ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία»

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΩΤΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ : ΣΩΛΗΝΑΣ ΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗΣ Η ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ ΑΕΡΑ;ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΠΟΥΛΑΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ Επιβλέποντας καθηγητής ΤΣΑΠΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ - Αναπληρωτής καθηγητής Α.Π.Θ Μέλη Τριμελούς Επιτροπής ΠΑΠΑΖΙΩΓΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ - Αναπληρωτής καθηγητής Α.Π.Θ ΧΑΤΖΗΜΑΥΡΟΥΔΗΣ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ - Επίκουρος καθηγητής Α.Π.Θ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2015

2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...2 ABSTRACT...3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΣΤΟΧΟΙ...4 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ...5 ΜΕΘΟΔΟΙ...7 Κριτήρια επιλογής μελετών...7 Πηγές αναζήτησης...7 Στρατηγική αναζήτησης...8 Διαδικασία επιλογής...8 Συλλογή δεδομένων...9 Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος και έλεγχος ποιότητας δεδομένων...9 Σύνθεση δεδομένων...11 Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος στο σύνολο των μελετών...12 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...12 Αποτελέσματα αναζήτησης...12 Χαρακτηριστικά μελετών...14 Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος...20 Αποτελέσματα των μελετών που δεν συμπεριλήφθηκαν στην σύνθεση των δεδομένων...23 Αποτελέσματα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην σύνθεση των δεδομένων...25 Σύνθεση αποτελεσμάτων - άμεση επιτυχία...26 Σύνθεση αποτελεσμάτων - διάρκεια νοσηλείας...27 Σύνθεση αποτελεσμάτων - υποτροπή εντός 1 έτους...27 Σύνθεση αποτελεσμάτων - ανάγκη νοσηλείας...28 Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος στο σύνολο των μελετών...30 ΣΥΖΗΤΗΣΗ...31 ΑΝΑΦΟΡΕΣ...37 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι...40 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙΙ...42 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στόχοι: Ο καταλληλότερος τρόπος αντιμετώπισης ενός επεισοδίου πρωτοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα παραμένει εδώ και πολλά χρόνια ζήτημα αμφιλεγόμενο με διαφορετικές κατευθυντήριες οδηγίες μεταξύ των διαφόρων κρατών. Η παρούσα ανασκόπηση συγκρίνει την απλή αναρρόφηση αέρα και την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης με βάση τυχαιοποιημένες μελέτες που δημοσιεύθηκαν μέχρι τον Ιούνιο του Μέθοδοι: Συμπεριλήφθηκαν οι βάσεις δεδομένων MEDLINE, EMBASE και COCHRANE CENTRAL ενώ πραγματοποιήθηκε αναζήτηση σε μητρώα κλινικών δοκιμών όπως και στις βιβλιογραφικές αναφορές των άρθρων που συμπεριλήφθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση. Η αξιοπιστία των μελετών αξιολογήθηκε με το Cochrane Risk of Bias Assessment tool. Αποτελέσματα: H αναρρόφηση δε διαφέρει στα ποσοστά άμεσης επιτυχίας (RR=0,89, CI 95%: 0,75-1,07) και υποτροπών (RR=0,92, CI 95%: 0,58-1,48) από την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης, χαρακτηρίζεται όμως από συντομότερη νοσηλεία (WMD = - 1,68, CI 95% : -2,39 έως -0,97). Συμπεράσματα: Η απλή αναρρόφηση του αέρα είναι εξίσου αποτελεσματική με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης για την αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου πρωτοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα σε ενήλικες. Ίσως όμως λόγω της συντομότερης νοσηλείας να αποτελεί την μέθοδο εκλογής για το πρόβλημα αυτό. Λέξεις κλειδιά : αυτόματος πνευμοθώρακας, αναρρόφηση, θωρακοκέντηση, σωλήνας θωρακικής παροχέτευσης, μετα-ανάλυση 2

4 ABSTRACT Aim: The best way to treat an episode of primary spontaneous pneumothorax remains controversial and several different guidelines have been published worldwide over the years. The present review compares the simple aspiration of air with intercostal chest tube insertion based on randomized controlled trials published until June Methods: Medical databases MEDLINE,EMBASE and COCHRANE CENTRAL were searched to identify eligible trials. We also searched trial registries and the reference lists of the included studies. The Cochrane risk of bias assessment tool was used to explore study quality. Results: There was no difference between simple aspiration and intercostal chest tube drainage in terms of immediate success (Risk Ratio,RR=0,89, CI 95%: 0,75-1,07) or recurrence rate in the first year (RR=0,92, CI 95%: 0,58-1,48). However, aspiration was associated with shorter hospital stay (Weighted Mean Difference,WMD = - 1,68, CI 95% : -2,39 to -0,97). Conclusions: Based on current evidence air aspiration is as effective as chest tube insertion for the treatment of the first episode of primary spontaneous pneumothorax in adults. However, given the need for shorter hospital stay, aspiration should probably be the treatment of choice for these patients. Key-words: spontaneous pneumothorax, aspiration, thoracocentesis, chest tube, metaanalysis. 3

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΣΤΟΧΟΙ Ως πνευμοθώρακας χαρακτηρίζεται η παρουσία αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Διακρίνεται σε αυτόματο και τραυματικό. Ο αυτόματος μπορεί να είναι πρωτοπαθής σε ασθενείς χωρίς ιστορικό πνευμονικής νόσου ή δευτεροπαθής σε ασθενείς με προϋπάρχουσα παθολογία του πνεύμονα. Ο τραυματικός μπορεί να επέλθει από αμβλύ ή διατιτραίνον τραύμα του θώρακα. Ο ιατρογενής πνευμοθώρακας ανήκει στους τραυματικούς και αποτελεί επιπλοκή ιατρικής πράξης όπως η τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής ή ο μηχανικός αερισμός με θετικές πιέσεις (βαρότραυμα). Ειδική κατηγορία πνευμοθώρακα είναι ο καταμήνιος που σχετίζεται με την νόσο της ενδομητρίωσης και εμφανίζεται λίγες ημέρες πριν ή μετά την εμμηνορρυσία. Τέλος, ο πνευμοθώρακας υπό τάση είναι επείγουσα κατάσταση που μπορεί να επιπλέξει οποιονδήποτε πνευμοθώρακα λόγω δημιουργίας βαλβιδικού μηχανισμού εισόδου του αέρα. Απαιτεί υπερεπείγουσα αντιμετώπιση καθότι σύντομα οδηγεί σε καρδιαγγειακή κατάρρευση. Ο πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας (ΠΑΠ) είναι μια πολύ συχνή παθολογική κατάσταση. Η επίπτωση της νόσου είναι περιστατικά ανά πληθυσμού στους άνδρες και 1,2-6 περιστατικά ανά πληθυσμού στις γυναίκες (1).Ο καταλληλότερος τρόπος αντιμετώπισης του πρώτου επεισοδίου ΠΑΠ αποτελεί ζήτημα αμφιλεγόμενο. Οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες διαφέρουν μεταξύ τους όσον αφορά τη συνιστώμενη μέθοδο εκλογής (2-5). Οι βρετανικές (BTS guidelines 2010) θεωρούν ως μέθοδο εκλογής την αναρρόφηση του αέρα διαδερμικά με σύστημα το οποίο στην συνέχεια αφαιρείται (4). Ο ασθενής αντιμετωπίζεται σαν εξωτερικός χωρίς ανάγκη νοσηλείας στις περισσότερες περιπτώσεις. Αντίθετα, οι αμερικανικές οδηγίες (American college of chest physicians 2001) που πρόεκυψαν με την μέθοδο Delphi μέσω ερωτηματολογίων, συστήνουν τοποθέτηση σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης (ΣΘΠ) και νοσηλεία του ασθενούς (2). Ο σωλήνας είναι εύρους 16-22F ή εναλλακτικά χρησιμοποιείται καθετήρας μικρού εύρους (<14F) τα οποία συνδέονται με βαλβίδα Heimlich ή συσκευή θαλάμου με νερό που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα (2). Με βάση τις αμερικανικές οδηγίες, η αναρρόφηση έχει θέση μόνο στην αντιμετώπιση μικρού πνευμοθώρακα που δεν χρήζει παροχέτευσης ο οποίος όμως φαίνεται να αυξάνει σε μέγεθος σε επαναληπτικό ακτινογραφικό έλεγχο. 4

