In vitro διαχρονική συγκριτική μελέτη της αντοχής δεσμού πρόσφυσης του Resilon-Epiphany SE στην οδοντίνη με τη χρήση Push-out test

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Τζιαφάς Δημήτριος, Καθηγητής In vitro διαχρονική συγκριτική μελέτη της αντοχής δεσμού πρόσφυσης του Resilon-Epiphany SE στην οδοντίνη με τη χρήση Push-out test Δεμερτζή Ελένη Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Διπλωματική Διατριβή Θεσσαλονίκη

2 Δεμερτζή Ελένη Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας In vitro διαχρονική συγκριτική μελέτη της αντοχής δεσμού πρόσφυσης του Resilon-Epiphany SE στην οδοντίνη με τη χρήση Push-out test ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τζιαφάς Δημήτριος-Καθηγητής, Διευθυντής Εργαστηρίου Λαμπριανίδης Θεόδωρος-Καθηγητής Οικονομίδης Νικόλαος- Επίκουρος καθηγητής (επιβλέπων) 3

4 Περιεχόμενα Περίληψη 3 Summary 4 1. Εισαγωγή Πρόλογος Ρητινώδη φυράματα Πρόσφυση στην οδοντίνη Αντοχή δεσμού Σκοπός Υλικά και μέθοδος Επιλογή, διατήρηση και προετοιμασία δοντιών Χημικομηχανική προπαρασκευή ριζικών σωλήνων Δημιουργία ομάδων μελέτης και έμφραξη ριζικών σωλήνων Προετοιμασία και push-out test Στατιστική ανάλυση Αποτελέσματα Μικροσκοπική μελέτη της επιφάνειας οδοντίνης Συζήτηση Συμπεράσματα Βιβλιογραφία 45 4

5 Περίληψη Στόχος της παρούσας μελέτης είναι να μελετήσει την αντοχή δεσμού πρόσφυσης του αυτοαδροποιούμενου φυράματος Epiphany SE με την επιφάνεια της οδοντίνης σε βάθος χρόνου. Για την πραγματοποίηση της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν 60 μονόρριζα δόντια ανθρώπινης προέλευσης. Από τα 60 δείγματα τα μισά εμφράχθηκαν με φύραμα AH26 και gutta-percha και τα υπόλοιπα με Resilon/ Epiphnay SE. Tα μισά δείγματα από κάθε ομάδα τοποθετήθηκαν σε επωαστικό κλίβανο με 100% υγρασία για 14 ημέρες και τα υπόλοιπα για 12 μήνες. Στη συνέχεια κάθε δείγμα χωρίστηκε σε τρία τμήματα με εγκάρσιες τομές και όλες οι τομές υποβλήθηκαν σε push-out test. Ακολούθησε παρατήρηση των τομών σε οπτικό μικροσκόπιο. Σύμφωνα με τις μετρήσεις του pushout test δεν διαπιστώθηκε διαφορά των συστημάτων μεταξύ τους μετά από παραμονή 14 ημερών σε επωαστικό κλίβανο. Αντίθετα μετά από 12 μήνες η αντοχή δεσμού του Resilon/Epiphany SE μειώθηκε σημαντικά σε σχέση με το AH26 και gutta-percha. Μεγαλύτερη μείωση παρατηρήθηκε με το σύστημα Resilon/Epiphany SE. Ωστόσο δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Υπό τους περιορισμούς της παρούσας μελέτης συμπεραίνεται ότι η μικρομηχανική συμπεριφορά του δεσμού οδοντίνης και Epiphany SE μεταβάλλεται με την επίδραση της υγρασίας και του χρόνου. Η αντοχή του δεσμού του συστήματος Resilon/Epiphany SE ήταν υποδεέστερη του ΑΗ26/gutta-percha μετά από πάροδο 12 μηνών. 5

6 Summary The aim of the present in vitro study is to investigate the long term bond strength produced by Resilon/Epiphany Self-etch to root canal dentin. In order to conduct the study 60 human single-root teeth were used. Half of the sample was obturated with AH26/gutta-percha. The other half with Resilon/Epiphany SE. In order to investigate the aging of the materials half the specimens of each group were stored in an incubator of 37 ο C and 100% humidity, for 14 days and the other half for 12 months. Each root was horizontally sectioned into tree slices. Afterwards push-out test was conducted for each slice. All slices were observed under optical microscope. According to measurements of the push-out test no significant differences were observed between AH26/gutta-percha and Resilon/Epiphany SE after 14 days storage in the incubator. However after 12 months of storage significant differences were measured between AH26/gutta-percha and Resilon/Epiphany SE. Under the limitations of this in vitro study it can be concluded that the micromechanical behavior of the bond between dentin and Epiphany SE is compromised by humid environment and time. Bond strength of Resilon/Epiphany SE is lower than AH26/guttapercha after 12 months. 6

7 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Πρόλογος Ο αντικειμενικός στόχος της ενδοδοντικής θεραπείας είναι η χημικομηχανική απομάκρυνση βακτηρίων από το σύστημα των ριζικών σωλήνων, η διαμόρφωση των ριζικών σωλήνων και τέλος η τρισδιάστατη έμφραξή τους (Schilder H. 1967). Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρία Ενδοδοντολογίας η έμφραξη του ριζικού σωλήνα θα πρέπει να είναι τρισδιάστατη και να εκτείνεται σε όλο την έκταση του συστήματος των ριζικών σωλήνων, όσο το δυνατό πλησιέστερα στην οστεϊνοοδοντινική ένωση (American Association of Endodontists,1994). Στόχος την τρισδιάστατης έμφραξης είναι ο ερμητικός αποκλεισμός του συστήματος των ριζικών σωλήνων από το εξωτερικό περιβάλλον μέσω του εμφρακτικού υλικού και η απομόνωση υπολειμματικών μικροοργανισμών. Ωστόσο κανένα από τα υπάρχοντα υλικά δεν πληροί τις σχετικές με την έμφραξη των ριζικών σωλήνων προϋποθέσεις, όπως αυτές ορίζονται παραπάνω.(hilton 2002). 7

8 1.2 Ρητινώδη φυράματα Στην υπάρχουσα βιβλιογραφία διαφαίνεται η ανάγκη ύπαρξης ενός εμφρακτικού υλικού που να προσφέρει ουσιαστικά, φραγμό στην μικροβιακή προσβολή του ριζικού σωλήνα. Η συνεχής αναζήτηση υλικού με αυτές τις ιδιότητες βασίστηκε στην διαπίστωση ότι ένας από τους κύριους λόγους αποτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας είναι η ακρορριζική εποίκιση μικροοργανισμών και των παραπροϊόντων τους μέσω ενός ατελώς εμφραχθέντα ριζικού σωλήνα (Gutman 1992). H gutta-percha αποτελεί το πιο κλασσικό υλικό έμφραξης και έχει χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με οξείδιο ψευδαργύρου και ευγενόλη, με υδροξείδιο του ασβεστίου ή εποξική ρητίνη. Παρά τη καλή κλινική συμπεριφορά των μη-προσφυούμενων φυραμάτων έμφραξης, παρατηρείται μία συνεχής αναζήτηση υλικών που έχουν τη δυνατότητα πρόσφυσης και στην οδοντινική επιφάνεια και στο εμφρακτικό υλικό (Salehrabi & Rotstein, 2004). Ο Grossman το 1976 μελετώντας τις φυσικές ιδιότητες των εμφρακτικών υλικών διαπίστωσε ότι η πρόσφυση αποτελεί επιθυμητή ιδιότητα των φυραμάτων έμφραξης ριζικών σωλήνων (Grossman 1976). Παράλληλα οι Caicedo και Von Fraunhofer το 1988 επιβεβαιώνουν τα ευρήματα αυτά και τονίζουν ότι οι κονίες θα πρέπει ιδανικά να προσφύονται και στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα αλλά και στο εμφρακτικό υλικό (Caicedo & Von Fraunhofer, 1988). Αρχικά χρησιμοποιήθηκαν ως φυράματα με ικανότητα πρόσφυσης, ρητινώδη υλικά με χαμηλό ιξώδες και συνδετικοί παράγοντες σε συνδυασμό με εμφρακτικά υλικά. Σύμφωνα λοιπόν με τους Zidan και Eldeed 1985 διαπιστώθηκαν καλύτερα αποτελέσματα, σχετικά με τη μικροδιείσδυση, όταν χρησιμοποιήθηκε συνδετικός παράγοντας σε συνδυασμό με κώνους γουταπέρκας (Zidad & Eldeed, 1985). Σε μία πιο πρόσφατη μελέτη οι Mannocci και Ferrari (1998) καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η χρήση αδροποίησης και συνδετικού παράγοντα βελτιώνει σημαντικά τη ερμητικότητα της ενδοδοντικής έμφραξης (Mannocci & Ferrari, 1998). Όπως φαίνεται από τα 8

