ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΩΡΑΚΑ. Νίκος Δεσιμόνας διευθυντής ΕΣΥ Παν/κή Χειρουργική Κλινική Καρδιάς Αγγείων Θώρακα ΠΓΝ Λάρισας

Transcript

1 ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΩΡΑΚΑ Νίκος Δεσιμόνας διευθυντής ΕΣΥ Παν/κή Χειρουργική Κλινική Καρδιάς Αγγείων Θώρακα ΠΓΝ Λάρισας

2 ΑΣΘΕΝΗΣ Ασθενής, θήλυς, 83 ετών (έδειχνε μεγαλύτερης), ονόματι Τ.Ε. Επείγουσα Διακομιδή από άλλο Νοσοκομείο (άφιξη περί ώρα π.μ.). Νύχτα 11 προς 12 Νοεμβρίου Διάγνωση: Μαζικός Αιμοθώρακας Δεξιά Μεγάλη πτώση αιματοκρίτη Ατυχής έκβαση.

3 ΑΣΘΕΝΗΣ - ΙΣΤΟΡΙΚΟ Νεφρική ανεπάρκεια Υπέρταση A.E.E. (2003) Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιακή ανεπάρκεια Λήψη κλοπιδογρέλης ΧΑΠ (υπό αγωγή) Υπέρταση

4 ΑΣΘΕΝΗΣ - ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ιστορικό σπληνεκτομής. Συχνές νοσηλείες σε Παθολογική κλινική του διακομίζοντος νοσοκομείου (τελευταία εισαγωγή: 3/11/2011) Δυσλιπιδαιμία Προ 3μήνου: Εντερορραγία (Αύγουστος 2011) Ενδοσκοπικός έλεγχος ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήματος

5 ΑΣΘΕΝΗΣ - ΙΣΤΟΡΙΚΟ Αγγειοδυσπλασίες λεπτού εντέρου Πολύποδες παχέος εντέρου και στομάχου Ενδοσκοπική πολυπεκτομή (προ 3μήνου). Μικρολιθίαση χοληδόχου κύστεως => ΠΟΛΛΑΠΛΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ.

6 ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Νοσηλεία στην Παθολογική κλινική για Ο.Ν.Α. επί εδάφους Χ.Ν.Α., καρδιακή ανεπάρκεια, αύξηση μεγέθους καρδιακών κοιλοτήτων (CT), στεφανιαία νόσο, παρόξυνση ΧΑΠ (3/11/2011). Υποψία νεοπλασίας αριστερού πνεύμονα (πύλης) Λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου Διόγκωση θυρεοειδούς όζοι αμφοτέρων των λοβών.

7 ΠΡΟΣΦΑΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ατελεκτασίες πνευμόνων Επεισόδια δύσπνοιας (SpO2: 77%, στον αέρα / SpO2: 88% και po2: 46 mmhg με FiO2: 40%) ΗΚΓ: Πολύμορφες PVCs Δύο μορφώματα (?) στο ΑΡ επινεφρίδιο

8 Α/α θώρακος 9 ημέρες πριν τη διακομιδή της ασθενούς (3/11/2011)

9 CT θώρακος 9 ημέρες πριν τη διακομιδή της ασθενούς (3/11/2011)

10 ΑΣΘΕΝΗΣ (ΙΣΤΟΡΙΚΟ) Παρά την αγωγή («συντηρητική») εκ μέρους των νεφρολόγων => Σοβαρή επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (Cr: 5.5), Υπερκαλιαιμία.

11 Echo κοιλίας (6/11/2011) [6 ημέρες προ της διακομιδής] Νεφροί: αύξηση ηχογένειας άμφω, απώλεια φλοιομυελικής σχέσης, χωρίς διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος άμφω Σπλήνας: δεν αναγνωρίζεται.

12 Α/α θώρακος 4 ημέρες πριν τη διακομιδή της ασθενούς (8/11/2011)

13 ΑΣΘΕΝΗΣ (11/11/2011) => Τοποθέτηση σφαγιτιδικού καθετήρα αιμοκάθαρσης δεξιά Έναρξη αιμοκάθαρσης, αλλά => Εν συνεχεία διαπιστώθηκε αιμοδυναμική αστάθεια και Αιμοθώρακας δεξιά.

