Πρόληψη του οισοφαγικού καρκίνου εκ πλακωδών κυττάρων. Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολόγος

Transcript

1 Πρόληψη του οισοφαγικού καρκίνου εκ πλακωδών κυττάρων Χρήστος Ζαβός Γαστρεντερολόγος

2 Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

3 Επιδημιολογία Ο οισοφαγικός καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων (SCC) εμφανίζει ποικίλη γεωγραφική κατανομή: Υψηλότερα ποσοστά: Ασία (Κίνα, Σιγκαπούρη), Δ. Αφρική, Ιράν Κίνα: ευρεία διακύμανση (1,4 έως 140 / πληθυσμού) Ασία: 90% καρκίνου οισοφάγου είναι SCC esophageal cancer belt

4

5

6

7 Παράγοντες κινδύνου Ασία: Διατροφή (πτωχή σε φυτικές ίνες) Λήψη αρκούντως θερμών ροφημάτων Δυτικός κόσμος: Κάπνισμα Αλκοόλ (ευθύνονται για το 90% περιπτώσεων SCC)

8 Αιτιολογικοί παράγοντες SCC Κληρονομικότητα (συμπεριλαμβανομένου του οισοφάγου Barrett) Δημογραφικοί και κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Ποικίλουν ανάλογα με την γεωγραφική περιοχή Σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας: δεν υφίσταται διαφορά μεταξύ των φύλων Σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας: συχνότερος σε άρρενες Σε αστικές περιοχές ΗΠΑ > από αγροτικές περιοχές Χαμηλή κοινωνικοοικονομική τάξη αυξημένη συχνότητα Κάπνισμα και αλκοόλ (κυρίως στο Δυτικό κόσμο, αλλά προσφάτως και στην Ασία). Σχετίζεται με την ποσότητα και όχι το είδος αλκοόλ.

9 Διαιτητικοί παράγοντες Τρόφιμα που περιέχουν Ν-νιτροζο-ενώσεις: καρκινογόνες ενώσεις που προκαλούν μεταλλαγές DNA (πχ λαχανικά πίκλες και μανιτάρια) Λήψη ξηρών καρπών (areca nuts ή betel quid) που παράγονται στην Ασία, περιέχουν χαλκό που επάγει τη σύνθεση κολλαγόνου από ινοβλάστες Λήψη αρκούντως θερμών ροφημάτων (τσάι >60-65 C) προκαλεί θερμικό έγκαυμα οισοφαγικού βλεννογόνου αυξάνοντας τον κίνδυνο SCC Κατανάλωση κόκκινου κρέατος Χαμηλά επίπεδα σεληνίου

10 Διαιτητικοί παράγοντες Στέρηση ή έλλειψη Zn: μέσω επαγωγής της καρκινογόνου δράσης νιτροζαμινών και υπερέκφρασης COX-2 Χαμηλή τροφική πρόσληψη φυλλικού οξέος Αντίθετα, η αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών (φρούτα / λαχανικά) σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο SCC Steevens J, et al. Gastroenterology 2010;138:1704. Fong LY, et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:40.

11 Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες SCC Ιστορικό γαστρεκτομής ; 12 /115 (10%) ασθενείς με SCC είχαν υποβληθεί σε υφολική γαστρεκτομή, πιθανόν λόγω κοινών παραγόντων κινδύνου όπως κάπνισμα και αλκοόλ Άλλη μελέτη δεν επιβεβαίωσε αυτή τη συσχέτιση Ατροφική γαστρίτιδα Σχετίζεται με διπλάσιο κίνδυνο μόνο SCC και όχι αδενοca οισοφάγου Tachibana M, et al. Dysphagia 1995;10:49. Birgisson S, et al. Am J Gastroenterol 1997;92:216.

12 HPV λοίμωξη Αρκετά δεδομένα (>από 100 μελέτες) αναφέρονται στη συσχέτιση μεταξύ HPV και SCC, κυρίως των υποτύπων 16 και 18 Δεδομένα ΥΠΕΡ συσχέτισης: Ανευρέθη HPV DNA ιστολογικώς σε δείγματα SCC Γνωστή συσχέτιση HPV με καρκίνο στοματοφάρυγγα, που βρίσκεται σε συνέχεια με τον οισοφάγο Δεδομένα ΚΑΤΑ συσχέτισης: Υφίσταται μεγάλη διακύμανση σχετικής ανεύρεσης HPV DNA (0-100%) Αντιφατικά δεδομένα ως προς τον υπότυπο (σε μία μελέτη βρέθηκε μη αναμενόμενη ισχυρή συσχέτιση με τους HPV 6, 11) Shuyama K, et al. Br J Cancer 2007;96:1554.

13 International Agency for Research on Cancer (IARC) Είναι μάλλον απίθανο ότι ο HPV αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για SCC αν και ορισμένοι υπότυποι του ιού δυνατόν να εμπλέκονται σε μικρή υποομάδα καρκίνων IARC Monorgraphs Working Group. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Hymans: International Agency for Research on Cancer. Volume 100 Part B: Biological Agents. Lyon, France: IARC; 2011.