9 παραπάνω στοιχεία, τα τελευταία χρόνια, τα υλικά και φυράματα έμφραξης της ενδοδοντίας εξελίσσονται δανειζόμενα την τεχνολογία οδοντινικής πρόσφυσης, από τον τομέα της αποκαταστατικής οδοντιατρικής, με στόχο την πληρέστερη και ερμητικότερη έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Η σταδιακή εξέλιξη των υλικών αυτών, οδήγησε σε φυράματα βασισμένα στη μεθακρυλική ρητίνη (Kim και συν. 2010). Η πρώτη γενιά τέτοιων υλικών εμφανίστηκε στη δεκαετία του Πρόκειται για το Hydron ( Hydron Technologies, Inc, Pompano beach, FL) με κυριότερο συστατικό το πολύ-2-υδροξυ-αιθυλ-μεθακρυλικο (polyhema). Αρχικά παρουσιάστηκε ως υλικό με πολλά πλεονεκτήματα στη χρήση του όπως: ευκολία στη χρήση, γρήγορη προσαρμογή στα τοιχώματα του ριζικού σωλήνα, βιοσυμβατότητα καθώς και δυνατότητα ενασβεστίωσης σε περίπτωση εξόδου του υλικού από το τρήμα (Kronman & Goldman,1981). Το υλικό αυτό όμως γρήγορα εγκαταλείφθηκε λόγω πρόκλησης φλεγμονώδους αντίδρασης στους ιστούς, απορρόφησης του καθώς και εκτεταμένης μικροδιείσδυσης (Langeland και συν. 1981). Η δεύτερη γενιά φυραμάτων με ικανότητα πρόσφυσης δεν απαιτεί τη παρουσία συνδετικού παράγοντα και δεν προκαλεί αδροποίηση της οδοντινικής επιφάνειας. Η υδρόφιλη φύση του υλικού του δίνει τη δυνατότητα να ρέει μέσα σε παράπλευρους ριζικούς σωλήνες και οδοντινοσωληνάρια, δημιουργώντας προσεκβολές, συμβάλλοντας στη μηχανική συγκράτησή του, εφόσον είχε προηγηθεί η απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος. (De Munck και συν. 2004). Πρόκειται για το EndoREZ( Ultradent Products Inc, South Jordan UT), ένα φύραμα διπλού πολυμερισμού, ακτινοσκιερό υδρόφιλο με κύριο συστατικό τη μεθακρυλική ρητίνη. Η χρήση του υλικού αυτού σε συνδυασμό με επικαλυμμένους με ρητίνη κώνους gutta-percha εμφάνισε ισχυρότερη αντοχή δεσμού με την οδοντική επιφάνεια σε συγκριτικά με τους συμβατικούς κώνους gutta-percha. Η εισαγωγή υλικών στην επανορθωτική οδοντιατρική όπως αυτοαδροποιούμενοι ενεργοποιητές ώθησε την έρευνα πάνω στα φυράματα έμφραξης προς αυτή τη κατεύθυνση. Έτσι προέκυψε η τρίτη 9

10 γενιά φυραμάτων έμφραξης που αποτελούταν από ρητινώδη φυράματα διπλού πολυμερισμού. Λόγω του όξινης φύσης του, ο ενεργοποιητής διαπερνούσε το οδοντινικό επίχρισμα, προκαλώντας απασβεστίωση του επιφανειακού στρώματος οδοντίνης. Στη συνέχεια χρησιμοποιείται ρητινώδες φύραμα, με χαμηλό ιξώδες και πολυμερίζεται. Στη κατηγορία αυτή ανήκει το FibreFill R.C.S (Pentron Clinical Technologies, Wallingford, CT), φύραμα μεθακρυλικής ρητίνης και σε συνδυασμό με θερμοπλαστικό εμφρακτικό υλικό, εμφανίζει καλές εμφρακτικές και προσφυτικές ιδιότητες στην ριζική οδοντίνη (Gogos και συν. 2004, Shipper & Trope, 2004). Στην ίδια κατηγορία ανήκει και το Epiphany (Resilon Research LLC, Madison, CT), ένα ρητινώδες φύραμα που απλοποίησε ακόμα περισσότερο τη διαδικασία γιατί συνδυαζόταν με ένα προϊόν : αδροποιητή/συγκολλητικό παράγοντα, εισάγοντας μία νέα εποχή στα υλικά έμφραξης ενδοδοντικής θεραπείας (Teixera & Trope, 2004). Έτσι για τα συστήματα Epiphany (Pentron clinical Technologies), RealSeal (SyndronEndo, Orange CA), Resinate (Obtura, Spartan Corp, Fenton MO) και Smart (Discus Dental Culver City, CA) οι αυτοαδροποιούμενοι ενεργοποιητές ήταν ένα υλικό. Στα συστήματα αυτά περιέχεται και ένα ρητινώδες διάλυμα με στόχο να αυξήσει τη ρευστότητα του φυράματος, χωρίς να καταφέρνει να αυξήσει και τη πρόσφυση στην οδοντίνη εάν δεν προηγηθεί στάδιο φωτοπολυμερισμού (Rached-Junior και συν. 2009). Στη τέταρτη γενιά ρητινωδών φυραμάτων, ο αδροποιητής και ο ενεργοποιητής εμπεριέχονται στο αυτοπροσφυούμενο ρητινώδες φύραμα. Έτσι μειώνεται σημαντικά ο χρόνος εφαρμογής, ενώ παράλληλα αποφεύγονται πιθανά σφάλματα που ενδεχομένως προκύψουν στα διάφορα στάδια εφαρμογής (Kim και συν. 2010). Η χρήση ενός όξινου μονομερούς μετατρέπει το φύραμα σε αυτοαδροποιούμενο, υδρόφιλο, ενώ παράλληλα προάγει τη διάχυση του μονομερούς στο στρώμα οδοντίνης επιτρέποντας τη δημιουργία υβριδικού στρώματος τόσο με την οδοντική επιφάνεια, όσο και με το εμφρακτικό υλικό. Ένα από τα τελευταία πρoιόντα που ανήκουν στη τέταρτη γενιά φυραμάτων είναι το σύστημα Resilon Epiphany SE ( Resilon Research LLC, Madison CT). 10

11 Πρόκειται για νέο αυτοαδροποιούμενο υλικό που σύμφωνα με τον κατασκευαστή έχει τη δυνατότητα δημιουργίας δεσμού και με την οδοντική επιφάνεια και με το εμφρακτικό υλικό. Το Resilon/Epiphany SE αποτελεί εξέλιξη του φυράματoς Resilon/Epiphany. To Resilon αποτελεί ένα συνθετικό πολυμερές πολυκαπρολακτόνης βασισμένο σε πολυεστερικά πολυμερή. Οι κώνοι Resilon μοιάζουν και έχουν παρόμοιο χειρισμό με τους κώνους γουταπέρκας. Το Epiphany SE αποτελεί αυτοπροσφυοούμενο, αυτοαδροποιούμενο ρητινώδες φύραμα. Η αποφυγή διαφορετικών σταδίων κατά την εφαρμογή απλοποιεί τη διαδικασία εφαρμογής, ενώ σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή σχηματίζεται «μονομπλόκ» μεταξύ εμφρακτικού υλικού, φυράματος και οδοντινικής επιφάνειας (Skidmore και συν. 2006). 1.3 Πρόσφυση στην οδοντίνη Ως πρόσφυση δύο διαφορετικών υλικών ορίζεται η δύναμη που συγκρατεί τα υλικά μαζί, όταν βρίσκονται σε πολύ στενή επαφή μεταξύ τους (Anusavice 1996). Σύμφωνα με τον Grossman η καλή πρόσφυση του φυράματος στην επιφάνεια της οδοντίνης αποτελεί επιθυμητή ιδιότητα του ιδεώδους υλικού έμφραξης των ριζικών σωλήνων (Grossman 1976). Για να συνδεθεί ένα ρητινώδες υλικό με την οδοντινική επιφάνεια, απαραίτητη προϋπόθεση είναι η δημιουργία μίας υβριδικής ζώνης. Η εφαρμογή αρχικά ενός οξέος, απομακρύνει το οδοντινικό επίχρισμα, προκαλεί επιφανειακή απασβεστίωση και αποκαλύπτει το δίκτυο των ινών κολλαγόνου. Η έκταση της απασβεστίωσης που προκαλεί το οξύ εξαρτάται από παράγοντες όπως το ΡΗ, το ιξώδες, η συγκέντρωση και ο χρόνος εφαρμογής του( Pashley και συν. 1995).Ο ενεργοποιητής εφαρμόζεται στη συνέχεια και διεισδύει 11

