Η μυϊκή ανιςορροπία ωσ αιτία εμφάνιςησ χρόνιου πόνου: από τη διάγνωςη ςτη θεραπεία.

Transcript

1 Βιβλιογραφική Αναςκόπηςη Η μυϊκή ανιςορροπία ωσ αιτία εμφάνιςησ χρόνιου πόνου: από τη διάγνωςη ςτη θεραπεία. Μάρκοσ-Βαλςάμησ Λυρίτςησ, MSc, Cand.PhD Φυςικοθεραπευτήσ Cert.MT Χριςτίνα Κοφτρα, MSc Φυςικοθεραπεφτρια OMT Θεοδώρα-Ευαγγελία Βαςιλοποφλου, MSc Φυςικοθεραπεφτρια OMΤ, Καθηγήτρια Φυςικήσ Αγωγήσ Περίληψη Η παροφςα εργαςία δίνει ζμφαςθ ςτθ ςθμαςία τθσ ςυμμετοχισ του κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ ςτο κιναιςκθτικό ςφςτθμα και ςτο ρόλο του ςτθ πακογζνεια του μυοςκελετικοφ πόνου. Συγκεκριμζνα, θ νευρολογικι προδιάκεςθ των μυϊν να παρουςιάηουν προβλζψιμεσ αλλαγζσ ςτον τόνο τουσ, και θ ςθμαςία τθσ ιδιοδεκτικότθτασ και τθσ κεντρομόλασ πλθροφόρθςθσ ςτθν κανονικοποίθςθ του μυϊκοφ τόνου και τθν κινθτικι επίτευξθ. Επομζνωσ, ςτθν αξιολόγθςθ και τθ κεραπεία του κιναιςκθτικοφ ςυςτιματοσ και όχι του μυοςκελετικοφ. Με μια λειτουργικι προςζγγιςθ, προτιμότερθ τθσ δομικισ, θ αιτία του μυοςκελετικοφ πόνου μπορεί να αναγνωριςτεί και να αντιμετωπιςτεί ςυντομότερα και ευςτοχότερα. Η εκτίμθςθ τθσ μυϊκισ ανιςορροπίασ είναι το πιο χριςιμο εργαλείο για τθν αξιολόγθςθ και τθ κεραπεία του χρόνιου μυοςκελετικοφ πόνου. Summary The present review emphasizes the importance of the central nervous system in the sensorimotor system, and its role in the pathogenesis in musculoskeletal pain. In particular: the neurological pre-disposition of muscles to exhibit predictable changes in tone, and the importance of proprioception and afferent information in the regulation of muscle tone and movement. Therefore, assessment and treatment focus on the sensorimotor system, rather than the musculoskeletal system itself. Using a functional, rather than a structural approach, the cause of musculoskeletal pain can be quickly identified and addressed. Assessment of muscular imbalance can be a valuable tool for the practitioner in the evaluation and treatment of chronic musculoskeletal pain.

2 Ειςαγωγή Στθ διάγνωςθ του χρόνιου πόνου ανικουν κλινικά ςφνδρομα των οποίων θ ςυμπτωματολογία ςυχνά δεν αντιςτοιχεί με τα ευριματα τθσ ειδικισ απεικονιςτικισ εξζταςθσ. Η κλινικι εικόνα ςυμφωνεί ςυνικωσ με τα αποτελζςματα τθσ απεικονιςτικισ μεκόδου ςτθν περίπτωςθ των τραυματικϊν περιςτατικϊν, τα οποία ςυνιςτοφν ςτθν πλειονότθτά τουσ οξζα περιςτατικά. Σε αςκενείσ με χρόνιο πόνο, ωςτόςο, δεν αντιςτοιχεί πάντα μία δομικι βλάβθ με τα παράπονα του αςκενοφσ. Αυτό οδιγθςε πριν από αρκετζσ δεκαετίεσ ςτθν