Πνευμοθώρακας. Γιάννης Καλομενίδης. Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ιατρικής Σχολής Αθηνών Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 Πνευμοθώρακας Γιάννης Καλομενίδης Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Ιατρικής Σχολής Αθηνών Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»

2 Πνευμοθώρακας Αυτόματος Τραυματικός Πρωτοπαθής Δευτεροπαθής Ιατρογενής

3 Παθογένεση πρωτοπαθούς 1. Emphysema like changes (ELC) Παρούσες στο 81% των ασθενών με CT στο % των ασθενών στην VATS Δεν υπάρχει απόλυτη απόδειξη ότι οι ELC αποτελούν τον κρίσιμο παράγοντα Σωματότυπος γενετική προδιάθεση (οικογενειακό ιστορικό στο 11,5% των ασθενών) σύνδρομο Birt-Hogg-Dube: μεταλλάξεις στο γονίδιο της φολικουλίνης (FLCN): (κίνδυνος X 32) κάπνισμα (κίνδυνος X7 στους ήπιους, Χ80 στους βαρείς καπνιστές) 2.Pleural porosity Διαφυγή από ELC συμβαίνει στο 3,6-73% των ασθενών Διαφυγή μπορεί να συμβαίνει και από περιοχές μακροσκοπικά φυσιολογικού πνεύμονα Noppen M et al. AJRCCM 2006; 174:26-30 ; Μία μορφή εμφυσήματος περιορισμένη στην περιφέρεια του πνεύμονα;

4 Σύνδρομο Birt-Hogg-Dube Αυτοσωμικό επικρατόν γονίδιο Πνευμονικές κύστεις Πολλαπλοί καλοήθεις όγκοι του δέρματος Αυξημένος κίνδυνος για νεοπλασία, ειδικά υπερνέφρωμα

5 Κλινική σημασία πρωτοπαθούς Νέοι, υγιείς άνδρες και 1-6 γυναίκες ανά ετησίως Δεν απαιτεί πάντα νοσηλεία Διάρκεια νοσηλείας 6-8 μέρες Μηδενική σχεδόν θνητότητα (0.06%-0.09%) Πιθανότητα Υποτροπής: 15-62% (μέση ~30%). Οι περισσότερες υποτροπές συμβαίνουν μέσα στο πρώτο έτος Η πιθανότητα υποτροπής αυξάνει μετά το 2 ο επεισόδιο (>50%) Παράγοντες κινδύνου για υποτροπή: κάπνισμα, ύψος, μεγάλη ηλικία

6 Κλινική σημασία δευτεροπαθούς Ηλικιωμένοι με συνυπάρχοντα νοσήματα Πιο συχνός από πρωτοπαθή Απαιτεί νοσηλεία σχεδόν πάντα (14-16 μέρες) Μπορεί να είναι θανατηφόρος (θνητότητα 1-17%). Πιθανότητα υποτροπής: 40-80%. Παράγοντες κινδύνου για υποτροπή: εμφύσημα, ίνωση, μεγάλη ηλικία

7 Κλινική εικόνα Δύσπνοια αιφνίδιας έναρξης Πλευριτικού τύπου θωρακικό άλγος Ο βαθμός της δύσπνοιας σχετίζεται με το μέγεθος του πνευμοθώρακα αλλά κυρίως με την ύπαρξη υποκείμενου αναπνευστικού νοσήματος (δευτεροπαθής) Τα επεισόδια συμβαίνουν σε ηρεμία

8 Δευτεροπαθής πνευμοθώρακας Η ΧΑΠ είναι η συχνότερη αιτία Πνευμοθώρακα μπορεί να προκαλέσει κάθε πνευμονική νόσος, ειδικά όσες συνοδεύονται από ιστική καταστροφή (βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση, διάμεση ίνωση, Pneum. Carinii, λεμφαγγειομυομάτωση, ιστιοκύττωση Χ..) Η πιθανότητα πνευμοθώρακα θα πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή με οξεία επιδείνωση χρόνιας αναπνευστικής νόσου

9 Πνευμοθώρακας υπό τάση Πίεση ημιθωρακίου > ατμοσφαιρική Έντονη δύσπνοια, κυάνωση, υπόταση α/α θώρακα απώθηση του ημιθωρακίου Η διάγνωση τίθεται κλινικά (επισκόπηση, ακρόαση, επίκρουση) γιατί απαιτείται άμεση παρέμβαση Συχνότερη στον τραυματικό