12 μέσα στα οδοντινοσωληνάρια και το δίκτυο ινών κολλαγόνου. Η εφαρμογή του ενεργοποιητή στοχεύει στην καλύτερη διαβροχή της επιφάνειας από τον συνδετικό παράγοντα. Στη συνέχεια η προσθήκη του συγκολλητικού παράγοντα και ο φωτοπολυμερισμός εξασφαλίζει το κλείδωμα της ρητίνης στην οδοντινική επιφάνεια. Η τελευταία κατηγορία ρητινωδών φυραμάτων περιλαμβάνει ρητινώδη αυτοαδροποιούμενα φυράματα. Στη κατηγορία αυτή παραλείπεται το στάδιο της οξικής κατεργασίας. Η έκταση της απασβεστίωσης που προκαλούν σχετίζεται κυρίως με το ΡΗ του ενεργοποιητή που περιέχεται. Τα συστήματα με μικρότερο ΡΗ προκαλούν μεγαλύτερης έκτασης απασβεστίωση σε σχέση με τα ηπιότερα. Η έκταση της υβριδικής ζώνης δεν επηρεάζει όμως την αντοχή του δεσμού με την οδοντίνη.( De Munck και συν α). Η μορφή της δημιουργούμενης υβριδικής ζώνης αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα για την ποιότητα πρόσφυσης του ρητινώδους φυράματος. Η διήθηση του ρητινώδους υλικού πρέπει να είναι πλήρης και χωρίς κενά προσφέροντας προστασία στο κολλαγόνο από την υδρόλυση. Η ζώνη των ινών κολλαγόνου και ρητίνης αποτελεί την υβριδική ζώνη με πάχος που κυμαίνεται από 2 έως 5μm. (Schwartz 2006). Ο δεσμός που δημιουργείται μεταξύ του ρητινώδους υλικού και της επιφάνειας της οδοντίνης είναι μικρομηχανικός και δημιουργείται κυρίως με το δίκτυο ινών κολλαγόνου στη μεσοσωληνώδη οδοντίνη (Tagami και συν. 1990). Η πρόσφυση ρητινωδών υλικών και ο δεσμός με την επιφάνεια της οδοντίνης και ιδίως της ριζικής οδοντίνης παρουσιάζει συγκεκριμένους περιορισμούς. Πρώτο περιορισμό αποτελεί η ίδια η γεωμετρία του ριζικού σωλήνα (Tay και συν. 2005). Προκειμένου να εκτιμηθεί η ικανότητα σύνδεσης μίας κοιλότητας με ρητινώδες υλικό, εξετάζεται ο παράγοντας C. Ο παράγοντας αυτός προκύπτει από το πηλίκο των επιφανειών οδοντίνης που έχουν συνδεθεί με τη ρητίνη προς τις επιφάνειες που δεν έχουν συνδεθεί (Carvahlo και συν. 1996). Όσο μεγαλύτερο είναι το ποσοστό των επιφανειών που δεν συνδέονται με οδοντίνη τόσο μικρότερες είναι οι τάσεις που ασκούνται στις συνδεδεμένες επιφάνειες κατά τη συστολή πολυμερισμού (Carvahlo και 12

13 συν. 1996). Σε μία έμφραξη πέμπτης ομάδας για παράδειγμα το ποσοστό είναι 1:1, επειδή δεν υπάρχουν πολλές οδοντινικές επιφάνειες που να βρίσκονται η μία απέναντι από την άλλη. Αντιθέτως στην ριζική οδοντίνη το ποσοστό είναι 100:1, γεγονός που υποδηλώνει γεωμετρία που δεν δίνει τη δυνατότητα εκτόνωσης των τάσεων από τη συστολή του υλικού. Λόγω της μορφολογίας αυτής καταλείπονται κενά κατά το μήκος μιας έμφραξης ριζικού σωλήνα με ρητινώδες υλικό. Η γεωμετρία του ριζικού σωλήνα δεν θα αποτελούσε εμπόδιο στην πρόσφυση των ρητινωδών υλικών στην επιφάνεια της οδοντίνης αν δεν υπήρχε το φαινόμενο της συστολής πολυμερισμού, γνωστό από την επανορθωτική οδοντιατρική. Τα ρητινώδη αποκαταστατικά υλικά εμφανίζουν συστολή πολυμερισμού ου κυμαίνεται από 2 έως 7%. Οι τάσεις που αναπτύσσονται κατά τη συστολή πολυμερισμού πολλές φορές ξεπερνούν την αντοχή του δεσμού μεταξύ του ρητινώδους υλικού και της οδοντινικής επιφάνειας (Braga και συν. 2002). Ο διαχωρισμός συμβαίνει συχνότερα στην υβριδική ζώνη (Feilzer και συν. 1989). Ο συνδυασμός της γεωμετρίας του ριζικού σωλήνα και της συστολής πολυμερισμού δεν επιτρέπουν το σχηματισμό «μονομπλόκ», μεταξύ εμφρακτικού υλικού φυράματος και οδοντινικής επιφάνειας. Για να εξασφαλιστεί σταθερότητα του δεσμού ρητινώδους φυράματος και οδοντινικής επιφάνειας η διείσδυση της ρητίνης στο στρώμα της απασβεστιωμένης οδοντίνης πρέπει να είναι πλήρης. Το ιξώδες η θερμοκρασία, η συγκέντρωση του διαλύματος (Cussler 1976) μεταφοράς και ο χρόνος επίδρασης του επηρεάζουν το ποσοστό και το βάθος διάχυσης του μονομερούς (De Munck και συν. 2005). H αποδόμηση του δεσμού ρητίνης/οδοντίνης πραγματοποιείται και λόγω εισόδου νερού, μέσω πλαστικοποίησης των ρητινωδών συστατικών. Η παραμονή ενός υλικού στο υγρό περιβάλλον αποτελεί τη συχνότερη μορφή τεχνητής γήρανσης του. Η περίοδος παραμονής ρητινωδών υλικών στο υγρό περιβάλλον ποικίλει στη βιβλιογραφία από μερικούς μήνες έως και 5 χρόνια (Shono και συν. 1999, Fukushima και συν. 2001). Η ελάττωση της αντοχής του δεσμού μπορεί να προκληθεί από τη παρουσία του νερού είτε από την αποδόμηση του δεσμού μέσω 13

14 του μηχανισμού της υδρόλυσης. Η διήθηση νερού μπορεί να προκαλέσει τη πλαστικοποίηση της ρητίνης ένα φαινόμενο που χαρακτηρίζεται από διόγκωση του δικτύου πολυμερών, ελάττωση των δυνάμεων τριβής μεταξύ των πολυμερών αλυσίδων και τελικά μείωση των μηχανικών ιδιοτήτων του υλικού (Ferrance και συν. 1998). Στις περισσότερες μελέτες διαπιστώνεται μείωση της αντοχής δεσμού με το πέρας του χρόνου. Η υδρόλυση του ρητινώδους φυράματος είναι δυνατό να προκληθεί και μέσω άλλων μηχανισμών πέρα από τη παρουσία υγρασίας στο περιβάλλον. Πρόκειται για την ενζυματική μορφή υδρόλυσης, μία διαδικασία που προάγεται μέσω ενζύμων βακτηριακής και οδοντινικής προέλευσης (Pashley και συν ). Τα προϊόντα της ενζυματικής δράσης διαχέονται εκτός της διεπιφάνειας υλικού και οδοντίνης, επιτρέποντας έτσι μεγαλύτερη είσοδο υγρού και προκαλώντας αποδυνάμωση του δεσμού. Η αποδόμηση του κολλαγόνου από μεταλλοπρωτεινάσες εμπίπτει στον ίδιο μηχανισμό αποδόμησης, μόνο που στη συγκεκριμένη περίπτωση οι μεταλλοπρωτεινάσες μπορούν να παραχθούν τόσο από βακτήρια όσο και από την ίδια την οδοντίνη (Pashley και συν. 2004). Σύμφωνα με μελέτες το παραδοσιακά χρησιμοποιούμενο εμφρακτικό υλικό, η guttapercha, είναι υλικό σχετικά αδρανές και δεν επηρεάζεται από την ενζυματική δράση. Ωστόσο δεν ισχύει το ίδιο και για τα ρητινώδη εμφρακτικά υλικά. Έχει διαπιστωθεί από μελέτες ότι υλικά όπως το θερμοπλαστικό ρητινώδες εμφρακτικό υλικό Resilon υφίσταται υδρόλυση και βιοαποδόμηση μέσω ενζυματικών διαδικασιών (Mochizuki & Hirami 1998). Τα ένζυμα αυτά προέρχονται από βακτήρια που σχετίζονται με περιακρορριζικές αλλοιώσεις όπως Pseudomonas aeruginosa και Enterococcus faecalis. 14

15 1.4 Αντοχή δεσμού Η δοκιμασία αντοχής δεσμού αποτελεί την πιο συχνή μέθοδο αξιολόγησης της προσφυτικής ικανότητας ρητινωδών υλικών. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω δεδομένα η αντοχή δεσμού μεταξύ εμφρακτικού υλικού και οδοντινικής επιφάνειας αποτελεί βασική προϋπόθεση ώστε η έμφραξη του ριζικού σωλήνα να εξυπηρετεί το βιολογικό της ρόλο: (Sundqvist & Figdor, 1998) Αποκλεισμό επικοινωνίας με το στοματικό περιβάλλον Αποκλεισμό των υπολειμματικών μικροοργανισμών μετά το τέλος της χημικομηχανικής προπαρασκευής Αποκλεισμό εισόδου ιστικών υγρών Σύμφωνα με τους κατασκευαστές του Resilon/Epiphany SE το υλικό αυτό μπορεί να πετύχει τους παραπάνω στόχους μέσω σχηματισμού «μονομπλόκ» μεταξύ εμφρακτικού υλικού και επιφάνειας της οδοντίνης. Με στόχο τη διερεύνηση των στοιχείων αυτών έχουν πραγματοποιηθεί συγκριτικές μελέτες μεταξύ Resilon/Epiphany, Resilon/Epiphany SE και gutta-percha/ah26. Η ενζυματική υδρόλυση του Resilon/Epiphany, λόγω μικροδιείσδυσης βακτηριδίων μπορεί να προκαλέσει αποδυνάμωση του δεσμού του υλικού με την επιφάνεια της οδοντίνης. Σε μελέτες σχετικές με τη μικροδιείσδυση των υλικών αυτών υποστηρίζεται η υπεροχή του Resilon σε σχέση με τη gutta-percha ακόμα και μετά από 10 ημέρες, 1 μήνα και 3 μήνες (Aptekar & Ginnan, 2006). Στα ίδια συμπεράσματα καταλήγουν και οι Tunga και Bodrumlu (Tunga & Bodrumlu, 2006). Αντιθέτως οι De Deus και συν. το 2008 καθώς και οι Paque και Sirtes το 2007 διαπιστώνουν μεγαλύτερη κίνηση υγρών, στην ομάδα που εμφράχθηκε με Resilon/Epiphany, μετά την παραμονή σε νερό για 14 και 16 μήνες. Σχετικά με δοκιμασίες αντοχής 15