αρχι τθσ λειτουργικισ εξζταςθσ του αςκενοφσ με ειδικζσ, μθ απεικονιςτικζσ δοκιμαςίεσ, από πρωτοπόρουσ όπωσ ο βρετανόσ ορκοπαιδικόσ ιατρό James Cyriax, ο αυςτριακισ καταγωγισ αμερικανόσ ορκοπαιδικόσ χειρουργόσ Hans Kraus, θ αμερικανίδα φυςικοκεραπεφτρια Florence Kendall και ο τςζχοσ νευρολόγοσ-ψυχίατροσ Vladimir Janda, ςε μία εποχι που δεν υπιρχαν οι παρακλινικζσ μζκοδοι για να εξεταςτοφν τα μαλακά μόρια. Γενικότερα, υπάρχει μια διττι προςζγγιςθ του ορκοπαιδικοφ αςκενοφσ, ότι οι δομζσ του κακορίηουν τθ λειτουργικότθτά του αλλά και θ λειτουργικότθτά του αλλάηει τθ φυςιολογία κάποιων δομϊν. Όλοι οι παραπάνω επιςτιμονεσ υποςτιριξαν και εδραίωςαν αυτι τθν άποψθ, δίνοντασ μία νζα, ενδιαφζρουςα διάςταςθ ςτο μυϊκό ςφςτθμα ωσ δομι που μπορεί να κακορίςει τθ λειτουργία ενόσ αςκενοφσ (διαγνωςτικι ςθμαςία) αλλά και να βελτιϊςει τθν ιςτικι κατάςταςθ άλλων δομϊν (κεραπευτικι αξία). Για παράδειγμα, θ βράχυνςθ κάποιασ μυϊκισ ομάδασ, όπωσ των καμπτιρων του ϊμου προκαλεί μείωςθ του εφρουσ κίνθςθσ τθσ ζκταςθσ ϊμου (περιοριςμόσ λόγω ςυςταλτοφ ςτοιχείου) ενϊ θ διάταςθ κάποιασ άλλθσ, όπωσ των αναςπαςτϊν τθσ ωμοπλάτθσ, προκαλεί αποφόρτιςθ των αρκρϊςεων τθσ ςπονδυλικισ ςτιλθσ του αυχζνα (βελτίωςθ τθσ εμβιομθχανικισ λόγω μείωςθσ των ςυμπιεςτικϊν δυνάμεων). Κφριο μέροσ Η περιοχι του πόνου δεν ςυμπίπτει πάντα τθν εςτία του πόνου. Ο νευρογενισ ι αναφερόμενοσ πόνοσ είναι παραδείγματα που γίνεται κατανοθτό ότι θ αιτία του πόνου ςυχνά δεν είναι τοπικι αλλά χρειάηεται διαγνωςτικι διερεφνθςθ ϊςτε να εξακριβωκεί. Για παράδειγμα, είναι γνωςτό ςε όλουσ ότι θ καρδιακι δυςλειτουργία ζχει αντανακλϊμενο πόνο ςτο αριςτερό θμικωράκιο και τθν εςωτερικι επιφάνεια του άνω άκρου και ο πόνοσ ι θ παραιςκθςία ςτθν ανϊτερθ εξωτερικι επιφάνεια του βραχίονα μπορεί να οφείλεται ςε πίεςθ τθσ Α 5 νευρικισ ρίηασ. Υπάρχουν ερευνθτικζσ ενδείξεισ ότι ο χρόνιοσ πόνοσ είναι κεντρικισ νευρικισ επεξεργαςίασ, άςχετα με τθν τοπικι εκδιλωςι του (Staud et al, 2001). Αντίςτροφα, ο μθχανιςμόσ επίδραςθσ τθσ ςτοχευμζνθσ κεραπευτικισ άςκθςθσ ςτο χρόνιο πόνο ζχει δειχκεί ότι επίςθσ ολοκλθρϊνεται μζςα από το κεντρικό νευρικό ςφςτθμα (Mannion et al, 1999). Από νευροανατομικι ςκοπιά, αυτό είναι απολφτωσ κατανοθτό, κακϊσ ςτον εγκζφαλο υπάρχει κοινι κιναιςκθτικι τοπογραφία ςτον φλοιό. Άλλωςτε, ζχει υποςτθριχκεί ότι πικανζσ αλλαγζσ ςτο ζνα ςφςτθμα, μυϊκό ι νευρικό, ζχουν επιπτϊςεισ ςτο άλλο, και αντίςτροφα (Panjabi, 1992). Αυτό εξθγείται από τθν αλλθλουχία των

