ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Transcript

1 ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΜΕ ΑΝΑΣΠΑΣΗ ΤΟΥ ST ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

2 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΣΤΗΝ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ: Δυναμικός ιστός με πρωταρχικό ρόλο στην ομοιστασία του καρδιαγγειακού συστήματος. Συνθέτει - εκκρίνει ουσίες με αυτοκρινή, παρακρινή, ενδοκρινή δράση.

3 ΚΥΡΙΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟ Αγγειοδιασταλτικές Αγγειοσυσπαστικές Αντιθρομβωτικές Προθρομβωτικές Μόρια προσκόλλησης Χημειοτακτική πρωτείνη μονοκυττάρων Κυτταροκίνες NO, PGI2, BραδυκινίνηB ΕΤ-1,ΤΧΑ ΤΧΑ2, PGH2,Αγγει ΑγγειoτασίνηII ΝΟ, t-pa, HπαρίνεςH παρίνες, PGI2 PAI-1 1, vwf,, IστικόςI παράγοντας VCAM-1, ICAM-1 MCP-1 TNF, IντερλευκίνεςI

4 ΚΥΡΙΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΝΟΥ ΚΑΙ ΡΟΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ. ΕΛΕΓΧΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΩΝ/ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΚΑΙ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΤΟΥ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ.

5 ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Καταστάσεις στις οποίες έχουν διαταραχθεί οι ρυθμιστικές λειτουργίες των ενδοθηλιακών κυττάρων με αποτέλεσμα: Να υπερισχύουν οι παράγοντες με αγγειοσυσπαστική και προθρομβωτική δράση. Να αυξάνεται η σύνθεση χημειοτακτικών ουσιών, μορίων προσκόλλησης και κυτταροκινών.

6 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΟΥ-ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ-ΕΞΕΛΙΞΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΑΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ

7 ΤΥΠΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΒΛΑΒΕΣ ΤΥΠΟΥ Ι Πάχυνση έσω χιτώνα. Διήθηση αφρώδων κυττάρων. ΒΛΑΒΕΣ ΤΥΠΟΥ ΙΙ (ή λιπώδεις γραμμώσεις) Στοιβάδες αφρώδων κυττάρων. Διήθηση λείων μυικών κυττάρων.

8 ΤΥΠΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΒΛΑΒΕΣ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ (ή προαθήρωμα) Όπως παραπάνω. εναπόθεση συνδετικού ιστού. εναπόθεση εξωκυττάριου λίπους. ΒΛΑΒΕΣ ΤΥΠΟΥ ΙV (ή αθήρωμα) Λιπώδης πυρήνας στον έσω χιτώνα. Διήθηση από μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, λεία μυικά κύτταρα, μαστοκύτταρα.

9 ΤΥΠΟΙ ΑΘΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΒΛΑΒΗ ΤΥΠΟΥ V Σχηματισμός ινώδους κάψας. ΒΛΑΒΗ ΤΥΠΟΥ VI Ρήξη βλάβης τύπου IV ή V με ενδοτοιχωματική αιμορραγία και/ή υπερκείμενο θρόμβο.

10

11

12 ΜΟΝΟΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗΣ ΜΟΝΟΠΥΡΗΝΑ ΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΑ ΣΤΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΘΗΡΟΓΕΝΕΣΗΣ

13 ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑΣ ΟΥΣΙΑΣ

14 ΡΗΞΗ ΠΛΑΚΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΕΥΑΛΩΤΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΛΕΠΤΗ ΙΝΩΔΗΣ ΚΑΨΑ. ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΛΙΠΙΔΙΑ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟΦΑΓΑ. ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΙΘΜΟΥ ΤΩΝ ΛΕΙΩΝ ΜΥΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ.

15 Σύσταση πλάκας. ΡΗΞΗ ΠΛΑΚΑΣ Αγγειοκινητικός τόνος στεφανιαίων. Ενδοτοιχωματική τάση.

16 ΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΩΤΙΚΗΣ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣ-ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ H διαδικασία του εμφράκτου επηρεάζει την διαδοχή της επαναπόλωσης με αποτελέ σματα εμφανή στην επιφάνεια του QRS. 75% ασθενών με STEMI αναπτύσουν κύμα Q στις απαγωγές που καλύπτουν την νεκρωμένη ζώνη. 25% εμφανίζουν μείωση του ύψους του R.

