ΑΙΣΗΗ ΤΠΟΦΗΦΙΧΝ ΧΦΔΛΟΤΜΔΝΧΝ

Transcript

1 (θσηνγξαθία) «Γεκηνπξγία επηρεηξήζεωλ ζηνλ ηνκέα ηνπ πνιηηηζκνύ» Έπγο ΤΟΠΣΑ: «Festival Factory» ΑΙΣΗΗ ΤΠΟΦΗΦΙΧΝ ΧΦΔΛΟΤΜΔΝΧΝ «FESTIVAL FACTORY» ΔΜΠΙΣΔΤΣΙΚΟ: Το επωηημαηολόγιο αςηό είναι εμπιζηεςηικό και αποηελεί μέπορ ηηρ αξιολόγηζηρ ηος ππογπάμμαηορ. Η επεξεπγαζία ηων ζηοισείων ηος θα ζςνειζθέπει ζηην καλύηεπη οπγάνωζη ηος ππογπάμμαηορ και ζηην πποζαπμογή ηος πεπιεσομένος ηος ζηιρ ανάγκερ ηων εκπαιδεςομένων. Οι πληποθοπίερ πος πεπιέσει ηο επωηημαηολόγιο είναι εμπιζηεςηικέρ, αθού ππόζβαζη ζ αςηέρ θα έσοςν μόνο άηομα πος ζςμμεηέσοςν ζηη διαδικαζία ηηρ επιλογήρ. Ονομ/νςμο ςποτηθίος: Άνεπγορ 1. Καηηγοπία υθελοςμένος Αζθαλιζμένορ ΟΓΑ Νέορ Δπιζηήμοναρ Μησανικόρ Δικηγόπορ Φαπμακοποιόρ Ιαηπόρ Οδονηίαηπορ Κηηνίαηπορ 2. Α.Φ.Μ. Γ.Ο.Τ: 3. Απιθμ. Γελη. Σαςηοη. 4. Απιθμ. Άδειαρ Παπαμονήρ 5. Δπώνςμο 6. Όνομα 7. Όνομα παηπόρ 8. Όνομα μηηέπαρ 9. Ημ. γέννηζηρ (εε/κκ/έηνο) / / Σόπορ Γέννηζηρ ΤΠΗΚΟΟΣΗΣΑ: 11. Απιθμ. Κάπηαρ ΟΑΔΓ α/α: 12. Οικογενειακή Καηάζηαζη Ηκεξνκελία έθδνζεο : Σχλνιν κελψλ αλεξγίαο : Τειεπηαία εκεξνκελία ζεψξεζεο : Έγγακνο/ε Άγακνο/ε Άιιν: Αξηζκφο παηδηψλ: 13. ΦΤΛΟ Γπλαίθα Άλδξαο Υπεξέηεζε Απαιιαγή 14. Γιεύθςνζη (Καηνηθίαο) Τ.Κ. : 15. Πόλη 16. Γήμορ 17. Σηλέθυνο 18. Κινηηό ηηλέθυνο Απιθμ. Μηηπώος ΙΚΑ 21. ΑΜΚΑ 22. Παίπνεηε επίδομα ανεπγίαρ από ηον ΟΑΔΓ; Ναη Όρη (Σημείωζη: Σηην πεπίπηωζη επιλογή ζαρ για ηην παπακολούθηζη ηος ππογπάμμαηορ και εθόζον ειζππάηηεηε επίδομα ανεπγίαρ, θα ππέπει, πποκειμένος να δικαιούζηε εκπαιδεςηικού επιδόμαηορ, να μαρ πποζκομίζεηε καηά ηην έναπξη ηος ππογπάμμαηορ έγγπαθο αναζηολήρ ηηρ επιδόηηζήρ ζαρ από ηον ΟΑΕΔ)

2 22. Δκπαιδεςηικό επίπεδο : ΔΗΜΟΤΙΚΟ / ΓΥΜΝΑΣΙΟ... ΛΥΚΕΙΟ Καηεχζπλζε:... ΤΕΦΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ/ Τ.Ε.Ε Εηδηθφηεηα:... Ι.Ε.Κ Εηδηθφηεηα:... Α.Ε.Ι.-Α.Τ.Ε.Ι. Σρνιή - Εηδηθφηεηα:... ΜΕΤΑΠΤΥΦΙΑΚΟ Τίηινο Εηδηθφηεηα. 