3 προςαρμογϊν και αντιςτακμίςεων που κα λάβουν χϊρα ϊςτε παρά τισ όποιεσ αλλαγζσ, θ λειτουργικότθτα να μθν επθρεαςτεί. Οι μυσ ανταποκρίνονται ςτθν κατάςταςθ του κιναιςκθτικοφ ςυςτιματοσ, αφοφ είναι τα όργανα που ςυνδυάηουν τθ λειτουργία του κινθτικοφ ςυςτιματοσ με το νευρικό. Οι αλλαγζσ ςτθν τονικότθτα των μυϊν είναι οι πρϊτεσ απαντιςεισ ςτισ διεγζρςεισ των αλγοχποδοχζων. Αυτό ζχει δειχκεί ςε πολλζσ μελζτεσ, ςυνδυάηοντασ τθν πακολογία ςε αρκρϊςεισ με τθν μεταβολι του μυϊκοφ τόνου. Για παράδειγμα, φδραρκρο ςτο γόνατο δθμιουργεί αντανακλαςτικι αναχαίτιςθ ςτον ζςω πλατφ μυ (Stokes & Young, 1984). Ο πολυςχιδισ μυσ εμφανίηεται ατροφικόσ ςε αςκενείσ με χρόνιο οςφυϊκό πόνο (Hides et al, 1994), ενϊ γενικότερα οι μυσ μειϊνουν τον λανκάνοντα χρόνο απόκριςθσ ςε περιπτϊςεισ μετά από διαςτρζμματα ποδοκνθμικισ (Konradsen & Raven, 1990) και ριξεισ πρόςκιου χιαςτοφ ςυνδζςμου (Ihara & Nakayama, 1986). Η ευρφτερθ επίδραςθ τθσ αρκρικισ πακολογίασ πάνω ςτθν αιςκθτικότθτα και τθ μυϊκι λειτουργία φάνθκε από τθν εργαςία τθσ Bullock-Saxton (1994), όπου τόςο θ αίςκθςθ δόνθςθσ όςο και θ ταχφτθτα διζγερςθσ των μυϊν του ιςχίου βρζκθκαν να ζχουν αλλάξει ςε αςκενείσ μετά από διάςτρεμμα ποδοκνθμικισ. Εξαιτίασ τθσ εμπλοκισ του κεντρικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ ςτθ μυϊκι ανιςορροπία και τθν αίςκθςθ πόνου, ο Janda αναφζρει τθ ςθμαςία των κεντρομόλων (προςαγωγϊν) νευρικϊν ιδιοδεκτικϊν ινϊν. Ζνα αντανακλαςτικό τόξο από τουσ αρκρικοφσ μθχανοχποδοχείσ και τουσ ιδιοχποδοχείσ τθσ μυϊκισ γαςτζρασ και του τενόντιου όργανου Golgi των μυϊν που περιβάλλουν τθν άρκρωςθ είναι υπεφκυνεσ δομζσ για μια αντανακλαςτικι ενεργθτικι ςτακεροποίθςθ (Guanche et al, 1995 και Tsuda et al, 2001). Σε περιπτϊςεισ χρόνιασ αςτάκειασ, μια απευαιςκθτοποίθςθ (απϊλεια ικανϊν πλθροφοριοδοτριϊν διεγζρςεων από τουσ ιδιοχποδοχείσ) είναι ςυχνά υπεφκυνθ για τθν αρκρικι αποςτακεροποίθςθ και υπερκινθτικότθτα (Freeman et al, 1965). Ο Janda διζκρινε δφο τφπουσ μυϊν ανάλογα με τθ φυλογενετικι τουσ εξζλιξθ (1987). Λειτουργικά, οι μυσ μποροφν να διακρικοφν ςε τονικοφσ και φαςικοφσ. Το ςφςτθμα των τονικϊν μυϊν περιλαμβάνει τουσ μακροφσ καμπτιρεσ μφεσ και είναι φυλογενετικά παλαιότερο και κυρίαρχο. Αυτοί οι μυσ εμπλζκονται ςε επαναλαμβανόμενθ και ρυκμικι δραςτθριότθτα και ενεργοποιοφνται ςε κινθτικά πρότυπα καμπτικισ ςυνζργειασ. Το ςφςτθμα των φαςικϊν μυϊν περιλαμβάνει τουσ μακροφσ εκτείνοντεσ και εκδθλϊνεται αμζςωσ μετά τθ γζννθςθ. Αυτοί οι μυσ εργάηονται πλειομετρικά (ζκκεντρα) ενάντια ςτθ βαρφτθτα και ενεργοποιοφνται ςε κινθτικά πρότυπα εκτατικισ ςυνζργειασ (Umphred, 2001). Μπορεί να ειπωκεί