Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΑ ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ ΧΡΟΝΙΩΝ ΕΛΚΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ: Η ΕΠΙΚΟΥΡΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΥΤΕΡΠΗ ΔΕΜΙΡΗ ΠΑΝΕΠ.ΕΤΟΣ Αριθμ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΣΥΜΠΥΚΝΩΜΑΤΟΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΑ ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΕΠΟΥΛΩΣΗΣ ΧΡΟΝΙΩΝ ΕΛΚΩΝ. ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Δ. ΔΙΟΝΥΣΙΟΥ ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤHN IAΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Επιβλέπουσα Καθηγήτρια: ΔΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ, Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ ΦΟΡΟΓΛΟΥ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ ΣΑΡΑΤΖΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΕΜΙΡΗ ΕΥΤΕΡΠΗ, Επίκουρη Καθηγήτρια ΑΠΘ ΦΟΡΟΓΛΟΥ ΠΕΡΙΚΛΗΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ ΣΑΡΑΤΖΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής ΑΠΘ ΠΑΠΑΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, Καθηγητής ΑΠΘ ΜΑΚΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, Καθηγητής ΑΠΘ ΚΑΡΚΑΒΕΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, Καθηγητής ΑΠΘ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ και ν. 1268/82, αρθρ. 50 8) 3

4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Χρόνια Έλκη 13 Ι. Ιστορική αναδρομή 13 ΙΙ. Αιτιολογία κατηγορίες χρόνιων ελκών 16 ΙΙΙ. Καταγραφή των χαρακτηριστικών του έλκους 30 IV. Θεραπεία των χρόνιων ελκών 31 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Στοιχεία φυσιολογίας της επούλωσης 37 Φάσεις της επούλωσης 38 Αιμοπετάλια 39 Αιμόσταση 41 Επούλωση του τραύματος 42 Η επίδραση των αιμοπεταλίων στην επούλωση του τραύματος και ο ρόλος των αυξητικών παραγόντων 44 Συμπύκνωμα αιμοπεταλίων 46 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Υλικό 59 Μεθοδολογία 59 Αποτελέσματα 67 ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Υλικό 87 Μεθοδολογία 89 Αποτελέσματα 95 5

6 ΣΥΖΗΤΗΣΗ 103 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 111 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 113 SUMMARY 117 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, διάφορα πεδία της Πλαστικής Χειρουργικής σημείωσαν θεαματικές εξελίξεις και εντυπωσιακή πρόοδο. Στο χώρο της Επανορθωτικής Χειρουργικής, τόσο οι επεμβατικές τεχνικές όσο και οι συντηρητικές μέθοδοι εξελίχθηκαν σε τέτοιο βαθμό, ώστε στη σημερινή εποχή να δίνονται λύσεις σε προβλήματα για τα οποία στο παρελθόν θεωρούνταν αδύνατη η οποιαδήποτε θεραπευτική προσπάθεια. Ένα από τα δύσκολα προβλήματα που καλείται να επιλύσει ο Πλαστικός Χειρουργός, απασχολεί δε συγχρόνως και άλλες ιατρικές ειδικότητες, είναι η αποτελεσματική αντιμετώπιση των χρόνιων ελκών. Για τη θεραπεία τους έχουν προταθεί τόσο συντηρητικές όσο και χειρουργικές μέθοδοι. Συχνά, οι συντηρητικές μέθοδοι δεν αντιμετωπίζουν οριστικά ένα χρόνιο έλκος. Στις περιπτώσεις αυτές κρίνεται αναγκαία, ανεξάρτητα από την αιτία της παθολογίας του έλκους, η εφαρμογή κάποιας τεχνικής της Πλαστικής Χειρουργικής, όπως η μεταμόσχευση δέρματος ή η μεταφορά τοπικού ή απομακρυσμένου κρημνού, σε συνδυασμό με τη βελτίωση των τοπικών συνθηκών (αντιμετώπιση τοπικής λοίμωξης, εξασφάλιση καλής αιμάτωσης). Η αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης χρόνιων ελκών, αλλά και η ανάγκη εξασφάλισης μιας απλής και αποτελεσματικής θεραπευτικής λύσης, οδήγησε σε μακροχρόνιες έρευνες και αντίστοιχες εξελίξεις στον χώρο της βιοτεχνολογίας, με τη χρήση νέων προϊόντων και την εφαρμογή σύγχρονων τεχνικών. Μία από τις νεότερες εξελίξεις στην αντιμετώπιση των χρόνιων ελκών είναι η τοπική εφαρμογή «αυξητικών παραγόντων», με την έννοια της παρασκευής και της τοπικής χρήσης αυτόλογου συμπυκνώματος αιμοπεταλίων. Ως συμπύκνωμα αιμοπεταλίων (platelet rich plasma - PRP) ορίζεται ο όγκος μέρους του πλάσματος αυτόλογου αίματος που περιέχει συγκέντρωση αιμοπεταλίων μεγαλύτερη της φυσιολογικής. Κλινικές εφαρμογές του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων έχουν ήδη περιγραφεί στην Κρανιοπροσωπική Χειρουργική και στη Γναθοχειρουργική, στην Ορθοπαιδική, στις επεμβάσεις της σπονδυλικής στήλης και, τέλος, στην επιτάχυνση της επούλωσης των χρόνιων ελκών. Από την πλούσια διαθέσιμη σχετική βιβλιογραφία, καθίσταται σαφής η θετική επίδραση του συμπυκνώματος των αιμοπεταλίων στην επούλωση των οξέων αλλά και των χρόνιων ιστικών ελλειμμάτων. 7

8 Η εργασία αυτή αποτελείται από δύο μέρη: Στο πρώτο μέρος γίνεται αναφορά στα χρόνια έλκη, την αιτιολογία και τη σταδιοποίησή τους, καθώς και στις θεραπευτικές μεθόδους που έχουν χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπισή τους. Ακολουθεί αναφορά σε στοιχεία της φυσιολογίας της επούλωσης και, αναλυτικότερα, στο ρόλο των αιμοπεταλίων κατά την επουλωτική διεργασία. Στη συνέχεια αναπτύσσονται οι τρόποι εφαρμογής και δράσης του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων και των αυξητικών παραγόντων που περιέχονται σε αυτό, αλλά και τα αποτελέσματα από τη χρήση τους, όπως αυτά προκύπτουν από τη μελέτη της βιβλιογραφίας. Το δεύτερο μέρος περιλαμβάνει το υλικό και τη μέθοδο που ακολουθήθηκε, τόσο στην πειραματική όσο και στην κλινική μελέτη της εφαρμογής του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων με τη μέθοδο της ενδοτραυματικής ένεσης. Αρχικά γίνεται περιγραφή του πειραματικού πρωτοκόλλου στους κονίκλους και παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της μορφομετρικής καταγραφής των ελκών και της ιστολογικής μελέτης που ακολούθησε. Στη συνέχεια παρατίθεται η μελέτη των κλινικών περιστατικών, με παρουσίαση του υλικού των ασθενών και ανάλυση των χαρακτηριστικών των ελκών που αντιμετωπίστηκαν, καθώς και της κλινικής μεθόδου που χρησιμοποιήθηκε μέχρι την πλήρη επούλωση των ιστικών ελλειμμάτων. Παρουσιάζονται τα αποτελέσματα της μελέτης των μορφομετρικών χαρακτηριστικών των ελκών και συμπληρώνονται από τα αποτελέσματα της ιστολογικής και στατιστικής μελέτης. Ακολουθούν η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Κατά τη συγγραφή της παρούσης εργασίας μελετήθηκε η σχετική με το θέμα ελληνική και διεθνής βιβλιογραφία, η οποία και παρατίθεται στο τέλος. Όλα τα πειράματα στο πλαίσιο της μελέτης διενεργηθήκαν στο Πειραματικό Εργαστήριο του Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης (αριθμός εργαστηρίου:19 ΕΠΟ8), μετά σχετική άδεια της Διεύθυνσης Κτηνιατρικής Θεσσαλονίκης υπ αριθμόν πρωτοκόλλου 13/7772/ , για πραγματοποίηση πειραμάτων σε ζώα (βάσει του Π.Δ. 160/91). Όσον αφορά στο κλινικό μέρος, η θεραπεία με ενδοτραυματική έγχυση του συμπυκνώματος των αιμοπεταλίων εφαρμόστηκε σε ασθενείς που νοσηλεύτηκαν στην Κλινική Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. στο Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης από το Σεπτέμβριο του 2004 μέχρι και το Σεπτέμβριο του

