξηση της αγγείωσης και του µεταβολισµού είναι χαρακτηριστικά των κακοήθων βλαβών. Η αυξηµένη ροή αίµατος στους κακοήθεις όζους αποδεικνύεται µε την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού και µε διάφορες µεθόδους όπως η απλή τοµογραφία, η υπολογιστική τοµογραφία, ο µαγνητικός συντονισµός, η αγγειογραφία και η PET-FDG. Η CT έχει το πλεονέκτηµα ότι είναι ευρέως χρησιµοποιούµενη και εύκολα διαθέσιµη σαν εξέταση ρουτίνας. Με την τεχνική αυτή και ανάλογα µε το βαθµό εµπλουτισµού του όζου µετά από ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού µπορεί να γίνει διάκριση καλοήθων βλαβών από τις κακοήθεις Οι κακοήθεις βλάβες εµπλουτίζονται σηµαντικά περισσότερο από τα κοκκιώµατα ή τις καλοήθεις. Χρησιµοποιώντας σαν ανώτατο όριο τις 15 ή κατά άλλους 20 HU, ο εµπλουτισµός του όζου κάτω από αυτό το όριο είναι µια ισχυρή ένδειξη καλοήθους βλάβης µε ευαισθησία % (Swenson SJ 1995). Η ειδικότητα της µεθόδου όµως κυµαίνεται σε µικρότερα ποσοστά (60-78%) και αυτό διότι µερικά ενεργά κοκκιώµατα, 31