14 Τύλωση Yπερκεράτωση παλαμών / πελμάτων και SCC Σύνδρομο Howell-Evans: Αυτοσωμικό κυρίαρχο γονίδιο χρωμοσώματος 17q25.1 σχετιζόμενο με SCC Guidelines: Περιοδικός ενδοσκοπικός έλεγχος (ανά 1-3 έτη σε ηλικία >των 30)

15 Διφωσφονικά Η ανεύρεση κρυσταλλίνης παρόμοια με την αλενδρονάτη στις βιοψίες ασθενών με διαβρωτική οισοφαγίτιδα φαρμακευτικής αιτιολογίας και η παραμονή των αλλοιώσεων μετά την επούλωση της οισοφαγίτιδας υποδηλώνουν καρκινογόνο δράση Το FDA συνιστά αποφυγή χρήσης διφωσφονικών σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett Εντούτοις, μεγάλη επιδημιολογική μελέτη από ΗΒ σε ασθενείς που έλαβαν διφωσφονικά έναντι ομάδας μαρτύρων, σε follow up 4 ετών δεν σημειώθηκε διαφορά στην εμφάνιση καρκίνου οισοφάγου με ή χωρίς συνοδό καρκίνο στομάχου Wysowski DK. N Engl J Med 2009;360:89 Cardwell CR, et al. JAMA 2010;304:657

16 Σύγχρονο Ca ανωτέρου πεπτικού-αναπνευστικού Αρκετά δεδομένα συσχετίζουν τον SCC με Ca κεφαλής, τραχήλου και πνεύμονος, υποδηλώνοντας κοινούς παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, αλκοόλ) Σύγχρονος ή μετάχρονος SCC σε ποσοστά 3-14% Συνιστάται ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού σε ασθενείς με Ca κεφαλής και τραχήλου ή πνεύμονος για έλεγχο πιθανού σύγχρονου SCC Προτείνεται πανενδοσκόπηση (λαρυγγοσκόπηση, βρογχοσκόπηση, γαστροσκόπηση) αλλά δεν υφίσταται σχετική κατευθυντήρια οδηγία ASGE guideline. Gastrointest Endosc 2006; 63:570

17 Χαμηλό επίπεδο στοματικής υγιεινής Αρκετά δεδομένα δείχνουν συσχέτιση κακής στοματικής υγιεινής και SCC, ιδιαίτερα σε περιοχές (Κίνα, Ιράν, Κασμίρ) όπου το κάπνισμα και η κατανάλωση μεγάλης ποσότητας αλκοόλ δεν είναι κύριοι παράγοντες κινδύνου Dar NA, et al. Br J Cancer 2013;109:1367. Abnet CC, et al. Int J Epidemiol 2005;34:467. Abnet CC, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:3062. Guha N, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1159. Hiraki A, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:1222.

18

19 Αν και έχουν διερευνηθεί διάφορα δυνητικά μέτρα πρόληψης, κανένα δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο SCC σε προοπτικές καλά σχεδιασμένες κλινικές μελέτες Pennathur A, et al. Lancet 2013;381:

20 Χημειοπροφύλαξη retinol riboflavin zinc selenium β-carotene α-tocopherol Δεν προέκυψε όφελος στην πρόληψη του SCC σε τυχαιοποιημένες μελέτες Muñoz N, et al. Lancet 1985;2: Blot WJ, et al. J Natl Cancer Inst 1993;85:

21 Άλλα πιθανά προληπτικά μέτρα Αποφυγή καπνίσματος και αλκοόλ Αύξηση σωματικής άσκησης Μείωση σωματικού βάρους Δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες

22 Ασπιρίνη Πειραματικά δεδομένα έδειξαν ότι η ασπιρίνη αναστέλλει τον πολλαπλασιασμό και επάγει την απόπτωση καρκινικών κυττάρων SCC Εντούτοις, σε αντίθεση με το αδενοca, δεν υφίστανται τυχαιοποιημένες μελέτες για το όφελος μακροχρόνιας χρήσης ασπιρίνης στο SCC Μελέτες παρατήρησης αναφέρουν όφελος για μείωση κινδύνου SCC: εντούτοις η μείωση είναι μεγαλύτερη για αδενοca συγκριτικά με SCC (50% έναντι 37% μείωση κινδύνου) Li M, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000;9: Jayaprakash V, et al. Int J Cancer 2006;119:202-7.

23 Στατίνες Πρόσφατη μελέτη 332 ασθενών με SCC διερεύνησε το ρόλο των στατινών έναντι 1242 μαρτύρων Η χρήση στατινών για 1-4 έτη σχετίζεται αντιστρόφως ανάλογα με τον κίνδυνο ανάπτυξης SCC (OR = 0.51; 95%CI: ) Η δοσολογία της χορηγούμενη στατίνης μάλλον δεν προσθέτει όφελος στην περαιτέρω μείωση του κινδύνου (P<0.057) Η μεγαλύτερη διάρκεια της λήψης στατίνης δεν μείωσε περαιτέρω τον κίνδυνο SCC (P=0.249) Alexandre L, et al. Gastroenterology 2014;146:661-8.

24 Αντικαρκινική δράση στατινών Αναστέλλουν πολλαπλασιασμό Επάγουν απόπτωση Περιορίζουν μεταστάσεις Ειδικότερα: Μειώνουν τη φαρνεσυλίωση της Ras, αναστέλλοντας την οδό πρωτεϊνικής κινάσης Β/Akt: ευθύνεται για επιβίωση κυττάρων Αυξάνουν τις αποπτωτικές πρωτεΐνες Bax/Bad Αναστέλλουν την αντι-αποπτωτική πρωτεΐνη Bcl-2 Μειώνουν την έκφραση της COX-2 Μειώνουν την έκφραση του ενδοκυτταρικού μορίου συγκόλλησης- 1 περιορίζοντας τις μεταστάσεις Alexandre L, et al. Gastroenterology 2014;146:661-8.

25 Συμπερασματικά Ενδείξεις για όφελος στατινών και ασπιρίνης: Εντούτοις απαιτούνται τυχαιοποιημένες προοπτικές σχετικές μελέτες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για SCC Pennathur A, et al. Lancet 2013;381: Alexandre L, et al. Gastroenterology 2014;146:661-8.

26