9 Από τη θέση αυτή επιθυμώ να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου στην Επίκουρη Καθηγήτρια κα. Ευτέρπη Δεμίρη, Διευθύντρια της Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. και επιβλέπουσα της εργασίας αυτής, για την πολύτιμη και συνεχή καθοδήγηση σε κάθε βήμα της εκπόνησής της. Με την συνεχή συμπαράσταση και υποστήριξή της, η ολοκλήρωση αυτής της διατριβής εξελίχθηκε χωρίς να συναντήσω την παραμικρή δυσκολία. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Περικλή Φόρογλου, Επίκουρο Καθηγητή Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. και μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής της διατριβής, για τη συνεχή ενθάρρυνση και το αμέριστο ενδιαφέρον του για την εν γένει επιστημονική μας πρόοδο. Ευχαριστώ ακόμη θερμά τον κ. Νικόλαο Σαρατζή, Επίκουρο Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής του Α.Π.Θ. που δέχτηκε να συμμετέχει ως μέλος της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής της διατριβής αυτής. Η συμβολή του ήταν σημαντική στην ολοκλήρωση της παρούσας εργασίας. Επίσης θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον αείμνηστο Καθηγητή Λάμπη Λαζαρίδη, τέως Διευθυντή της Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ., αρχικό επιβλέποντα της διατριβής, τόσο για την ανάθεση της παρούσης μελέτης, όσο και την πολύτιμη καθοδήγησή του καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησής της. Ευχαριστώ θερμά τον κ. Γεώργιο Καρκαβέλα, Καθηγητή Παθολογικής Ανατομικής του Α.Π.Θ., που δέχθηκε να εποπτεύσει την εργασία αυτή και να την εμπλουτίσει με τις γνώσεις και τις πολύτιμες συμβουλές του. Ιδιαίτερα ευχαριστώ την κα. Αγγελική Χέβα, Παθολογοανατόμο, Επιμελήτρια Β του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Γ. Παπανικολάου», για την αμέριστη βοήθειά της στην ιστολογική μελέτη, τόσο της πειραματικής όσο και της κλινικής εργασίας. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους αντίστοιχους Διευθυντές του Παθολογοανατομικού και Αιματολογικού Τμήματος του Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «Παπαγεωργίου» κ. κ. Ιωάννη Ευστρατίου και Ιωάννη Κοραντζή, που δέχθηκαν να πραγματοποιηθούν στα εργαστήριά τους οι ιστολογικοί έλεγχοι και οι αιματολογικές εξετάσεις που απαιτήθηκαν για την εκπόνηση της μελέτης αυτής. Ευχαριστώ την κα. Βασιλική Κουλουρίδα και την κα. Ελένη Μάρτζιου, Επιμελήτριες Α του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου, καθώς και την κα. Αναστασία Φωτιάδου, Επιμελήτρια Α του Παθολογοανατομικού Εργαστηρίου του Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», για το ενδιαφέρον τους και τη συμβολή τους στην ολοκλήρωση της μελέτης. Επίσης, ευχαριστώ το προσωπικό των 9

10 Παθολογοανατομικών Εργαστηρίων του Α.Π.Θ και του Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», καθώς και του Αιματολογικού και Μικροβιολογικού Εργαστηρίου του Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου», για τη σημαντική συμβολή τους στη διενέργεια των εργαστηριακών εξετάσεων, τόσο των ασθενών όσο και των πειραματοζώων που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα μελέτη. Ευχαριστώ το συνάδελφό μου κ. Αχιλλέα Χαντέ για την έμπρακτη βοήθειά του στην εκπόνηση των πειραμάτων και την κτηνίατρο κα. Βασιλική Τσιώλη για τη συμβολή της στον έλεγχο των πειραματοζώων. Ευχαριστώ ακόμη τον κ. Κωνσταντίνο Αϊβαζίδη, Λέκτορα βάσει του Π.Δ. 407/80 στο τμήμα Βιολογίας του Α.Π.Θ, ο οποίος με ιδιαίτερη προθυμία βοήθησε στη στατιστική μελέτη της παρούσης εργασίας, καθώς επίσης και τη φιλόλογο κα. Λίνα Παπακωνσταντίνου, που επιμελήθηκε την τελική μορφή του κειμένου. Τέλος, ευχαριστώ θερμά τους επιστημονικά υπευθύνους της εταιρείας «Νοσοκομειακή Γραμμή», οι οποίοι ευγενικά μας προμήθευσαν τον απαραίτητο εξοπλισμό για την παρασκευή του αυτόλογου συμπυκνώματος αιμοπεταλίων προκειμένου να εκπονηθεί η διδακτορική αυτή διατριβή. 10

11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ

12

13 ΧΡΟΝΙΑ ΕΛΚΗ Χρόνια έλκη ονομάζονται τα τραύματα εκείνα που εκδηλώνουν αδυναμία να ακολουθήσουν τη φυσιολογική εξέλιξη της επουλωτικής διεργασίας 24. Στα τραύματα αυτά, για διαφορετικές κάθε φορά αιτίες, παρατηρείται διακοπή της διαδικασίας της επούλωσης και στασιμότητα της κατάστασης του εδάφους του τραύματος για μεγάλο χρονικό διάστημα. Για πρακτικούς λόγους, χρόνιο έλκος καλείται το τραύμα που αποτυγχάνει να επουλωθεί εντός τριών μηνών 72. Το 2004, ο Falanga διόρθωσε τον παλαιό ορισμό του χρόνιου έλκους, που έκανε λόγο για «αποτυχία επούλωσης» και χρησιμοποίησε τον όρο «εξασθενημένη» ή «αδύναμη επούλωση» 25. Συγχρόνως, αναφερόμενος στη θεραπεία του χρόνιου έλκους μεταχειρίστηκε για πρώτη φορά τον όρο «προετοιμασία του εδάφους του τραύματος». Συνεπώς, χρόνιο ή δυσεπούλωτο έλκος είναι ένα τραύμα, το οποίο, για διάφορους λόγους, παρουσίασε σε κάποιο στάδιο της επούλωσης διακοπή της επουλωτικής διεργασίας, χωρίς δυνατότητα προόδου και ολοκλήρωσής της. Συγκεκριμένα έχει παρατηρηθεί ότι, στα χρόνια έλκη, η επουλωτική διεργασία διακόπτεται συνήθως στη φάση της φλεγμονής, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να ακολουθήσει η επόμενη αναπαραγωγική φάση 93,97,100. Ι. Ιστορική αναδρομή Από την παράδοση και τα γραπτά κείμενα που έχουν διασωθεί, προκύπτει ότι, από τους προϊστορικούς ακόμα χρόνους, ο άνθρωπος προσπαθούσε να επινοήσει τρόπους θεραπείας των τραυμάτων του και των επακολούθων τους. Στις πρώτες τέτοιες μαρτυρίες ανήκουν οι καταγραφές της αναπηρίας που προκαλούσαν η αιμορραγία, ο πόνος και η φλεγμονή συνεπεία ενός τραύματος 62. Για την αντιμετώπισή τους αναφέρεται η ευνοϊκή επίδραση του νερού, των επιθεμάτων από βότανα αλλά και πηλό, ιδιαίτερα όσον αφορά στον περιορισμό του πόνου και την ταυτόχρονη αντισηψία. Σύγχρονες μελέτες πρωτόγονων πολιτισμών καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, στο απώτερο παρελθόν, τα διάφορα θεραπευτικά σκευάσματα βασίζονταν ακόμη στο μέλι και το ζωικό λίπος

14 Οι πρώτες, ίσως, γραπτές μαρτυρίες για την αντιμετώπιση των τραυμάτων προέρχονται από τη Μεσοποταμία και βρέθηκαν πάνω σε πήλινες πινακίδες που χρονολογούνται περί το π.χ. Εκεί γίνεται αναφορά στον καθαρισμό των τραυμάτων με νερό ή γάλα και στην επάλειψή τους με μέλι ή ρητίνη, την επίδεση με βαμβάκι ή λινό και τη ναρθηκοποίηση 62,78. Οι αιμορραγίες αντιμετωπίζονταν με καυτηριασμό, ενώ για τη συμπλησίαση των τραυματικών χειλέων εφαρμοζόταν η επίδεση. Οι Αιγύπτιοι, έχοντας βεβαιωθεί για την ευεργετική επίδραση της επίδεσης στην επούλωση, χρησιμοποιούσαν λινό αυτοκόλλητο επίδεσμο για τη συμπλησίαση των χειλέων των τραυμάτων, ενώ μείγματα από μέλι, λίπος και ρητίνη χρησιμοποιούνταν ως επιθέματα κάτω από τους επιδέσμους. Στον πάπυρο του Edwin Smith (1600 π.χ.) και σε αυτόν του Ebers (1500 π.χ.) δίνονται οδηγίες τόσο για την περιποίηση όσο και για τον τρόπο επίδεσης των τραυμάτων της κεφαλής, καθώς για την αντιμετώπιση εγκαυμάτων ή φλεγμονών 11,62. Στα έλκη με παρουσία νεκρωμένων ιστών, οι αρχαίοι Αιγύπτιοι τοποθετούσαν προνύμφες εντόμων, βασιζόμενοι στην παρατήρηση ότι οι εκκρίσεις που παράγονταν από τους σκώληκες και που όπως αποδείχθηκε αργότερα περιείχαν πρωτεολυτικά ένζυμα απομάκρυναν τους νεκρωμένους ιστούς και προήγαγαν την κοκκίωση 90. Πρώτος ο Όμηρος μνημονεύει τους Έλληνες ιατρούς και ιδιαίτερα τον Ασκληπιό. Στην Ιλιάδα γίνεται λόγος για την αντιμετώπιση τραυμάτων από βέλη με την εκμύζηση του αίματος, την έκπλυση με χλιαρό νερό και την τοποθέτηση βοτάνων με αιμοστατικές και αναλγητικές ιδιότητες (Δ ) 78. Στο μύθο του Φιλοκτήτη, όπως δραματοποιήθηκε από το Σοφοκλή, υπάρχει χαρακτηριστική αναφορά στην πάθηση του ήρωα. Κατά το μύθο, ο Φιλοκτήτης, γιος του Ποίαντα και της Μεθώνης, εκστράτευσε κατά της Τροίας μαζί με τους άλλους Έλληνες, επικεφαλής επτά πλοίων με Θεσσαλούς πολεμιστές. Ενώ ο ελληνικός στόλος έπλεε για την Τροία, αποφασίστηκε να αγκυροβολήσει σε μικρή απόσταση από τη Λήμνο, ώστε να επισκεφτούν οι Έλληνες το ιερό της θεάς Χρύσης στην ομώνυμη νησίδα. Εκεί ο Φιλοκτήτης, θύμα της εκδικητικής μανίας της Ήρας επειδή είχε βοηθήσει το νόθο γιο του συζύγου της Δία, τον ήρωα Ηρακλή, πλησίασε τόσο κοντά στον ιερό χώρο ώστε του επιτέθηκε μία έχιδνα, φύλακας του ιερού. Το φοβερό δηλητηριώδες ερπετό τον δάγκωσε στο πόδι, η αθεράπευτη πληγή ανέδιδε τέτοια δυσωδία και οι κραυγές του από τον πόνο αναστάτωναν τόσο πολύ τον στρατό, ώστε οι 14