6 Τέλος, τόσο οι βελγικές όσο και οι ισπανικές οδηγίες θεωρούν ως ισοδύναμες επιλογές την απλή αναρρόφηση με την τοποθέτηση καθετήρα μικρού εύρους για την αντιμετώπιση ασθενών με ΠΑΠ που χρήζει παροχέτευσης (3, 5). Η συμμόρφωση με τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες είναι μάλλον πτωχή και ουσιαστικά η πρακτική που εφαρμόζεται από τους ιατρούς βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην προσωπική τους επιλογή και τις υπάρχουσες δυνατότητες (6, 7). Αυτό οφείλεται στο ότι η βιβλιογραφία πάνω στο θέμα είναι ίσως ανεπαρκής σε επίπεδο καλά οργανωμένων τυχαιοποιημένων μελετών. Επιπρόσθετα, μικρότερες ή μεγαλύτερες διαφορές στην πρακτική εφαρμογή των τεχνικών αντιμετώπισης όπως και στον τρόπο με τον οποίο ορίζεται η επιτυχία ή η αποτυχία τους είναι λογικό να δυσχεραίνουν τις στατιστικές συγκρίσεις μεταξύ των μελετών και την σύνθεση των δεδομένων. Στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η συστηματική ανασκόπηση των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (RCTs) που συγκρίνουν τις δύο βασικές τεχνικές αντιμετώπισης του πρώτου επεισοδίου ΠΑΠ σε ενήλικες: της απλής αναρρόφησης και της τοποθέτησης σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης και η σύνθεση των δεδομένων των μελετών που πληρούν τα κριτήρια επιλογής. Πρωτεύον καταληκτικό σημείο είναι το ποσοστό άμεσης επιτυχίας. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία είναι η διάρκεια νοσηλείας, η πιθανότητα εισαγωγής και η πιθανότητα υποτροπής εντός ενός έτους από την παρέμβαση. Στην ανασκόπηση χρησιμοποιήθηκαν αποκλειστικά τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές προκειμένου να διασφαλιστεί η μεγαλύτερη δυνατή αξιοπιστία των αποτελεσμάτων που θα προκύψουν από την σύνθεση των δεδομένων. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Ο λόγος για τον οποίο επιλέχθηκε να μελετηθούν μόνο τα πρώτα επεισόδια είναι ότι σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακα πιθανόν να έχουν προηγηθεί θεραπευτικές παρεμβάσεις (παρακεντήσεις, σωλήνες θωρακικής παροχέτευσης) οι οποίες μέσω του ενδεχόμενου σχηματισμού συμφύσεων μεταξύ των πετάλων του υπεζωκότα είναι πιθανό να μειώνουν την πιθανότητα επιτυχούς 5

7 αναρρόφησης. Ακόμη, δεν μελετώνται τα επεισόδια δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα επειδή με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία το ποσοστά επιτυχούς αναρρόφησης είναι χαμηλά λόγω της υποκείμενης νόσου και υπάρχει ομόφωνη σύσταση είναι για τοποθέτηση ΣΘΠ ή καθετήρα μικρού εύρους για την παροχέτευση του αέρα (2, 4). Τα κριτήρια με τα οποία ένας ασθενής με επεισόδιο ΠΑΠ χρειάζεται παρεμβατική αντιμετώπιση σχετίζονται με την παρουσία συμπτωματολογίας και με το μέγεθος του. Οποιοδήποτε συμπτωματικό επεισόδιο ΠΑΠ ή οποιοσδήποτε μεγάλος ΠΑΠ ανεξάρτητα συμπτωματολογίας χρήζουν κάποιας παροχέτευσης. Τα κριτήρια με τα οποία ένας πνευμοθώρακας χαρακτηρίζεται ως μεγάλος ποικίλουν και προκύπτουν από την εκτίμηση του μεγέθους του από τις απλές οπισθοπρόσθιες ακτινογραφίες θώρακα σε όρθια θέση. Έτσι, μεγάλος χαρακτηρίζεται ένας πνευμοθώρακας όταν : 1) καταλαμβάνει ποσοστό μεγαλύτερο από το 15-20% του ημιθωρακίου μετρημένο με τον δείκτη Light, 2) η απόσταση ανάμεσα στην σιλουέτα του πνευμονικού παρεγχύματος και στο θωρακικό τοίχωμα είναι μεγαλύτερη από 2cm στο ύψος των πυλών (4), 3) η απόσταση ανάμεσα στην κορυφή του πνεύμονα και στον θόλο του πνευμονικού παρεγχύματος είναι μεγαλύτερη από 3cm (2) και 4) φαίνεται στην ακτινογραφία σε όλο το μήκος του πλάγιου θωρακικού τοιχώματος (3). Η απλή αναρρόφηση του αέρα εκτελείται υπό τοπική αναισθησία μέσω λεπτού καθετήρα (συνήθως φλεβοκέντησης) στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα στην μεσοκλειδική γραμμή. Η αναρρόφηση μπορεί να εκτελεστεί είτε χειροκίνητα με σύριγγα με την βοήθεια βαλβίδας τύπου 3-way ή με την σύνδεση του συστήματος σε συσκευή αναρρόφησης. Η διαδικασία σταματάει όταν δεν αναρροφάται πλέον αέρας ή όταν ο ασθενής αρχίζει να βήχει ή να αισθάνεται πόνο. Επίσης σταματάει εάν αναρροφηθεί μεγάλη ποσότητα αέρα (>2lt) καθότι μάλλον υπάρχει συνεχιζόμενη απώλεια. Η τοποθέτηση ΣΘΠ εκτελείται συνήθως υπό τοπική αναισθησία και τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση. Η προσπέλαση στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι μέσω του 4ου ή του 5ου μεσοπλεύριου διαστήματος στην μέση μασχαλιαία γραμμή (σπάνια του 2ου μεσοπλεύριου μεσοκλειδικά) και εκτελείται με την ανοικτή μέθοδο. Οι συνήθεις ΣΘΠ έχουν εύρος μεγαλύτερο από 14F και συνδέονται είτε με βαλβίδα Heimlich είτε με ειδική συσκευή τριών θαλάμων (παροχέτευσης, θαλάμου νερού και αναρρόφησης). Όταν σταματήσει να εξέρχεται αέρας επαναλαμβάνεται η ακτινογραφία και εάν ο πνεύμονας έχει εκπτυχθεί ο σωλήνας αφαιρείται συνήθως 6

8 μετά από κάποιες ώρες. Συνήθης πρακτική είναι όταν σταματήσει να εξέρχεται αέρας να κλείνει ο σωλήνας για ένα 24ωρο ή λιγότερο και να επαναλαμβάνεται η ακτινογραφία προτού αυτός αφαιρεθεί. Ο τρόπος με τον οποίο ορίζεται η άμεση επιτυχία μετά από κάποια από τις δύο προαναφερθείσες παρεμβάσεις μπορεί να διαφέρει. Συνήθως τα κριτήρια επιτυχίας μιας αναρρόφησης του αέρα είναι αυστηρά και περιλαμβάνουν λύση του επεισοδίου με πλήρη ή σχεδόν πλήρη έκπτυξη του πνεύμονα άμεσα μετά την παρέμβαση. Αντίθετα, τα κριτήρια επιτυχίας για την τοποθέτηση ΣΘΠ είναι περισσότερο ελαστικά και περιλαμβάνουν πλήρη έκπτυξη του πνεύμονα και διακοπή εξόδου αέρα με συνεπακόλουθη αφαίρεση του σωλήνα μέσα σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα ανάλογα με το πώς την ορίζει ο εκάστοτε ερευνητής. ΜΕΘΟΔΟΙ Κριτήρια επιλογής μελετών Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση για τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές οι οποίες να συγκρίνουν την αναρρόφηση του αέρα με την τοποθέτηση ΣΘΠ σε ενήλικες ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΑΠ. Ο καθετήρας της αναρρόφησης θα έπρεπε να αφαιρείται μετά από την επιτυχή αναρρόφηση. Επίσης κριτήριο επιλογής μελετών για την μετα-ανάλυση είναι να παρουσιάζουν δεδομένα για το ποσοστό άμεσης επιτυχίας στην αντιμετώπιση του επεισοδίου. Πηγές αναζήτησης Πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων EMBASE (μέσω Ovid), MEDLINE (μέσω Pubmed) και Cochrane CENTRAL μέχρι τον Ιούνιο του 2015 χωρίς την χρήση γλωσσικών ή χρονικών περιορισμών. Επίσης, έγινε αναζήτηση στις ακόλουθα μητρώα κλινικών δοκιμών : ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform, Current Controlled Trials and Australian New Zealand 7

9 Clinical Trials Registry, EU Clinical Trials Register όπως και στις λίστες των βιβλιογραφικών αναφορών των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση. Όπου κρίθηκε σκόπιμο επιχειρήθηκε επικοινωνία μέσω με τους συγγραφείς για λήψη επιπρόσθετων πληροφοριών για τα χαρακτηριστικά των μελετών και τα δεδομένα. Δεν υπήρχε γλωσσικός ή χρονικός περιορισμός στην αναζήτηση. Στρατηγική αναζήτησης Οι όροι που χρησιμοποιήθηκαν ήταν pneumothorax, aspiration, tube, drain, thoracocentesis, thoracostomy, drainage. Η αναζήτηση συμπεριέλαβε συνδυασμό του όρου pneumothorax με οποιονδήποτε από τους υπόλοιπους όρους. Ειδικά για την βάση δεδομένων EMBASE χρησιμοποιήθηκε το φίλτρο SIGN για την αναγνώριση τυχαιοποιημένων μελετών (8). Αντίστοιχα, για to Pubmed χρησιμοποιήθηκε το φίλτρο της Cochrane collaboration για αναγνώριση τυχαιοποιημένων μελετών (Cochrane filter for RCTs - sensitivity maximizing version 2008) (9). Η αναλυτική στρατηγική της ηλεκτρονικής αναζήτησης παρουσιάζεται αναλυτικά στο παράρτημα I. Διαδικασία επιλογής Τα αποτελέσματα της αρχικής αναζήτησης μελετήθηκαν από δύο ανεξάρτητους ερευνητές οι οποίοι αφαίρεσαν τις διπλές εγγραφές και πραγματοποίησαν έλεγχο των μελετών που απέμειναν σε επίπεδο τίτλου και περίληψης. Από όσες μελέτες δεν απορρίφθηκαν εξασφαλίστηκε και μελετήθηκε το πλήρες κείμενο για να επιλεγούν τελικά αυτές που θα συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση και την μετα-ανάλυση. Οποιασδήποτε διαφωνίες μεταξύ των δύο ερευνητών κατά την επιλογή των μελετών λύθηκαν με συζήτηση. 8