16 του δεσμού, έχουν πραγματοποιηθεί εργαστηριακές μελέτες που συγκρίνουν τα δύο παραπάνω συστήματα έμφραξης. Ωστόσο δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με την υπέροχή του ενός συστήματος έναντι του άλλου (De Deus και συν. 2008, Skidmore και συν. 2006). Παράλληλα πρέπει να τονιστεί περισσότερο ο ρόλος της γήρανσης του υλικού μέσα σε τεχνητό περιβάλλον, ώστε να μπορεί να γίνει αναγωγή της συμπεριφοράς του υλικού και της αντοχής δεσμού που δημιουργεί σε κλινικές συνθήκες. Με τα δεδομένα αυτά ενισχύεται η ανάγκη ύπαρξης ερευνών που να συγκρίνουν σε βάθος χρόνου τη συμπεριφορά των υλικών αλλά και τις μεταβολές στις ιδιότητες του κάθε υλικού ξεχωριστά. 16

17 2. ΣΚΟΠΟΣ Η αντοχή δεσμού μεταξύ του φυράματος έμφραξης και της επιφάνειας της οδοντίνης αποτελεί βασικό στοιχείο για τη διατήρηση της ερμητικότητας της έμφραξης. Παρά την εκτεταμένη χρήση και καλή κλινική συμπεριφορά του συστήματος έμφραξης ΑΗ26/gutta-percha η είσοδος των ρητινωδών υλικών έμφραξης όπως του Resilon/Epiphany υπόσχεται ερμητικότερη έμφραξη και δημιουργία μονομπλόκ μεταξύ οδοντίνης-φυράματος και κώνου έμφραξης. Με στόχο την απλοποίηση της διαδικασίας εφαρμογής των ρητινωδών υλικών εισήχθησαν τα αυτοαδροποιούμενα φυράματα ενός σταδίου ( Resilon/Epiphany SE). Σκοπός αυτής της in vitro μελέτης είναι η συγκριτική αξιολόγηση της αντοχής του δεσμού πρόσφυσης των εμφρακτικών υλικών Resilon/ Epiphany SE και ΑΗ26/gutta-percha στην οδοντίνη με τη χρήση του push-out test σε σχέση με τον χρόνο.(14 ημέρες-12 μήνες) 17

18 3. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 3.1 Επιλογή, διατήρηση και προετοιμασία δοντιών Για την εργασία αυτή χρησιμοποιήθηκαν 60 πρόσφατα εξαχθέντα ανθρώπινα μονόρριζα δόντια. Αρχικά τα δόντια μεταφέρθηκαν σε διάλυμα NaOCl 2,5%, έτσι ώστε να απομακρυνθούν τα οργανικά υπολείμματα από την εξωτερική επιφάνεια της ρίζας. Μαλακοί ιστοί και τρυγιακές εναποθέσεις που τυχόν υπήρχαν πάνω στις οδοντικές επιφάνειες αφαιρέθηκαν με χειροκίνητα εργαλεία περιοδοντίου και με συσκευή υπερήχων (EMS). Ο έλεγχος των δοντιών έγινε με μακροσκοπική παρατήρηση και με τη λήψη δύο ακτινογραφιών, εγγύςάπω και παρειογλωσσικά. Τα δόντια επιλέχτηκαν με βάση τα εξής κριτήρια: 1) Να έχουν ένα ριζικό σωλήνα με ευθεία πορεία (με κάμψη λιγότερο από 15 ο κατά Schneider), χωρίς σημεία εσωτερικής ή εξωτερικής απορρόφησης. 2) Να έχουν μήκος ρίζας 14 ή και περισσότερο 3) Να μην παρουσιάζουν τερηδόνα, ρωγμές ή κατάγματα στη ρίζα τους Στη συνέχεια μεταφέρθηκαν και διατηρήθηκαν σε αποσταγμένο νερό μέχρι να ξεκινήσει το πειραματικό μέρος της εργασίας. Η μύλη κάθε δοντιού αποκόπηκε κοντά στη αδαμαντινο-οστεϊνική σύναψη με δίσκο κοπής στο μικροτόμο χαμηλών ταχυτήτων (Isomet Buehler) του Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας έτσι ώστε το μήκος κάθε ρίζας να τυποποιηθεί στα 14±1mm. 18

19 3.2 Χημικομηχανική προπαρασκευή ριζικών σωλήνων Αρχικά, έγινε έλεγχος διαβατότητας των ριζικών σωλήνων με μια ρίνη Κ No 10 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland). Το μήκος εργασίας καθορίστηκε με τη βοήθεια μιας ρίνης Κ Νο 10, η οποία τοποθετήθηκε μέσα στον ριζικό σωλήνα μέχρι να είναι ορατή από το ακρορριζικό τρήμα και στη συνέχεια προστέθηκε 1mm. Η διαβατότητά του ριζικού σωλήνα ελέγχονταν καθόλου την διάρκεια της προπαρασκευής με ρίνη Κ Νο 10. Η προπαρασκευή όλων των δοντιών πραγματοποιήθηκε με το σύστημα των μηχανοκίνητων μικροεργαλείων Mtwo (VDW,Munich,Germany) μέχρι το Νο 35/0.4, με τη χρήση του ειδικού μοτέρ ενδοδοντίας (X-Smart, Dentsply, Mailefer, Ballaigues, Switzerland) αφού προσαρμόστηκε η ταχύτητα περιστροφής και ο έλεγχος ροπής σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Όλα τα μικροεργαλεία σύμφωνα με το πρωτόκολλο (πίνακας 1), έφτασαν μέχρι το μήκος εργασίας και χρησιμοποιήθηκαν σε πέντε ριζικούς σωλήνες. Εικόνα 1. Μηχανοκίνητα μικροεργαλεία συστήματος Mtwo 19

20 Size/ Taper Torque Speed 010/ g cm 280 rpm 015/ g cm 280 rpm 020/ g cm 280 rpm 025/ g cm 280 rpm 030/ g cm 280 rpm 035/ g cm 280 rpm Πίνακας 1. Πρωτόκολλο προπαρασκευής με το σύστημα Mtwo Ως χηληκός παράγοντας χρησιμοποιήθηκε η πάστα File Care (EDTA Ultradent, South Jordan, Utah, USA). Μετά από κάθε χρήση μικροεργαλείου γινόταν διακλυσμός με 1ml υποχλωριώδους νατρίου 2,5% με σύριγγα των 5ml (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) και βελόνα 27-gauge (Ultradent, South Jordan, Utah, USA). Σε όλα τα δόντια ο τελικός διακλυσμός έγινε με 2ml υποχλωριώδους νατρίου 2,5%, 1ml με 18% διάλυμα EDTA (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) για τρία λεπτά για αφαίρεση του οδοντινικού επιχρίσματος (smear layer) και 3 ml απεσταγμένο νερό. Ακολούθησε επανέλεγχος της ακρορριζικής διαβατότητας με την ρίνη-κ και στέγνωμα των ριζικών σωλήνων με κώνους χάρτου Νο 35 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland). 20

21 3.3 Δημιουργία ομάδων μελέτης και έμφραξη ριζικών σωλήνων Για τη δημιουργία των ομάδων μελέτης χρησιμοποιήθηκαν 60 δόντια. Από τα 60 δόντια τα 30 εμφράχθηκαν με κώνο Resilon και φύραμα Epiphany SE (Pentron Clinical Technologies, Wallingford,CT) και τα υπόλοιπα 30 με κώνο γουταπέρκας Mtwo (VDW,Munich,Germany) και φύραμα ΑΗ26 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland). Για το σύστημα Resilon/Epiphany SE τα 15 δόντια παρέμειναν για δύο εβδομάδες σε επωαστικό κλίβανο με θερμοκρασία 37 ο C και 100% υγρασία και έτσι προέκυψε η ομάδα R1. Τα υπόλοιπα 15 δόντια του ίδιου συστήματος παρέμειναν στον επωαστικό κλίβανο για 12 μήνες και αποτέλεσαν την ομάδα R2. Αντίστοιχα για το σύστημα ΑΗ26/gutta-percha τα 15 παρέμειναν για δύο εβδομάδες σε επωαστικό κλίβανο με θερμοκρασία 37 ο C και 100% υγρασία και έτσι προέκυψε η ομάδα AH1. Τα υπόλοιπα 15 δόντια του ίδιου συστήματος παρέμειναν στον επωαστικό κλίβανο για 12 μήνες αποτελώντας την ομάδα ΑΗ2.(πίνακας2) Ομάδα Δειγμάτων n=60 Μέθοδος έμφραξης R1 n=15 Resilon- Epiphany SE: παραμονή σε κλίβανο 14 ημέρες R2 n=15 Resilon- Epiphany SE: παραμονή σε κλίβανο 12μήνες AH1 n=15 AH 26 + gutta-percha:παραμονή σε κλίβανο 14 ημέρες AH2 n=15 AH 26 + gutta-percha :παραμονή σε κλίβανο 12 μήνες Πίνακας 2. Ομάδες μελέτης 21