15 σύντροφοί του δε δίστασαν, με την προτροπή του Οδυσσέα και των Ατρειδών, να τον εγκαταλείψουν στην ακατοίκητη Λήμνο. Δέκα ολόκληρα χρόνια, όσο διήρκεσε ο Τρωικός πόλεμος, ο Φιλοκτήτης έζησε στο νησί άθλια και μοναχική ζωή, με την πληγή πάντα να τον βασανίζει. Ο Σοφοκλής περιγράφει τον ήρωα σε στιγμές πόνου, οδυρόμενο: «Πόδι μου, πόδι μου, τι να σε κάνω; Πώς θ αντέξω να σε σύρω μέχρι το θάνατό μου;» 96. Πολύ αργότερα, ο Ινδός Samhita (600 π.χ.) αναφέρεται στην παροχέτευση των αποστημάτων και δίνει οδηγίες χειρουργικής εξάσκησης με μαχαίρι σε ασκό με βούτυρο. Επίσης, προτείνει τεχνικές επίδεσης τραυμάτων και συνιστά τη χρήση λινού εμποτισμένου με μέλι, βούτυρο και φαρμακευτική πάστα στη θεραπεία των ελκών 37. Οι δεισιδαιμονίες και οι μαγικές πρακτικές διαδραμάτισαν κυρίαρχο ρόλο στην αρχαία ιατρική πολλών λαών, όπως των Αιγυπτίων, των Ινδών, των Βαβυλωνίων κ.α. Με τις θέσεις του Ιπποκράτη αλλά και των σύγχρονών του φιλοσόφων (5 ος π.χ. αι.), οι αρχαίοι Έλληνες κατόρθωσαν να απομακρυνθούν σε κάποιο βαθμό από τις δεισιδαιμονίες της εποχής και να προσεγγίσουν τα διάφορα θέματα με περισσότερο τεκμηριωμένη και επιστημονική μεθοδολογία 21. Η χρήση των ραμμάτων στην ιατρική εγκαινιάστηκε περί το 2000 π.χ., όταν χρησιμοποιήθηκαν στη συρραφή των πτωμάτων μετά την ταρίχευση. Η χρήση των ραμμάτων στη συρραφή των τραυμάτων πρωτοαναφέρεται σε ιστορικό κείμενο του 4 ου π.χ. αιώνα 11. Στα χρόνια του Ιπποκράτη ( π.χ.) γίνεται αναφορά στη φλεγμονή και την αντιμετώπισή της. Ο Ιπποκράτης πίστευε ότι τα τραύματα πρέπει να αντιμετωπίζονται με αλοιφές αποτελούμενες από μέλι, λάδι και κρασί, μέχρι την εκροή πύου και, ακολούθως, να αφαιρούνται οι νεκροβιοτικοί ιστοί και να γίνεται προσπάθεια μείωσης της φλεγμονής. Υποδείκνυε τη χρήση αρχικά κρασιού ή ξιδιού για την καθαριότητα των τραυμάτων και συνιστούσε να παραμένουν στη συνέχεια στεγνά. Στο έργο του «Περὶ Ἑλκῶν» θεωρεί δέον οι πλύσεις να γίνονται με άφθονο χλιαρό νερό, η θερμοκρασία του οποίου να ελέγχεται με την επαφή με το χέρι. Ωστόσο, ο ίδιος υποστήριζε ότι γενικώς τα «ἕλκεα» δεν πρέπει να υγραίνονται παραπάνω, διότι το στεγνό βρίσκεται πλησιέστερα στην υγεία, ενώ το υγρό στην ασθένεια. Ο τραυματισμένος ιστός είναι υγρός, ενώ ο υγιής είναι στεγνός. Επίσης, το αλάτι, όπως και το θαλασσινό νερό, αποτελούσε, κατά τον Ιπποκράτη, ένα άλλο σημαντικό αντισηπτικό 78. Όσον αφορά στα εγκαύματα, στο 15

16 βιβλίο του «Περὶ Χυμῶν» εφιστά την προσοχή στην αυξημένη απώλεια υγρών από τις εγκαυματικές επιφάνειες και συμβουλεύει τη λήψη από το στόμα πολλών υγρών και αραιωμένου μελιού. Στη συνέχεια συνιστά την τοπική περιποίηση των εγκαυματικών επιφανειών με πλύσεις με χλιαρό νερό και αλατόνερο 44. Ο Γαληνός ( μ.χ.) άσκησε την ιατρική κατά ένα μεγάλο μέρος στη Ρώμη και οι θεραπείες του δε διέφεραν κατά πολύ από τις θεραπείες του Ιπποκράτη. Χρησιμοποιούσε το χλιαρό νερό, το κρασί, το ξύδι και το λάδι για την περιποίηση των τραυμάτων και εφάρμοζε πάνω τους τον κόκκινο πηλό της Λήμνου, ενώ στις ελκωτικές επιφάνειες τοποθετούσε σύκα 8. Αργότερα, στα Βυζαντινά χρόνια, ο Παύλος ο Αιγινήτης περιέγραψε μεθόδους αντιμετώπισης της αιμορραγίας, των εγκαυμάτων και των κατακλίσεων της ιεροκοκκυγικής χώρας, καθώς και τρόπους πρόληψής τους. Μνημονεύει τις ιδιότητες και τη χρησιμότητα διάφορων βοτάνων όπως π.χ. της μαστίχας, την οποία ονομάζει «χιακἠ ρητίνη». Επίσης, αναφέρεται στη χρήση της μαύρης μελάνης, του λιβανωτού (αρωματική ρητίνη) αλλά και της πίσσας από συγκεκριμένα δέντρα στα εγκαύματα 38. Μετά το Μεσαίωνα και την Αναγέννηση, η εξέλιξη της Ιατρικής και, ειδικότερα, της Χειρουργικής πραγματοποιήθηκε με ταχύτερους ρυθμούς. Η τέχνη της Χειρουργικής, ενώ αρχικά εφαρμοζόταν από τους κουρείς (barber surgeon), εξελίχθηκε με τη βοήθεια της Ανατομίας σε μείζονα ιατρική ειδικότητα. Από την εποχή του Lister και μετέπειτα έως τη σύγχρονη εποχή, οι έννοιες της αντισηψίας, της αποστείρωσης και της αντιμικροβιακής θεραπείας έχουν μία δυναμική χρησιμότητα και εφαρμογή σε οποιαδήποτε αντιμετώπιση τραύματος ή έλκους 29. Η εξέλιξη των διάφορων μορφών επιθεμάτων αλλά και η εμφάνιση νεότερων τεχνικών που αφορούν σε μεταμοσχεύσεις ιστών και καλλιέργειες κυττάρων θα διαδραματίσουν πλέον ουσιαστικό ρόλο στην αντιμετώπιση των κατακλίσεων και των χρόνιων ελκών, καθώς και στην αντιμετώπιση ιστικών ελλειμμάτων οποιασδήποτε αιτιολογίας. ΙΙ. Αιτιολογία - Κατηγορίες χρόνιων ελκών Πολλές είναι οι αιτίες που οδηγούν στην εμφάνιση ενός χρόνιου έλκους ή μπορούν να επηρεάσουν την επούλωση ενός οξέος τραύματος και να το μετατρέψουν σε χρόνιο έλκος. Παρακάτω περιγράφονται οι διάφορες κατηγορίες 16

17 χρόνιων ελκών, με τη σειρά που συχνότερα συναντώνται και ανάλογα με την αιτιολογία τους: Έλκη φλεβικής στάσης Σακχαροδιαβητικά έλκη Έλκη από κατάκλιση Έλκη ισχαιμικής αιτιολογίας Εξελκούμενα νεοπλάσματα δέρματος και υποκείμενων ιστών Μετατραυματικά έλκη, μετά θερμική κάκωση, χρόνιο τραυματισμό, ακτινοβολία κλπ. Έλκη σε έδαφος αυτοάνοσων ή μεταβολικών νοσημάτων (πορφυρία, ουρική αρθρίτιδα, γαγγραινώδες πυόδερμα) και κακής σίτισης Έλκη μετά φλεγμονές (φυματίωση, μυκητιάσεις, μικροβιακές λοιμώξεις) Νευροπαθητικά ή νευροδιστροφικά έλκη (π.χ. συγγενείς βλάβες νωτιαίου μυελού, δισχιδής ράχη, κλπ.) α. Έλκη φλεβικής στάσης Η φλεβική στάση αποτελεί τη συχνότερη αιτία εξέλκωσης των κάτω άκρων. Το 10% του πληθυσμού των ευρωπαϊκών χωρών και των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής πάσχει από φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων, ενώ ποσοστό 0.2-1% του συνολικού πληθυσμού θα παρουσιάσει έλκος φλεβικής στάσης 33,48. Συνήθως, τα έλκη αυτά εμφανίζονται στην έσω επιφάνεια του κάτω τριτημορίου της κνήμης άνωθεν του έσω σφυρού, περιοχή με πτωχότερη αγγείωση και δυσμενέστερες υδροστατικές κυκλοφοριακές συνθήκες. Περιβάλλονται από ατροφικό δέρμα σε υποκείμενο θερμό άκρο, μαλακό στην αφή και με χαρακτηριστική καφεοειδή ή κυανωτική χροιά. Στο πάσχον άκρο παρατηρείται φλεβική υπέρταση, η οποία οφείλεται στην ανεπάρκεια των βαλβίδων του φλεβικού συστήματος, συχνά απότοκη προηγηθείσας θρομβοφλεβίτιδας 27. Συνέπειες των ανωτέρω είναι η αδυναμία ομαλής επιστροφής του αίματος από την περιφέρεια προς το κέντρο, η λίμνασή του στα κατωφερέστερα σημεία των κάτω άκρων και η εξαγγείωση υγρών και έμμορφων στοιχείων του. Η έξοδος της αιμοσιδηρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγεί σε συσσώρευσή της στον εξωκυττάριο χώρο, γεγονός που προσδίδει έντονη καφεοειδή χροιά στο υπερκείμενο δέρμα. 17

18 Η αντιμετώπιση των ελκών φλεβικής αιτιολογίας μπορεί να είναι και συντηρητική, αλλά κατά κανόνα απαιτείται χειρουργική θεραπεία. Η ανάρροπη θέση του άκρου, η εφαρμογή διάφορων επιθεμάτων, καθώς και η χρήση ελαστικών πιεστικών ενδυμάτων είναι μέθοδοι που έχουν χρησιμοποιηθεί για τη βελτίωση των τοπικών συνθηκών και την αντιμετώπιση των ελκών αυτών. Στις χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης πρέπει να αναφερθεί η σαφηνεκτομή, η απολίνωση των ανεπαρκών διατιτραινουσών φλεβών, καθώς και η εκτομή του έλκους και η κάλυψή του με δερματικά μοσχεύματα 88. Δυστυχώς, τα αναφερόμενα ποσοστά επιτυχούς λήψης των μοσχευμάτων στα έλκη αυτά είναι αρκετά χαμηλά (από 30 έως 70 %), ενώ υποτροπή του έλκους παρατηρείται στο 20% των περιπτώσεων 33,45,46. β. Σακχαροδιαβητικά και νευροπαθητικά έλκη Οι διαβητικοί ασθενείς είναι επιρρεπείς στην ανάπτυξη δυσεπούλωτων ελκών στα κάτω άκρα εξαιτίας των συνοδών διαταραχών και επιπλοκών του σακχαρώδους διαβήτη, όπως νευροπάθεια και μικροαγγειοπάθεια. Περιφερική νευροπάθεια παρατηρείται στο 40% των διαβητικών ασθενών και αποτελεί τη βασική αιτία εμφάνισης των ελκών, λόγω μερικής ή ολικής απώλειας της αισθητικότητας των κάτω άκρων 47. Στην εμφάνισή της εμπλέκονται, σύμφωνα με τις περιγραφές, πολλαπλοί μηχανισμοί. Τα υψηλά επίπεδα σακχάρου προκαλούν βλάβη στους νευρώνες μέσω του μεταβολισμού της σορβιτόλης, η οποία αθροίζεται στον ενδοκυττάριο χώρο. Ακολούθως προκαλείται οίδημα και διαταραχή της μικροκυκλοφορίας του νεύρου, με αποτέλεσμα την τοπική απώλεια των νευρικών ινών. Το υπάρχον οίδημα οδηγεί σε επιπλέον πίεση του νεύρου κατά τη δίοδό του από ανατομικούς κλειστούς χώρους, με αποτέλεσμα την περαιτέρω νευρική εκφύλιση. Η βλάβη του συμπαθητικού σκέλους του νευρικού συστήματος μπορεί να προκαλέσει ανιδρωσία και ξήρανση του δέρματος, με εμφάνιση μικροδιαβρώσεων που αποτελούν δυνητικές πύλες εισόδου μικροβίων. Επιπλέον, η διαταραχή της συμπαθητικής νεύρωσης οδηγεί σε διάνοιξη των αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών, με αποτέλεσμα την παράκαμψη των αρτηριδίων του δέρματος και, συνεπώς, την ελλιπή τροφοδοσία του με θρεπτικές ουσίες και οξυγόνο

19 Οι ανωτέρω παθοφυσιολογικές μεταβολές οδηγούν σε νευρική δυσλειτουργία και σταδιακή απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας του άκρου. Εξαιτίας αυτού, η άσκηση εξωτερικής πίεσης δε γίνεται αντιληπτή, με αποτέλεσμα την εκδήλωση ιστικής ισχαιμίας και νέκρωσης και, κατ επέκταση, την εμφάνιση έλκους, συνήθως στην πελματιαία επιφάνεια. Ακόμη και μικροκατάγματα ενδέχεται να μη γίνουν αντιληπτά και, επομένως, να μην αντιμετωπιστούν ανάλογα. Η μικροαγγειοπάθεια αποτελεί χαρακτηριστική διαταραχή των διαβητικών ασθενών και οδηγεί επίσης σε ιστική ισχαιμία και ανάπτυξη έλκους. Το 60% των διαβητικών με έλκη στα κάτω άκρα εμφανίζει στοιχεία αγγειοπάθειας που αφορά κυρίως στα κνημιαία και περονιαία αγγεία, ενώ οι αρτηρίες του άκρου ποδός συνήθως δεν πάσχουν. Το επίπεδο της αγγειακής στένωσης δεν αφήνει περιθώρια για βελτίωση της αιμάτωσης με αγγειοχειρουργική παρέμβαση. Επίσης, η μειωμένη ανταπόκριση του ανοσολογικού συστήματος στους διαβητικούς, δεδομένης της μείωσης της περιφερικής αιματικής ροής, οδηγεί σε δυσλειτουργία των μακροφάγων και των πολυμορφοπυρήνων, με συνέπεια την αυξημένη ευπάθεια σε λοιμώξεις του δέρματος. Οι τελευταίες προκαλούνται άλλοτε από gram (+) κόκκους (στρεπτόκοκκο και χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο) οπότε και είναι συνήθως επιφανειακές και άλλοτε από gram (+), gram (-), αλλά και αναερόβια μικρόβια, οπότε πρόκειται συνήθως για πολυμικροβιακές εν τω βάθει λοιμώξεις 47. Κλινικά, οι ασθενείς παρουσιάζουν θερμό σκέλος με ψηλαφητές σφύξεις και παραγωγικά έλκη. Για την αντιμετώπισή τους κρίνεται αρχικά απαραίτητος ο χειρουργικός καθαρισμός με εξυγίανση κάθε εστίας λοίμωξης. Η χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος ενίοτε επιβάλλεται, κυρίως όταν πρόκειται για συστηματική ή εν τω βάθει λοίμωξη. Όταν δεν επιτυγχάνεται ίαση με συντηρητικές μεθόδους, για την κάλυψη των ιστικών ελλειμμάτων ενδείκνυται κατά περίπτωση ένα ευρύ φάσμα εγχειρητικών μεθόδων της Πλαστικής Χειρουργικής. Συνήθως χρησιμοποιούνται δερματικά μοσχεύματα, δεν είναι όμως σπάνιες οι φορές που απαιτούνται τοπικοί, περιοχικοί αξονικοί, ή ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί. Σύμφωνα με τις γενικές, πάντα, αρχές, καταβάλλεται κάθε προσπάθεια διατήρησης του σκέλους, ενώ ο ακρωτηριασμός αποτελεί την τελευταία θεραπευτική επιλογή. Στην έσχατη αυτή επιλογή, προς όφελος της ποιότητας της ζωής του ασθενή, η ένδειξη - επιλογή του επιπέδου του 19

20 ακρωτηριασμού οφείλει να τίθεται με ιδιαίτερη αξιολόγηση των επιμέρους δεδομένων, ώστε να αποφεύγονται οι «περιορισμένοι» ακρωτηριασμοί, οι οποίοι συνήθως οδηγούν σε νέο έλλειμμα και, σύντομα, σε περαιτέρω χειρουργική παρέμβαση. γ) Έλκη από κατάκλιση Πρόκειται για τα έλκη που οφείλονται στην παρατεταμένη εφαρμογή πίεσης σε διάφορες ανατομικές περιοχές. Τα έλκη από κατάκλιση συναντώνται συχνότερα στην ιεροκοκκυγική χώρα, τους τροχαντήρες, τα ισχία, τις πτέρνες, τα σφυρά, την ινιακή χώρα και τις περιοχές της σπονδυλικής στήλης και της ωμοπλάτης. Προκαλούνται από την ταυτόχρονη επίδραση εξωγενών και ενδογενών παραγόντων Εξωγενείς παράγοντες: Σε αυτούς περιλαμβάνονται κυρίως η πίεση και οι δυνάμεις τριβής και εξελκυσμού 79. Η πίεση προκαλεί μηχανική κάκωση, οδηγώντας σε ισχαιμία των μαλακών ιστών μεταξύ ενός οστικού επάρματος από τη μία πλευρά και μιας σκληρής επιφάνειας από την άλλη. Όταν η ασκούμενη πίεση υπερβεί τα 32mm Hg (μέσος όρος πίεσης των αρτηριακών τριχοειδών) στην περιοχή αυτή της πίεσης δημιουργούνται συνθήκες ισχαιμίας. Σε μελέτες που έγιναν, παρατηρήθηκε ότι η πίεση των 60mm Hg που θα επιδράσει για χρονικό διάστημα 1-2 ώρες, θα δημιουργήσει ισχαιμία του δέρματος με αποτέλεσμα την ιστική καταστροφή 53. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι η πίεση που καταγράφεται μεταξύ της κοκκυγικής χώρας και των κοινών νοσοκομειακών στρωμάτων ανέρχεται στα 120 mmhg. Λόγω της μικρότερης αντοχής των μυών στην ισχαιμία, οι βλάβες αρχίζουν εν τω βάθει και, στη συνέχεια, επεκτείνονται στην επιφάνεια. Η ακινητοποίηση συμβάλλει σημαντικά στην εμφάνιση του έλκους, εφόσον συντελεί στην παρατεταμένη ιστική ανοξία. Οι ισχαιμικοί ιστοί θα εμφανίσουν σύντομα νεκρωτικές βλάβες. Σε μελέτες που έγιναν σε υπερήλικους κατακεκλιμένους ασθενείς με δυνατότητα αλλαγής θέσης, κατά τη διάρκεια του νυκτερινού ύπνου, ανά 7 λεπτά η μία ομάδα και ανά 42 λεπτά η δεύτερη, προέκυψαν τα συμπεράσματα ότι στην πρώτη ομάδα δεν παρατηρήθηκε κανένα έλκος 20