17 STEMI ΕΡΥΘΡΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ ΑΙΦΝΙΔΙΑ ΟΛΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ STEMI

18 STEMI ΜΕ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ 5% STEMI φυσιολογικά στεφανιαία Παρατεταμένος σπασμός στεφανιαίων. Στεφανιαία έμβολα. Στεφανιαία νόσο μικρών αγγείων που δεν γίνονται εμφανή στις στεφανιογραφίες. Αιματολογικές διαταραχές που προκαλούν θρόμβωση in situ. Kαταστάσεις που προκαλούν αυξημένες απαιτήσεις σε Ο2. Υπόταση λόγω σήψης, απώλειας αίματος ή φαρμακευτικών παραγόντων. Συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αρτηριών.

19 ΧΡΟΝΙΚΗ ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΩΝ-ΔΟΜΙΚΩΝ ΙΣΤΟΧΗΜΙΚΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟ ΕΜ Περίπου ½ ώρα μετά και απο την πιο σοβαρή ισχαιμία, η μυοκαρδιακή βλάβη είναι δυνητικά αναστρέψιμη. Μετά απο το σημείο αυτό εμφανί ζεται προοδευτική απώλεια βιωσημότητας.

20 ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΛΛΟΙΩΣΕΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗ ΧΡΟΝΟΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΑΤΑ ΝΑΛΩΣΗ Ο2 ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 7th ed. Philadelphia, WB Saunders

21 ΠΑΡΑΠΛΕΥΡΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΣΤΟ ΟΕΜ Το παράπλευρο στεφανιαίο δίκτυο είναι καλά ανεπτυγμένο σε ασθενής με: Στεφανιαία αποφρακτική νόσο, ιδιαίτερα αν είναι σοβαρή με απόφραξη >75% του αυλού. Χρόνια υποξία επι αναιμίας, ΧΑΠ. Υπερτροφία της Αρ κοιλίας.

22 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Με την διακοπή της ροής σε κάποια επικαρδιακή στεφανιαία αρτηρία η περιοχή που αρδεύεται από αυτήν χάνει την ικανότητα να επιτελεί συστολικό έργο. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ : 4 τύποι ανώμαλης συστολής. Αντιρροπιστική υπερκινητικότητα του υγιούς μυοκαρδίου.ένα μέρος της είναι αναποτελεσματικό αφού προκαλεί δυσκινησία της περιοχής που έχει υποστεί ΕΜ. (υποχωρεί σε 2 εβδομάδες)

23 ΤΥΠΟΙ ΑΝΩΜΑΛΗΣ ΣΥΣΤΟΛΗΣ Δυσχρονισμός: δυσαρμονία δυσαρμονία στη χρονική αλληλουχία των συσπάσεων παρακείμενων περιοχών. Υποκινησία: ελάττωση στην έκταση της βράχυνσης. Ακινησία: διακοπή της βράχυνσης των μυικών ινών. Δυσκινησία: παράδοξη συστολική διάταση.

24 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο κίνδυνος ανάπτυξης σημείων και συμπτωμάτων ανεπάρκειας της Αρ κοιλίας αυξάνει ανάλογα με την αύξηση της περιοχής που εμφανίζει ανώμαλη κινητικότητα. > 25% : Κλινικά εμφανής ΚΑ > 40% : Καρδιογενής καταπληξία

25 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

26 ΑΝΑΔΙΑΜΟΡΦΩΣΗ ΚΟΙΛΙΩΝ Ως συνέπεια του STEMI εμφανίζονται αλλαγές στο μέγεθος, το σχήμα και το πάχος της Αρ κοιλίας τόσο της εμφραγματικής όσο και της μη εμφραγματικής που επηρεάζουν την κοιλιακή λειτουργία και την πρόγνωση (remodeling). Διόγκωση του εμφράγματος (=αύξηση της έκτασης του ΕΜ). Κοιλιακή διάταση.

27 ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Οξεία διάταση και λέπτυνση της περιοχής του εμφράκτου, που δεν εξηγείται απο την περαιτέρω μυοκαρδιακή νέκρωση. Προκαλείται από: Ολίσθηση μεταξύ των μυικών δεσμίδων. Διάσπαση των φυσιολογικών μυοκαρδιακών κυττάρων. Απώλεια ιστού εντός της νεκρωμένης ζώνης.