14 ΑΣΘΕΝΗΣ (ΙΣΤΟΡΙΚΟ) => Απώλεια στο Bülau: 4 Lt αίματος. Διακομίζεται με Ht: 19%.

15 ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΚΟΜΙΔΗΣ Διάγνωση: Ιατρογενής Αιμοθώρακας από τον καθετήρα αιμοκάθαρσης Διεκομίσθη φέρουσα σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης δεξιά Έφερε επίσης τον σφαγιτιδικό καθετήρα αιμοκάθαρσης δεξιά.

16 Α/α θώρακος λίγο πριν τη διακομιδή της ασθενούς (11/11/2011)

17 11/11/2011 (λίγο προ της διακομιδής, ξ. σ. καθετήρας - στην ΑΚΦ. Λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου? )

18 11/11/2011 (λίγο προ της διακομιδής)

19 11/11/2011 (λίγο προ της διακομιδής)

20 11/11/2011 (εξεργασία αριστερής πύλης με λεμφαδενική συμμετοχή???)

21 ΑΦΙΞΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΣΤΗΝ ΑΚΑ Ροή στην παροχέτευση: 150 ml αίματος /h. Σύγκλειση του σωλήνα παροχέτευσης μετά την άφιξη της ασθενούς στην ΑΚΑ (!) Χορήγηση ερυθρών και FF πλάσματος Χορήγηση ινοτρόπων (dobutamine και isoproterenol) με κάποια βελτίωση της αιμοδυναμικής κατάστασης M. Venturi 50% με ικανοποιητικά αέρια αίματος.

22 Διαταραχές πήξεως (κλοπιδογρέλη, ΙΝR = 1.50, ηπαρίνη/αιμοκάθαρση, πολλαπλές μεταγγίσεις ερυθρών, θρομβοκυττοπενία) Χειρουργική επέμβαση ή όχι???

23 Μας ζώσανε τα φίδια

24 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Γενική ενδοτράχειος αναισθησία με τραχειοσωλήνα μονού αυλού Επείγουσα δεξιά οπισθοπλάγια θωρακοτομή (ώρα έναρξης: 05.50) Παρουσία σφαγιτιδικού καθετήρα αιμοκάθαρσης δεξιά (μέχρι τον δεξιό κόλπο, σύμφωνα με τη CT).

25 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΕΠΕΙΓΟΝΤΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Υπεζωκοτική κοιλότητα: μεγάλη ποσότητα αίματος και παρουσία πολλών και μεγάλων αιματοπηγμάτων Εκκένωση-καθαρισμός υπεζωκοτικής κοιλότητας Διαπιστώνεται ενεργή αιμορραγία και αιμάτωμα στη συμβολή άνω κοίλης φλέβας και αζύγου φλέβας.

26

27 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Παρασκευή και λήψη τεμαχίων τοιχωματικού υπεζωκότα προς υποστήριξη-ενίσχυση των αγγειακών ραφών. Τοποθέτηση δύο (2) ραφών τύπου Prolene Νο 3-0, δίκην Π, με την υποστήριξη των τεμαχίων του υπεζωκότα στις άκρες τους και με σύγχρονη τοποθέτηση μικρού τεμαχίου αιμοστατικού υλικού Tachosil μεταξύ (εντός) των ραφών (τοιχώματα αγγείου στην περιοχή της ρήξης: σαθρά).

28 ΣΧΗΜΑΤΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ -ΡΑΦΩΝ

29 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Τοποθέτηση δευτέρου μικρού τεμαχίου Tachosil ύπερθεν των προηγουμένων ραφών και επιπλέον συγκράτησή του με τις άκρες των ραφών αυτών Αποτέλεσμα = επίσχεση της αιμορραγίας Αφαίρεση εν συνεχεία του σφαγιτιδικού καθετήρα αιμοκάθαρσης, χωρίς να παρουσιαστεί επιπλέον αιμορραγία στο χειρουργικό πεδίο Δεν ανευρέθη άλλη ενεργή αιμορραγία Βέτο για λεμφαδενική διερεύνηση.