21 κατάκλισης, ενώ στη δεύτερη ομάδα το 90% των ασθενών εμφάνισαν κάποια στιγμή έλκος κατάκλισης 16,23. Οι δυνάμεις τριβής διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία των κατακλίσεων, προκαλώντας εξελκυσμό στο ισχαιμικό δέρμα. Σε μία περιοχή όπου προϋπάρχει ιστική ισχαιμία από παρατεταμένη πίεση, οι δυνάμεις έλξης οι οποίες εφαρμόζονται παράλληλα προς την επιφάνεια του δέρματος ενδέχεται να προκαλέσουν διάταση και εξελκυσμό των διατιτραινόντων αγγείων που κατευθύνονται προς το δέρμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ιστική κάκωση εκκινεί από τα επιπολής στρώματα και επεκτείνεται προς τα εν τω βάθει. 2. Ενδογενείς παράγοντες: Αυτοί μπορεί να είναι τοπικοί ή συστηματικοί παράγοντες. Στους πρώτους ανήκουν η τοπική ισχαιμία, το οίδημα και η ίνωση, η μειωμένη περιοχική αισθητικότητα, η απώλεια του ρυθμιστικού ελέγχου του αυτόνομου νευρικού συστήματος και η επιμόλυνση στην εν λόγω περιοχή. Οι συστηματικοί παράγοντες όπως προχωρημένη ηλικία, κακή θρέψη, αναιμία ή ακράτεια ούρων και κοπράνων συμβάλλουν επίσης στην εμφάνιση των ελκών από κατάκλιση. Το Μάρτιο του 2005, στο πλαίσιο έρευνας της Κλινικής Πλαστικής Χειρουργικής του Α.Π.Θ. στα νοσοκομεία του Α και Β ΠΕΣΥ της Θεσσαλονίκης, καταγράφηκε ένα ποσοστό 10% νοσοκομειακών ασθενών με κατακλίσεις. Επιπλέον, διαπιστώθηκε ότι οι ομάδες με ιδιαίτερη ροπή προς εμφάνιση των ελκών αυτών είναι ασθενείς που παραμένουν κλινήρεις για μακρύ χρονικό διάστημα (ασθενείς νοσηλευόμενοι σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, ασθενείς με κινητικά προβλήματα [παραπληγία, τετραπληγία, μυοπάθειες, κλπ.], καθώς και ηλικιωμένοι κατακεκλιμένοι ασθενείς). Σταδιοποίηση Πολλές μέθοδοι σταδιοποίησης έχουν προταθεί στο παρελθόν, βάσει διάφορων κριτηρίων, προκειμένου να διευκολυνθεί η κατάταξη των ελκών από κατάκλιση σε διάφορες κατηγορίες 73. Η συνεχής μελέτη της νόσου είχε ως συνέπεια την εξέλιξη της σταδιοποίησης, με αποτέλεσμα την πιο ενδελεχή καταγραφή των χαρακτηριστικών των ελκών σε κάθε στάδιο. 21

22 Από τις μεθόδους σταδιοποίησης που έχουν χρησιμοποιηθεί σημειώνεται κατ αρχάς η κατάταξη κατά Daniel, η οποία διαβαθμίζει τα έλκη, ανάλογα με την επέκταση της βλάβης σε βάθος ως εξής 17 : Βαθμός Ι: Ερύθημα δέρματος. Βαθμός ΙΙ: Επιπολής εξέλκωση του δέρματος με συμμετοχή του χορίου χωρίς την πλήρη καταστροφή του. Βαθμός ΙΙΙ: Νέκρωση έως και τον υποδόριο ιστό. Βαθμός ΙV: Εξέλκωση με συμμετοχή υποδορίου, περιτονιών και μυών, χωρίς προσβολή των οστών. Βαθμός V: Βαθύ έλκος με συμμετοχή οστών ή αρθρώσεων, ενδεχόμενη επικοινωνία με όργανα της πυέλου (ορθό, κόλπος, κλπ..). Η κατάταξη κατά Shea Seiler, όπως παρατίθεται στη συνέχεια, προτείνει τρία στάδια ανάλογα με την παρουσία ή όχι φλεγμονής στο τραύμα 87. Η κατάταξη αυτή χρησιμοποιείται συχνά σε συνδυασμό με την κατάταξη κατά Daniel, προκειμένου να υπάρξει πιο ολοκληρωμένη πληροφόρηση κατά την καταγραφή ενός έλκους. Στάδιο Α: Έλλειμμα καθαρό με παρουσία κοκκιώδους ιστού. Απουσία νεκρώσεων. Στάδιο Β: Τραύμα ρυπαρό με παρουσία νεκρωτικών στοιχείων, αλλά χωρίς φλεγμονώδη διήθηση των παρακείμενων ιστών. Στάδιο Γ: Τραύμα ρυπαρό με φλεγμονώδη διήθηση των παρακείμενων ιστών ή και με γενικευμένη λοίμωξη (σήψη). Η κατάταξη κατά Shea, όπως αναφέρεται παρακάτω, προτείνει τέσσερεις βαθμούς, ανάλογα με την επέκταση της βλάβης σε βάθος 87. Η κατάταξη αυτή αποτέλεσε και αποτελεί την βασική κατάταξη των ελκών και χρησιμοποιήθηκε σαν κύριος κατευθυντήριος άξονας για τις διάφορες εξελιγμένες προτάσεις κατατάξεων της Ευρωπαϊκής και της Διεθνούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Χρόνιων Ελκών, προκειμένου να υπάρξουν πιο ολοκληρωμένες πληροφορίες καταγραφής των ελκών. Βαθμός Ι: Περιλαμβάνει την εμφάνιση ερυθήματος δέρματος ή επιπολής εξέλκωσης του δέρματος με συμμετοχή του χορίου χωρίς καταστροφή των εν τω βάθει στιβάδων. Η βλάβη είναι καθαρή χωρίς την παρουσία νεκροβιοτικών στοιχείων. Άρση της πίεσης, τοπική καθαριότητα με έλεγχο της τοπικής 22

23 λοίμωξης και διατροφική ενίσχυση, αρκούν για να αναστρέψουν τη βλάβη σε 5 10 ημέρες. Βαθμός ΙΙ: Η βλάβη εμφανίζεται ως επιπολής κρατήρας με καταστροφή ολικού πάχους δέρματος με επηρμένα όρια και εικόνα πρώιμης ίνωσης. Αν και η όψη είναι χειρότερη ενός έλκους Βαθμού Ι, η αντιμετώπιση όπως στην προηγούμενη κατηγορία θα οδηγήσει σε πλήρη ίαση της βλάβης. Βαθμός ΙΙΙ: Το τραύμα παρουσιάζεται ως κλασσικό «έλκος κατάκλισης», με ολικού πάχους νέκρωση του δέρματος και επηρμένα όρια με διαφόρου μεγέθους υποσκαφή, έκθεση και συμμετοχή του υποδορίου λίπους, ρυπαρό έδαφος με φλεγμονώδη στοιχεία και έντονη οσμή. Συχνά συνοδεύεται από γενικευμένη λοίμωξη (σήψη). Για την αντιμετώπιση ενός τέτοιου βαθμού έλκους κρίνεται απαραίτητη τόσο η αντιμετώπιση της γενικευμένης κατάστασης όσο και η χειρουργική παρέμβαση με τακτικούς καθαρισμούς και εφαρμογή της κατάλληλης θεραπείας. Βαθμός ΙV: Η εξελκούμενη βλάβη περιλαμβάνει την συμμετοχή της περιοχής βαθύτερα της εν τω βάθει περιτονίας, μυών με ή χωρίς προσβολή των οστών ή των αρθρώσεων και ενδεχομένως επικοινωνία με όργανα της πυέλου (ορθό, κόλπος, κλπ.). Η ριζική χειρουργική εκτομή της βλάβης και ο προσεκτικός καθαρισμός της περιοχής κρίνονται απαραίτητα στοιχεία για την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης. Η κάλυψη του ελλείμματος συχνά απαιτεί την εφαρμογή κάποιας τεχνικής της πλαστικής χειρουργικής. Η χρήση μιας κοινής κλίμακας σταδιοποίησης θα είχε σαν σκοπό να προσφέρει ένα ενιαίο τρόπο περιγραφής του βαθμού νοσηρότητας των ελκών και την ομαδοποίησή τους, προκειμένου η συλλογή πληροφοριών να μπορεί να αξιολογηθεί προς την εύρεση ικανοποιητικότερων μορφών αντιμετώπισης 65. Η σύσταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την Αντιμετώπιση των Ελκών από Κατάκλιση δημιούργησε τις συνθήκες για την ολοκλήρωση μιας λεπτομερούς μεθόδου σταδιοποίησης, η οποία παρουσιάστηκε στο 10 ο Πανευρωπαϊκό συνέδριο της EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) το Η σταδιοποίηση αυτή της EPUAP χρησιμοποιείται πλέον ευρύτερα και περιλαμβάνει τέσσερα στάδια 6 : Στάδιο 1: Ερύθημα και ερυθρότητα χωρίς λύση της συνέχειας του δέρματος, τα οποία παραμένουν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο της μιας ώρας μετά την 23