10 Συλλογή δεδομένων Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από δύο ανεξάρτητους ερευνητέ. Χρησιμοποιήθηκε ειδικά σχεδιασμένη φόρμα καταγραφής δεδομένων σε Microsoft Excel. Τα στοιχεία που καταγράφηκαν χωρίζονται για κάθε μια μελέτη σε τέσσερις ξεχωριστές ενότητες: Α) χαρακτηριστικά των μελετών (όνομα πρώτου συγγραφέα, χώρα προέλευσης, έτος δημοσίευσης, περιοδικό δημοσίευσης, τύπος μελέτης, αριθμός περιστατικών) Β) βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών των μελετών στις δύο ομάδες σύγκρισης (αριθμός περιστατικών, ηλικία, φύλο, κάπνισμα, δείκτη μάζας σώματος, πλευρά βλάβης, ποσοστό ολικού πνευμοθώρακα, δείκτης Light, αριθμός επεισοδίου, αιτιολογία) Γ) καταληκτικά σημεία: ποσοστό άμεσης επιτυχίας, ανάγκη για νοσηλεία, διάρκεια νοσηλείας, υποτροπή στο ένα έτος, ποσοστά εισαγωγής Δ) Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος και έλεγχος ποιότητας δεδομένων Ο έλεγχος της ποιότητας των μελετών πραγματοποιήθηκε με το αντίστοιχο εργαλείο της Cochrane Collaboration (Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias) το οποίο παρουσιάζεται αναλυτικά στο παράρτημα II (9). Με βάση αυτό, οι παράμετροι που ελέγχονται για κίνδυνο συστηματικού σφάλματος είναι: τυχαιοποίηση (selection bias) απόκρυψη κατανομής των ασθενών (selection bias) τυφλοποίηση προσωπικού, συμμετεχόντων και ερευνητών (performance and detection bias) απώλεια δεδομένων για τα καταληκτικά σημεία (attrition bias) επιλεκτική αναφορά καταληκτικών σημείων (reporting bias) άλλες μορφές συστηματικού σφάλματος (other bias) 9

11 Οι παράμετροι της τυχαιοποίησης, της απόκρυψης κατανομής, της τυφλοποίησης, της επιλεκτικής αναφοράς καταληκτικών σημείων και οι άλλες μορφές συστηματικού σφάλματος αξιολογήθηκαν σε επίπεδο μελέτης. Η παράμετρος της απώλειας δεδομένων αξιολογήθηκε σε κάθε μελέτη για το το καταληκτικό σημείο της άμεσης επιτυχίας. Για να χαρακτηριστεί μια μελέτη χαμηλού κινδύνου για συστηματικό σφάλμα από απώλεια δεδομένων θα πρέπει είτε να υπάρχουν τα αριθμητικά δεδομένα για όλους τους ασθενείς είτε το ποσοστό απώλειας δεδομένων να κατανέμεται ομοιόμορφα στους δύο βραχίονες της μελέτης. Καταληκτικά σημεία που θα έπρεπε να περιλαμβάνει μια μελέτη για να χαρακτηριστεί χαμηλού κινδύνου για συστηματικό σφάλμα από επιλεκτική αναφορά ορίστηκαν η άμεση επιτυχία και το ποσοστό υποτροπής μετά από κάποιο διάστημα παρακολούθησης (π.χ 6 μήνες ή ένα έτος). Τέλος, ως άλλη μορφή συστηματικού σφάλματος αναζητήθηκε η πιθανή χρηματοδότηση. Σημαντικές παράμετροι - κλειδιά για την αξιολόγηση του συστηματικού σφάλματος ορίστηκαν από τους συγγραφείς η τυχαιοποίηση, η απόκρυψη της κατανομής, η απώλεια δεδομένων, η επιλεκτική αναφορά καταληκτικών σημείων και η ύπαρξη πιθανής χρηματοδότησης. Οι συγγραφείς θεώρησαν ότι με βάση την φύση των παρεμβάσεων στους δύο βραχίονες της μελέτης δεν θα ήταν δυνατό να υπάρχει τυφλοποίηση σε επίπεδο ασθενών, ιατρικού προσωπικού ή αξιολογητών της πρωτεύουσας έκβασης. Συνεπώς, η αξιολόγηση της τυφλοποίησης δεν θεωρήθηκε πρωτεύουσα για την συνολική αξιολόγηση της κάθε μελέτης για την παρουσία συστηματικού σφάλματος. Κάθε μελέτη έλαβε ένα βαθμό από 1 μέχρι 3 για κάθε παράμετρο (1=χαμηλός κίνδυνος σφάλματος, 2= υψηλός κίνδυνος σφάλματος και 3= αβέβαιος κίνδυνος σφάλματος) Μια μελέτη για να θεωρηθεί ότι ενέχει μικρή πιθανότητα συστηματικού σφάλματος θα πρέπει να χαρακτηριστεί ως χαμηλού κινδύνου σε όλες τις παραμέτρους - κλειδιά. Αν μια μελέτη θεωρηθεί υψηλού κινδύνου έστω και σε μία από τις παραμέτρους κλειδιά τότε χαρακτηρίζεται ως υψηλού κινδύνου συστηματικού σφάλματος. Σε κάθε άλλη περίπτωση χαρακτηρίζεται ως αβέβαιου κινδύνου. 10

12 Η διαδικασία διενεργήθηκε ανεξάρτητα από δύο διαφορετικούς ερευνητές και καταγράφηκε στις φόρμες κατανομής δεδομένων. Σε περίπτωση διαφωνίας μεταξύ τους ακολουθούσε για την επίτευξη συμφωνίας. Σύνθεση δεδομένων Για την σύνθεση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα Revman 5.3. Ο δείκτης που χρησιμοποιήθηκε για να εκφράσει τις διχότομες μεταβλητές είναι ο σχετικός κίνδυνος - Risk Ratio (RR) με το σκεπτικό ότι είναι ένας δείκτης περισσότερο κατανοητός για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων σε αντίθεση με τον λόγο σχετικών πιθανοτήτων Odds Ratio (OR). Το διάστημα εμπιστοσύνης (Confidence Intervals - CI) ορίστηκε στο 95%. Για τις συνεχείς μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε η σταθμισμένη μέση διαφορά Weighted Mean Difference (WMD) με διάστημα εμπιστοσύνης 95% εφόσον για την παρουσίαση των δεδομένων χρησιμοποιούνταν οι ίδιες μονάδες μέτρησης. Για τις διχότομες μεταβλητές αποφασίστηκε να χρησιμοποιηθεί το μοντέλο Mantel-Haenszel των σταθερών επιδράσεων (fixed effects) επειδή αποδίδει περισσότερο αξιόπιστα αποτελέσματα από το μοντέλο Inverse-Variance όταν είναι μικρός ο αριθμός των περιστατικών στις μελέτες ή μικρός ο αριθμός των γεγονότων. Σε περίπτωση μεγάλης ετερογένειας (I 2 >50%) μεταξύ των μελετών χρησιμοποιήθηκε και μοντέλο τυχαίων επιδράσεων (random effects). Επίσης εάν κατά την διερεύνηση της ετερογένειας διαπιστώθηκε η παρουσία αιτίας που να την δικαιολογεί, τότε πραγματοποιήσαμε ανάλυση ευαισθησίας που να την εξαιρεί εφόσον αυτό είναι δυνατόν. Για τις συνεχείς μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε μοντέλο Inverse Variance σταθερών επιδράσεων (fixed effects) ή και μοντέλο τυχαίων επιδράσεων (random effects) επί σημαντικής ετερογένειας. Η ετερογένεια των αποτελεσμάτων των μελετών ποσοτικοποιήθηκε με δύο μεθόδους. Αφενός με τη δοκιμασία x 2 όπου τιμή p<0,1 θεωρήθηκε ότι εκφράζει σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών και αφετέρου με τον δείκτη ασυνέπειας I 2 όπου τιμή >50% θεωρήθηκε ενδεικτική παρουσίας σημαντικής ετερογένειας. 11