23. Άλλη εκπαίδεςζη πος έσει λάβει ο/η ςποτήθιορ/α: (παπακαλούμε ζημειώζηε ηον θοπέα και ηο ανηικείμενο ηηρ εκπαίδεςζηρ) Φοπέαρ Ανηικείμενο Δκπ/ζηρ-Διδικόηηηα Έηορ 24. Γνώζη Ξένυν Γλυζζών: ΝΑΙ ΟΥΙ ΞΔΝΗ ΓΛΧΑ ΠΣΤΥΙΟ (αλαθέξαηε) Αγγιηθά ΓΝΧΣΙΚΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Πολύ Καλό Μέηπιο Υαμηλό Άιιν. 25. Γνώζειρ Ηλεκηπονικού Τπολογιζηή (Η/Τ): ΝΑΙ ΟΥΙ Πιζηοποίηζη: ΝΑΙ ΟΥΙ Πιζηοποιηηικό: Δπαγγελμαηική Διδικόηηηα (βάζε ζπνπδψλ ή/θαη εξγαζηαθήο εκπεηξίαο) α)... β) Έσεηε επγαζηεί ζηο παπελθόν ; ΝΑΙ ΟΥΙ Αν ΝΑΙ, ζημειώζηε όλερ ηιρ θέζειρ επγαζίαρ πος έσεηε απαζσοληθεί ξεκινώνηαρ από ηην πιο ππόζθαηη (ζημειώζηε και ηην άηςπη απαζσόληζη) Διδικόηηηα/Θέζη επγαζίαρ Δπισείπηζη (αλαθέξαηε δξαζηεξηόηεηα) Υπονική πεπίοδορ Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλωξίδνληαο ηηο θπξώζεηο πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, βεβαηώλω ηελ αθξίβεηα ηωλ αλωηέξω αλαθεξνκέλωλ ζηνηρείωλ. Γειώλω όηη ζπγθαηαηίζεκαη γηα ηε ζπιινγή θαη επεμεξγαζία ηωλ παξαπάλω πξνζωπηθώλ δεδνκέλωλ ζύκθωλα κε ηηο δηαηάμεηο ηνπ Ν. 2472/1997 πεξί «Πξνζηαζίαο ηνπ αηόκνπ από ηελ επεμεξγαζία δεδνκέλωλ πξνζωπηθνύ ραξαθηήξα». Πόλη /Ημεπομηνία:..,.../.../ 2014 Τπογπαθή

3 πλεκκέλα ππνρξεωηηθά Γηθαηνινγεηηθά πνπ ζπλνδεύνπλ ηελ Αίηεζε: 1. ΓΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΑ ΓΙΑ ΟΛΔ ΣΙ ΚΑΣΗΓΟΡΙΔ (Άλεξγνη, Νένη Δπηζηήκνλεο, Αζθαιηζκέλνη ζηνλ ΟΓΑ): 1. Ανηίγπαθο Αζηςνομικήρ ηαςηόηηηαρ 2. Βεβαίυζη μόνιμηρ καηοικίαρ ( Τπεύθςνη δήλυζη ηος αιηούνηορ πος να βεβαιώνει ηον ηόπο καηοικίαρ ηος, ή θυηοηςπία λογαπιαζμού, ηλεκηπιζμού, ή ηηλεθυνίαρ, ή ύδπεςζηρ ζηο όνομα ηος αιηούνηορ) 3. Δκκαθαπιζηικό ζημείυμα ηηρ εθοπίαρ για ηο οικονομικό έηορ 2013 (Σηην πεπίπηωζη πος ο/η ενδιαθεπόμενορ/η δεν ςποβάλλει θοπολογική δήλωζη λόγω σαμηλού ειζοδήμαηορ θα ππέπει να ςποβληθεί Υπεύθςνη Δήλωζη θεωπημένη από ηην απμόδια ΔΟΥ όηι νομίμωρ δεν ςποβάλλει θοπολογική δήλωζη) 4. Πιζηοποιηηικό οικογενειακήρ καηάζηαζηρ (γηα ηνπο έγγακνπο ή κνλνγνλετθέο νηθνγέλεηεο) 5. Πιζηοποιηηικά ζποςδών 6. Βεβαίυζη πποϋπηπεζίαρ Δπαγγελμαηικήρ εμπειπίαρ ζηον κλάδο ηυν δημιοςπγικών επαγγελμάηυν (αλ ππάξρεη) 2. ΔΠΙΠΛΔΟΝ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΑ ΓΙΚΑΙΟΛΟΓΗΣΙΚΑ ΑΝΑ ΚΑΣΗΓΟΡΙΑ: Α. Γηα ηνπο ΑΝΔΡΓΟΤ*: 