24 άρση της πίεσης. Επιπρόσθετη αναφορά σε περιπτώσεις δέρματος θερμού, οιδηματώδους, σκληρού ή υγρού, καθώς και σε περιπτώσεις ατόμων με σκούρο δέρμα ή αποχρωματισμό δέρματος. Στάδιο 2: Μερικού πάχους λύση της συνέχειας του δέρματος. Το έλκος είναι συνήθως επιφανειακό και εμφανίζεται κλινικά ως φυσαλίδα, εκδορά ή μικρή διάβρωση επιδερμίδας και χορίου. Σπάνια συνυπάρχει επιμόλυνση. Στάδιο 3: Νέκρωση ολικού πάχους του δέρματος ή και του υποδορίου, η οποία μπορεί να επεκτείνεται μέχρι την υποκείμενη περιτονία. Το έλκος εμφανίζεται κλινικά ως βαθεία διάβρωση με μορφή κρατήρα. Ενδεχόμενη συνύπαρξη επιμόλυνσης. Στάδιο 4: Νέκρωση ολικού πάχους του δέρματος και των υποκείμενων ιστών (τενόντων, μυών, οστών, αρθρώσεων). Το έλκος παρουσιάζει όψη κρατήρα και συνυπάρχουν συρίγγια. Κατά κανόνα συνυπάρχει επιμόλυνση. Πρόληψη Έχουν περιγραφεί διάφορες κλίμακες καταγραφής προγνωστικών παραμέτρων σε ασθενείς αυξημένης επικινδυνότητας για την εμφάνιση έλκους κατάκλισης. Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες είναι οι κλίμακες Waterlow, Braden και Norton 5. Τα στοιχεία που λαμβάνονται υπ όψιν είναι το φύλο και η ηλικία του ασθενούς, το βάρος, ο τύπος του δέρματος, η δυνατότητα κινητοποίησής του, η θρέψη, η όρεξη, η αισθητικότητα του δέρματος, η λήψη φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. στεροειδή), το κάπνισμα και, φυσικά, οι συνοδές παθήσεις. Η πρόληψη αποτελεί ομόφωνα τον καλύτερο τρόπο αντιμετώπισης των ελκών κατάκλισης, εφόσον η θεραπεία τους ενέχει πολλές δυσκολίες και ιδιαίτερα αυξημένο κόστος. Τα προληπτικά αυτά μέτρα περιλαμβάνουν τα παρακάτω 6,66 : Φροντίδα του δέρματος: Ο τακτικός καθαρισμός του δέρματος προλαμβάνει την εμφάνιση τοπικών λοιμώξεων. Η απομάκρυνση παραγόντων που ενδέχεται να προκαλέσουν κάκωση του δέρματος κρίνεται επιβεβλημένη. Άρση της πίεσης: Στους σημαντικότερους παράγοντες για την μείωση του κινδύνου πρόκλησης έλκους κατάκλισης ανήκει η χρησιμοποίηση ειδικών στρωμάτων, που αίρουν ή διασπείρουν την πίεση, ελαττώνοντας την πιθανότητα άσκησης δυνάμεων τριβής ή εξελκυσμού. Πρόκειται είτε για στρώματα κατασκευασμένα από αφρώδες υλικό (αφρολέξ), είτε για 24

25 αεροστρώματα, τα οποία αυτόματα ελαττώνουν την εκάστοτε πίεση που ασκείται σε διάφορα σημεία στήριξης του σώματος. Για τους ασθενείς εκείνους που θα παραμείνουν κατακεκλιμένοι επί μακρόν σε νοσηλευτική μονάδα ή θα υποβληθούν σε θεραπεία που απαιτεί τη μακρά παραμονή τους σε καθορισμένες θέσεις, υπάρχουν ειδικές σχεδιασμένες κλίνες με άμμο και αέρα (Clinitron), οι οποίες αποτελούν το gold standard στην αντιμετώπιση των ελκών από κατάκλιση. Εκτός αυτού, απολύτως απαραίτητη κρίνεται η σωστή ενημέρωση του ασθενούς και του περιβάλλοντός του για την αναγκαιότητα τακτικής αλλαγής της θέσης στήριξης, ώστε να μεταβάλλεται το σημείο άσκησης μέγιστης πίεσης. Από τις περισσότερες μελέτες προκύπτει το συμπέρασμα ότι η αλλαγή της θέσης του κατακεκλιμένου ασθενή που βρίσκεται σε κοινό νοσοκομειακό κρεβάτι πρέπει να γίνεται ανά 2 ώρες για τους κατακεκλιμένους ασθενείς, ενώ αυτοί που μετακινούνται με τροχήλατο αμαξίδιο οφείλουν να ανασηκώνονται κάθε δεκάλεπτο για περίπου 10 δευτερόλεπτα, ώστε να αίρεται η τοπική ισχαιμία από την άσκηση πίεσης στην περιοχή των ισχιακών κυρτωμάτων 16. Απομάκρυνση ούρων και κοπράνων: Ο τακτικός καθαρισμός, η χρησιμοποίηση ειδικών μέτρων για συλλογή ούρων και κοπράνων και, σε κάποιες περιπτώσεις, η εφαρμογή ουροκαθετήρων επιβάλλονται για την καλύτερη υγιεινή της περιοχής. Άρση της σπαστικότητας: Σε περιπτώσεις όπου καταστάσεις παραπληγίας οδηγούν σε σπαστικότητα των μελών του σώματος, συνιστάται η συντηρητική αντιμετώπιση με Baclofen ή διαζεπάμη. Ενίοτε ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση με άρση των ρικνώσεων ή ριζοτομές, προκειμένου να λυθεί ο σπασμός, να διορθωθεί η στάση παραμόρφωσης και, επομένως, να είναι αποτελεσματικότερα τα προληπτικά μέτρα. Αντιμετώπιση Α. Συντηρητική θεραπεία Συντηρητικά αντιμετωπίζονται οι ασθενείς που πάσχουν από κατακλίσεις Σταδίου Ι ή ΙΙ ή ασθενείς με προχωρημένου σταδίου κατακλίσεις, οι οποίοι όμως εμφανίζουν κλινικά σημεία προόδου της επούλωσης 6. Ακόμη, συντηρητικές θεραπείες εφαρμόζονται και στους ασθενείς εκείνους οι οποίοι, είτε λόγω 25

26 επιβαρυμμένης γενικής κατάστασης είτε από άλλη αιτία, αδυνατούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση. Στις συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης των κατακλίσεων περιλαμβάνονται οι τακτικές αλλαγές των ελκών με επιθέματα διάφορων τύπων (π.χ. υδροκολλοειδή, σπογγώδη, υδρογέλες), η εφαρμογή συστήματος τοπικής αρνητικής πίεσης (Vacuum Assisted Closure - VAC), η εφαρμογή συμπυκνώματος αιμοπεταλίων ή άλλων αυξητικών παραγόντων, καθώς και η τοποθέτηση ιατρικών σκωλήκων (maggot therapy) 14,82,92. Β. Χειρουργική θεραπεία Η χειρουργική αντιμετώπιση πάντοτε περιλαμβάνει πρωτίστως ευρύ χειρουργικό καθαρισμό με απομάκρυνση των νεκροβιοτικών ιστών και, κατά δεύτερον, εκτομή της κάψας του έλκους. Αναγκαία κρίνεται συχνά η εκτομή και λείανση των οστικών προεξοχών στην περιοχή του έλκους, που συντείνουν στην άσκηση τοπικής πίεσης και την ισχαιμία των υπερκείμενων ιστών. Βασική αρχή μετά το χειρουργικό καθαρισμό είναι η εξάλειψη του νεκρού χώρου και η κάλυψη του ελλείμματος με καλής ποιότητας αγγείωσης μαλακούς ιστούς. Χρησιμοποιούνται τεχνικές είτε άμεσης σύγκλισης του τραύματος έπειτα από κινητοποίηση των γύρω υγιών ιστών, είτε κάλυψης του ελλείμματος με δερματικά μοσχεύματα ή με χρήση δερμοπεριτονιακών ή/και μυοδερματικών κρημνών. Γ. Προεγχειρητική προετοιμασία Ιδιαίτερη σημασία δίδεται στην κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση, προκειμένου να αρθούν οι παράγοντες εκείνοι που αναστέλλουν την τελική επούλωση του τραύματος 66. Η καθαρότητα του τραύματος επιτυγχάνεται με την εφαρμογή συντηρητικών ή χειρουργικών μεθόδων απομάκρυνσης των νεκροβιοτικών ιστών. Για την πρόοδο της επούλωσης, θεωρείται ότι η τιμή της αλβουμίνης πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 3,5gr/ml. Η ημερήσια λήψη των θερμίδων πρέπει να κυμαίνεται από 25 έως 35cal/kgr βάρους σώματος. Τα συμπληρώματα διατροφής, τα ιχνοστοιχεία και οι βιταμίνες, τα σωστά προσχεδιασμένα γεύματα και η χορήγηση εντερικής ή παρεντερικής διατροφής αποτελούν τα μέσα για τη διαμόρφωση του απαραίτητου διαιτολογίου (λ.χ. τους ασθενείς με ακράτεια κοπράνων ωφελεί η δίαιτα χαμηλού υπολείμματος). Απαραίτητη κρίνεται η 26