13 Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος στο σύνολο των μελετών Οι ερευνητές έκριναν ότι για να είναι αξιόπιστα τα αποτελέσματα θα πρέπει το σύνολο των μελετών να χαρακτηρίζονται από μικρό κίνδυνο συστηματικού σφάλματος. Σε αντίθετη περίπτωση τα αποτελέσματα κρίνονται περισσότερο επισφαλή. Επίσης, παρουσιάζονται διαγράμματα τύπου funnel για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο για την ανίχνευση πιθανού σφάλματος δημοσίευσης (publication bias). Η συμμετρία του διαγράμματος funnel ελέγχθηκε και με την στατιστική δοκιμασία Egger όπου τιμή p<0,1 θεωρήθηκε ενδεικτική σημαντικής ασυμμετρίας. Η δοκιμασία Egger πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα Comprehensive Meta Analysis v ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Αποτελέσματα αναζήτησης Η αρχική αναζήτηση επέστρεψε 1824 αποτελέσματα από τα οποία τα 417 ήταν διπλές εγγραφές. Τα υπόλοιπα 1407 ελέγχθηκαν σε επίπεδο τίτλου και περίληψης και απορρίφθηκαν Από τα εναπομείναντα 30 αποτελέσματα εξασφαλίστηκε και μελετήθηκε το πλήρες κείμενο. Τα 2 ήταν επίσης διπλές εγγραφές. Από τα υπόλοιπα 28 (10-37), τα 9 ήταν ανασκοπήσεις με θέμα τον πνευμοθώρακα ή τον αυτόματο πνευμοθώρακα (14, 15, 24, 26, 29, 30, 32, 34, 35), τα 6 ήταν συστηματικές ανασκοπήσεις με μετα-ανάλυση (11, 17, 20, 25, 36, 37), τα 2 είχαν διαφορετικό θέμα από αυτό που μελετάται στην παρούσα ανασκόπηση (10, 23), το ένα ήταν μελέτη κόστους (21), το ένα πρωτόκολλο για μελέτη (16) ενώ τέλος υπήρχε μια μη τυχαιοποιημένη μελέτη (18) και μια αναδρομική μελέτη (19). Τελικά, απέμειναν 7 τυχαιοποιημένες μελέτες που να συγκρίνουν την απλή αναρρόφηση με την τοποθέτηση ΣΘΠ για την αντιμετώπιση του πνευμοθώρακα (12, 13, 22, 27, 28, 31, 33). Οι μελέτες αυτές χρησιμοποιήθηκαν για την συστηματική ανασκόπηση ενώ τρεις από αυτές χρησιμοποιήθηκαν για την μετα-ανάλυση (13, 31, 33). Η μελέτη των Harvey et Al. (1994) (22) δεν συμπεριλήφθηκε στην μετα-ανάλυση επειδή 12

14 περιελάμβανε ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΑΠ και όχι μόνο πρώτα επεισόδια. Η μελέτη των Andrivet et al. (1995) (12) δεν συμπεριλήφθηκε στην μεταανάλυση διότι περιελάμβανε τόσο ασθενείς με πρώτη υποτροπή όσο και με επεισόδια δευτεροπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα. Η μελέτη των Masood et al. (2007) (28) στο πλήρες της κείμενο δεν παρείχε επαρκή δεδομένα για τα βασικά χαρακτηριστικά του υπό μελέτη πληθυσμού ούτε για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ενώ συμπεριλάμβανε και περιστατικά δευτεροπαθή πνευμοθώρακα. Για τον λόγο αυτό εξαιρέθηκε από την μετα-ανάλυση. Έγινε προσπάθεια να αποκτηθεί πλήρης πρόσβαση στα δεδομένα μέσω επικοινωνίας με τους συγγραφείς με χωρίς όμως αποτέλεσμα. Τέλος, η μελέτη των Korczynski et al. (2015) (27) περιελάμβανε περιστατικά τόσο πρωτοπαθούς όσο και δευτεροπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα όπως επίσης και πρώτες υποτροπές. Βέβαια, στο πλήρες κείμενο της μελέτης τα αποτελέσματα για το καταληκτικό σημείο της επιτυχίας παρουσιάζονται ξεχωριστά για τα πρώτα επεισόδια και για τις υποτροπές αλλά και για τα επεισόδια ΠΑΠ και δευτεροπαθούς πνευμοθώρακα. Ωστόσο, αποφασίστηκε να μην χρησιμοποιηθούν στην σύνθεση των δεδομένων επειδή η παρέμβαση στον βραχίονα της αναρρόφησης παρουσιάζει μεγάλη διαφορά στον τρόπο που εκτελείται σε σχέση με τις άλλες μελέτες και δεν θα ήταν λογικό να ομαδοποιηθούν τα δεδομένα. Στην κλινική αυτή δοκιμή, η αναρρόφηση εκτελείται μέσω καθετήρα μικρού εύρους (8F) o οποίος συνδέεται μετά το πέρας της διαδικασίας σε βαλβίδα Heimlich η οποία χρησιμοποιείται όταν δεν επιτυγχάνεται ικανοποιητική έκπτυξη στην αρχική αναρρόφηση. Έτσι, η παρέμβαση στον βραχίονα της αναρρόφησης αποτελεί έναν συνδυασμό απλής αναρρόφησης και τοποθέτησης καθετήρα μικρού εύρους με βαλβίδα Heimlich και η επιτυχία ορίζεται σαν έκπτυξη και απουσία διαρροής αέρα εντός 5 ημερών. Ο βραχίονας της τοποθέτησης ΣΘΠ δεν παρουσιάζει ουσιαστικές διαφορές από τις άλλες μελέτες. Η μελέτη των Parlak et al. (2012) (33) αποφασίστηκε να συμπεριληφθεί στην μετα-ανάλυση παρότι εκτός από τους ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΑΠ συμπεριλαμβάνει και μικρό αριθμό ασθενών με πρώτο επεισόδιο ανεπίπλεκτου τραυματικού πνευμοθώρακα. Όπως είναι εμφανές από την μελέτη του άρθρου πρόκειται για ασθενείς χωρίς προηγούμενη παθολογία του πνεύμονα και χωρίς συννοσηρότητες αλλά με ελάσσονα τραύματα οι οποίοι δυνητικά θα μπορούσαν να 13

15 πάρουν εξιτήριο το επόμενο 24ώρο από την παρέμβαση. Συμπεριλήφθηκαν με την λογική ότι ο μηχανισμός πρόκλησης του πνευμοθώρακα αυτού είναι -όπως και στον ΠΑΠ- μια λύση της συνέχειας του σπλαγχνικού πετάλου του υπεζωκότα και ότι η διαδικασία της επούλωσης είναι η ίδια και στις δύο περιπτώσεις. Σημειώνεται ότι προηγήθηκε προσπάθεια χωρίς επιτυχία για επικοινωνία με τους συγγραφείς μέσω ώστε να αποκτήσουμε πρόσβαση στα πλήρη δεδομένα της μελέτης και να εξαιρέσουμε από την μετα-ανάλυση τα επεισόδια τραυματικού πνευμοθώρακα. Έτσι αποφασίσαμε να πραγματοποιήσουμε ανάλυση ευαισθησίας εξαιρώντας τη συγκεκριμένη μελέτη από την σύνθεση των δεδομένων για τις υποτροπές, δεδομένου ότι οι τραυματικής αιτιολογίας πνευμοθώρακες κατά κανόνα δεν υποτροπιάζουν και δυνητικά θα μπορούσε να επηρεάζεται το αποτέλεσμα ως προς αυτό το καταληκτικό σημείο. Από την αναζήτηση σε μητρώα κλινικών δοκιμών αναγνωρίστηκαν 2 επιπλέον μελέτες. Η πρώτη ήταν μια ολοκληρωμένη RCT (33) η οποία είχε ήδη αναγνωριστεί στην αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων και αφαιρέθηκε σαν διπλοεγγραφή, ενώ η δεύτερη με αριθμό καταχώρησης NCT (ClinicalTrials.gov) είναι σε εξέλιξη και δεν υπάρχουν ακόμη αριθμητικά δεδομένα. Η διαδικασία της επιλογής απεικονίζεται στο διάγραμμα ροής που παρατίθεται (Σχήμα 1). Η διαδικασία της επιλογής των άρθρων που πληρούν τα κριτήρια να συμπεριληφθούν στην μελέτη πραγματοποιήθηκε από δυο ανεξάρτητους ερευνητές και διαφωνίες μεταξύ τους λύθηκαν με συζήτηση. Χαρακτηριστικά μελετών Τα χαρακτηριστικά των 7 μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση παρουσιάζονται αναλυτικά στον πίνακα 1(12, 13, 22, 27, 28, 31, 33). Στις τρεις μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν για την μετα-ανάλυση (13, 31, 33) συγκρίνεται η αναρρόφηση του αέρα με την τοποθέτηση ΣΘΠ άλλοτε άλλου εύρους για την αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου πρωτοπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα σε ενήλικες. Όπως προαναφέρθηκε σε μια από τις μελέτες (33) συμπεριλαμβάνεται και αριθμός περιστατικών ανεπίπλεκτου τραυματικού 14

16 πνευμοθώρακα. Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών (ηλικία, φύλο, κάπνισμα, πλευρά πνευμοθώρακα, body-mass index, ποσοστά ολικού πνευμοθώρακα, αιτιολογία) δεν παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων ελέγχου σε καμία από τις μελέτες της μετα-ανάλυσης (Πίνακας 2). 15