1. Ανηίγπαθο κάπηαρ ανεπγίαρ ΟΑΔΓ ην νπνίν ζα πξέπεη λα είλαη ζε ηζρχ θαηά ηελ εκεξνκελία ππνβνιήο ηεο αίηεζεο ζπκκεηνρήο ζηε δηαδηθαζία επηινγήο Β. Γηα ηνπο ΑΦΑΛΙΜΔΝΟΤ ΣΟΝ ΟΓΑ* : 1. Βεβαίυζη αζθάλιζηρ ζηον ΟΓΑ ή Φυηοηςπία ηος βιβλιαπίος με θεώπηζη ζε ιζσύ 2. Δκκαθαπιζηικό οικονομικού έηοςρ 2013 (Θα ππέπει ηο αηομικό ειζόδημα από γεωπγικέρ δπαζηηπιόηηηερ να μην ςπεπβαίνει ηιρ για ηο οικονομικό έηορ 2011, ηο δε αηομικό ππαγμαηικό, ή ανηικειμενικό ειζόδημά ηοςρ από ηιρ λοιπέρ πηγέρ δεν ςπεπβαίνει ηο ποζό ηων 9.000,00. Επιζημαίνεηαι όηι δεν ππέπει να ςπεπβαίνοςν ανά καηηγοπία ηα όπια ηος ειζοδήμαηορ) Γ. Γηα ηνπο ΝΔΟΤ ΔΠΙΣΗΜΟΝΔ*: 1. Έναπξη Δπιηηδεύμαηορ 2. Βεβαίυζη μεηαβολήρ έδπαρ (εάλ απαηηείηαη) 3. Τπεύθςνη δήλυζη όηι δεν αζκούζαηε αηομικό επάγγελμα και δεν ζςμμεηείσαηε ζε επισείπηζη ππιν ηην έναπξη επιηηδεύμαηορ με θεώπηζη από ηην απμόδια ΓΟΤ 4. Τπεύθςνη δήλυζη ζηην πεπίπηυζη πος αζκούζαηε αηομικό επάγγελμα ή ζςμμεηείσαηε ζε επισείπηζη υρ Ιαηπόρ άνες ειδικόηηηαρ ππιν ηην έναπξη επιηηδεύμαηορ, για σπόνο πος δεν ξεπεπνούζε ηοςρ 12 μήνερ, με θεώπηζη από ηην απμόδια ΓΟΤ 5. Δκκαθαπιζηικό οικονομικού έηοςρ πος έγινε η έναπξη δπαζηηπιόηηηαρ 6. Ανηίγπαθα ηίηλυν ζποςδών (κε αλαγλψξηζε απφ ην ΔΟΑΤΑΠ φπνπ απαηηείηαη) 7. Βεβαίυζη εκπλήπυζηρ ή νόμιμηρ απαλλαγήρ από ηιρ ζηπαηιυηικέρ ςποσπεώζειρ (νη άληξεο ππνςήθηνη) * Παξαθαιείζζε γηα δηεπθξηλήζεηο επί ηωλ πξνϋπνζέζεωλ ζπκκεηνρήο λα ζπκβνπιεύεζηε ην «ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ ΑΙΣΗΗ» πνπ αθνινπζεί ζηελ επόκελε ζειίδα Η ππάξη «Δημιοςπγία επισειπήζεων ζηον ηομέα ηος πολιηιζμού-festival Factory», ςλοποιείηαι ζηο πλαίζιο ηηρ Δπάζηρ 7: «Τοπικά ζσέδια για ηην απαζσόληζη, πποζαπμοζμένα ζηιρ ανάγκερ ηων ηοπικών αγοπών επγαζίαρ» ηηρ Καηηγοπίαρ Παπέμβαζηρ 1: Ενεπγηηικέρ πολιηικέρ απαζσόληζηρ, ηος Θεμαηικού Άξονα Πποηεπαιόηηηαρ 7 «Διεςκόλςνζη ηηρ ππόζβαζηρ ζηην Απαζσόληζη ζηιρ 8 πεπιθέπειρ Σύγκλιζηρ», ηος Επισειπηζιακού Ππογπάμμαηορ «Ανάπηςξη Ανθπώπινος Δςναμικού » πος ζςγσπημαηοδοηείηαι από ηο Εςπωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (ΕΚΤ).