27 εξωγενής χορήγηση βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Συγκεκριμένα, οι βιταμίνες Α και C συμβάλλουν στη σύνθεση του κολλαγόνου και την επούλωση, ενώ στη σωστή λειτουργία των ινοβλαστών και το μεταβολισμό του κολλαγόνου συντελούν ο ψευδάργυρος, ο σίδηρος, ο χαλκός και το ασβέστιο. Η αναιμία πρέπει να διορθώνεται προεγχειρητικά, τόσο με προσεκτική διατροφή όσο και με χορήγηση σιδήρου και μεταγγίσεις αίματος. Τα επίπεδα της τιμής της αιμοσφαιρίνης πρέπει να είναι υψηλότερα των 12gr/ml, προκειμένου η διεγχειρητική και μετεγχειρητική αιμορραγία να γίνουν καλά ανεκτές από τον ασθενή. Η αντιμετώπιση των τοπικών λοιμώξεων επιτρέπει τον ασφαλέστερο τελικό χειρουργικό σχεδιασμό και τη μείωση των επιπλοκών. Οι τοπικές λοιμώξεις αντιμετωπίζονται με συστηματικές αλλαγές του τραύματος και τοπική αντισηψία. Η χορήγηση αντιβίωσης κρίνεται απαραίτητη όταν η τοπική λοίμωξη είναι γενικευμένη, ή όταν η μικροβιοφορία του εδάφους του τραύματος ανευρίσκεται αυξημένη και σε ποσό μεγαλύτερο από 15 5 ανά γραμμάριο ιστού 57. Ενδοφλέβια αντιβίωση χορηγείται όταν παρατηρούνται στοιχεία οστεομυελίτιδας ή λοίμωξης των αρθρικών θυλάκων και κοιλοτήτων. Η χορήγηση της κατάλληλης αντιβίωσης είναι συνάρτηση των αποτελεσμάτων των θετικών καλλιεργειών των ιστών από τη βλάβη και της ανάλογης ευαισθησίας. Η τοποθέτηση ειδικών στρωμάτων για την άρση της πίεσης από τις πάσχουσες περιοχές είναι απαραίτητη, ώστε να μην επιδεινωθεί η βλάβη. Βαρύνουσα σημασία έχει η σωστή ενημέρωση και εκπαίδευση, τόσο των ασθενών όσο και του οικείου περιβάλλοντος. Η κατάλληλη τοποθέτηση του ασθενούς, ώστε η χειρουργηθείσα περιοχή να μη δέχεται πίεση από το στρώμα και η κυκλοφορία του αίματος να γίνεται ακώλυτα, επιτυγχάνεται με θεωρητική ενημέρωση, αλλά και πρακτική προεγχειρητική εκπαίδευση. Στις μακροχρόνιες θεραπείες, επιβάλλεται ψυχολογική υποστήριξη στους ασθενείς και τους συγγενείς τους. Η ακούσια σπαστικότητα των μελών σε παραπληγικούς ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζεται προεγχειρητικά με φαρμακευτική αγωγή (π.χ. διαζεπάμη), με φυσικοθεραπεία ή με χειρουργική παρέμβαση (π.χ. νευρικοί αποκλεισμοί, ριζοτομές, διατομές τενόντων). Η σπαστικότητα διαμορφώνει συνθήκες υποτροπής και επιπλοκών, με αποτέλεσμα τη μειωμένη επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης στην αποκατάσταση του έλκους κατάκλισης. 27

28 Δ. Μετεγχειρητική φροντίδα Η σωστή μετεγχειρητική φροντίδα ουσιαστικά αρχίζει από την προεγχειρητική περίοδο, με τα μέτρα που ήδη αναφέρθηκαν 66. Προσοχή επιβάλλεται στη σωστή τοποθέτηση του ασθενούς στις κατάλληλες θέσεις ώστε να μην πιέζονται οι χειρουργηθείσες περιοχές, αλλά και να μην επιβαρύνεται η αναπνευστική του λειτουργία. Η προστασία του κρημνού περιλαμβάνει την αποφυγή πίεσής του για χρονικό διάστημα τουλάχιστον τριών εβδομάδων. δ) Έλκη ισχαιμικής αιτιολογίας Οφείλονται σε ανεπαρκή αιμάτωση και οξυγόνωση των ιστών λόγω αποφρακτικής αρτηριοπάθειας 10. Εντοπίζονται συχνότερα στα κάτω άκρα, κυρίως στο κατώτερο τριτημόριο της κνήμης και τον άκρο πόδα. Κλινικά, ο ασθενής παρουσιάζει άκρο ψυχρό με ελαττωμένες σφύξεις. Η όψη του δέρματος είναι συνήθως ατροφική (λαμπερό, λεπτό και ξηρό), με απώλεια των τριχών. Στη συμπτωματολογία περιλαμβάνεται διαλείπουσα χωλότητα και, σε τελικά στάδια, πόνος και κατά την ανάπαυση. Η διάγνωση των αγγειακών βλαβών επιτυγχάνεται με τις κατάλληλες κλινικές και παρακλινικές εξετάσεις, όπως χρήση Doppler κάτω άκρων (Ankle Brachial Indices), διαδερμική μέτρηση πίεσης οξυγόνου και αρτηριογραφία. Για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των ελκών ισχαιμικής αιτιολογίας είναι απαραίτητη η αποκατάσταση της κυκλοφορίας του σκέλους από αγγειοχειρουργό. Συνιστάται η συχνή περιποίηση και η σχολαστική τοπική φροντίδα του έλκους, προς αποφυγήν επιμόλυνσης. Αν το έλκος είναι περιορισμένο, η αποκατάσταση της αιμάτωσης του μέλους μπορεί να επιτρέψει την επούλωσή του με συντηρητικές μεθόδους. Σε αντίθετη περίπτωση, γίνεται εκτομή του και κάλυψη του ελλείμματος με δερματικό μόσχευμα ή κρημνό. ε) Έλκη σε έδαφος νεοπλασίας Κακοήθη νεοπλάσματα του δέρματος και των μαλακών μορίων, όπως ακανθοκυτταρικό ή βασικοκυτταρικό επιθηλίωμα, έλκος του Marjolin, σάρκωμα Kaposi, λέμφωμα, κλπ. ενδέχεται να εξελιχθούν σε ελκωτικές παραμελημένες βλάβες, εξαιτίας της καθυστερημένης θεραπείας ή της αμέλειας των ασθενών 85. Η επέκταση της κακοήθειας στις γύρω περιοχές καθιστά τη θεραπεία 28

29 δυσκολότερη, ενώ αυξάνεται η πιθανότητα μεταστάσεων. Για την αποφυγή περαιτέρω επέκτασης της βλάβης και τον περιορισμό των συνοδών επιπλοκών, η αντιμετώπιση των ελκωτικών βλαβών νεοπλασματικής αιτιολογίας είναι επιβεβλημένη. Συνιστάται η χειρουργική θεραπεία με ευρεία εκτομή της βλάβης, ακολουθούμενη από άμεση σύγκλιση, ει δυνατόν, ή κάλυψη με δερματικό μόσχευμα ή κρημνό. Σε παραμελημένες περιπτώσεις ελκωτικών κακοηθειών με ή χωρίς την ύπαρξη εγκαταστημένων μεταστάσεων γίνεται παρηγορητική αφαίρεση της βλάβης, τόσο για τον έλεγχο της νόσου όσο και για τη βελτίωση των τοπικών συνθηκών υγιεινής 68. στ) Μετατραυματικά έλκη Ένα οξύ τραύμα στον κορμό ή τα άκρα είναι δυνατόν να οδηγήσει σε λύση της συνέχειας του δέρματος με συνοδό απώλεια μεγάλων ιστικών μαζών (π.χ. μαλακών μορίων, αγγείων, οστών), όπως επίσης και σε τραυματισμό άλλων εν τω βάθει δομών και οργάνων 54. Η επούλωση ενός τέτοιου τραύματος ενδέχεται να είναι περίπλοκη, ειδικά αν αυτό εκτεθεί σε παράγοντες λοίμωξης. Στην περίπτωση των αποσπαστικών τραυμάτων, η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση θεωρείται η ενδεδειγμένη θεραπεία, είτε με άμεση συρραφή είτε με τη χρησιμοποίηση κάποιας τεχνικής της Πλαστικής Χειρουργικής για την κάλυψη ελλειμματικών περιοχών. Εφόσον ένα οξύ έλλειμμα δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα ή/και ορθά, με επακόλουθο να μεταπέσει σε χρόνιο μετατραυματικό έλκος, απαιτείται η σχολαστική τοπική φροντίδα του με συχνές αλλαγές και περιποίηση για την αποφυγή επιμόλυνσης και επιδείνωσης της τοπικής κατάστασης, μέχρι την οριστική θεραπεία του. Σε χρόνιο δυσεπούλωτο έλκος μπορεί να μεταπέσει και οποιοδήποτε μετεγκαυματικό τραύμα αντιμετωπίστηκε ανεπαρκώς. Η επιμελής τοπική περιποίηση της εγκαυματικής επιφάνειας κρίνεται απαραίτητη για την πρόληψη επιμόλυνσης και την ταχύτερη επούλωση. Βαθέα ή επιμολυσμένα επιπολής εγκαύματα χρήζουν έγκαιρης χειρουργικής αντιμετώπισης. Η νοσηλευτική φροντίδα των μετεγκαυματικών τραυμάτων είναι εξίσου σημαντική, απαιτείται δε η ταυτόχρονη συμβολή εξειδικευμένου προσωπικού διαφορετικών ειδικοτήτων. 29