28 ΔΙΟΓΚΩΣΗ ΤΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Ο βαθμός της διόγκωσης του ΕΜ σχετίζεται με το πάχος του τοιχώματος πριν την εκδήλωση του ΕΜ ( η κορυφή είναι πιο επιρρεπής στην διόγκωση). Σχετίζεται με υψηλότερη θνητότητα. Σχετίζεται με υψηλότερο επιπολασμό μη θανατηφόρων επιπλοκών όπως η ΚΑ και το κοιλιακό ανεύρισμα.

29 ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΔΙΑΤΑΣΗ Διάταση της μη εμφραγματικής περιοχής που αρχίζει αμέσως μετά το EM και εξελίσεται επί μήνες ή χρόνια μετά. Μπορεί να θεωρηθεί ως αντισταθμιστικός μηχανισμός που διατηρεί τον όγκο παλμού σε περίπτωση ενός μεγάλου ΕΜ. Σχετίζεται με μια μη ομοιόμορφη επαναπόλωση του μυοκαρδίου που προδιαθέτει τον ασθενή σε κοιλιακές αρρυθμίες.

30 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΛΛΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Πνευμονική λειτουργία: μείωση όλων των πνευμονικών όγκων, μείωση χημικής συγγένειας αιμοσφαιρίνης για Ο2, υποξαιμία, αύξηση του εξωαγγειακού ύδατος που μπορεί να οδηγήσει σε ΟΠΟ. Πάγκρεας: υπεργλυκαιμία, μειωμένη ανοχή GLU. Eπινεφρίδια: υπερέκκριση κατεχολαμινών (μυελός), κορτικοστεροειδών-κετοστεροειδών κετοστεροειδών- αλδοστερόνης (φλοιός).

31 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΛΛΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Τοπικό μυοκαρδιακό και συστηματικό σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης αγγειοτενσίνης: ενεργοποίηση συστήματος και παραγωγής ΑII απο τις μη εμφραγματικες περιοχές + αυξητικών παραγόντων, ΕΤ-1, PAI-1, ALD. Νατριουρητικά πεπτίδια: έκκριση BNP απο το κοιλιακό μυοκάρδιο (δείκτης βαρύτητας της δυσλειτουργίας της Αρ κοιλίας, αυξημένα επίπεδα=χειρότερη πρόγνωση). Θυρεοειδής αδένας: συνήθως ευθυρεοειδικοί, ενδείξεις μείωσης Τ3 με διάφορες αλλαγές στα επίπεδα των Τ4-TSH.

32 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΛΛΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ Νεφρική λειτουργία: οξεία νεφρική ανεπάρκεια ως επιπλοκή της καρδιογενούς καταπληξίας. Αιματολογικά ευρήματα: λευκοκυττάρωση, αυξημένα επίπεδα προιόντων αποδόμησης της ινικής, αυξημένα επίπεδα αιμοστατικών παραγόντων, αύξηση γλοιότητας του αίματος.

33 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΓΕΝΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Ασθενείς σε έντονη αγωνία και δυσφορία. Περιγράφουν τον πόνο με μια γροθιά κλειστή μπροστά απο το στήθος (σημείο Levin). Eμφάνιση κρύου ιδρώτα και ωχρότητας δέρματος (ενεργοποίηση συμπαθητικού). Συχνά βήχας με παραγωγή αφρώδους, ερυθρόχρωμου ή αιματηρού πτυέλου. Κυανέρυθρη χροιά στα άκρα και στα χείλη (σε ασθενής με καρδιογενή καταπληξία). Ασθενείς σε σύγχυση ή με ευφράδεια λόγου ανάλογα με το βαθμό εγκεφαλικής παροχής αίματος.

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΡΥΘΜΟΣ Συχνότερα φλεβοκομβική ταχυκαρδία ( bpm). 95% πρώιμες κοιλιακές συστολές εντός των πρώτων 4 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

35 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Πλειονότητα των ασθενών νορμοτασικοί με υπερτασική αντίδραση τις πρώτες ώρες (απελευθέρωση αδρενεργικών παραγόντων λόγω πόνου-αγωνίας αγωνίας). Σε ασθενείς με εκτεταμένο ΕΜ: Πτώση ΑΠ λόγω δυσλειτουργίας Αρ κοιλίας. Ασθενείς με καρδιογενές σοκ: Εξ ορισμού ΑΠ<90 <90mmHg. >50% ασθενών με κατώτερο STEMI: Υπόταση /βραδυκαρδία. 50% ασθενών με πρόσθιο STEMI: Yπέρταση/ταχυκαρδία.

