Periarestne aritmije Marko Zelinka, ZD Ljubljana, SNMP

Transcript

1 Motnje ritma, ki lahko vodijo v zastoj srca Periarestne aritmije Marko Zelinka, ZD Ljubljana, SNMP

2 Periarestne aritmije Na koncu tega predavanja bomo: znali preprosto in hitro prebrati ritem zapis prepoznali tahikardijo in razlikovali med različnimi tipi tahikardij prepoznali bradikardijo in razlikovali med različnimi stopnjami blokov prevajanja razumeli načela zdravljenja periarestnih aritmij

3 Prevodni sistem

4 QRS kompleks

5 Kako beremo ritem zapis 1. Električna aktivnost? 2. Frekvenca? 3. Ritem- reden/ nereden? 4. Širina QRS-ov? 5. P valovi? 6. Povezava P-QRS?

6 Sinusni ritem

7 sinusna tahikardija

8 tahikardija širokih QRS

9 fibrilacija atrijev

10 sinusna bradikardija

11 AV blok I st

12 AV blok II st Mobitz I AV blok II st Mobitz II

13 AV blok III st popolni AV blok

14 Tahikardije in bradikardije Srčne frekvence, ki vplivajo na hemodinamsko stanje

15 Kako je bolnik! ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot izmerite krvni tlak, SpO2, posnemite ritem zapis in/ali 12-kanalni EKG iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje)? Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje

16 Tahikardije

17 ELEKTROKONVERZIJA do 3 poskuse (ob sedaciji in analgeziji!) amiodaron 300mg v min. ponovna elektrokonverzija nato amiodaron 900mg v 24 urah ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) nestabilen široki Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje stabilen Širina QRS >,12s ozki Tahikardije algoritem (z utripom!) nereden poišči strokovno pomoč Možnosti vključujejo atrijska fibrilacija (AF) z blokom prevajanja prevajanja - zdravite kot AF AF s peeksitacijo razmislite o amiodaronu polimorfna VT (npr. Torsades de Pointes) Mg 2g iv v 10 min ŠIROKI QRS Je ritem reden? reden Ventrikularna tahikardija (VT) ali gre za nejasen ritem: amiodaron 300mg iv v 20-60min nato 900mg v 24 urah Znana PSVT z blokom prevajanja: adenozin kot pri tahikardiji z ozkimi QRS reden izvedite vagalne manevre Adenozin 6mg v hitrem iv bolusu. Po potrebi 2x ponovite v dozi 12mg Stalno nadzirajte EKG VZPOSTAVLJEN NORMALEN SINUSNI RITEM?? DA Verjetna PSVT s ponovnim vhodom Posnamite 12-kanalni EKG Če se ponavlja, dajte adenozin in razmislite o uvedbi preventivnega antiaritmika OZKI QRS Je ritem reden? NE nereden Verjetna fibrilacija atrijev nadzorujte frekvenco z: zaviralci β) ali diltiazemom če so prisotni znaki popuščanja srca, razmislite o digoksinu ali amiodaronu pri trajanju >48 ur pričnite z antikoagulantim zdravljenjem poišči strokovno pomoč Verjetna undulacija atrijev nadzorujte frekvenco (npr. zaviralci β)

18 Tahikardije- nestabilen bolnik ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) ELEKTROKONVERZIJA do 3 poskuse (ob sedaciji in analgeziji!) nestabilen Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje amiodaron 300mg v min. ponovna elektrokonverzija nato amiodaron 900mg v 24 urah

19 Tahikardije stabilen bolnik širina QRS ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje stabilen! Širina QRS >,12s široki ozki nereden ŠIROKI QRS Je ritem reden? reden nereden OZKI QRS Je ritem reden? reden

20 ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje Tahikardije široki QRS stabilen široki Širina QRS >,12s ŠIROKI QRS Je ritem reden? nereden reden poišči strokovno pomoč Možnosti vključujejo atrijska fibrilacija (AF) z blokom prevajanja prevajanja - zdravite kot AF AF s preeksitacijo razmislite o amiodaronu polimorfna VT (npr. Torsades de Pointes) Mg 2g iv v 10 min Ventrikularna tahikardija (VT) ali gre za nejasen ritem: amiodaron 300mg iv v 20-60min nato 900mg v 24 urah Znana PSVT z blokom prevajanja: adenozin kot pri tahikardiji z ozkimi QRS

21 ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) Je bolnik stabilen? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje Tahikardije ozki QRS stabilen Širina QRS >,12s ozki reden izvedite vagalne manevre Adenozin 6mg v hitrem iv bolusu. Po potrebi 2x ponovite v dozi 12mg Stalno nadzirajte EKG VZPOSTAVLJEN NORMALEN SINUSNI RITEM?? DA Verjetna PSVT s ponovnim vhodom Posnamite 12-kanalni EKG Če se ponavlja, dajte adenozin in razmislite o uvedbi preventivnega antiaritmika NE OZKI QRS Je ritem reden? nereden Verjetna fibrilacija atrijev nadzorujte frekvenco z: zaviralci β) ali diltiazemom če so prisotni znaki popuščanja srca, razmislite o digoksinu ali amiodaronu pri trajanju >48 ur pričnite z antikoagulantim zdravljenjem poišči strokovno pomoč Verjetna undulacija atrijev nadzorujte frekvenco (npr. zaviralci β)

22 Scenarij 1 Status in anamneza 65 letna ženska, 3 dni po AMI. Toži, da se slabo počuti Klinična slika bolečina in nelagodje v p.k vse slabša Vitalni znaki: P 180 min -1 RR 70/40 Fr. dihanja 26 min -1 Kaj zdaj?