30 ΙΙΙ. Καταγραφή των χαρακτηριστικών του έλκους Μετά την αρχική εξέταση και εκτίμηση ενός έλκους, επιβάλλεται η λεπτομερής καταγραφή των χαρακτηριστικών του, προκειμένου να επιτευχθεί η συνολική αξιολόγησή του και ο καθορισμός της ενδεδειγμένης θεραπείας 24,66. Εξάλλου, η καταγραφή είναι απαραίτητη, εκτός από τους ιατρικούς, για νομικούς και οικονομοτεχνικούς λόγους. Η φωτοτεκμηρίωση του έλκους αποτελεί μέρος της κύριας καταγραφής, καθώς και βασικό αποδεικτικό στοιχείο σε κάθε περίπτωση. Σε κάθε εξέταση ασθενούς με χρόνιο έλκος πρέπει να καταχωρίζονται τα παρακάτω στοιχεία, σύμφωνα με το πρωτόκολλο της κλινικής μας: - Ονοματεπώνυμο ασθενούς, ηλικία και ημερομηνία επίσκεψης - Ζωτικά σημεία (θερμοκρασία, σφύξεις, αρτηριακή πίεση) - Κατάσταση της υπάρχουσας επίδεσης (υγρή/στεγνή, χαλαρή, καθαρή/ρυπαρή) - Εντόπιση και αιτιολογία του έλκους, συνοδές παθήσεις - Χρόνος εμφάνισης του έλκους, προηγηθείσες θεραπείες, υποτροπές - Διαστάσεις του έλκους: μήκος, πλάτος και βάθος (για τον υπολογισμό του βάθους χρησιμοποιείται ένας αποστειρωμένος βαμβακοφόρος στειλεός ως χάρακας). Η κοιλότητα που υποκρύπτεται κάτω από ένα έλκος μπορεί να είναι πολύ μεγαλυτέρων διαστάσεων από την εμφανή εξωτερική βλάβη - Εκροή και σύσταση υγρών από το τραύμα (ορώδη, αιματηρά, πυώδη κλπ.) - Οσμή του έλκους: χαρακτηριστικές οσμές μπορούν να παράσχουν πληροφορίες για την πιθανή επιμόλυνση ενός έλκους (π.χ. η φρουτώδης οσμή προέρχεται από επιμόλυνση με σταφυλόκοκκο, η παρουσία ψευδομονάδας εκδηλώνεται επίσης με χαρακτηριστική οσμή κλπ.) - Παρουσία και έκταση νεκροβιοτικών ιστών - Παρουσία στοιχείων φλεγμονής: σε υποψία φλεγμονής εκτιμάται η γενικότερη κατάσταση του ασθενούς και ταυτόχρονα αξιολογούνται τα αποτελέσματα ειδικών εργαστηριακών εξετάσεων (CRP, TKE, λευκοκυττάρωση, ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες) - Σταδιοποίηση του έλκους (στάδιο κατά Shea / EPUAP) - Αξιολόγηση της μέχρι τότε θεραπείας, με κριτήριο τη βελτίωση του έλκους - Καταγραφή της προτεινόμενης θεραπείας και του είδους των επιδέσεων που θα χρησιμοποιηθούν 30

31 Η καταγραφή των χαρακτηριστικών ενός έλκους και η κλινική του πορεία επιτρέπουν την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, προκειμένου αυτή να συνεχιστεί ως έχει ή να μεταβληθεί. Για τη μελέτη και καταγραφή περισσότερων του ενός ελκών στον ίδιο ασθενή, γίνεται χωριστή ανάλυση της κάθε βλάβης, μεριμνώντας συνεχώς για την αποφυγή διασταυρούμενης επιμόλυνσης (αλλαγή γαντιών για τη μελέτη κάθε έλκους). ΙV. Θεραπεία των χρόνιων ελκών Η θεραπεία ενός χρόνιου έλκους επικεντρώνεται, αρχικά, στην άρση των παραγόντων εκείνων που επιβραδύνουν την επούλωση 66,80. Η ορθή προσέγγιση και αντιμετώπιση των χρόνιων δυσεπούλωτων ελκών συνίσταται συνήθως από ένα συνδυασμό θεραπευτικών μεθόδων έπειτα από σχολαστική ιατρική εκτίμηση (από ομάδα ιατρών που περιλαμβάνει Πλαστικό Χειρουργό, Γενικό Χειρουργό, Αγγειοχειρουργό, Διαβητολόγο, Λοιμωξιολόγο, Ακτινολόγο). Νοσηλευτική ομάδα εξειδικευμένη στην περιποίηση των χρόνιων ελκών πρέπει να είναι επιφορτισμένη με την τοπική φροντίδα του έλκους, με στόχο την πλήρη επούλωσή του ή την προετοιμασία του για την οριστική χειρουργική θεραπεία. Προηγείται ρύθμιση πιθανών μεταβολικών διαταραχών, όπου είναι απαραίτητη. Όπως ήδη αναφέρθηκε στο κεφάλαιο των ελκών από κατάκλιση, η συντηρητική θεραπεία είναι μείζονος σημασίας για την ευνοϊκή πορεία ενός χρόνιου έλκους. Στις συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης των χρόνιων ελκών περιλαμβάνονται οι τακτικές αλλαγές των τραυμάτων με χρήση διάφορων τύπων επιθεμάτων (π.χ. υδροκολλοειδή, σπογγώδη, υδρογέλες) και ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του έλκους, την εκροή υγρών, την παρουσία φλεγμονής κλπ. Η εφαρμογή συστήματος τοπικής αρνητικής πίεσης (Vacuum Assisted Closure, VAC) μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τις τοπικές συνθήκες ενός έλκους και να το προετοιμάσει για την τελική επέμβαση κάλυψής του 92. Επιπλέον, η εφαρμογή των αυξητικών παραγόντων έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία των χρόνιων ελκών με θετικά αποτελέσματα 2,3,9,12,19,26,31,36,65,69,76,98. Συγκεκριμένα, οι αυξητικοί παράγοντες που δρουν ευνοϊκά στην επούλωση των τραυμάτων είναι οι παρακάτω: 31

32 - ο PDGF (Platelet Derived Growth Factor), ο οποίος δρα κυρίως στην πρώιμη φάση επούλωσης προάγοντας τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, την παραγωγή TGF-β, τη χημειοταξία και την αγγειογένεση. - ο TGF-β (Transforming Growth Factor-β), ο οποίος αποτελεί προϊόν αιμοπεταλίων και μακροφάγων και προάγει τη χημειοταξία, τον πολλαπλασιασμό των ινοβλαστών, τη σύνθεση του κολλαγόνου και την αγγειογένεση. - ο VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), μία ιδιαίτερα σημαντική πρωτεΐνη για τη νεοαγγειογένεση κατά τη διάρκεια της επούλωσης του τραύματος. Διεγείρεται από τον PDGF. - ο IGF (Insulin-like Growth Factor), ο οποίος εκκρίνεται από τα αιμοπετάλια και διαδραματίζει σημαίνοντα ρόλο στην ανάπτυξη των οστών. - ο EGF (Epidermal Growth Factor), ο οποίος εκκρίνεται από τα αιμοπετάλια και προάγει το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού και την αγγειογένεση, διεγείροντας τον πολλαπλασιασμό επιθηλιακών κυττάρων και ινοβλαστών. Στη θεραπεία των χρόνιων ελκών έχει επίσης χρησιμοποιηθεί η μέθοδος της τοποθέτησης ιατρικών σκωλήκων (maggot therapy) 14. Πρόκειται για μέθοδο που ξεκίνησε μεταπολεμικά αλλά εγκαταλείφθηκε σύντομα. Τώρα επανέρχεται στο προσκήνιο κυρίως στις Η.Π.Α. με ευρείες εφαρμογές. Οι ιατρικοί σκώληκες δρουν ευνοϊκά στο έλκος με τρεις τρόπους: 1) απαλλάσσουν το έλκος από τους νεκρούς και μολυσμένους ιστούς, 2) εξοντώνουν τα βακτήρια και 3) διεγείρουν την επουλωτική διαδικασία. Επιλεκτικά καθαρίζουν το έλκος μόνο από τους νεκρωτικούς ιστούς. Εκκρίνουν ένα σύνολο πρωτεολυτικών ενζύμων και με τη διαδικασία της «εξωσωματικής πέψης» προκαλούν λύση των νεκροβιοτικών ιστών. Η μεγαλύτερη ποσότητα των νεκρωτικών βλαβών υγροποιείται, ενώ οι σκώληκες «τρώνε» τις υπολειπόμενες ημιστερεές εστίες. Τέλος, στις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας των χρόνιων ελκών αξίζει να αναφερθεί και η χρήση του υπερβαρικού οξυγόνου 59. Με τη δυνατότητα της μεταφοράς οξυγόνου του αίματος μειώνεται η περιφερική ισχαιμία στις περιοχές που πάσχουν από χρόνια έλκη. Φυσιολογικά κάτω από την ατμοσφαιρική πίεση η μεταφορά οξυγόνου διαμέσου των δεσμών με την αιμοσφαιρίνη στα ερυθρά αιμοσφαίρια είναι περιορισμένη. Όταν μεταβάλλεται η πίεση, με τη χρήση του υπερβαρικού οξυγόνου, έχει αποδειχθεί ότι περισσότερο οξυγόνο μεταφέρεται πλέον μέσα στο πλάσμα. 32