22 Ομάδες R1 και R2 : Αρχικά τοποθετήθηκε με το ακροφύσιο της διπλής σύριγγας το φυράμα Epiphany SE (Pentron) εντός του ριζικού σωλήνα και στη συνέχεια του κώνου Resilon κωνικότητας 0.4 και διαμέτρου 35 στο μήκος εργασίας (Εικόνα 2).Η αποκοπή του κώνου που περίσσευε έγινε με πυρακτωμένο κοχλιάριο οδοντίνης (Dentsply,Mailefer,Ballaigues, Switzerland) σε βάθος 2mm. Ακολούθησε φωτοπολυμερισμός για 40 sec σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή Εικόνα 2. Σύστημα έμφραξης Resilon-Epiphany SE Ομάδες ΑΗ1 και ΑΗ2: Αρχικά σε γυάλινη πλάκα έγινε η ανάμειξη της σκόνης-υγρού φυράματος του ΑΗ 26 (Dentsply,Mailefer,Ballaigues,Switzerland) σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή και τοποθετήθηκε σε σύριγγα με το ίδιο ακροφύσιο που χρησιμοποιήθηκε και στις ομάδες R1 και R2. Στη συνέχεια το φύραμα τοποθετήθηκε εντός του ριζικού σωλήνα και ο κώνος gutta-percha Mtwo (VDW,Munich,Germany) κωνικότητας 0.4 και διαμέτρου 35. Η αποκοπή του κώνου που περισσεύε έγινε με πυρακτωμένο κοχλιάριο οδοντίνης (Dentsply Maillefer) σε βάθος 2mm. Και στις τέσσερις ομάδες έγινε τελική έμφραξη με οξυφωσφορική κονία στο μυλικό τμήμα του ριζικού σωλήνα σε βάθος 2mm. Όλα τα δόντια παρέμειναν σε κλίβανο επώασης στους 37 C σε 100% υγρασία. (Στοιχεία για το κλίβανο) Οι ομάδες R1 και ΑΗ1 παρέμειναν 14 ημέρες και πραγματοποιήθηκε η δοκιμασία push-out test. Ενώ οι ομάδες R2 και ΑΗ2 παρέμειναν 12 μήνες και επίσης, πραγματοποιήθηκε η δοκιμασία push-out test. 22

23 3.4 Προετοιμασία και push-out test Μετά το πέρας των 12 μηνών για τις ομάδες R2 και AH2 και των 14 ημερών για τις ομάδες R1 και ΑΗ1, κάθε δόντι εμβυθίστηκε κάθετα σε μπλοκ εποξικής ρητίνης διαμέτρου 10mm και ύψους 16mm. Τα δόντια αφέθηκαν εκεί για 48 ώρες ώστε να ολοκληρωθεί ο πολυμερισμός της ρητίνης. Τα μπλοκ ρητίνης τοποθετήθηκαν οριζόντια στο μικροτόμο χαμηλών ταχυτήτων (Isomet Buehler, LTD, Lake Bluff, NY) του Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας και με διαμαντένιο δίσκο κοπής υπό συνεχή καταιονισμό ύδατος αφαιρέθηκαν τα 4mm από το ακρορριζικό τμήμα της ρίζας (Εικόνα 3). Στη συνέχεια, ελήφθησαν από κάθε δόντι 3 εγκάρσιες τομές πάχους 2mm σε μυλικό, μέσο και ακροριζικό τριτημόριο. Έτσι προέκυψαν 45 τομές για κάθε ομάδα μελέτης(εικόνα 4). Εικόνα 3. Κοπή τομών στο μικροτόμο 23

24 Εικόνα 4. Τομές όπως προκύπτουν από το μικροτόμο Οι τομές χωρίστηκαν ανάλογα με τις ομάδες μελέτης και καταγράφηκε η μυλική και ακροοριζική επιφάνεια κάθε τομής. Κάθε επιφάνεια αναλύθηκε ψηφιακά με το Scanner (HP Scanjet 3800) σε ανάλυση 1200dpi και κλίμακα μεγέθους 200%. Με τον τρόπο αυτόν, μετρήθηκε η διάμετρος (σε pixels) του εμφρακτικού υλικού της μυλικής και ακρορριζικής επιφάνειας κάθε τομής, χρησιμοποιώντας το πρόγραμμα ImageJ Launcher Programme. Το πάχος κάθε τομής προσδιορίστηκε με ηλεκτρονικό παχύμετρο (Digital Caliper 0-150mm) με ακρίβεια 0.01mm και οι τιμές ήταν από 1.92 έως 2.05mm. 24

25 Push-out test: Το Push-out test πραγματοποιήθηκε στο ειδικό μηχάνημα (Testometric Co. LTD, Rochdale, Lancashire, UK) στο Εργαστήριο Βιοϋλικών Τμήματος Οδοντιατρικής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Κάθε τομή μονιμοποιήθηκε με κολλώδες κερί πάνω σε προκατασκευασμένο μεταλλικό στέλεχος με ένα κεντρικό άνοιγμα για το εμφρακτικό υλικό της τομής, με προσανατολισμό από την ακρορριζική προς τη μυλική επιφάνεια. Το άνοιγμα εξυπηρετούσε για την διαφυγή του εμφρακτικού υλικού κατά τη εφαρμογή του Push-out test(εικόνα 5). Εικόνα 5. Τομές μονιμοποιημένες σε προκατασκευασμένο στέλεχος Το στέλεχος αυτό τοποθετήθηκε κάτω από κάθετο μεταλλικό συμπυκνωτήρα του μηχανήματος Push-out. Χρησιμοποιήθηκαν δυο κάθετοι συμπυκνωτήρες, σε μέγεθος ανάλογα με τη διάμετρο του εμφρακτικού υλικού των τομών. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάστηκε στην ευθυγράμμιση του συμπυκνωτήρα με το κέντρο του εμφρακτικού υλικού και να μην έρχεται σε επαφή με την επιφάνεια του δοντιού που το περιβάλλει(εικόνα 6). Η ταχύτητα της συσκευής είναι 0.5 mm/min. Η κατεύθυνση του συμπυκνωτήρα ήταν από την ακρορριζική προς την μυλική επιφάνεια (Εικόνα 7). Η μέγιστη δύναμη που απαιτείται για τον διαχωρισμό του εμφρακτικού υλικού από την επιφάνεια της οδοντίνης καταγράφεται σε Newtons 25

26 Εικόνα 6. Push-out test Εικόνα 7. Σχηματική αναπαράσταση του Push-out τεστ (Nagas και συν.2007) 26

27 Η αντοχή του δεσμού πρόσφυσης εκφράζεται σε Mpaschals και καθορίζεται ως ο λόγος της δύναμης που απαιτείται για τον διαχωρισμό του εμφρακτικού υλικού προς την διεπιφάνεια επαφής Το εμβαδόν της επιφάνειας πρόσφυσης του φυράματος με την οδοντίνη για τη κάθε τομή προσδιορίζεται από το εμβαδόν της εσωτερικής επιφάνειας του ριζικού σωλήνα Εικόνα 8. Υπολογισμός εμβαδού διεπιφάνειας Στο παραπάνω τύπο h είναι το πάχος της τομής, b είναι η διάμετρος του ριζικού σωλήνα στην ακρορριζική πλευρά της τομής και a η διάμετρος στη μυλική. 27

28 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Με βάση δεδομένα της βιβλιογραφίας πάνω στη μελέτη αντοχής δεσμού φυραμάτων έμφραξης με την οδοντίνη, το μέγεθος δείγματος που χρησιμοποιήθηκε είναι 60 δόντια, που θεωρείται ικανό για την εξαγωγή στατιστικά σημαντικών αποτελεσμάτων. Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα PASW 18. Συγκεκριμένα πραγματοποιήθηκε έλεγχος κατανομής των τιμών και περιγραφική στατιστική με χρήση των στατιστικών παραμέτρων ελάχιστη τιμή, μέγιστη τιμή, μέση τιμή και τυπική απόκλιση. Ο έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής έγινε με έλεγχο Kosmogorov-Smirnov για μέγεθος δείγματος >50. Εφόσον πρόκειται για μη κανονική κατανομή για να αξιολογηθεί οποιαδήποτε μεταβολή στην αντοχή δεσμού μεταξύ των ομάδων ελέγχου εφαρμόστηκε μη παραμετρικός έλεγχος Kruskal-Wallis. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε έλεγχος κατά Dunn για να τη σύγκριση των ομάδων ανά ζεύγος. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας για όλους τους ελέγχους προσδιορίστηκε p<0,05 28

29 5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤA Στον πρώτο χρόνο ελέγχου (14 ημέρες) οι μέσοι όροι της αντοχής δεσμού πρόσφυσης ήταν 0,4060 για την ομάδα R1 και 0,3654 για την ομάδα AH1. Ενώ στον δεύτερο χρόνο ελέγχου (12 μήνες) οι μέσοι όροι ήταν 0,2255 για την ομάδα R2 και 0,4749 για την ομάδα AH2(πίνακας 3) Μέγεθος δείγματος Μέσος όρος Τυπική απόκλιση R1 45,4060,4385 R2 45,2255,2530 AH1 45,3654,3932 AH2 45,4749,4749 Πίνακας 3. Στοιχεία περιγραφικής στατιστικής 29