17 Σχήμα 1. Διάγραμμα ροής για την επιλογή των μελετών 2 μελέτες από αρχεία καταγραφής δοκιμών : 1824 εγγραφές προέκυψαν από την αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων Medline (653), Embase (718) και Cochrane Library (453) Μια ολοκληρωμένη RCT ολοκληρωμένη αφαιρέθηκε σαν διπλή εγγραφή από την αναζήτηση στις βάσεις δεδομένων Μια RCT σε εξέλιξη χωρίς να υπάρχουν ακόμη δεδομένα Δεν προστέθηκαν εγγραφές από άλλες πηγές 417 διπλές εγγραφές αφαιρέθηκαν 1407 εγγραφές μελετήθηκαν σε επίπεδο τίτλου και περίληψης 1377 εξαιρέθηκαν σε επίπεδο τίτλου - περίληψης 30 εγγραφές μελετήθηκαν σε πλήρες κείμενο 23 εγγραφές εξαιρέθηκαν: 1 αναλύσεις κόστους - αποτελεσματικότητας 2 διπλές εγγραφές 6 μετα-αναλύσεις 2 μελέτες πάνω σε διαφορετικά θέματα 1 μη τυχαιοποιημένη μελέτη 1 αναδρομική μελέτη 9 ανασκοπήσεις 1 πρωτόκολλο μελέτης 7 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην συστηματική ανασκόπηση 3 μελέτες συμπεριλήφθηκαν στην μετα-ανάλυση 3 RCTs περιλαμβάνουν υποτροπιάζοντα ή και δευτεροπαθή επεισόδια αυτόματου πνευμοθώρακα 1 RCT περιλαμβάνει υποτροπιάζοντα και δευτεροπαθή επεισόδια αυτόματου πνευμοθώρακα και ορίζει διαφορετικά το πρωτεύον καταληκτικό σημείο 16

18 Συγγραφέας/Χώρα Ασθενείς Παρέμβαση Σύγκριση Εκβάσεις Andrivet (1995)/Γαλλία Ayed 2006/Κουβέιτ Harvey (1994)/Ηνωμένο Βασίλειο 61 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ή πρώτη υποτροπή αυτόματου πνευμοθώρακα (πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή). Εξαιρούνται: τραυματικός ή ιατρογενής ή αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας, τρίτο ή μεγαλύτερο επεισόδιο στην ίδια πλευρά, υγροθώρακας, πνευμοθώρακας, καρκίνος πνεύμονα, πνευμονία, πνευμονικό απόστημα, εμπύρετο, διάμεση πνευμονίτιδα, ετερόπλευρες εμφυσηματικές αλλοιώσεις, διαταραχές αιμόστασης, ανάγκη για μηχανικό αερισμό, προηγηθείσα θωρακοτομή σύστοιχα, HIV. 137 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΑΠ, είτε συμπτωματικοί είτε με πνευμοθώρακα >20% (δείκτης Light) ανεξάρτητα από το αν είναι συμπτωματικοί ή όχι. Εξαιρούνται: υπό τάση πνευμοθώρακας, υποτροπιάζοντα επεισόδια, αιμοπνευμοθώρακας, αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας, δευτεροπαθής πνευμοθώρακας, ιατρογενής πνευμοθώρακας, ασυμπτωματικός και ταυτόχρονα <20% πνευμοθώρακας. 73 ασθενείς με πρωτοπαθή αυτόματο πνευμοθώρακα που να χρειάζεται παροχέτευση. Εξαιρούνται: υπό τάση πνευμοθώρακας, υποκείμενη παθολογία του πνεύμονα. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά μελετών Τοποθέτηση καθετήρα 16-18F στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα μεσοκλειδικά σε ημιύπτια θέση και σύνδεση σε αναρρόφηση 10-15cm Η 2 Ο για 30min ή μέχρι να σταματήσει να εξέρχεται αέρας. Απλή αναρρόφηση με καθετήρα 16G στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μεσοκλειδική γραμμή με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση. Ο καθετήρας συνδέεται σε συσκευή αναρρόφησης με νερό (10-15cm Η 2 Ο). Διακοπή της διαδικασίας όταν πάψει να εξέρχεται αέρας ή μετά 30min. Στην συνέχεια ακτινογραφία θώρακα. Σε πλήρη ή σχεδόν πλήρη έκπτυξη αφαίρεση του καθετήρα και εξιτήριο. Επί αποτυχίας δεύτερη αναρρόφηση στην ίδια θέση και επί αποτυχίας τοποθέτηση ΣΘΠ. Αναρρόφηση αέρα μέσω καθετήρα (16-18G) μέχρι να μην μπορεί να αναρροφηθεί άλλος αέρας ή να αισθανθεί άβολα ο ασθενής ή να αναρροφηθούν 3lt.Επί αποτυχίας επανάληψη. Τοποθέτηση ΣΘΠ 20F στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μέση μασχαλιαία γραμμή και σύνδεση του με ειδική συσκευή που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα.24hr αφού σταματήσει η έξοδος αέρα ο σωλήνας κλείνεται για άλλες 24 και έπειτα αφαιρείται εάν δεν υπάρχει πνευμοθώρακας στην ακτινογραφία. Τοποθέτηση ΣΘΠ 20F στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μέση μασχαλιαία γραμμή. Σύνδεση του με ειδική συσκευή που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα. Ο σωλήνας παραμένει μέχρι να σταματήσει να εξέρχεται αέρας οπότε και διενεργείται ακτινογραφία. Επί επιτυχούς έκπτυξης επαναληπτική ακτινογραφία 24hr μετά και αφαίρεση του σωλήνα. Επί αποτυχίας παραμονή του σωλήνα για 7 ημέρες και επί αποτυχίας διενέργεια VATS. Ανάλογα με την συνήθη τακτική του εκάστοτε θεράποντα ιατρού. Άμεση επιτυχία, υποτροπή εντός 3 μηνών, διάρκεια νοσηλείας, ημερήσιος πόνος και δύσπνοια. Άμεση επιτυχία (αναρρόφηση: πλήρης ή σχεδόν πλήρης έκπτυξη μετά την αναρρόφηση, ΣΘΠ: πλήρης έκπτυξη και αφαίρεση του σωλήνα σε 3 ημέρες),επιτυχία σε μια εβδομάδα, υποτροπή σε 3μήνες- 1 έτος- 2 έτη, ανάγκη για νοσηλεία, διάρκεια νοσηλείας, ανάγκη για αναλγητικά και ποσότητα αναλγησίας στο 24ωρο, ποσοστό επιπλοκών και αποχής από την εργασία. διάρκεια νοσηλείας, ποσοστό επιτυχίας αναρρόφησης, υποτροπές σε 1 και 12 μήνες, πόνος κατά την παρέμβαση και πόνος στην νοσηλεία και συνολικά, πλευρεκτομές εντός ενός έτους. 17

19 Korczynski 2015/Πολωνία Masood (2007)/Ινδία 49 ενήλικες ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ή πρώτη υποτροπή αυτόματου πνευμοθώρακα που να χρήζει παροχέτευσης. Εξαιρούνται: εγκυμοσύνη, υπό τάση πνευμοθώρακας, υποτροπή εντός έτους από το πρώτο επεισόδιο πνευμοθώρακα, HIV λοίμωξη, σοβαρή συννοσηρότητα, τραυματικός πνευμοθώρακας. 82 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα (πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή). Εξαιρούνται: βαρέως πάσχοντες, πνευμοθώρακας υπό τάση. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά μελετών (συνέχεια) Τοποθέτηση καθετήρα μικρού εύρους 8F στο 2ο ή 3ο μεσοπλέυριο διάστημα στην μεσοκλειδική γραμμή με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση και αναρρόφηση μέσω σύριγγας και βαλβίδας 3-way. Η διαδικασία ολοκληρώνεται 1) όταν αναρροφάται όλος ο αέρας και συναντάται αντίσταση ή 2) όταν αναρροφηθούν 2lt και ακόμα παραμένει αέρας στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Στην πρώτη περίπτωση κλείνεται ο καθετήρας και στην δεύτερη συνδέεται με βαλβίδα Heimlich. Σε 4 ώρες εκτελείται ακτινογραφία θώρακος. Σε ικανοποιητική έκπτυξη και εάν δεν υπάρχουν σημάδια διαφυγής αέρα εκτελείται νέα ακτινογραφία την επομένη και επί απουσίας πνευμοθώρακα αφαιρείται ο καθετήρας. Εάν σε οποιαδήποτε από τις δύο ακτινογραφίες δεν παρατηρείται ικανοποιητική έκπτυξη ή παρατηρείται διαρροή αέρα, χρησιμοποιείται βαλβίδα Heimlich και το σύστημα αφαιρείται όταν ο πνεύμονας εκπτύσσεται και δεν υπάρχει διαρροή αέρα. Εάν περάσουν 3-5 ημέρες χωρίς επιτυχία ή επί κλινικής ή απεικονιστικής επιδείνωσης ακολουθεί τοποθέτηση ΣΘΠ. Εάν περάσουν 7 ημέρες χωρίς επιτυχία ακολουθεί θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση. Αναρρόφηση μέσω καθετήρα 18G στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα μεσοκλειδικά μέχρι ο ασθενής να νιώσει άβολα ή να βήξει ή ο ιατρός να αισθανθεί αντίσταση στην αναρρόφηση. Ακτινογραφία σε 24ώρες. Σε αποτυχία δεύτερη αναρρόφηση. Τοποθέτηση ΣΘΠ 20-24F στο 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο μεταξύ πρόσθιας και μέσης μασχαλιαίας γραμμής και σύνδεση με συσκευή νερού που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα. Ο σωλήνας παραμένει μέχρι να εκπτυχθεί ο πνεύμονας και να σταματήσει να εξέρχεται αέρας. Ο ΣΘΠ αφαιρείται όταν δεν υπάρχουν σημεία διαρροής αέρα ή όταν παρατηρείται πλήρης έκπτυξη σε δύο ακτινογραφίες με μεσοδιάστημα 24 ωρών. Εάν περάσουν 7 ημέρες χωρίς επιτυχία ακολουθεί θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση. Τοποθέτηση ΣΘΠ (24G) στο 4ο μεσοπλεύριο στην μέση μασχαλιαία γραμμή και σύνδεση του σε συσκευή νερού που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα. Ακτινογραφία σε 6 ώρες. Επιτυχία (αναρρόφηση: πλήρης ή σχεδόν πλήρης έκπτυξη και αφαίρεση του καθετήρα εντός 5 ημερών, ΣΘΠ: πλήρης έκπτυξη, απουσία διαφυγής αέρα και αφαίρεση του σωλήνα εντός 7 ημερών), επιτυχία της τοποθέτησης ΣΘΠ στους ασθενείς που απέτυχε η αναρρόφηση, ασφάλεια, διάρκεια νοσηλείας. Ποσοστά επιτυχίας και πλήρους έκπτυξης, κόστος, διάρκεια νοσηλείας, ποσοστά υποδόριου εμφυσήματος. 18