30 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Επιμελής λοιπή αιμόσταση στους ιστούς της τομής Δεξιός πνεύμονας: κ.φ. (αριστερός =?) Τοποθέτηση 2 σωλήνων παροχέτευσης τ. Argyle 32 Σύγκλειση της θωρακοτομής κατά στρώματα Μετάγγιση 7 (επτά) μονάδων ερυθρών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης Η ασθενής σταθερή αιμοδυναμικά και διασωληνωμένη οδηγήθηκε στην ΑΚΑ (ώρα: 08.30), όπου συνεχίστηκε η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής.

31 12/11/2011 (άμεση μετεγχειρητική α/α)

32 1 ο ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ 24ΩΡΟ 12/11/2011 Μεταγγίσθηκε με επιπλέον 4 μονάδες ερυθρών (και 7 μονάδες FF πλάσματος και 3 μονάδες αιμοπεταλίων) Ινότροπα (Isoproterenol και Dopamine) Επιθυμητή ΣΑΠ 130 mmhg Γαλακτικά μειούμενα από 1,7 (άμεσα μετεγχειρητικά) σε 0,7 (στο τέλος του 24ώρου). Όχι άσχημη διούρηση ( ml/h με Μ.Ο. 46 ml/h) [νεφρολογική παρακολούθηση].

33 1 ο ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ 24ΩΡΟ 12/11/2011 Γενική αιμορραγική διάθεση, αλλά όχι από το χειρουργηθέν ημιθωράκιο (παροχετεύσεις ημιθωρακίου: από 90 έως και 0 ml/h με ΜΟ 33 ml/h Αιμοπετάλια: / μl Υποθερμική αρχικά, ενώ αργότερα παρουσίασε δεκατική πυρετική κίνηση Καλά αέρια αίματος.

34 2 ο ΜΤΧ 24ΩΡΟ / 1 η ΜΤΧ ΗΜΕΡΑ 13/11/2011 Διακοπή καταστολής Προσπάθεια αφύπνισης Χρήση Τ-piece Ικανοποιητική διούρηση Πολύ μικρές απώλειες στο Bülau Χορήγηση ερυθροποιητίνης Αιμοπετάλια: / μl.

35 2 η ΜΤΧ ΗΜΕΡΑ (14/11/11) Η ασθενής παραμένει σε Τ-piece σε εναλλαγές με ΜΜV Έναρξη Aminoven Αιμοδυναμικά σταθερή Απύρετη Ελαχιστοποίηση απωλειών στο Bülau Όχι άσχημη διούρηση.

36 3 η ΜΤΧ ΗΜΕΡΑ (15/11/11) Η ασθενής παραμένει σε Τ-piece σε εναλλαγές με ΜΜV ανά 2ωρο (μη ικανοποιητικά αέρια αίματος σε παρατεταμένο Τ) Απύρετη Υπερηχοκαρδιογράφημα: ήπια υπερτροφία LV, EF=45-50%, ήπια διάταση LA, MR=2-3/4 + με έκκεντρο jet, TR=2/4 +, PASP=45mmHg, περικάρδιο ελεύθερο υγρού.

37 3 η ΜΤΧ ΗΜΕΡΑ (15/11/11) Έναρξη εντερικής διατροφής Παχύρρευστες και σημαντικές σε όγκο βρογχικές εκκρίσεις Εστάλη καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων

38 16/11/2011 (4 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ)

39 4 η ΜΤΧ ΗΜΕΡΑ (16/11/11) ΑΠΟΣΩΛΗΝΩΣΗ (10.30 π.μ.) Συνεχίζει με ρινικούς καθετήρες Ο 2 Μέτρια επικοινωνία με το περιβάλλον Απύρετη Χορήγηση αναλγητικών Εντατικοποίηση φυσιοθεραπείας (x 2) Μέτρια διούρηση Έναρξη Η.Χ.Μ.Β. Σχεδιασμός διερεύνησης της ύποπτης διόγκωσης της αριστερής πνευμονικής πύλης (βρογχοσκόπηση-βιοψία).