30 Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής. Επειδή οι μετρήσεις ήταν πάνω από 50 πραγματοποιήθηκε έλεγχος Kosmogorov-Smirnov. Με βάση τα αποτελέσματα του ελέγχου οι μετρήσεις των δειγμάτων δεν ακολουθούν κανονική κατανομή. GROUP Kruskal-Wallis Test N R1 45 R2 45 AH1 45 AH2 45 Asymp. Sig. 0,031 Πίνακας 4. Αποτέλεσμα μη παραμετρικού ελέγχου Με βάση τα αποτελέσματα του ελέγχου διαπιστώθηκε ότι υπάρχει μεταβολή σε κάποια από τις ομάδες στη τιμή της αντοχής του δεσμού στη διάτμηση από τις δύο εβδομάδες στους 12 μήνες. Στη συνέχεια γίνονται οι συγκρίσεις μεταξύ των διαφόρων ομάδων. Με βάση τη σύγκριση των μετρήσεων από τις ομάδες Resilon/Epiphany SE στις δύο εβδομάδες και στους δώδεκα μήνες διαπιστώθηκε μείωση της αντοχής του δεσμού με την επίδραση του περιβάλλοντος διατήρησης και του χρονικού διαστήματος των 12 μηνών χωρίς να είναι στατιστικά σημαντική. Κατόπιν έγινε σύγκριση των ομάδων ΑΗ26/guttapercha στους δύο χρόνους. Το αποτέλεσμα του ελέγχου έδειξε ότι η αντοχή δεσμού με την οδοντίνη δεν μεταβλήθηκε σημαντικά στην ομάδα αυτή με την πάροδο του χρόνου. Συγκρίνοντας τις ομάδες ΑΗ1 και R1 30

31 δεν προέκυψε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αντοχή δεσμού πρόσφυσης(14 ημέρες). Αντίθετα μεταξύ των ομάδων ΑΗ2 και R2 παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην αντοχή δεσμού πρόσφυσης (p=0,002<0,05) (12 μήνες)(πίνακας 5) ΟΜΑΔΕΣ ΚΑΤΑ ΖΕΥΓΗ Gutta-percha 2 weeks ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ 45 Στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,05) Resilon/Epiphany SE 2 weeks Gutta-percha 12 months Resilon/Epiphany SE 12 months Gutta-percha 2 weeks Gutta-percha 12 months Resilon/Epiphany SE 2 weeks Resilon/Epiphany SE 12 months 45 ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Πίνακας 5. Σύγκριση ομάδων μελέτης ανά ζεύγη 31

32 Διάγραμμα 1. Ακραίες τιμές και τυπική απόκλιση για κάθε ομάδα. 32

33 Res 2 0,2255 AH 2 0,4749 Res 1 0,406 AH1 0,3654 Ν/mm 2 0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 Αντοχή δεσμου προσφυσης Διάγραμμα 2. Μέσοι όροι αντοχής δεσμού πρόσφυσης 33

34 ΕΕεικλ 5.1 Μικροσκοπική μελέτη της επιφάνειας οδοντίνης Μετά την ολοκλήρωση του Push-out test, κάθε τομή διχοτομήθηκε κατά τον επιμήκη άξονα της. Η μελέτη της επιφάνειας της οδοντίνης του ριζικού σωλήνα έγινε σε μικροσκόπιο στο Εργαστήριο Οδοντικής Χειρουργικής(Zeiss??). Στο μικροσκόπιο ήταν ενσωματωμένη φωτογραφική μηχανή τύπου Nikon D Mpixels. Εικόνες 9,10. Φωτογραφίες από μικροσκόπιο 34

35 6. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας in vitro μελέτης η πρώτη μηδενική υπόθεση γίνεται αποδεκτή. Το γεγονός αυτό σημαίνει ότι δύο εβδομάδες μετά την έμφραξη δεν επισημάνθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων ΑΗ26/gutta-percha και Resilon/Epiphany SE σχετικά με την αντοχή του δεσμού με την οδοντίνη. Η δεύτερη μηδενική υπόθεση δεν επιβεβαιώνεται. Τα αποτελέσματα του πειράματος καταδεικνύουν διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων μελέτης μετά την παραμονή των δειγμάτων σε περιβάλλον με 100% υγρασία. Η μικρομηχανική σύνδεση ρητινωδών υλικών με την αδαμαντίνη εισήχθη για πρώτη φορά το 1955 από τον Buonocore (Buonocore 1955). Από τότε μέχρι σήμερα τα ρητινώδη υλικά έχουν εξελιχθεί, ενώ η εφαρμογές τους έχουν πολλαπλασιαστεί. Η κατανόηση και μελέτη του μηχανισμού σύνδεσης με την οδοντική επιφάνεια συνέβαλε στην είσοδο των ρητινωδών υλικών σε όλους τους τομείς της οδοντιατρικής. Ωστόσο λόγω διαφορετικής ιστολογίας της οδοντίνης και της αδαμαντίνης, οδήγησε τη τεχνολογία των οδοντιατρικών υλικών σε παραλλαγές των ρητινωδών υλικών που συνδυάζονται με κατάλληλη προετοιμασία της οδοντικής επιφάνειας. Η επιτυχής χρήση των ρητινωδών υλικών στην αποκαταστατική οδοντιατρική οδήγησε στην αποδοχή των πολυμερών υλικών στον τομέα της ενδοδοντίας. (Rueggeberg 2002). Τα υλικά αυτά εισήχθησαν ως ρητινώδη φυράματα με την ικανότητα εισόδου στα οδοντινοσωληνάρια, σύνδεσης με το δίκτυο κολλαγόνων ινών και τελικά δημιουργίας ισχυρού δεσμού με την επιφάνεια της οδοντίνης. Στόχος της έμφραξης ενός ενδοδοντικά θεραπευμένου δοντιού είναι η αποτροπή μικροδιείσδυσης μυλικά και ακρορριζικά. Όμως δεν υπάρχει ευθέως ανάλογη κλινική συσχέτιση μεταξύ της ακρορριζικής μικροδιείσδυσης και του δεσμού του 35

36 εμφρακτικού υλικού με την οδοντίνη. Σίγουρα όμως η ακεραιότητα αυτού του δεσμού αποτελεί σημείο μεγάλης κλινικής σημασίας. Η ακεραιότητα του δεσμού μπορεί να διαταραχθεί επίσης λόγω μηχανικών πιέσεων στο δόντι ή και σε περιπτώσεις διαμόρφωσης του ριζικού σωλήνα για τη τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα (Babb και συν.2009). Η δοκιμασία αντοχής δεσμού έχει αποτελέσει τη πιο δημοφιλή μέθοδο αξιολόγησης της αποτελεσματικότητας της πρόσφυσης των υλικών έμφραξης στην οδοντινική επιφάνεια. Έχουν χρησιμοποιηθεί πολλές μέθοδοι αξιολόγησης της παραπάνω ιδιότητας, χωρίς όμως να υπάρχει κάποια που να τυγχάνει ευρείας αποδοχής (Gogos και συν. 2004). Η δοκιμασία αντοχής στον εφελκυσμό είναι μία από τις χρησιμοποιούμενες μεθόδους ελέγχου της πρόσφυσης. Η μέθοδος αυτή χαρακτηρίζεται όμως από ιδιαίτερη ευαισθησία, γιατί μία μικρή μεταβολή στο δείγμα που χρησιμοποιείται ή στην κατανομή της τάσης που εφαρμόζεται μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στα αποτελέσματα που προκύπτουν (Van Noort και συν. 1991). Σε περίπτωση που χρησιμοποιείται δοκιμασία διάτμησης, για έλεγχο της αντοχής δεσμού, είναι πολύ δύσκολη η ευθυγράμμιση της συσκευής εφαρμογής της διατμητικής τάσης με την διεπιφάνεια μεταξύ του υλικού και της επιφάνειας. Η δοκιμασία αντοχής προσφυτικού δεσμού με διάτμηση( push-out test) αποτελεί μία από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μεθόδους ελέγχου της αποτελεσματικότητας ενός υλικού ενδοδοντικής έμφραξης. Πρέπει και πάλι να τονιστεί ότι η αποτελεσματικότητα ενός υλικού έμφραξης ριζικού σωλήνα μπορεί να αξιολογηθεί με δοκιμασίες μικροδιείσδυσης, με χρήση ηλεκτρονικού και οπτικού μικροσκοπίου, χωρίς όμως να πλεονεκτεί κάποια δοκιμασία έναντι των υπολοίπων. Στη παρούσα μελέτη χρησιμοποιήθηκε δοκιμασία αντοχής δεσμού πρόσφυσης με διάτμηση για να ελεγχθεί η αντοχή δεσμού των δύο εμφρακτικών υλικών με την οδοντινική επιφάνεια της ρίζας. Οι δοκιμασίες διαχωρισμού του υλικού από την επιφάνεια του δοντιού περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Roydhouse (1970). Ο Haller 36