4 ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ ΑΙΣΗΗ ΠΡΟΤΠΟΘΔΔΙ ΤΜΜΔΣΟΥΗ Α. ΆΝΔΡΓΟΙ. Οι άνεπγοι θα ππέπει να είναι εγγεγπαμμένοι ζηα Μηηπώα Ανεπγίαρ ηος ΟΑΔΓ. Β. ΑΦΑΛΙΜΔΝΟΙ ΣΟΝ ΟΓΑ Για ηοςρ αζθαλιζμένοςρ ζηον ΟΓΑ θα ππέπει ηο αηομικό ειζόδημα από γευπγικέρ δπαζηηπιόηηηερ να μην ςπεπβαίνει ηιρ για ηο οικονομικό έηορ 2011, ην δε αηνκηθφ πξαγκαηηθφ, ή αληηθεηκεληθφ εηζφδεκά ηνπο απφ ηηο ινηπέο πεγέο λα κελ ππεξβαίλεη ην πνζφ ησλ 9.000,00. Επηζεκαίλεηαη φηη δελ πξέπεη λα ππεξβαίλνπλ αλά θαηεγνξία ηα φξηα ηνπ εηζνδήκαηνο. Γ. ΝΔΟΙ ΔΠΙΣΗΜΟΝΔ Για ηοςρ Νέοςρ επιζηήμονερ (ιαηποί, οδονηίαηποι, κηηνίαηποι, θαπμακοποιοί, δικηγόποι, μησανικοί πος είναι απόθοιηοι Πανεπιζηημιακών, Πολςηεσνικών σολών) θα ππέπει να ιζσύοςν οι παπακάηυ πποϋποθέζειρ : 1. Να έρνπλ θάλεη έλαξμε επηηεδεχκαηνο (ζηελ αξκφδηα Δ.Ο.Υ.) ππνρξεσηηθά απφ ηελ θαη κεηά. 2. Δχλαληαη λα εληαρζνχλ ζην πξφγξακκα θαη φζνη έρνπλ πξνβεί ζε έλαξμε επηηεδεχκαηνο απφ ηελ 01/01/2010 θαη κεηά, δειψλνληαο σο έδξα ηελ νηθία ηνπο, κε ηελ πξνυπφζεζε φηη απφ ηελ 02/01/2011 θαη κεηά, έρνπλ πξνβεί ζε πξψηε κεηαβνιή έδξαο ζε αλεμάξηεην επαγγεικαηηθφ ρψξν. Ωο εκεξνκελία έλαξμεο ζα ζεσξείηαη ε πξψηε κεηαβνιή. 3. Να κελ έρεη παξέιζεη ρξνληθφ δηάζηεκα κέρξη ηελ εκεξνκελία έλαξμεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπο, κεγαιχηεξν ησλ έμη (6) εηψλ απφ ην ρξφλν θηήζεο ηνπ πηπρίνπ ηνπο (γηα ηηο ινηπέο θαηεγνξίεο) ή ηεο απφθηεζεο ηεο εηδηθφηεηαο ηνπο (γηα ηνπο ηαηξνχο). Όηαλ ζην ρξνληθφ δηάζηεκα ησλ έμη (6) εηψλ πεξηιακβάλεηαη ρξφλνο παξαθνινχζεζεο θχθινπ κεηαπηπρηαθψλ ζπνπδψλ, ν ρξφλνο απηφο παξαηείλεη αληίζηνηρα ην φξην ησλ έμη (6) εηψλ. Η αλσηέξσ ξχζκηζε δελ αθνξά ζηνπο ηαηξνχο. 4. Γηα ηνπο πηπρηνχρνπο αιινδαπήο ην δηάζηεκα ησλ έμη (6) εηψλ ππνινγίδεηαη απφ ηελ αλαγλψξηζε ηνπ πηπρίνπ ηνπο απφ ην ΔΟΑΤΑΠ. 5. Γηα ηα πηπρία πνπ έρνπλ απνθηεζεί ζε ρψξα ηεο Επξσπατθήο Έλσζεο θαη δελ απαηηείηαη αλαγλψξηζε απφ ην ΔΟΑΤΑΠ ην δηάζηεκα ησλ έμη (6) εηψλ, ππνινγίδεηαη απφ ηελ ιήςε ηνπ πηπρίνπ. 