23 Scenarij 1- nadaljevanje

24 Scenarij 1- nadaljevanje Konverzija? Na kakšen način? Zakaj tako?

25 Scenarij 2 Status in anamneza 48 letna ženska, sprejeta zaradi palpitacij, ki trajajo 12 ur Klinična slika Vitalni znaki: P 180 min -1 RR 110/90 Fr. dihanja 16 min -1 Kaj zdaj?

26 Scenarij 2 - nadaljevanje

27 Scenarij 2 - nadaljevanje Kaj zdaj? Na vagalne manevre ni odgovora Konverzija? Na kakšen način? Zakaj tako?

28 Scenarij 2 - nadaljevanje Adenozin Indikacije: Tahikardija z ozkimi QRS-i Tahikardija s širokimi QRS-i neznane etiologije npr aberantni vodi Doza 6 mg bolus : hitro IV Še 2 dozi po 12 mg Učinek: Upočasni prevajanje čez AV

29 Scenarij 2 - nadaljevanje Amiodaron Indikacije: tahikardije Doze: Tahikardije širokih QRS 300 mg v min (v infuziji 5% glukoze) 900 mg v 24 h Tahikardije ozkih QRS 300 mg v min 900 mg v 24 h

30 Scenarij 2 - nadaljevanje Amiodaron (nadaljevanje) Delovanje: Podaljša trajanje akcijskega potenciala Podaljša QT dobo Povzroči lahko hipotenzijo

31 Bradikardije

32 DA ocenite bolnika z uporabo ABCDE pristopa zagotovite kisik in nastavite vensko pot posnemite 12-kanalni EKG,spremljajte EKG, KT, SpO2 iščite in zdravite morebitne vzroke (npr. elektrolitske motnje) ATROPIN 0,5mg i.v So prisotni znaki prizadetosti? šok sinkopa ishemija miokarda srčno popuščanje NE Zadovoljivo izboljšanje? NE DA DA VMESNI UKREPI Ponavljajte atropin 0,5mg do največ 3mg Izoprenalin 5mcg/min Adrenalin v infuziji 2-10 mcg/min Nadomestna zdravila zdravila: aminofilin, dopamin, glukagon (ob predoziranju blokatorjev beta ali zaviralcev Ca-kanalov), glikopirolat namesto atropina ALI porabi zunanje srčno vzpodbujanje (transkutani pacing) NEVARNOST ASISTOLIJE? nedavna asistolija AV blok Mobitz II Popoln AV blok s širokimi QRS kompleksi Ventrikularna pavza >3sekund NE opazujte Pokličite strokovno pomoč Pripravite tranvenozni pacing

33 Primer Anamneza 60-letni gospod napoten na IPP s strani splošnega zdravnika dolgoletni srčni bolnik počuti se oslabel in brez sape Status ABCDE A : prosta B : spontano diha, brez vidnega napora, freknevca 18 min -1 C : bled, pulz 45 min -1, RR 90/50 mmhg, CRT 3 s Kakšen je ritem? D : AVPU=A, KS 4.5 mmol l -1 E : nič posebnega Kaj storimo?

34 AV blok III st popolni AV blok

35 Primer (nadaljevanje) Nadaljni potek brez odgovora na atropin bolnik vse težje diha, je bled, poten, zmeden ABCDE A : prosta B : spontano diha s fr. 24 min -1, nad pluči inspiratorni poki difuzno C : bled, fr. pulza 35 min -1, RR 80/50 mmhg, CRT 4 s D : AVPU=V E : nič posebnega Kaj storimo?

36 Primer (nadaljevanje) razmisli o klicanju strokovnjaka pripravi se za transkutani pacing pomisli na perkusijski pacing, če električni še ne bo na voljo pri transkutanem pacingu potrdi električni in mehanični odgovor

37 Zdravila Atropin Indikacije simptomatska bradikardija Kontraindikacije transplantirano srce Doza 500 mcg IV, ponovimo na 3-5 min do skupne doze of 3 mg Actions bolkira vagus poveča frekvenco sinusnega vozla pospeši AV prevajanje Stranski učinki meglen vid, suha usta, retenca urina zmedenost

38 Zdravila Adrenalin Infuzija 2-10 mcg min -1 titriramo do odgovora ALI Izoprenalin infuzija z začetno dozo 5 mcg min -1 ALI Dopamin infuzija 2-5 mcg kg -1 min -1

39 Srčno spodbujanje - pacing Mehanično Neinvazivni transkutani pacing (varnost) Invazivni pacing - začasni - stalni

40 Transkutani pacing Odstranimo odvečne dlake s prsnega koša Pritrdimo samolepilne elektrode in EKG elektrode - samo vzpodbujanje = antero-posteriorno - kombinirane = antero-lateralno

41 Transkutani pacing Izberi demand način Izberi frekvenco (60-90 na min) Nastavi tok vzpodbujanja na minimum Vključi vzpodbujevalnik Višaj tok vzpodbujanja, dokler nimaš električnega odgovora ( ma)

42 Transkutani pacing -Električni učinek -Mehanični učinek (tipaj pulze!)

43 Pomoč specialista! Transkutani pacing Tipljiv pulz = mehanski odgovor Lahko da je potrebna sedacija/anestezija Ob pritrjenih elektrodah je možno izvajati TPO Začasna rešitev!

44

45 Zaključek periarestne aritmije lahko vodijo v srčni zastoj ritem zapis je možno hitro in enostavno prebrati poleg farmakoloških ukrepov aritmije zdravimo tudi na druge načine (elektrokonverzija, zunanje srčno vzpodbujanje, vagalni manevri...) način zdravljenja je odvisen od tipa aritmije in stanja bolnika