10 Διάγνωση: απεικόνιση α/α θώρακος Σπάνια χρειάζεται σε εκπνοή Σε κατακεκλιμένους ασθενείς μπορεί να διαφεύγει Υπερδιαφάνια (ετερόπλευρη ή στο υποχόνδριο) Deep sulcus sign Κατάσπαση του διαφράγματος Διαφανής γραμμή παράλληλη με το μεσοπνευμόνιο ή το διάφραγμα

11 Διάγνωση: U/S θώρακα υψηλή ειδικότητα παρουσία sliding sign αποκλείει τον πνευμοθώρακα στην ΜΕΘ, ίδια αξία για αποκλεισμό του πνευμοθώρακα με την CT χαμηλή ειδικότητα

12 Διάγνωση: CT θώρακα Σημαντικός ρόλος στην διάγνωση του δευτεροπαθή και σε κλινήρεις ασθενείς Αποκαλύπτει συμπαραμαρτούσες βλάβες υποκείμενης νόσου

13

14

15

16

17 Στόχοι της αντιμετώπισης Απομάκρυνση του αέρα από το ημιθωράκιο και η επανέκπτυξη του πνεύμονα Μείωση της πιθανότητας υποτροπής

18 Στοιχεία που επηρεάζουν τις θεραπευτικές αποφάσεις Μέγεθος του πνευμοθώρακα Κλινική κατάσταση του ασθενή Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής; Υπάρχει επιμένουσα διαφυγή αέρα Είναι το πρώτο επεισόδιο ή πρόκειται για υποτροπή;

19 Δυσκολίες να επιλεγεί η ιδανική θεραπεία Ένδεια τυχαιοποιημένων μελετών για σημαντικά θεραπευτικά ζητήματα Οι διεθνείς οδηγίες στηρίζονται κυρίως στην «γνώμη των ειδικών» - ACCP (2001) - BTS (2003) Διαφωνίες μεταξύ των οδηγιών Οι οδηγίες τυγχάνουν περιορισμένης εφαρμογής στην κλινική πρακτική Η αντιμετώπιση επηρεάζεται από τοπικές συνήθειες, παραδόσεις και την διαθεσιμότητά ή μη τεχνικών

20 Υπολογισμός του μεγέθους ACCP: κορυφή του πνεύμονα κορυφή τοιχώματος BTS: πλάγια απόσταση πνεύμονα από τοίχωμα 3 cm ACCP 2 cm BTS 41 ασθενείς με συμπτωματικό πρωτοπαθή Μεγάλος - 98% με ορισμό ACCP και 68% με ορισμό ΑΤS C-H Marquette et al. ERJ 2006; 27:470-76

21 Light index 1-L 3 /H 3 (%) >15% = μεγάλος H L Σημαντική συσχέτιση με τον όγκο του αέρα που αναρροφάται (r=0.84) Noppen 2000; Respiration, 68:396

22 Η κλινική εικόνα πιο σημαντική από το μέγεθος BTS 2010

23 Μέτρα απομάκρυνσης του αέρα Παρατήρηση Απλή αναρρόφηση Παροχέτευση: θωρακικοί καθετήρες (ΘΚ) ή θωρακικοί σωλήνες (ΘΣ) συνδεδεμένα σε βαλβίδα Heimlich ή σε συσκευή παροχέτευσης

24 BTS 2010 Απομάκρυνση του αέρα θα πρέπει να επιχειρείται σε κάθε πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή με σημαντικά συμπτώματα Παρατήρηση: χειρισμός επιλογής σε ασυμπτωματικούς πνευμοθώρακες (ειδικά σε πρωτοπαθή) Αναρόφηση (Βελόνη 16-g με πλαστικό καθετήρα κεντρικής φλέβας εισάγεται στο 2 ο μεσοπλεύριο διάστημα συνδεδεμένη με σύριγγα 60-ml με 3-way ) θα πρέπει να επιχειρείται (και να επαναλαμβάνεται μετά από 6 ώρες σε περίπτωση αποτυχίας) σε ασθενείς με πρωτοπαθή που χρειάζονται θεραπεία και σε επιλεγμένους ασθενείς με δευτεροπαθή Αν η αναρόφηση αποτυγχάνει θα πρέπει να εφαρμόζεται παροχέτευση με λεπτό καθετήρα (<14 Fr) Όλοι οι ασθενείς με δευτεροπαθή θα πρέπει να εισάγονται, η πλειοψηφία θα χρειαστεί παροχέτευση Χορήγησε οξυγόνο σε νοσηλευόμενους (αυξάνει τον ρυθμό απορόφησης X4) - αλλιώς ο ρυθμός απορρόφησης είναι 1,25% την ημέρα