ότι οι τονικοί μυσ είναι υπεφκυνοι για τθν αντιβαρυτικι δράςθ ενϊ οι φαςικοί για τθ μαηικι κινθτικι ζκφραςθ. Προτιμότερθ είναι θ χριςθ λειτουργικϊν παρά κινθςιολογικϊν όρων, δθλαδι αντί να αναφερόμαςτε ςε καμπτιρεσ και εκτείνοντεσ μυσ να χρθςιμοποιοφνται οι όροι δυναμικοί και ςτθρικτικοί. Υπάρχουν και ιςτολογικζσ διαφορζσ μεταξφ των δφο μυϊκϊν κατθγοριϊν. Οι τονικοί μυσ αποτελοφνται κυρίωσ από ταχείασ ςυςτολισ μυϊκζσ ίνεσ (τφπου Ι) ενϊ οι φαςικοί από αργισ ςυςτολισ (τφπου ΙΙ). Αυτό κάνει τουσ τονικοφσ μυσ να απαντοφν άμεςα κινθτικά και να εμφανίηουν περιςςότερθ αντοχι από τουσ πιο αργοφσ και λιγότερο ανκεκτικοφσ φαςικοφσ. Τζλοσ, οι τονικοί μυσ είναι τυπικά μονοαρκρικοί και λιγότερο ευπακείσ ενϊ

4 οι φαςικοί διαρκρικοί, με πιο εφκραυςτεσ μυϊκζσ ίνεσ. Οι τονικοί μυσ ζχουν τθν τάςθ να βραχφνονται και να ςυςτζλλονται ενϊ οι φαςικοί να αναχαιτίηονται και να εξαςκενοφν. Κλινικζσ παρατθριςεισ ςε ορκοπαιδικοφσ και νευρολογικοφσ αςκενείσ ζδειξαν ότι το φαινόμενο αυτό ερμθνεφεται από τθ νευρολογικι απάντθςθ των ιδιοχποδοχζων του μυοςκελετικοφ ςυςτιματοσ. Δομικζσ βλάβεσ ςτο κεντρικό νευρικό ςφςτθμα (για παράδειγμα, ςε περιπτϊςεισ εγκεφαλικισ παράλυςθσ) οδθγοφν ςε ςπαςτικότθτα των τονικϊν καμπτιρων μυϊν και χαλαρι παράλυςθ των φαςικϊν εκτεινόντων. Αυτό αποδεικνφει τα μοτίβα λειτουργίασ αυτϊν των δφο μυϊκϊν ομάδων. Σε περιπτϊςεισ χρόνιασ μυοςκελετικισ δυςλειτουργίασ και πόνου, υπάρχει μια ανάλογθ κλινικι εμφάνιςθ, με βάςθ το νευρολογικό υπόβακρο αλλά χωρίσ τθ δομικι βλάβθ ςτο νευρικό ςφςτθμα. Αςφαλϊσ, δεν εγκακίςτανται ςπαςτικά πρότυπα ι παρζςεισ, αλλά ζχει επιβεβαιωκεί θλεκτρομυογραφικά θ διαταραχι ςτο μυϊκό τόνο. Τα μοτίβα τθσ μυϊκισ ανιςορροπίασ επομζνωσ, μποροφν να ερμθνευκοφν με μια νευρολογικι προςζγγιςθ, παρά με μια μυοςκελετικι. Η εμφάνιςθ είναι τυπικι, αλλά μπορεί να διαφζρει και κάποιοι μυσ να εμφανίςουν τόςο τονικό όςο και φαςικό χαρακτιρα. Πρζπει επίςθσ να αναφερκεί ότι λόγω τθσ νευρολογικισ προδιάκεςθσ ςτθ βράχυνςθ ι τθν αναχαίτιςθ, οι δομικζσ αλλαγζσ ςτουσ μυσ επιδροφν καταλυτικά ςτθ μυϊκι ανιςορροπία. Παρόλα αυτά, ςε περιπτϊςεισ χρόνιου πόνου όπου θ αίςκθςθ πόνου διαταράςςεται τελικά ςτθν κεντρικι επεξεργαςία τθσ, τα μοτίβα τθσ μυϊκισ ανιςορροπίασ είναι ςυνθκζςτερα αποτελζςματα νευρολογικισ επίδραςθσ, παρά μυϊκϊν αλλαγϊν. Αξίηει ωςτόςο να ςθμειωκεί ότι όςο παραμζνει θ ανιςορροπία, ολοζνα και περιςςότερεσ δομζσ επθρεάηονται (για παράδειγμα, θ περιτονία, το κυλακοςυνδεςμικό ςφςτθμα ι οι αρκρικζσ επιφάνειεσ) οπότε αυτοτροφοδοτείται και διαιωνίηεται ζνασ φαφλοσ κφκλοσ πόνου και δυςλειτουργίασ. Με το πζρασ του χρόνου, οι μυϊκζσ ανιςορροπίεσ κα εξαπλωκοφν από μία περιοχι εμφάνιςθσ ςε ολόκλθρο το ςϊμα. Ο τρόποσ που κα επθρεάςουν τθν κάκε περιοχι αλυςιδωτά είναι γνωςτόσ και προβλζψιμοσ. Ο Janda περιζγραψε τα μοτίβα τθσ εξζλιξθσ των μυϊκϊν ανιςορροπιϊν και τα ονόμαςε ςταυρωτά ςφνδρομα (1987 και 1988). Υπάρχουν τρία τζτοια ςφνδρομα δυςλειτουργίασ, το άνω ςταυρωτό, το κάτω ςταυρωτό και το ςφνδρομο ςτοιβάδων. Τα ςταυρωτά ςφνδρομα χαρακτθρίηονται από τθν χιαςτί εμφάνιςθ προτφπων βραχυμζνων και αναχαιτιςμζνων μυϊν ςτο άνω και κάτω τεταρτθμόριο του ςϊματοσ (αυχενοκωρακικι και οςφυοπυελικι περιοχι). Για παράδειγμα, οι τονικοί κωρακικοί και άνω τραπεηοειδείσ διαςταυρϊνονται ςχθματικά με τουσ φαςικοφσ πρόςκιουσ αυχενικοφσ και κάτω τραπεηοειδείσ. Αντίςτοιχα, οι τονικοί οςφυϊκοί εκτείνοντεσ και καμπτιρεσ των ιςχίων χιάηονται με τουσ φαςικοφσ κοιλιακοφσ και γλουτιαίουσ. Το ςφνδρομο ςτοιβάδων είναι ζνασ ςυνδυαςμόσ των ςταυρωτϊν ςυνδρόμων ϊςτε να ερμθνεφςει ςυνολικά τθν πτωχι ςτατικι ικανότθτα και τθ δυςλειτουργία ςτθ διατιρθςθ μιασ κζςθσ ι τθ δυναμικι ςτακερότθτα. Οι μυσ που τείνουν ςε βράχυνςθ εμφανίηουν χαμθλότερο κατϊφλι διεγερςιμότθτασ και εμπλζκονται εφκολα ςε κάκε κινθτικό πρότυπο, διαταράςςοντασ τθ φυςιολογικι αρμονία τθσ κίνθςθσ. Αυτι θ κινθτικι δυςλειτουργία μπορεί να ζχει άμεςθ επίδραςθ ςτισ αρκρικζσ επιφάνειεσ (ανιςοκατανομι ςυμπιεςτικϊν δυνάμεων)

5 οπότε ςυςχετίηεται με τθν αρκρικι εκφφλιςθ. Σε μερικζσ περιπτϊςεισ, θ αρκρικι εκφφλιςθ είναι θ κφρια πθγι πόνου, αλλά ςυμβαίνει δευτερογενϊσ από τθ μυϊκι ανιςορροπία που ςυνιςτά τον κφριο λόγο αιτιοπακογζνειασ. Όπωσ ςε κάκε περίπτωςθ, είναι ςκόπιμο να αντιμετωπίηεται θ αιτία παρά θ πθγι του πόνου, ϊςτε να μθν παραμζνει ςυμπτωματικι θ κεραπεία. Η ςυςτθματικι αξιολόγθςθ τθσ μυϊκισ ανιςορροπίασ εκτιμάται αρχικά ςτθν όρκια ςτάςθ, με τθν οπτικι παρατιρθςθ χαρακτθριςτικϊν υπερτονίασ ι αναχαίτιςθσ. Είναι απαραίτθτο να αξιολογθκεί και θ μονοποδικι όρκια ςτάςθ κακϊσ και θ βάδιςθ. Η όρκια ςτάςθ, θ βάδιςθ και θ ιςορροπία ςυνιςτοφν ςυχνά τισ καλφτερεσ ενδείξεισ για τθν κατάςταςθ του κιναιςκθτικοφ ςυςτιματοσ. Ζπειτα, αξιολογοφνται τα αδρά κινθτικά πρότυπα, αλλά και ςυγκεκριμζνοι μυσ για τθν ιςχφ τουσ ι τθν ελαςτικότθτά τουσ. Απαιτοφνται δοκιμαςίεσ αντίςταςθσ και διάταςθσ. Η τεχνολογικι υποςτιριξθ μιασ πλατφόρμασ ψθφιακισ ανάλυςθσ ιςορροπίασ ι θλεκτρομυογραφθμάτων ςυμπλθρϊνουν ποιοτικά τθν κλινικι εκτίμθςθ. Τα δεδομζνα από τισ παραπάνω διαδικαςίεσ κα πρζπει να ςυνεκτιμθκοφν για τθν αναγνϊριςθ ι μθ μυϊκϊν ανιςορροπιϊν και τθν επιλογι των κατάλλθλων κεραπευτικϊν μεκόδων για τθν αντιμετϊπιςι τουσ. Η κεραπευτικι προςζγγιςθ περιλαμβάνει ςυγκεκριμζνα ςτάδια αποκατάςταςθσ που ενιςχφουν τθ διαδικαςία τθσ κανονικοποίθςθσ του μυϊκοφ τόνου και επαναφζρουν τθ μυϊκι ιςορροπία. 