6. Να έρνπλ ειηθία κέρξη 34 εηψλ, (έσο ηελ εκεξνκελία έλαξμεο ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπο) πιελ ησλ ηαηξψλ θαη ησλ γπλαηθψλ λέσλ επηζηεκφλσλ, κεηέξσλ ελφο ηνπιάρηζηνλ αλήιηθνπ ηέθλνπ θαη αλεμαξηήησο εηδηθφηεηαο πνπ κπνξνχλ λα έρνπλ ειηθία κέρξη 42 εηψλ. Γηα φζνπο έρνπλ απνθηήζεη κεηαπηπρηαθφ ηίηιν ζπνπδψλ, κέρξη ηε ζπκπιήξσζε ηνπ νξίνπ ειηθίαο ησλ 34 εηψλ, ην φξην απηφ παξαηείλεηαη αληίζηνηρα θαηά ην ρξνληθφ δηάζηεκα πνπ αθνξά ζηηο κεηαπηπρηαθέο ζπνπδέο. Καηά ηνλ ππνινγηζκφ ηεο ειηθίαο ηνπ σθεινχκελνπ ζα ιακβάλεηαη ππφςε ε ηξηαθνζηή πξψηε Δεθεκβξίνπ ηνπ έηνπο γελλήζεσο ηνπ. Οη κεηαπηπρηαθέο ζπνπδέο εμσηεξηθνχ ιακβάλνληαη ππφςε εθφζνλ ππάξρεη αλαγλψξηζε ηνπο απφ ην ΔΟΑΤΑΠ. 7. Σην εθθαζαξηζηηθφ ηνπο ζεκείσκα απφ ηελ νηθεία ΔΟΥ γηα ην νηθνλνκηθφ έηνο ηεο έλαξμεο δξαζηεξηφηεηάο ηνπο, ην αηνκηθφ εηζφδεκά ηνπο λα κελ ππεξβαίλεη ην πνζφ ησλ ,00. Εηδηθά γηα ηηο θαηεγνξίεο λέσλ επηζηεκφλσλ γηα ηηο νπνίεο απαηηείηαη πξαθηηθή άζθεζε γηα ηελ απφθηεζε εηδηθφηεηαο ή άδεηαο άζθεζεο επαγγέικαηνο (φπσο ηαηξνί, δηθεγφξνη θ.α.), ε ακνηβή ηνπο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο πξαθηηθήο άζθεζεο δελ ππνινγίδεηαη σο εηζφδεκα πξνθεηκέλνπ λα εληαρζνχλ ζην πξφγξακκα. 8. Να έρνπλ ηελ Ειιεληθή ππεθνφηεηα ή ηελ ππεθνφηεηα άιινπ Κξάηνπο Μέινπο ηεο Ε.Ε. ή είλαη νκνγελείο ή ππήθννη ηξίησλ ρσξψλ πνπ έρνπλ δηθαίσκα δηακνλήο θαη απαζρφιεζεο ζηε ρψξα καο θαη είλαη λφκηκνη θάηνηθνη απηήο. 9. Να δηαζέηνπλ αξηζκφ θνξνινγηθνχ κεηξψνπ (Α.Φ.Μ.) θαη 10. Να έρνπλ εθπιεξψζεη ή λφκηκα απαιιαρζεί απφ ηηο ζηξαηησηηθέο ηνπο ππνρξεψζεηο (νη άλδξεο ππνςήθηνη). Σηνπο σθεινχκελνπο δεν εληάζζνληαη φζνη έρνπλ ηδξχζεη ηηο θάησζη κνξθέο εηαηξεηψλ: 1. Αλψλπκεο Εηαηξείεο (Α.Ε.), 2. Αζηηθέο κε θεξδνζθνπηθέο εηαηξείεο, 3. Άιιε επηρείξεζε πξηλ απφ ηε λέα έλαξμε επηηεδεχκαηνο ζηε Δ.Ο.Υ., εθηφο ηεο έλαξμεο δξαζηεξηφηεηαο ηαηξνχ άλεπ εηδηθφηεηαο, ε νπνία δελ ππεξβαίλεη, ζε θακία πεξίπησζε, ηνπο δψδεθα (12) κήλεο.