40 5 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (17/11/11) po 2 : 67 mmhg, pco 2 : 60 mmhg, SO 2 : 89% με ρινικούς καθετήρες 5 lt/min O 2 BE: -2.5 mmοl/l, ph: 7.23 Lac: 0.4 mmol/l, Hb: 9.3 g/dl, Ht: 30% Bülau: 0-30 ml/h Διούρηση: ml/h ΕΠΑΝΑΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ (7 π.μ.) IPPV: 70-40%, προποφόλη => «ΒΗΜΑΤΑ ΠΙΣΩ»!!!

41 ΕΚΤΟΤΕ: Πυρετός Μείωση διούρησης Επιδείνωση νεφρικής ανεπάρκειας Αναιμία Επιδείνωση επιπέδου συνείδησηςεπικοινωνίας.

42 6 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (18/11/11) Μειωμένη διούρηση ολιγουρία (πολλές ώρες 0 ml/h) Θετικό ισοζύγιο υγρών Εκκίνηση φίλτρου αιμοδιήθησης με removal 100 ml/h Lac= 0.6 => 1.3 => 2.5 mmol/l MMV με FiO 2 : 40%.

43 7 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (19/11/11) Διούρηση = μηδενική Συνεχίζεται το φίλτρο αιμοδιήθησης Lac: 4.4 mmol/l. CRP: 18.3 mg/dl Λευκά: / μl

44 8 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (20/11/11) Παρόμοια εικόνα Καλλιέργεια αίματος & καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων: Acinetobacter baumanii (πολυανθεκτικό, μόνο σε Colistin αντιβιοτικό ευαίσθητο) Λευκά: /μl.

45 9 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (21/11/11) Παρόμοια εικόνα Δοκιμαστική διακοπή καταστολής.

46 10 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (22/11/11) Παρόμοια εικόνα Χαμηλότατο επίπεδο επικοινωνίας παρά τη διακοπή της καταστολής Προγραμματισμό για διενέργεια τραχειοστομίας την επομένη ημέρα.

47 22/11/2011 (10 η μτχ. ημέρα)

48 11 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (23/11/11) Παρόμοια εικόνα Αναβολή διενέργειας τραχειοστομίας λόγω διαταραχών πήξεως Χορήγηση φλουμαζενίλης (Anexate).

49 12 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (24/11/11) Παρόμοια εικόνα Συνέχιση χορήγησης φλουμαζενίλης (Anexate), χωρίς σπουδαία ανταπόκριση (αντίδραση στο άκουσμα του ονόματός της) Ζητήθηκε νευρολογική εκτίμηση.

50 12 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (24/11/11) ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Χωρίς αντίδραση στα επώδυνα από ΔΕ ήμισυ Μικρή αντίδραση στα επώδυνα από ΑΡ ήμισυ Σύγκλειση των βλεφάρων στο κτύπημα στο μεσόφρυο Κόρες = ισομεγέθεις με αντίδραση στο φως Σύσταση για CT εγκεφάλου.

51 13 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (25/11/11) Επιδείνωση αερίων αίματος Αύξηση FiO 2 σε %.

52 14 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (26/11/11) Ίδια κατάσταση.

53 15 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (27/11/11) Ίδια κατάσταση Παραμένει σε φίλτρο αιμοδιήθησης (removal: 150 ml/h).

54 16 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (28/11/11) Ίδια κατάσταση Παραμένει σε φίλτρο αιμοδιήθησης (removal: 150 ml/h) Νέος προγραμματισμός για τραχειοστομία για την επόμενη ημέρα.

55 29/11/2011 (17 η μτχ. ημέρα)

56 17 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (29/11/11) Διενεργήθηκε διαδερμική τραχειοστομία Προγραμματισμός για διενέργεια CT εγκεφάλου.