20 Noppen 2002/Βέλγιο Parlak 2012/ Ολλανδία 60 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ΠΑΠ, είτε συμπτωματικοί είτε με πνευμοθώρακα >20%(δείκτης Light) ανεξάρτητα από το αν είναι συμπτωματικοί ή όχι. Εξαιρούνται: δευτεροπαθής πνευμοθώρακας, υποτροπιάζοντα επεισόδια, υπό τάση πνευμοθώρακας. 56 ασθενείς με πρώτο επεισόδιο συμπτωματικού πνευμοθώρακα (ΠΑΠ ή τραυματικού) ή >20% (δείκτης Light) ανεξάρτητα από το αν είναι συμπτωματικοί ή όχι. Εξαιρούνται: Δευτεροπαθής πνευμοθώρακας, σημαντική συννοσηρότητα, υποτροπιάζοντα επεισόδια, υπό τάση πνευμοθώρακας, εγκυμοσύνη, άτομα με ειδικές ανάγκες, HIV, σύνδρομο Marfan. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά μελετών (συνέχεια) Απλή αναρρόφηση με σύριγγα με καθετήρα 16G στο 2ο ή 3ο μεσοπλεύριο διάστημα στην μεσοκλειδική γραμμή με τον ασθενή σε ημικαθιστή θέση. Διακοπή της διαδικασίας όταν υπάρχει αντίσταση στην προσπάθεια αναρρόφησης και στην συνέχεια διενέργεια ακτινογραφίας. Σε πλήρη ή σχεδόν πλήρη έκπτυξη ο καθετήρας αφαιρείται και ακολουθεί εξιτήριο. Σε αντίθετη περίπτωση εκτελείται δεύτερη προσπάθεια αναρρόφησης. Επί αποτυχίας της τοποθετείται ΣΘΠ. Επίσης αν αναρροφηθούν 4lt αέρα χωρίς σημεία έκπτυξης τοποθετείται ΣΘΠ. Απλή αναρρόφηση με σύριγγα με καθετήρα εύρους 1.3mm στο δεύτερο ή τρίτο μεσοπλεύριο μεσοκλειδικά μέχρι να υπάρξει αντίσταση στην προσπάθεια αναρρόφησης. Διενέργεια ακτινογραφίας θώρακα και επί επιτυχούς έκπτυξης αφαίρεση του καθετήρα και εξιτήριο μετά από 24ωρη παρακολούθηση. Επί αποτυχίας αναρρόφησης (ανεπιτυχής έκπτυξη ή αναρρόφηση >2lt αέρα) τοποθέτηση ΣΘΠ. Τοποθέτηση ΣΘΠ 16F ή 20F στο δεύτερο μεσοπλεύριο μεσοκλειδικά ή στο 4ο-5ο μεσοπλεύριο στην μέση μασχαλιαία γραμμή. Σύνδεση του με ειδική συσκευή που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα (ή και μικρή αναρρόφηση 5cm Η 2 Ο).Ο σωλήνας παραμένει μέχρι να σταματήσει να εξέρχεται αέρας οπότε και διενεργείται ακτινογραφία. Επί επιτυχούς έκπτυξης επαναληπτική ακτινογραφία 24hr μετά και αφαίρεση του σωλήνα. Επί αποτυχίας παραμονή του σωλήνα για 7 ημέρες και επί αποτυχίας διενέργεια VATS ή θωρακοτομή. Τοποθέτηση ΣΘΠ στο δεύτερο μεσοπλεύριο μεσοκλειδικά και σύνδεση του με ειδική συσκευή που επιτρέπει μόνο την έξοδο του αέρα και συνοδό αρνητική πίεση 10cm H 2 O. Όταν σταματήσει να εξέρχεται αέρας διενεργείται ακτινογραφία και σε επιτυχή έκπτυξη κλείσιμο το σωλήνα για 4 ώρες. Αν η έκπτυξη παραμένει, ο σωλήνας αφαιρείται και ο ασθενής παίρνει εξιτήριο. Άμεση επιτυχία (αναρρόφηση: πλήρης ή σχεδόν πλήρης έκπτυξη μετά την αναρρόφηση, ΣΘΠ: πλήρης έκπτυξη και αφαίρεση του σωλήνα σε 3 ημέρες), επιτυχία σε μια εβδομάδα, υποτροπή στο έτος, ανάγκη για νοσηλεία, διάρκεια νοσηλείας, χρόνος μέχρι την υποτροπή, επείγουσες επανεισαγωγές. Διάρκεια νοσηλείας, άμεση επιτυχία (αναρρόφηση: επιτυχής έκπτυξη μετά την αναρρόφηση και εξιτήριο σε 24 ώρες, ΣΘΠ: πλήρης έκπτυξη και αφαίρεση του σωλήνα σε 3 ημέρες),επιτυχής έκπτυξη σε δύο εβδομάδες, υποτροπή σε ένα έτος. 19

21 Ayed 2006 Noppen 2002 Parlak 2012 Αναρρόφηση ΣΘΠ Αναρρόφηση ΣΘΠ Αναρρόφηση ΣΘΠ Αριθμός ασθενών Ηλικία ± ± ± ± ±19 40 ± 20 Φύλο (Α/Θ) 59/6 69/3 20/7 28/5 17/8 23/8 Καπνιστές/μη καπνιστές 53/12 55/17 16/11 27/6 13/12 16/15 ΒΜΙ 19.1 ± ± ± ± ± ± 3.1 Πλευρά βλάβης (ΔΕ/ΑΡ) Ολικός/μερικός πνευμοθώρακας 45/20 42/30 16/11 21/12 8/17 15/16 14/51 18/54 20/7 25/8 15/10 22/8 ΠΑΠ/τραυματικός 65/0 72/0 27/0 33/0 11/14 20/11 Πίνακας 2. Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών (Η ηλικία δίνεται με την μορφή Mean ± SD σε έτη, Α/Θ = Άρρεν/Θήλυ, ΠΑΠ = πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας, BMI=Body-mass index, τα δεδομένα ολικός/μερικός πνευμοθώρακας και ΠΑΠ/τραυματικός δίδονται σε απόλυτους αριθμούς) Αξιολόγηση συστηματικού σφάλματος Όλες οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην μετα-ανάλυση κρίθηκαν από τους ερευνητές ως χαμηλού κινδύνου για συστηματικά σφάλματα. Στην μελέτη των Noppen et al. (31) οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν ξεχωριστά σε κάθε ένα από τα νοσοκομεία που συμμετείχαν με λίστες τυχαίων αριθμών μέσω προγράμματος ηλεκτρονικού υπολογιστή. Για τον λόγο αυτό, τόσο η τυχαιοποίηση όσο και η απόκρυψη του καταμερισμού των ασθενών στις δύο ομάδες κρίνεται επαρκής και χαμηλού κινδύνου για συστηματικά σφάλματα. Στην μελέτη των Ayed et al. (13) η τυχαιοποίηση των ασθενών πραγματοποιήθηκε μέσω σφραγισμένων φακέλων τους οποίους επέλεγαν οι ασθενείς και αναγραφότανε η αντιμετώπιση. Παρότι δεν αναφέρεται στο πλήρες κείμενο το αν οι φάκελοι ήταν αδιαφανείς ή όχι, οι 20