1. Κανονικοποίθςθ τθσ περιφζρειασ Η διαδικαςία αποκατάςταςθσ ακολουκεί διάφορα ςτάδια. Το πρϊτιςτο είναι θ επαναφορά τθσ μυϊκισ ιςορροπίασ και θ κεραπεία των κινθςιακϊν βλαβϊν, οι οποίεσ ξεκινοφν με τθν κανονικοποίθςθ κεντρομόλων πλθροφοριϊν που ειςζρχονται ςτο κιναιςκθτικό ςφςτθμα. Αυτό προχποκζτει τθν φπαρξθ ενόσ άριςτου περιβάλλοντοσ κεραπείασ ςυλλογι και τθν προςταςία των ιςτϊν κεραπεία, τθν αποκατάςταςθ ςωςτι ευκυγράμμιςθ (μειϊνοντασ τθ διάχυςθ και προςταςία των κεραπευόμενων ιςτϊν), αποκακιςτϊντασ τθν κατάλλθλθ ευκυγραμμιςμζνθ ςτάςθ του ςϊματοσ (μζςω εκπαίδευςθσ τθσ ευκυγράμμιςθσ και τθσ εργονομίασ), και διορκϊνοντασ τθ βιομθχανικι μιασ περιφερικισ άρκρωςθσ (μζςω χειρωνακτικϊν τεχνικϊν κεραπείασ). 2. Αποκατάςταςθ τθσ μυϊκισ ιςορροπίασ Μόλισ ομαλοποιθκοφν οι περιφερειακζσ δομζσ, αποκακίςταται θ μυϊκι ιςορροπία. Ο κανονικόσ τόνοσ των μυϊν που περιβάλλουν τισ αρκρϊςεισ πρζπει να αποκαταςτακεί. Ο νόμοσ του Sherrington για τθν αμοιβαία αναςτολι (Sherrington, 1907) δθλϊνει ότι ζνασ υπερτονικόσ ανταγωνιςτικόσ μυσ μπορεί αντανακλαςτικά να αναςτζλλει τον αγωνιςτι του. Ωσ εκ τοφτου, κατά τθν παρουςία ςφιχτϊν και βραχυμζνων ανταγωνιςτικϊν μυϊν, θ αποκατάςταςθ του κανονικοφ μυϊκοφ τόνου και μικουσ πρζπει να αντιμετωπιςτεί πρϊτα πριν οποιαδιποτε προςπάκεια για να ενιςχυκεί ζνασ αποδυναμωμζνοσ ι αναχαιτιςμζνοσ μυσ. Οι τεχνικζσ για τθ μείωςθ του μυϊκοφ τόνου πρζπει να είναι ειδικζσ για το ςκοπό τθσ υπερτονίασ. Αυτζσ

6 περιλαμβάνουν τθν μετα-ιςομετρικι χαλάρωςθ (PIR) (Lewit, 1994) και τθ διάταςθ μετα-διευκόλυνςθσ (PFS) (Janda, 1988). Οι μφεσ που ζχουν αναςταλεί αντανακλαςτικά από ςφιχτοφσ ανταγωνιςτζσ ςυχνά αναρρϊνουν πθγαία μετά από τθν αντιμετϊπιςθ τθσ ςφικτότθτοσ. Στθν προςζγγιςθ του Janda, τα ςχιματα ςυντονιςμζνθσ πυροδότθςθσ των μυϊν είναι πιο ςθμαντικά από τθν απόλυτθ δφναμθ των μυϊν. Ακόμθ και ο πιο δυνατόσ μυσ δεν είναι λειτουργικόσ εάν δεν μπορεί να ςυςταλεί γριγορα και ςυντονιςμζνα με άλλουσ μυσ ωσ εκ τοφτου, θ μεμονωμζνθ ενδυνάμωςθ των μυϊν δεν τονίηεται ςτθν προςζγγιςθ Janda. Αντ 'αυτοφ, οι μυσ διευκολφνονται για να ςυμβάλλουν τθν κατάλλθλθ ςτιγμι κατά τθ διάρκεια ςυντονιςμζνων προτφπων κίνθςθσ ϊςτε να παρζχουν μία αντανακλαςτικι ςτακεροποίθςθ των αρκρϊςεων. 