25

26 Αναρρόφηση μέσω καθετήρα 8.5 Fr Πιο άκαμπτος από τους απλούς καθετήρες κετρικής φλεβικής γραμμής Επιτρέπει την τοποθέτηση συσκευής παροχέτευσης Αν αποτύχει η αναρρόφηση δεν χρειάζεται να εφαρμόσω νέα τεχνική: συνδέω απλά βαλβίδα Heimlich ή συσκευή με νερό Αν επιμένει ο πνευμοθώρακας μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και αρνητική πίεση Marquete CH et al. ERJ 2006; 27:470-76

27 Απλή αναρρόφηση* ο αέρας σταματά α/α σε 6 ώρες: εκπτυγμένος πνεύμονας; ΝΑΙ ΟΧΙ Εξιτήριο α/α σε h *αν >4L αναρροφούνται 2η προσπάθεια επιτυχία αποτυχία Βάλε ΘΣ ή ΘΚ

28 Πρώτη παρέμβαση: Αναρρόφηση η σωλήνας;; Πρωτοπαθής σε σύγκριση με τον σωλήνα, ίδια ποσοστά επιτυχίας (50-68%) και υποτροπών (17-26% το πρώτο έτος) 60% επιτυχία και σε ασθενείς με πλήρη σύμπτωση του πνεύμονα Harvey and Prescott, 1994;BMJ,309:1338 Adrivent, 1995; Chest, 106:335 Noppen, 2002; AJRCCM, 165:1240 Ayed AK, 2006;ERJ, 27:477 Kelly 2008; Chest 134:1044 Δευτεροπαθής η αναρρόφηση λιγότερο αποτελεσματική: 30/72 ασθενείς από 5 μελέτες (42% επιτυχία)

29 Πότε χρειάζεται σωλήνας ή καθετήρας; Αποτυχία της αναρρόφησης Σημαντική δύσπνοια, υποξαιμία, υποδόριο εμφύσημα Υδρο-πνευμοθώρακας, αιμο-πνευμοθώρακας Υπό τάση Υποτροπή Αμφοτερόπλευρος

30 Σύγκριση Θωρακικού Σωλήνα (ΘΣ) με Θωρακικό Καθετήρα (ΘΚ, 8-12F) Δεν υπάρχει απόδειξη ότι ο μεγάλος είναι καλύτερος από τον μικρό ΘΚ: 400/496 ασθενείς (80% επιτυχία) 9 μελέτες ΘΣ: 863/1007 ασθενείς (85% επιτυχία) 8 μελέτες Ίδιο ποσοστό υποτροπών (= παρατήρηση) ΘΚ μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε outpatients. 92/96 (96%) επιτυχία. Ponn, 1997; Ann Thor Surg, 64:1427.

31 Πότε πρέπει να βάλω μεγάλο ΘΣ; Βρογχοϋπεζωκοτικό συρίγγιο Αποτυχία του μικρού θωρακικού καθετήρα για 48 ώρες Μηχανικός αερισμός

32 Θα βάλω αρνητική πίεση; Μπορεί να προκαλέσει πνευμονικό οίδημα από επανέκπτυξη ειδικά σε πνευμοθώρακα που παραμένει για > 3 μέρες Δεν επηρεάζει το κλείσιμο της διαφυγής και δεν μειώνει τον χρόνο νοσηλείας BTS: μόνο αφού δεν έχεις επανέκπτυξη μετά από 48 ώρες

33 Πότε και πως βγαίνει ο σωλήνας Never clamp a bubbling tube Τα κλαμπάρισμα του σωλήνα δεν προσφέρει επιτυχέστερη έκβαση και μπορεί να είναι επικίνδυνο, ως εκ τούτου συνιστάται να αποφεύγεται - οι περισσότεροι ειδικοί δεν το προτείνουν Ο σωλήνας θα πρέπει να παραμένει στην θέση του για 24 ώρες αφότου σταματήσει η διαφυγή και ο πνεύμονας εκπτυχθεί πλήρως Πριν βγει ο σωλήνας, κάνε μία α/α θώρακα