22 συγγραφείς θεωρούν ότι η απόκρυψη του καταμερισμού των ασθενών είναι επαρκής. Στην μελέτη των Parlak et al. (33) οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν με πρόγραμμα ελαχιστοποίησης (minimisation) ηλεκτρονικού υπολογιστή και επίσης η απόκρυψη του καταμερισμού των ασθενών κρίνεται επαρκής. Αναφορικά με την τυφλοποίηση καμία μελέτη από τις τρεις δεν είναι διπλά ή τριπλά τυφλή. Θα μπορούσε ίσως να υπάρχει τυφλοποίηση ως προς τον ερευνητή που καταγράφει κάποια από τα αποτελέσματα (π.χ υποτροπή στο έτος) αλλά αυτό δεν φαίνεται να ισχύει για καμία από τις μελέτες. Ωστόσο, όπως ήδη αναφέρθηκε στο κομμάτι της μεθοδολογίας, αυτή η παράμετρος συστηματικού σφάλματος δεν κρίθηκε σημαντική από τους συγγραφείς καθότι δεχόμαστε ότι δεν παίζει ρόλο στην διαμόρφωση των αποτελεσμάτων. Ακόμη, παρουσιάζονται δεδομένα για το πρωτεύον καταληκτικό σημείο για όλους τους ασθενείς που εντάχθηκαν στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην μετα-ανάλυση και επομένως ο κίνδυνος σφάλματος από δεδομένα που λείπουν είναι χαμηλός σε όλες. Επίσης όλες οι μελέτες παρουσιάζουν δεδομένα για τα καταληκτικά σημεία της άμεσης επιτυχίας και της υποτροπής εντός κάποιου χρονικού διαστήματος και έτσι ο κίνδυνος για συστηματικά σφάλματα από επιλεκτική αναφορά είναι μικρός. Τέλος, καμία μελέτη δεν αναφέρει χρηματοδότηση. Τα αποτελέσματα της αξιολόγησης του συστηματικού σφάλματος των μελετών συνοψίζονται στο σχήμα 2. 21

23 Σχήμα 2. Κίνδυνος συστηματικού σφάλματος 22

24 Αποτελέσματα των μελετών που δεν συμπεριλήφθηκαν στην σύνθεση των δεδομένων Η παλαιότερη τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τις δύο τεχνικές που πραγματεύεται και η παρούσα ανασκόπηση είναι αυτή των Harvey et al. (1994) (22). Σε αυτήν τυχαιοποιήθηκαν 73 περιστατικά τόσο με πρώτο όσο και με υποτροπιάζοντα επεισόδια ΠΑΠ. Η απλή αναρρόφηση ήταν επιτυχημένη σε 28 από τους 35 ασθενείς στους οποίους επιχειρήθηκε (επιτυχία 80%) αν και σε 5 από αυτούς χρειάστηκε και δεύτερη προσπάθεια. Συγκριτικά με την τοποθέτηση ΣΘΠ δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις υποτροπές στο έτος (p=0,4) ενώ εμφάνισε μικρότερη διάρκεια νοσηλείας (3,2 ± 2,9 για αναρρόφηση και 5,3 ± 3,6 για ΣΘΠ, p=0,005) και ημερήσιου πόνου μετά την παρέμβαση (p<0,001). Η μελέτη αυτή δεν συμπεριλήφθηκε στην μετα-ανάλυση γιατί περιελάμβανε και ασθενείς με υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμοθώρακα τα οποία δεν ήταν δυνατό να εξαιρεθούν από την σύνθεση με βάση τα δεδομένα του πλήρους κειμένου. Η επόμενη χρονολογικά τυχαιοποιημένη μελέτη είναι αυτή των Andrivet et al. (1995) (12). Στην μελέτη τυχαιοποιήθηκαν 61 περιστατικά τόσο όμως με πρωτοπαθή όσο και με δευτεροπαθή αυτόματο πνευμοθώρακα ο οποίος εμφανίζονταν για πρώτη φορά ή ήταν πρώτη υποτροπή. Για τον λόγο αυτόν εξαιρέθηκε από την μεταανάλυση. Εδώ παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά επιτυχίας των δύο τεχνικών υπέρ της τοποθέτησης ΣΘΠ (93% CI, % για ΣΘΠ και 67%, CI 51-83% για απλή αναρρόφηση, p=0,01). Η διάρκεια νοσηλείας δεν παρουσίαζε στατιστικά σημαντική διαφορά αλλά σημειώνεται ότι στην ομάδα της αναρρόφησης αυτή εκτελέστηκε στους περισσότερους ασθενείς με καθυστέρηση 72 ωρών από την εισαγωγή, διάστημα κατά το οποίο οι ασθενείς αντιμετωπίζονταν συντηρητικά. Η μελέτη αυτή συμπεριέλαβε και ένα δεύτερο ανεξάρτητο μη τυχαιοποιημένο σκέλος με 35 ασθενείς για την αποτελεσματικότητα στης άμεσης αναρρόφησης στο οποίο όμως δεν παρατηρήθηκε διαφορά στη αποτελεσματικότητα σε σχέση με την καθυστερημένη. Σχετικά με τις υποτροπές, δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις δύο ομάδες μετά από παρακολούθηση 3 μηνών (14%,CI 0-29% για απλή αναρρόφηση και 29%, CI 11-47% για ΣΘΠ, p>0,2). Η τυχαιοποιημένη μελέτη των Masood et al (2007) πάνω στην σύγκριση των δύο τεχνικών για πρώτο επεισόδιο αυτόματου πνευμοθώρακα αναφέρει ποσοστά επιτυχίας για 81% για την απλή αναρρόφηση χωρίς να δίνονται όμως επαρκή συγκριτικά στοιχεία με τη τοποθέτηση ΣΘΠ στο πλήρες κείμενο. Επίσης αναφέρει 23

25 σημαντικά μικρότερη διάρκεια νοσηλείας αλλά και λιγότερο πόνο και κόστος χωρίς όμως επαρκή αριθμητικά δεδομένα. Στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν και περιστατικά δευτεροπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα. Για τον λόγο αυτόν δεν χρησιμοποιήθηκε στην μετα-ανάλυση. Έγινε προσπάθεια να αποκτηθεί πρόσβαση στα πλήρη δεδομένα ώστε να εξαιρεθούν αυτά από τους δευτεροπαθείς πνευμοθώρακες αλλά η επικοινωνία με με τους συγγραφείς δεν κατέστη δυνατή. Η τυχαιοποιημένη μελέτη των Korczynski et al. (2015) (27), συμπεριέλαβε 49 περιστατικά αυτόματου πνευμοθώρακα. Όπως ήδη αναφέρθηκε, εξαιρέθηκε από την μετα-ανάλυση λόγω διαφορετικού σχεδιασμού ως προς τον βραχίονα της αναρρόφησης. Στην μελέτη αυτή η αναρρόφηση εκτελούταν μέσω λεπτού καθετήρα 8F ο οποίος όμως παρέμενε στην θέση του μετά την παρέμβαση και σε περίπτωση που η έκπτυξη του πνεύμονα δεν ήταν ικανοποιητική, χρησιμοποιούταν βαλβίδα Heimlich η οποία ήταν συνδεδεμένη με τον καθετήρα. Επομένως, ο βραχίονας της αναρρόφησης αποτελεί ουσιαστικά συνδυασμό της τεχνικής της απλής αναρρόφησης με την τοποθέτηση καθετήρα μικρού εύρους και βαλβίδας Heimlich. Ως επιτυχία ορίστηκε η έκπτυξη του πνεύμονα και η διακοπή διαρροής αέρα εντός 5 ημερών στην ομάδα της αναρρόφησης και εντός 7 ημερών στην ομάδα της τοποθέτησης ΣΘΠ. Λόγω της διαφοράς αυτής στην εκτέλεση των παρεμβάσεων και στον ορισμό του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου σε σχέση με τις άλλες μελέτες της μεταανάλυσης, αποφασίστηκε η μελέτη αυτή να μην συμπεριληφθεί στην σύνθεση των δεδομένων. Αναφορικά με τα αποτελέσματα της, τα ποσοστά επιτυχίας ήταν 63,6% και 81,5% για την αναρρόφηση και την τοποθέτηση ΣΘΠ αντίστοιχα με την διαφορά να μην είναι στατιστικά σημαντική. Παρατηρήθηκε όμως στατιστικά σημαντική διαφορά στην διάρκεια της παροχέτευσης (2 ημέρες με IQR 1-5 για την αναρρόφηση και 6 ημέρες με IQR 2-8 για ΣΘΠ, p<0,05) και στην διάρκεια της νοσηλείας (4 ημέρες με IQR 3-8 για την αναρρόφηση και 7 ημέρες με IQR 5-12 για ΣΘΠ, p<0,05)(iqr=interquartile range). Σημειώνουμε ότι στην μελέτη συμπεριλήφθηκαν περιστατικά με πρώτο ή δεύτερο επεισόδιο τόσο πρωτοπαθούς όσο και δευτεροπαθούς αυτόματου πνευμοθώρακα. Όσον αφορά αποκλειστικά στα πρώτα επεισόδια ΠΑΠ, η επιτυχία της αναρρόφησης ήταν 55% (6/11) και της τοποθέτησης ΣΘΠ 71% (10/14). 24