3. Αφξθςθ τθσ κεντρικισ ζναρξθσ κίνθςθσ για τθ διευκόλυνςθ τθσ αντανακλαςτικισ ςτακεροποίθςθσ Αφοφ επιτευχκεί θ ιςορροπία των μυϊν, θ μζκοδοσ κατά Janda δίνει ζμφαςθ ςτο να αυξάνονται οι ιδιοδεκτικζσ είςοδοι ςτο Κεντρικό Νευρικό Σφςτθμα (ΚΝΣ) μζςω ενόσ ςυγκεκριμζνου προγράμματοσ άςκθςθσ, «Κιναιςκθτικι Εκπαίδευςθ" ("Sensorimotor Training", SMT) (Janda & Vavrova, 1996). Αυτό το πρόγραμμα αυξάνει τισ ειςαγωγικζσ πλθροφορίεσ που ειςζρχονται ςτισ υποφλοιϊδεισ οδοφσ (ςυμπεριλαμβανομζνθσ τθσ νωτιαιοπαρεγκεφαλλιδικισ οδοφ,τθσ οδοφ καλάμου τθσ ςπονδυλικισ ςτιλθσ, και τθσ προκαλαμιαίασ παρεγκεφαλλιδικισ οδοφσ) ζτςι ϊςτε να διευκολφνει τισ αυτόματεσ ςυντονιςμζνεσ κινιςεισ. Η κιναιςκθτικι εκπαίδευςθ περιλαμβάνει τθν προοδευτικι διζγερςθ μζςω ειδικϊν αςκιςεων με επίπεδα αυξανόμενθσ δυςκολίασ ςτο κιναιςκθτικό ςφςτθμα. Η κιναιςκθτικι εκπαίδευςθ ζχει αποδειχκεί πωσ βελτιϊνει τθν ιδιοδεκτικότθτα, τθ δφναμθ και τθ ςτακερότθτα ςτθν ςτατικι ποδοκνθμικι αςτάκεια (Freeman et al. 1965), τθν αςτάκεια των γονάτων (Ihara & Nakayam, 1996), και μετά από εγχειριςεισ προςκίου χιαςτοφ ςυνδζςμου (Pavlu & Novosadova, 2001). 4. Αφξθςθ αντοχισ ςε ςυντονιςμζνα μοτίβα κίνθςθσ Τζλοσ, θ αντοχι αυξάνεται μζςω επαναλθπτικϊν, ςυντονιςμζνων μοτίβων κίνθςθσ. Δεδομζνου ότι θ κόπωςθ είναι ζνασ προδιακεςικόσ παράγοντασ για να αποηθμιωκοφν τα πρότυπα κίνθςθσ, θ αντοχι είναι περιςςότερο ςθμαντικι από τθν απόλυτθ δφναμθ. Οι αςκιςεισ εκτελοφνται ςε χαμθλζσ εντάςεισ και ςε μεγάλεσ ποςότθτεσ ζτςι ϊςτε να γίνει μια προςομοίωςθ των δραςτθριοτιτων τθσ κακθμερινισ ηωισ. Συμπεράςματα Η προςζγγιςθ Janda είναι πολφτιμθ ςτο ςθμερινό διαχειριηόμενο περιβάλλον φροντίδασ τθσ υγείασ. Εφόςον προςδιοριςκοφν οι ςυνικειεσ και τα κλινικά ςφνδρομα του χρόνιου πόνου, μπορεί να εφαρμοςτεί ειδικι κεραπεία χωρίσ ακριβό εξοπλιςμό. Η ζγκαιρθ ανίχνευςθ των αιτιϊν του χρόνιου πόνου επιτρζπει ςτον κλινικό κεραπευτι να

7 επιτφχει τθ κεραπεία των αςκενϊν ςε λιγότερεσ επιςκζψεισ και λιγότερο ακριβό εξοπλιςμό ςε ςφγκριςθ με τισ παραδοςιακζσ παρεμβάςεισ που τονίηουν τισ λεπτομζρειεσ και τισ πακθτικζσ κεραπείεσ. Το κλειδί για τθν προςζγγιςθ Janda είναι το πρόγραμμα άςκθςθσ ςτο ςπίτι. Ο φτθνόσ εξοπλιςμόσ τθσ άςκθςθσ ςτο ςπίτι, όπωσ οι δίςκοι ταλάντευςθσ, οι ελαςτικζσ ταινίεσ, και τα μαξιλάρια αφροφ χρθςιμοποιοφνται με μια ςυγκεκριμζνθ εξζλιξθ ςτισ αςκιςεισ, κακϊσ ο αςκενισ βελτιϊνεται ςτισ λειτουργίεσ του. Βιβλιογραφία 1. Bullock-Saxton JE Local sensation changes and altered hip muscle function following severe ankle sprain. Phys Ther. 74(1): Bullock-Saxton J, Janda V, Bullock M Reflex activation of gluteal muscles in walking with balance shoes: an approach to restoration of function for chronic low back pain patients. Spine. 