57 30/11/2011 (18 η μτχ. ημέρα)

58 18 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (30/11/11) Βαριά κατάσταση.

59 19 η ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (1/12/2011) Βαριά κατάσταση Υποθερμία.

60 20 ή ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (2/12/2011) Βαριά κατάσταση Υποθερμία Διενεργήθηκε CT εγκεφάλου Αλλαγή από εντερική σε παρεντερική διατροφή Έναρξη μαννιτόλης (100cc x 3 IV).

61 20 ή ΜΤΧ. ΗΜΕΡΑ (2/12/2011) CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ: Αναδεικνύεται εκτεταμένο γενικευμένο εγκεφαλικό οίδημα με εντόνως υπόπυκνη απεικόνιση του παρεγχύματος και με πλήρη κατάργηση του διαχωρισμού μεταξύ φαιάς και λευκής ουσίας. Μόλις υποσημαινόμενη διαγραφή του κοιλιακού συστήματος Με πλήρη κατάργηση των κεντρικών υπαραχνοειδών χώρων της βάσης του κρανίου καθώς και των περιφερικών.

62 ΘΑΝΑΤΟΣ Την επομένη μέρα: δεν τη βρήκα ζωντανή Απεβίωσε τα μεσάνυχτα της 2 ας προς 3 η Δεκεμβρίου 2011 (ακριβής ώρα: μ.μ.) Απεβίωσε την 20 ή προς 21 η μετεγχειρητική ημέρα.

63 ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ ΕΞΙΤΗΡΙΟΥ (Αιμοθώρακας δεξιά) (Δεξιά θωρακοτομή Αιμόσταση [= συρραφή Άνω Κοίλης Φλέβας]). ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική ανεπάρκεια Αναπνευστική ανεπάρκεια (Ισχαιμική) εγκεφαλοπάθεια.

64 ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΓΙΑΤΙ: Μεγάλη ηλικία («μεγαλύτερη από τη βιολογική» της ασθενούς). Κάκιστη πρόγνωση Συνυπάρχοντα σοβαρά νοσήματα (νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, διαταραχές πήξεως, Σ.Δ., υποψία νεοεξεργασίας AΡ. πνεύμονα, ιστορικό Α.Ε.Ε. κλπ κλπ) Αρνητική γνώμη κάποιων συναδέλφων για «επιθετική» αντιμετώπιση.

65 ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΓΙΑΤΙ: Υπήρχε άποψη για συντηρητική αγωγή (μήπως σταματήσει η αιμορραγία από μόνη της) ή καθυστέρηση της επέμβασης (με σκοπό τη βελτίωση του πηκτικού μηχανισμού) Μεγάλο κόστος για πιθανό μικρό όφελος (κακή ποιότητα ζωής σε υπερήλικα).

66 ΑΥΤΟ ΚΡΙΤΙΚΗ Τραχειοστομία: έπρεπε νωρίτερα? Δεν «πίστεψαν» ότι μπορεί να «βγει» Μήπως δεν έπρεπε να επαναδιασωληνωθεί πρώιμα?

67 ΘΕΩΡΩ ΟΤΙ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΤΟ ΠΑΛΕΨΟΥΜΕ ΔΙΟΤΙ: Η ανθρώπινη ζωή έχει πολύ μεγάλη αξία ανεξαρτήτως ηλικίας και πρόγνωσης. Προσφέροντας κάποιες λίγες εβδομάδες επιβίωσης, θεωρώ ότι απεφεύχθη νομική εμπλοκή των συναδέλφων που τοποθέτησαν τον καθετήρα, αφού το συγγενικό περιβάλλον κατανόησε τα λοιπά σημαντικά προβλήματα της ασθενούς. Η χειρουργική αποτελεσματικότητα, έστω και με τον καθυστερημένο θάνατο, και η αποκομιζόμενη εμπειρία μπορούν να βοηθήσουν περισσότερο σε κάποιον άλλο ασθενή μελλοντικά (το έχουμε δει όχι σπάνια).

68 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