26 Αποτελέσματα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν στην σύνθεση των δεδομένων Στην μελέτη των Noppen et al.(31) δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στο ποσοστό άμεσης επιτυχίας, στην διάρκεια της νοσηλείας και στο ποσοστό υποτροπής στο έτος. Επίσης δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο ποσοστό επιτυχίας σε μία εβδομάδα το οποίο υπολογίστηκε με ανάλυση intention-to-treat (δηλ. οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αναρρόφηση χωρίς επιτυχία και ακόλουθα τους τοποθετήθηκε ΣΘΠ προσμετρούνται στην ομάδα της αναρρόφησης). Η τοποθέτηση ΣΘΠ συνδυάστηκε με μεγαλύτερο ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο. Αυτό είναι λογικό καθώς όλοι οι ασθενείς με ΣΘΠ χρήζουν νοσηλείας ενώ με βάση τον σχεδιασμό της μελέτης τα περιστατικά με επιτυχημένη αναρρόφηση είναι δυνατό να εξέλθουν την ίδια ημέρα. Στην μελέτη των Ayed et al. (13) δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά άμεσης επιτυχίας και επιτυχίας σε μία εβδομάδα (επίσης με intention-to-treat ανάλυση), ούτε στις υποτροπές στο ένα έτος. Ωστόσο, στην μελέτη αυτή η διάρκεια νοσηλείας ήταν σημαντικά μικρότερη για την ομάδα της αναρρόφησης όπως και το ποσοστό εισαγωγής στο νοσοκομείο. Στην μελέτη των Parlak et al. (33) δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στα ποσοστά άμεσης επιτυχίας και υποτροπής στο έτος. Επίσης, δεν υπήρχε διαφορά στο ποσοστό εισαγωγής επειδή ακόμα και οι ασθενείς στη ομάδα της αναρρόφησης παρακολουθούνται για 24 ώρες τουλάχιστον με βάση τον σχεδιασμό της μελέτης. Ωστόσο, στην ομάδα αυτή σημειώθηκε σημαντικά συντομότερη νοσηλεία. Τα αποτελέσματα των επιμέρους μελετών συνοψίζονται στον πίνακα 4. 25

27 Ayed 2006 Noppen 2002 Parlak 2012 Αναρρόφηση ΣΘΠ Αναρρόφηση ΣΘΠ Αναρρόφηση ΣΘΠ Ν Άμεση επιτυχία 40/65 49/72 p=0.4 16/27 21/33 p=0.9 17/25 25/31 p=0.28 Ανάγκη για νοσηλεία Διάρκεια νοσηλείας Υποτροπή στο 1 έτος 17/65 72/72 p< /27 33/33 p< /25 31/31 p> ±3.9 4±2.9 p= ± ±2.7 p= ± ±3.3 p= /65 17/72 p=1 7/27 9/33 p=0.9 1/25 4/31 p=0.37 Πίνακας 4. Αποτελέσματα μελετών (Η διάρκεια νοσηλείας δίνεται ως Mean ± SD σε ημέρες, τα δεδομένα για τις διχότομες μεταβλητές δίνονται σε απόλυτο αριθμό γεγονότων/n) Σύνθεση αποτελεσμάτων - άμεση επιτυχία Στο σχήμα 2 παρουσιάζεται το δενδρόγραμμα για την άμεση επιτυχία στην αντιμετώπιση του επεισοδίου. Ο σχετικός κίνδυνος RR με το μοντέλο σταθερών επιδράσεων είναι RR=0,89 (διάστημα εμπιστοσύνης 95%: 0,75-1,07) που υποδεικνύει ότι η τοποθέτηση ΣΘΠ δεν διαφέρει από την απλή αναρρόφηση στο ποσοστό άμεσης επιτυχίας. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών (p=0,92 για την δοκιμασία x 2 και δείκτης ασυνέπειας I 2 = 0% ). Study or Subgroup aspiration chest tube Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Ayed % 0.90 [0.70, 1.16] Noppen % 0.93 [0.62, 1.40] Parlak % 0.84 [0.61, 1.16] Total (95% CI) % 0.89 [0.75, 1.07] Total events Heterogeneity: Chi² = 0.18, df = 2 (P = 0.92); I² = 0% Test for overall effect: Z = 1.23 (P = 0.22) favours chest tube favours aspiration Σχήμα 2. Άμεση επιτυχία 26

28 Σύνθεση αποτελεσμάτων - διάρκεια νοσηλείας Η σύνθεση των δεδομένων για την διάρκεια της νοσηλείας απεικονίζεται στο σχήμα 3. Η μέση διαφορά με το μοντέλο σταθερών επιδράσεων είναι WMD = - 1,68 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% : -2,39 έως -0,97) πράγμα που υποδεικνύει ότι οι δύο τεχνικές διαφέρουν ως προς το συγκεκριμένο καταληκτικό σημείο και μάλιστα ότι η νοσηλεία των ασθενών που υποβάλλονται σε απλή αναρρόφηση είναι συντομότερη κατά 1,68 ημέρες. Η ετερογένεια των δεδομένων μεταξύ των μελετών δεν ήταν σημαντική (p=0,39 για την δοκιμασία x 2 και δείκτης ασυνέπειας I 2 =0%). Study or Subgroup Ayed 2006 Noppen 2002 Parlak 2012 aspiration chest tube Mean Difference Mean Difference Mean SD Total Mean SD Total Weight 37.4% 41.5% 21.1% IV, Fixed, 95% CI IV, Fixed, 95% CI [-3.31, -0.99] [-2.20, 0.00] [-3.55, -0.45] Total (95% CI) % [-2.39, -0.97] Heterogeneity: Chi² = 1.86, df = 2 (P = 0.39); I² = 0% Test for overall effect: Z = 4.65 (P < ) favours aspiration favours chest tube Σχήμα 3.Διάρκεια νοσηλείας Σύνθεση αποτελεσμάτων - υποτροπή εντός 1 έτους Οι δύο μέθοδοι δεν διαφέρουν όσον αφορά στην πιθανότητα υποτροπής στο έτος (RR=0,92 με διάστημα εμπιστοσύνης 95% : 0,58-1,48 με το μοντέλο σταθερών επιδράσεων). Η ετερογένεια μεταξύ των μελετών δεν είναι σημαντική (p=0,55 για την δοκιμασία x 2 και δείκτης ασυνέπειας I 2 =0%). Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στην μελέτη των Parlak et al. (33) εκτός από τα επεισόδια ΠΑΠ συμπεριλήφθηκε και ένας αριθμός περιστατικών τραυματικού πνευμοθώρακα (14 στην ομάδα της αναρρόφησης και 11 στην ομάδα του ΣΘΠ) τα οποία κατά κανόνα δεν υποτροπιάζουν. Ωστόσο, ο αριθμός τον περιστατικών τραυματικού πνευμοθώρακα κατανέμεται κανονικά στους δύο βραχίονες της μελέτης και δεχόμαστε ότι δεν επηρεάζει το αποτέλεσμα. Εάν πραγματοποιήσουμε post-hoc ανάλυση ευαισθησίας εξαιρώντας αυτή την μελέτη από την σύνθεση τα αποτελέσματα που προκύπτουν είναι παρόμοια (RR=1,01 με διάστημα εμπιστοσύνης 95% :0,62-1,65 στο μοντέλο σταθερών επιδράσεων με 27

29 I 2 =0%). Tο δενδρόγραμμα της ανάλυσης ευαισθησίας παρατίθεται στο παράρτημα ΙΙΙ. Study or Subgroup aspiration chest tube Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI Ayed % 1.04 [0.58, 1.89] Noppen % 0.95 [0.41, 2.22] Parlak % 0.31 [0.04, 2.60] Total (95% CI) % 0.92 [0.58, 1.48] Total events Heterogeneity: Chi² = 1.18, df = 2 (P = 0.55); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.34 (P = 0.73) favours aspiration favours chest tube Σχήμα 4. Υποτροπή εντός ενός έτους Σύνθεση αποτελεσμάτων - ανάγκη νοσηλείας Αναφορικά με την ανάγκη για νοσηλεία, με το μοντέλο σταθερών επιδράσεων παρατηρείται διαφορά υπέρ της απλής αναρρόφησης η οποία χαρακτηρίζεται από μικρότερα ποσοστά νοσηλείας (RR=0,49 με διάστημα εμπιστοσύνης 95%: 0,41-0,59). Ωστόσο, η ετερογένεια μεταξύ των μελετών είναι πολύ σημαντική (p<0,00001 για την δοκιμασία x 2 και I 2 =100%). Για τον λόγο αυτόν δοκιμάστηκε και το μοντέλο τυχαίων επιδράσεων με το οποίο φαίνεται ότι οι δύο μέθοδοι δεν διαφέρουν μεταξύ τους στην ανάγκη για νοσηλεία (RR=0,52 με διάστημα εμπιστοσύνης 95%: 0,05-5,10)(Σχήμα 5). Σχολιάζοντας τα ανωτέρω αποτελέσματα, η ετερογένεια των αποτελεσμάτων μεταξύ των μελετών είναι μάλλον αναμενόμενη λόγω του διαφορετικού τρόπου διαχείρισης των περιστατικών στις διάφορες μελέτες. Σε αυτή των Ayed et al. (13) οι ασθενείς με επιτυχημένη αναρρόφηση αντιμετωπίζονταν ως εξωτερικοί χωρίς να χρειάζεται νοσηλεία τους. Το ίδιο ισχύει και για αυτή των Noppen et al. (31) σε αντίθεση με την μελέτη των Parlak et al. (33) όπου ακόμα και τα περιστατικά που αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με αναρρόφηση παρακολουθήθηκαν για 24 ώρες τουλάχιστον. Οι διαφορές αυτές μεταξύ των μελετών ερμηνεύουν ουσιαστικά την μεγάλη ετερογένεια που παρατηρείται. Στο μοντέλο σταθερών επιδράσεων, το αποτέλεσμα της σύνθεσης των δεδομένων επηρεάζεται περισσότερο από τις μεγαλύτερες μελέτες (Ayed et al.) καθιστώντας την διαφορά στην πιθανότητα 28