5 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟ (1) : Ο Η Όλνκα: Επώλπκν: Όλνκα θαη Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα θαη Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο (2) : Σόπνο Γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ: ΣΚ: Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (Fax): (Εmail): Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3), πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλσ όηη: 1. Σα θσηναληίγξαθα (ηαπηόηεηαο θαη/ ή δηαβαηήξην) θαη ινηπά δηθαηνινγεηηθά πνπ επηζπλάπησ είλαη πηζηά αληίγξαθα ησλ πξσηνηύπσλ. 2. Σα ζηνηρεία πνπ δειώλσ ζηελ παξνύζα αίηεζε ζπκκεηνρήο είλαη αιεζή. 3. πκκεηέρσ μόνο ζην ζπγθεθξηκέλν ρέδην Δξάζεο - ΣΟΠΑ 4. Δίλσ ηε ζπγθαηάζεζή κνπ γηα ηελ ηήξεζε θαη επεμεξγαζία ησλ πξνζσπηθώλ δεδνκέλσλ κνπ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη ησλ επαίζζεησλ, από θνξείο ηνπ δεκνζίνπ ή θνξείο πνπ ιεηηνπξγνύλ γηα ινγαξηαζκό ηνπ δεκνζίνπ, κε ζθνπό ηε δηελέξγεηα εξεπλώλ θαη ηελ εθπόλεζε κειεηώλ αμηνιόγεζεο ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ έξγνπ. Επίζεο δειώλσ όηη έρσ ελεκεξσζεί γηα ην δηθαίσκα πξόζβαζεο θαη ην δηθαίσκα αληίξξεζεο, ηα νπνία δύλακαη λα αζθήζσ 5. Είκαη κόληκνο θάηνηθνο ηνπ Δήκνπ Αγίσλ Αλαξγύξσλ-Κακαηεξνύ 6. Δελ έρσ παξαθνινπζήζεη άιιν πξόγξακκα θαηάξηηζεο ηνπο ηειεπηαίνπο δύν (2) κήλεο 7. (4) Ηκεξνκελία:... /... / 201 Ο Η Δει. (Τπνγξαθή) (1) Αλαγξάθεηαη από ηνλ ελδηαθεξόκελν πνιίηε ή Αξρή ή ε Τπεξεζία ηνπ δεκόζηνπ ηνκέα, πνπ απεπζύλεηαη ε αίηεζε. (2) Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο. (3) «Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ άξζξνπ 8 ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Εάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε λα πξνζπνξίζεη ζηνλ εαπηόλ ηνπ ή ζε άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε κέρξη 10 εηώλ. (4) ε πεξίπησζε αλεπάξθεηαο ρώξνπ ε δήισζε ζπλερίδεηαη ζηελ πίζσ όςε ηεο θαη ππνγξάθεηαη από ηνλ δεινύληα ή ηελ δεινύζα.