37 και συν επεσήμαναν την αποτελεσματικότητα του push-out test και την επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων του, ενώ παράλληλα το συγκεκριμένο τεστ δίνει τη δυνατότητα να αξιολογηθούν και φυράματα έμφραξης με πολύ μικρή αντοχή δεσμού (Haller και συν. 1993) Κατά τη διάρκεια της χημικομηχανικής προπαρασκευής, σε επαφή με την επιφάνεια της οδοντίνης δημιουργείται το οδοντινικό επίχρισμα. Για την σύνδεση με την επιφάνεια της οδοντίνης υπάρχουν δύο επικρατούσες απόψεις. Η πρώτη περιλαμβάνει τη χημική τροποποίηση του οδοντινικού επιχρίσματος και τη σύνδεση με αυτό, ενώ η δεύτερη περιλαμβάνει την αφαίρεση και τη σύνδεση του με την υποκείμενη επιφάνεια της οδοντίνης (Yu και συν. 1993). Πρόκειται για ένα ιδιαιτέρως αμφιλεγόμενο ζήτημα το οποίο ακόμα δεν έχει διευκρινισθεί. Το οδοντινικό επίχρισμα λειτουργεί ως υπόστρωμα ή αποθήκη για μικροοργανισμούς (Pashley 1984). Η αφαίρεση του οδοντινικού επιχρίσματος φαίνεται γενικά να αυξάνει την αντοχή του δεσμού όταν εξετάστηκαν υαλονομερή υλικά, ενώ σε περιπτώσεις φυραμάτων αναφέρεται ότι μειώνει σημαντικά τη μικροδιείσδυση (De Munck και συν. 2004, Clark-Holke και συν. 2003). Αντίθετα η παραμονή του οδοντινικού επιχρίσματος φαίνεται να εμποδίζει την επέκταση των προεκβολών του υλικού στα οδοντινοσωληνάρια.( Kouvas και συν. 1998). Οι κατασκευαστές στις περισσότερες περιπτώσεις ρητινωδών φυραμάτων συστήνουν την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος με τη χρήση EDTA. Παράλληλα ένα μεγάλο μέρος της μικρομηχανικής συγκράτησης τω ρητινωδών φυραμάτων που παρουσιάζουν οι εταιρίες οφείλεται στην απασβεστίωση της οδοντίνης από το EDTA. (Tay και συν.2007). Σε αντίθεση με τα στοιχεία από τους κατασκευαστές, ούτε η δεύτερη ούτε η τέταρτη γενιά φυραμάτων δημιουργούν καλή σύνδεση με την οδοντίνη, αν δεν χρησιμοποιηθεί EDTA για την αφαίρεση του οδοντινικού επιχρίσματος. Επίσης αν το EDTA δεν φτάσει μέχρι το ακρορριζικό άκρο επηρεάζεται αρνητικά ο δεσμός με την οδοντίνη. Το ίδιο συμβαίνει και σε περιπτώσεις που υπάρχουν μη προπαρασκευασμένα τμήματα οδοντίνης όπου έχει 37

38 χρησιμοποιηθεί μόνο NaOCl σαν υγρό διακλυσμών. Αυτό οφείλεται σε ατελή υβριδισμό της οδοντίνης και κατ επεκταση σε ασθενή δεσμό του φυράματος με την οδοντίνη (Kim και συν.2010) Στη μελέτη αυτή χρησιμοποιήθηκε διάλυμα 18% EDTA στον τελευταίο διακλυσμό των ριζικών σωλήνων. Η ανατομία των ριζικών σωλήνων και η δύσκολη πρόσβαση σε όλο το μήκος του ριζικού σωλήνα καθιστούν δύσκολή την πραγματοποίηση των διαφορετικών σταδίων που απαιτούν τα ρητινώδη υλικά. Παράλληλα η ιδιαιτερότητα της περιοχής, δεν εξασφαλίζει την ομοιόμορφη εφαρμογή του κάθε σταδίου που απαιτείται, ιδίως κατά την εφαρμογή του ενεργοποιητή, όπου ο πτητικός μεταφορέας πρέπει να εξατμιστεί. Το παραπάνω γεγονός είναι ιδιαιτέρως δύσκολο και ιδίως στο ακρορριζικό τμήμα του ριζικού σωλήνα (Schwartz 2006). Η εφαρμογή αέρα για την απομάκρυνση του μεταφορέα είναι δύσκολη και επικίνδυνη. Μπορεί σε αυτή τη περίπτωση να χρησιμοποιηθούν κώνοι χάρτου, χωρίς όμως να αποτελεί πρωτόκολλο για κάθε υλικό. Σε περίπτωση που παραμείνει μέρος του μεταφορέα όπως ακετόνη ή αλκοόλη, έχει διαπιστωθεί ότι μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη δημιουργία δεσμού με την οδοντίνη (Tay και συν. 2002). Η ανάγκη απλοποίησης της διαδικασίας κατά την εφαρμογή ρητινωδών φυραμάτων στο ριζικό σωλήνα είναι προφανής. Το σύστημα Resilon/Epiphany SE απλοποιεί την διαδικασία με την σύμπτυξη των διαφορετικών σταδίων σε μόνο ένα. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται ο χρόνος εφαρμογής του φυράματος και περιορίζονται τα πιθανά λάθη κατά τη διαδικασία (Kim και συν. 2010) 38

39 Τα αποτελέσματα αυτής της in vitro μελέτης δείχνουν ότι δύο εβδομάδες μετά την έμφραξη των ριζικών σωλήνων και παραμονή σε επωαστικό κλίβανο δεν διαπιστώνεται διαφορά μεταξύ των ομάδων AH26/gutta-percha και Resilon/Epiphany SE. Είναι γνωστό ότι τα πολυμερή υλικά υφίστανται αποδόμηση με το χρόνο μέσα από φυσικές και χημικές διεργασίες (Santere και συν. 2001). Το γεγονός αυτό καταδεικνύει τη σημασία της τεχνητής γήρανσης των πολυμερών, με την αποθήκευσή τους σε υγρό περιβάλλον, για τη προσομοίωση της συμπεριφοράς τους στη κλινική πράξη. Ο Schwartz (2006) αναφέρει ότι ένας σημαντικό περιορισμός στη σύνδεση με την οδοντίνη είναι η εξασθένιση του ρητινώδους δεσμού. Για το λόγό αυτό ίδιο μέγεθος δείγματος με τις δύο πρώτες ομάδες μελέτης, ΑΗ/gutta-percha και Resilon/Epiphany SE τοποθετήθηκε σε επωαστικό κλίβανο 37 ο C σε 100% υγρασία και παρέμεινε για 12 μήνες. Τα αποτελέσματα της δοκιμασίας διάτμησης που προέκυψαν για αυτές τις ομάδες δείχνουν υπεροχή της ομάδας ΑΗ/gutta-percha και σημαντική μείωση της αντοχής δεσμού με την οδοντίνη της ομάδας Resilon/Epiphany SE. Σύμφωνα με τους De Munck και συν. (2005) οι παράγοντες πρόσφυσης στην οδοντίνη υφίστανται αποδόμηση μορφολογικά και μηχανικά μετά το διάστημα των τριών μηνών. Για να προκύψουν αποτελέσματα που να μπορούν να αναχθούν κλινικά επιλέχθηκε το χρονικό διάστημα των 12 μηνών για την αποθήκευση των δειγμάτων. Η συστολή πολυμερισμού αποτελεί έναν από τους παράγοντες που μπορούν να μειώσουν την αντοχή δεσμού του φυράματος με την οδοντίνη. Το κυριότερο πρόβλημα είναι η απελευθέρωση των τάσεων που δημιουργούνται στο εσωτερικό του ριζικού σωλήνα κατά τον πολυμερισμό του φυράματος (Davidson και συν. 1984). Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω η μορφολογία του ριζικού σωλήνα και συγκεκριμένα ο παράγοντας C αποτελεί μία έκφραση της δυνατότητας εκτόνωσης των τάσεων κατά τον πολυμερισμό ενός ρητινώδους υλικού. Η γεωμετρία του ριζικού σωλήνα δεν ευνοεί την εκτόνωση των τάσεων 39

40 σε σχέση με μία αποκατάσταση με ρητινώδες υλικό στη μύλη του δοντιού (Tay και συν. 2005). Τα φυράματα χαμηλού ιξώδους, εμποδίζουν τη στενή επαφή με την οδοντίνη. Έτσι, δημιουργούνται κενά με τη συστολή, που επιτρέπουν την είσοδο και τον πολλαπλασιασμό μικροοργανισμών. Θεωρείται ότι ένας αργός πολυμερισμός του φυράματος μπορεί να προάγει την απελευθέρωση περισσότερων τάσεων (Kim και συν. 2010). Αυτό που πρέπει να τονιστεί σε αυτό το σημείο είναι ότι δεν συναντάται η ίδια συμπεριφορά στα ρητινώδη φυράματα όταν υπόκεινται και σε κυκλική φόρτιση, προσομοιάζοντας τις φορτίσεις του δοντιού κατά τη μάσηση. Συγκεκριμένα σε μελέτη των Bishop και συν.(2008) μελετήθηκε η επίδραση του υγρού περιβάλλοντος και της κυκλικής φόρτισης στη διεπιφάνεια φυράματος με οδοντίνη. Τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν μία σημαντική διαταραχή στο δεσμό μεταξύ της οδοντίνης και τω δύο συστημάτων έμφραξης, ΑΗ26/gutta-percha και Resilon/Epiphany, σε σχέση με τις ομάδες ελέγχου που δεν υπέστησαν φόρτιση. Εκτός από τη συστολή πολυμερισμού των ρητινωδών φυραμάτων έμφραξης, φαίνεται ότι η προσρόφηση νερού και η διαλυτότητά τους χρήζει ιδιαίτερης προσοχής σχετικά με το δεσμό σύνδεσης με την οδοντίνη. Το γεγονός αυτό είναι ιδιαίτερης σημασίας λόγω επαφής του φυράματος με υγρό των ιστών. Το ρητινώδες φύραμα Epiphany περιέχει υδρόφιλα και ιονικά μονομερή που το καθιστούν ευαίσθητο στη προσρόφηση νερού και στην υδρόλυση (Tay & Pashley,2003). Όπως αναφέρθηκε και στην εισαγωγή η προσρόφηση νερού στα πολυμερή προκαλεί την πλαστικοποίηση, μέσω της οποίας μειώνονται σημαντικά οι μηχανικές και φυσικές ιδιότητες του υλικού. Ταυτόχρονα διαταράσσεται η δημιουργούμενη διεπιφάνεια μέσω της υδρόλυσης και σχηματισμού ρωγμών (Sideridou και συν. 2003). Το μέσο διατήρησης που χρησιμοποιήθηκε σε αυτή την in vitro μελέτη ήταν φυσιολογικός ορός. Το τεχνητό σάλιο επίσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο διατήρησης χωρίς βέβαια να πλεονεκτεί έναντι του 40