34 BTS 2010

35 Πρωτοπαθής σε εξωτερική βάση 60 ασθενείς (80% μεγάλος απόσταση > 2 εκ) Αν μικρός και συμπτωματικός παρατήρηση, αλλιώς τοποθέτηση καθετήρα και Heimlich και 4 ώρες παρατήρηση αν είχε αποροφηθεί ο ΠΝ, βγαίνει ο καθετήρας και υποψήφιος να πάει σπίτι Κριτήρια εξιτηρίου: σταθερός κλινικά, πριν τις 20.00, απόσταση από το νοσοκομειο < 1 h, να μην μένει μόνος και να έχει αντίληψη του προβλήματος Επανεξέταση την επόμενη εργάσιμη και σε 7 μέρες 36 (60% - όλοι οι 12 με μικρό και οι μισοί, 24 με μεγάλο ΠΝ) έφυγαν 4/36 ασθενείς (όλοι με μεγάλο) επανεισήχθησαν τις μέρες 1-3 όγω ατελούς έκπτυξης Massongo M et al. ERJ 2014; 43:

36 Παροχέτευση με βαλβίδα Heimlich Μετα-ανάλυση:18 μελέτες, 1235 ασθενείς Ποιότητα μελετών μέτρια έως φτωχή Επιτυχία με HV : 1060/1235 (85.8%) Επιτυχία σε εξωνοσοκομειακή θεραπεία: 761/977 (77.9%). Brims FJH, Maskell NA. Thorax 2013;68:

37 Εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση Όχι για δευτεροπαθή Πρωτοπαθής που αντιμετωπίζεται με παρατήρηση Πρωτοπαθής που αντιμετωπίζεται με αναρόφηση

38 Μείωση του κινδύνου υποτροπής Μέθοδοι Χειρουργική: VATS, θωρακοτομή Χημική πλευρόδεση μέσα από θωρακικό σωλήνα Θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία

39 Χειρουργείο Σε τι αποσκοπεί; 1. Συρραφή των περιοχών διαφυγής 2. Εκτομή των ELC 3. Πρόκληση πλευρόδεσης Σε τι συνίσταται; κορυφαία πλευρεκτομή, πλευρεκτομή, μηχανικός ερεθισμός του υπεζωκότα, ταλκ

40 Χειρουργείο Μέθοδοι Ανοικτή θωρακοτομή: υποτροπή 0-1% VATS: υποτροπή 4-10%. Μίνι-θωρακοτομή

41 VATS ενάντια στις μπούλες και πλευρόδεση με σπόγγο

42 Ενδείξεις χειρουργείου Πρόληψη υποτροπής - Δευτεροπαθής (1 ο επεισόδιο) - Πρωτοπαθής: 2 ο επεισόδιο ή ετερόπλευρη υποτροπή - Αμφοτερόπλευρος πρωτοπαθής - Πρωτοπαθής και επαγγελματικός κίνδυνος (δύτες, αεοπόροι) Επίμονη διαφυγή και αποτυχία επανέκτπυξης για 5-7 μέρες σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή (φτωχή μαρτυρία) Αυτόματος αιμο-πνευμοθώρακας

43 Ιδανικός χρόνος χειρουργείου

44 Ιδανικός χρόνος χειρουργείου Αναδρομική ανάλυση ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με θωρακικό σωλήνα (80%), αναρόφηση (4%) ή παρατήρηση (16%) Υποχώρηση πρωτοπαθούς (49 επισόδεια) 75% στις 7 μέες 100% στις 14 μέρες Υποχώρηση δευτεροπαθούς (81 επισόδεια) 61% στις 7 μέρες 79% στις 14 μέρες Chee CB et al. Respir Med.1998;92:757-61

45 Ποια είναι η χειρουργική μέθοδος εκλογής; Οι υποτροπές μειώνονται όταν γίνεται και πλευρόδεση μαζί με την μπουλεκτομή Θωρακοτομή λόγο πιο αποτελεσματική από την VATS στην πρόληψη των υποτροπών αλλά πιο πολύπλοκη και δαπανηρή Οι περισσότεροι προτείνουν VATS Ίδιο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών Δεν υπάρχει τυχαιοποιημένη μελέτη