18(6): Freeman MA, Dean MR, Hanham IW The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg Br 47(4): Guanche C, Knatt T, Solomonow M, Lu Y, Baratta R The synergistic action of the capsule and the shoulder muscles. Am J Sports Med. 23(3): Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 19: Ihara H, Nakayama A Dynamic joint control training for knee ligament injuries. Am J Sports Med. 14: Janda V Postural and phasic muscles in the pathogenesis of low back pain. Proceedings of the 11 th Congress of International Society of Rehabilitation of the Disabled, Dublin, Ireland. Pp Janda V Muscles and motor control in low back pain: Assessment and management. In Twomey LT (Ed.) Physical therapy of the low back. Churchill Livingstone: New York. Pp Janda, V Muscles and Cervicogenic Pain Syndromes. In Physical Therapy of the Cervical and Thoracic Spine, ed. R. Grand. New York: Churchill Livingstone. 10. Janda V, Va Vrova Sensory motor stimulation. In Liebenson C (ed). Rehabilitation of the Spine. Williams & Wilkins: Baltimore. pp Konradsen L, Ravn JB Ankle instability caused by prolonged peroneal reaction time. Acta Orthop Scand Oct;61(5): Lewit, K., Simons DG Myofascial Pain: Relief by Post-Isometric Relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65(8): Mannion AF, Nuntener M, Taimela S, Dvorak J A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine. 24(23): Panjabi MM The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 5(4): Pavlu D, Novosadova K Contribution to the objectivization of the method of sensorimotor training stimulation according to Janda and Vavrova with regard

8 to evidence-based-practice. Rehabil Phys Med. 8(4): Sherrington CS On reciprocal innervation of antagonistic muscles. Proc R Soc Lond [Biol] 79B: Staud R, Vierck CJ, Cannon RL, Mauderli AP, Price DD Abnormal sensitization and temporal summation of second pain (wind up) in patients with fibromyalgia syndrome. Pain. 91(1-2): Stokes M, Young A The contribution of reflex inhibition of arthrogenenous muscle weakness. Clin Sci. 67: Tsuda E, Okamura Y, Otsuka H, Komatsu T, Tokuya S Direct evidence of anterior cruciate ligament-hamstring reflex arc in humans. Am J Sports Med. 29(1): Umphred DA, Byl N, Lazaro RT, Roller M Interventions for neurological disabilities. Neurological Rehabilitation. 4 th ed. Mosby: St. Louis. pp