36 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΟΗ Οι ασθενείς με εκτεταμένο STEMI συχνά αναπτύσσουν πυρετό ώρες μετά την εκδήλωση του ΕΜ. Σε ασθενείς με STEMI: Αύξηση του ρυθμού των αναπνοών. Σε ασθενείς με ΟΠΟ: > 40 αναπνοές/min.

37 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΘΩΡΑΚΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΡΟΓΧΩΝ ΚΑΤΑ KILLIP KΑΤΗΓΟΡΙΑ Ι ΙΙ ΙΙΙ ΙV ΟΡΙΣΜΟΣ Απουσία υγρών ρόγχων και S3 τόνου Υγροί ρόγχοι σε <50% των πνευμονικών πεδίων (+ -) S3. Υγροί ρόγχοι σε >50% των πνευμονικών πεδίων συχνά οπο. Καρδιογενές σοκ

38 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΘΩΡΑΚΑΣ -ΑΚΡΟΑΣΗ S1-S2 S2: Συνήθως βύθιοι λόγω ελάττωσης της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου. S3 ( στην κορυφή): υποδηλώνει δυσλειτουργία της Αρ κοιλίας με αυξημένη πίεση πλήρωσης. S4 (μεταξύ στέρνου και κορυφής): υποδηλώνει ελάττωση της ενδοτικότητας και αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης Αρ κοιλίας.

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΘΩΡΑΚΑΣ-ΑΚΡΟΑΣΗ ΑΚΡΟΑΣΗ Συστολικό φύσημα κορυφής ( σε ανεπάρκεια μιτροειδούς από δυσλειτουργία θηλοειδούς μυός). Συστολικό φύσημα με ρίζο στο μεσοκάρδιο και την Αρ παραστερνική περιοχή (σε ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος). Συστολικό φύσημα ανεπάρκειας τριγλώχινας (απο ανεπάρκεια της Δε κοιλίας λόγω ΠΥ ή ΕΜ της Δε κοιλίας ή από έμφραγμα θηλοειδών μυών Δε κοιλίας). Ήχος περικαρδιακής τριβής 24 ώρες μέχρι και 2 εβδομάδες μετά την εγκατάσταση του ΕΜ (κυρίως σε εκτεταμένο Ε).

40 ATYΠΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ STEMI 1. Δύσπνοια χωρίς πόνο εξαρχής. 2. Άτυπη εντόπιση του άλγους. 3. Κλασική σταθερή στηθάγχη χωρίς κάποιο σοβαρό ή παρατεταμένο επεισόδιο. 4. Νευρικότητα και ανησυχία. 5. Αιφνίδια μανία ή ψύχωση.

41 ATYΠΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΤΟΥ STEMI 6. Λιποθυμία. 7. Διάχυτη ατονία. 8. Οξεία δυσπεψία. 9. Περιφερική εμβολή. 10. Εκδηλώσεις του ΚΝΣ που προσομοιάζουν το ΑΕΕ.

42 ΘΡΟΜΒΩΣΗ

43 ΕΜΦΡΑΚΤΟ ΔΕ ΚΟΙΛΙΑΣ 50% ασθενών με κατώτερο ΕΜ 3-5% μεμονωμένο Συχνότητα του ΕΜ χαμηλότερη απο την αναμενόμενη (λαμβάνοντας υπόψη την συχνότητα των αθηροσκληρυντικών βλαβών της Δε στεφανιαίας). Πλούσιο παράπλευρο δίκτυο Λεπτό πάχος τοιχώματος Χαμηλότερες απαιτήσεις σε Ο2 της Δε κοιλίας

44 ΚΟΛΠΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ 10% ασθενών με STEMI 4% μεμονωμένο Συχνότερα στον Δε κόλπο απο τον Αρ Συνοδεύεται απο κολπικές αρρυθμίες ΗΚΓ Ανασπάσεις ή κατασπάσεις του PR διαστήματος. Ανώμαλοι κολπικοί ρυθμοί : ΚΜ, Κολπικός πτερυγισμός, κομβικός ρυθμός, σύνδρομο πλανώμενου βηματοδότη

45 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