41 φυσιολογικού ορού ή του απιονισμένου νερού για τέτοιου είδους μελέτες (Hashimoto και συν. 2002). Η μελέτη της διαλυτότητας των ρητινωδών φυραμάτων στο χρόνο αποτελεί σημαντικό δείκτη της αντοχής του δεσμού με την επιφάνεια της οδοντίνης. Η σταδιακή διάλυση του φυράματος επιτρέπει τη δημιουργία κενών στη διεπιφάνεια και την αποίκιση τους από μικροοργανισμούς οδηγώντας στην αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Σε μελέτη των Versiani και συν καθώς και των Donelly και συν η διαλυτότητα των ρητινωδών φυραμάτων βρέθηκε να διαφέρει σημαντικά σε σύγκριση με το φύραμα ΑΗ26. Παράλληλα η προσρόφηση νερού για το Resilon ήταν υψηλότερη όλων των φυραμάτων που εξετάστηκαν. Η δημιουργία κενών κατά μήκος της διεπιφάνειας λόγω προσρόφησης νερού επιδρά στην ακεραιότητα της υβριδικής ζώνης της οδοντίνης. Η ατελής διήθηση του ρητινώδους φυράματος στην απασβεστιωμένη ζώνη της οδοντίνης επιτρέπει την ύπαρξη νανοδιείσδυσης μεταξύ του δικτύου των κολλαγόνων ινών. Η μικρή κίνηση υγρού σε συνδυασμό με τη διαλυτότητα του ρητινώδους φυράματος επιδρούν καθοριστικά στην αποδόμηση του δεσμού με την οδοντίνη (Sano και συν.1995). Ένας ακόμα μηχανισμός που μπορεί να επηρεάσει την ακεραιότητα του δεσμού με την οδοντίνη στο εσωτερικό του ριζικού σωλήνα είναι η ενζυματική και η αλκαλική υδρόλυση (Tay και συν. 2005). Η επίδραση του αλκαλικού περιβάλλοντος σε δείγματα Resilon προκάλεσε επιφανειακή διάβρωση σε μόλις 20 λεπτά παραμονής. Η κλινική σημασία όμως αυτών των ευρημάτων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί λόγω του προστατευμένου περιβάλλοντος του ριζικού σωλήνα στον οποίο τοποθετούνται τα υλικά έμφραξης. Η αποδόμηση των φυραμάτων όπως αναφέρθηκε μπορεί να προκληθεί και από ενζυματική διαδικασία. Η προέλευση αυτών των ενζύμων μπορεί να είναι βακτηριακή ή οδοντινική. Πιο συγκεκριμένα, βακτηριακά ένζυμα ενδοδοντικής και στοματικής προέλευσης καθώς και παραπροϊόντα τους μπορούν να προκαλέσουν σταδιακή αποδόμηση του δεσμού με την οδοντίνη (Santerre και συν.2001). Ταυτόχρονα μεταλλοπρωτεινάσες από την ίδια την οδοντίνη μπορούν να προκαλέσουν αποδόμηση του 41

42 κολλαγόνου μέσω σταδιακής απελευθέρωσης τους (Pashley και συν. 2004) Οι Melker και συν αναφέρουν επίσης ότι οι κώνοι Resilon δεν εμφανίζουν καμία αντιμικροβιακή δράση, παρά το γεγονός ότι περιέχουν βιοενεργές ύαλους που θεωρούνται ότι κατέχουν αντιμικροβιακές ιδιότητες. Οι Versiani και συν αναφέρουν ότι το ρητινώδες φύραμα Epiphany βρίσκεται εκτός προδιαγραφών που έχουν οριστεί από την ANSI/ADA σχετικά με τη διαλυτότητα και την ογκομετρική σταθερότητα. Οι Kokorikos και συν σε μελέτη τους πάνω στη μικροδιείσδυση που εμφανίζουν τα συστήματα Resilon/Epiphany και ΑΗ26/gutta-percha διαπιστώνουν μεταβολή της ερμητικότητας της έμφραξης με το πέρασμα του χρόνού. Συγκεκριμένα οι τιμές μικροδιείσδυσης αυξήθηκαν και για τα δύο συστήματα. Ωστόσο μόνο στην ομάδα Resilon/Epiphany ήταν στατιστικά σημαντική η μεταβολή της μικροδιείσδυσης. Με αφορμή τη παραπάνω εργασία μελετήσαμε τη μεταβολή της αντοχής δεσμού σε βάθος χρόνου για το σύστημα AH26/gutta-percha και του νέου φυράματος Epiphany SE σε συνδυασμό με τους κώνους Resilon. Τα αποτελέσματα της παρούσας in vitro μελέτης βρίσκονται σε συμφωνία με τα ευρήματα των Paque & Sirtes Οι παραπάνω συγγραφείς μελέτησαν τη μικροδιείσδυση ως παράμετρο του δεσμού των υλικών έμφραξης με την οδοντίνη. Όπως και στη δική μας μελέτη η αρχική εικόνα δεν παρουσίαζε στατιστικές διαφορές μεταξύ των δύο συστημάτων έμφραξης. Ωστόσο μετά από 16 μήνες η μικροδιείσδυση του Resilon/Epiphany βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερη. Αντίστοιχα στη παρούσα μελέτη, η αρχική αντοχή στη διάτμηση της διεπιφάνειας φυράματος και οδοντίνης δεν παρουσίασε στατιστικές διαφορές μεταξύ των ομάδων. Μετά από παραμονή σε περιβάλλον υγρασίας για ένα χρόνο η παραπάνω αντιστοιχία άλλαξε με το Resilon/Epiphany SE να παρουσιάζει μείωση της αντοχής του δεσμού. Οι De-Deus και συν 2008 επιβεβαιώνουν στατιστικά σημαντική μείωση της εμφρακτικής ικανότητας του συστήματος Resilon/Epiphany σε σχέση με το ΑΗ26/gutta-pecha μετά 42

43 από παραμονή 14 μηνών σε υγρό περιβάλλον. Οι Aptekar & Ginnan, 2006 καταδεικνύουν υπεροχή του Resilon σε σχέση με τη gutta-percha μετά από 10 ημέρες, 1 μήνα και 3 μήνες παραμονή σε θερμό υδατόλουτρο (Aptekar & Ginnan, 2006). Οι Tunga και Bodrumlu (Tunga & Bodrumlu, 2006) επίσης διαπιστώνουν σημαντική διαφορά στη μικροδιείσδυση των δύο συστημάτων, με υπεροχή του συστήματος Resilon/Epiphany. Σχετικά με την αντοχή στη διάτμηση πριν την πάροδο του χρόνου, τα ευρήματα μας δεν συμφωνούν με αυτά προηγούμενων μελετών. Συγκεκριμένα οι De-Deus και συν 2009 μετά από push-out test διαπιστώνουν υπεροχή του συστήματος AH26/guttapercha σε σύγκριση με το Resilon/ Epiphany και Resilon/Epiphany SE, ενώ δεν βρέθηκε στατιστική διαφορά μεταξύ του Resilon/ Epiphany και Resilon/Epiphany SE. Η αντοχή δεσμού μεταξύ του Resilon/Epiphany και ΑΗ26/gutta-percha έχει μελετηθεί αρκετά με τις περισσότερες έρευνες να εμφανίζουν υπεροχή του συνδυασμού ΑΗ26/gutta-percha (Gesi και συν. 2005, Gogos και συν. 2008). Οι Fisher και συν συγκρίνοντας τη αντοχή δεσμού πολλών συστημάτων έμφραξης με την οδοντίνη, επισημαίνουν υπεροχή του ΑΗ26/gutta-percha. H ίδια ομάδα ερευνητών καταλήγει ότι το ΑΗ26 υπερέχει στη πρόσφυσή του στην επιφάνεια της οδοντίνης λόγω σχηματισμού ενός ομοιοπολικού δεσμού μεταξύ ενός ανοικτού εποξικού δακτυλίου του φυράματος και μίας αμινομάδας του δικτύου κολλαγόνων ινών της οδοντίνης. Εκτος από τα παραπάνω, η υπεροχή του συστήματος AH26/gutta-percha σε σχέση με το Resilon/Epiphany SE μπορεί να οφείλεται σε ένα φαινόμενο που ονομάζεται νανοδιείσδυση. Οι Sano και συν διαπίστωσαν ότι μικροδιείσδυση μπορεί να εμφανιστεί και μεταξύ της υβριδικής ζώνης και της άθικτης οδοντίνης ακόμα και σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν διαπιστωμένα κενά. Σύμφωνα με αυτή τη υπόθεση η υβριδική ζώνη είναι ατελής λόγω μειωμένης πρόσφυσης του ρητινώδους φυράματος. Τα κενά που δημιουργούνται είναι τόσο μικρά που δεν είναι δυνατός ο εποικισμός τους από βακτήρια. ( Sano και συν. 1995). Ωστόσο ο δεσμός με την οδοντίνη γίνεται πιο επιρρεπής στην υδρόλυση και την ενζυματική αποδόμηση (Paul και συν. 1999) 43