46 Χημική πλευρόδεση Τετρακυλίνη (υποτροπή 10-30%) ή ταλκ (υποτροπή 9-13%) BTS: ταλκ 5 gr Συνιστάται μόνο όταν ο ασθενής δεν μπορεί ή δεν θέλει να χειρουργηθεί Πιθανά δεν έχει καμία επίδραση σε επιμένουσα διαφυγή αέρα

47 Πλευρόδεση με μινοκυκλίνη RCT, συνήθης αντιμετώπιση vs ενδοϋπεζωκοτική μινοκυκλίνη Πρώτο επιδόδειο πρωτοπαθούς, μετά αποτυχία αναρόφησης και εισαγωγή καθετήρα. N=214 Cheng JS et al. Lancet. 2013;381:

48 Πλευρόδεση με μινοκυκλίνη Cheng JS et al. Lancet. 2013;381:

49 Minocycline pleurod Πλευρόδεση με μινοκυκλίνη Στα αλήθεια: πρέπει να κάνομε πλευρόδεση σε κάθε ασθενή με μία τόσο καλοήθη νόσο;

50 Medical thoracoscopy ή χειρουργική μέθοδος; Τι παραπάνω προσφέρει το χειρουργείο στην προσπάθεια πρόληψης υποτροπής; εκτομή ELC. Είναι όμως αυτό σημαντικό;; ΝΑΙ: ELC βρίσκονται στο ~90% των ασθενών με πρωτοπαθή στην θωρακοσκόπηση και στο ~80 % στην CT. ΟΧΙ ( innocent by-standers ) - Δεν αποτελούν πάντα το σημείο διαφυγής του αέρα - Υποτροπή σε μπουλεκτομή (15-20%) είναι συχνότερη από ότι σε μπουλεκτομή + πλευρόδεση (4-10%) - Η παρουσία των ELC στην CT ή την θωρακοσκόπηση δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή

51 Medical Thoracoscopy αντί χειρουργικής μεθόδου: μελέτες 89 ΠΠ/ΔΠ ασθενείς με διαφυγή αέρα > 7 μέρες ή υποτροπή 95,6% άμεση επιτυχία 7,5% υποτροπή σε 5 έτη Tschopp, 1997; Thorax 52: ΔΠ σταθεροί ασθενείς με πρώτο επεισόδιο ή υποτροπή 34 (83%) άμεση επιτυχία: επιμονή της διαφυγής που υποχώρησε με παράταση της παραμονής του θωρακικού σωλήνα 5% υποτροπή σε 3 έτη 10% θνητότητα τον πρώτο μήνα Lee, 2004; Chest 125:1315

52 Η πρώτη επιλογή: Medical Thoracoscopy (ΜΤ) αντί θωρακικού σωλήνα (ΘΣ) για πρωτοπαθή; Τυχαιοποιημένη, 108 ασθενείς. 1 ο επεισόδιο ή υποτροπή (70%). Μεγάλος πνευμοθώρακας ή αποτυχία της αναρρόφησης Άμεση αποτυχία: 2% MT 21% ΘΣ (p<0.01) Άμεση αποτυχία + υποτροπή (5 έτη): 5% MT 34% ΘΣ (p<0.01) Ίδια διάρκεια νοσηλείας - MT πιο φθηνή Tschopp, 2002; ERJ, 20:1003 Όμως, 30% των ασθενών (1 ο επεισόδιο) δεν είχαν ένδειξη για παρέμβαση, χειρουργείο ή πλευρόδεση Θα πρέπει να συγκριθεί με VATS σε ασθενείς που πράγματι έχουν ένδειξη πρόληψης υποτροπής

53 Συμπεράσματα για πρόληψη υποτροπής Η θωρακοτομή είναι gold standard αλλά είναι πιο δαπανηρή και πολύπλοκη Οι περισσότεροι VATS Πιθανή εναλλακτική λύση σε ασθενείς που δεν έχουν μεγάλες μπούλες ίσως είναι η Medical Thoracoscopy. Απαιτείται μελέτη σύγκρισης με VATS Χημική πλευρόδεση σε όσους δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χειρουργηθούν

54 Ιατρογενής Κατευθυνόμενη παρακέντηση/βιοψία πνεύμονα, διαβρογχική βιοψία, τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής, μπαρότραυμα χειρισμός όπως σε πρωτοπαθή πνευμοθώρακα Τραυματικός Απαιτεί πάντα τοποθέτηση σωλήνα και θωρακοχειρουργική αντιμετώπιση