15λεπτη προετοιμασία του φοιτητή για την παρακολούθηση του μαθήματος της ενδοουρολογίας.

Transcript

1 15λεπτη προετοιμασία του φοιτητή για την παρακολούθηση του μαθήματος της ενδοουρολογίας. Η ενδοουρολογία αποτελεί μία υποειδικότητα της ουρολογίας με ιδιαίτερες ικανότητες διαγνωστικής και θεραπευτικής προσέγγισης μιας πληθώρας ουρολογικών νόσων. Ουσιαστικά αναφέρεται στην προσέγγιση ουρολογικών οργάνων χωρίς τομές (ευρείες) και κλασικές προσπελάσεις του κοιλιακού τοιχώματος. Εφαρμόζεται από ουρολόγους εξειδικευμένους στις πράξεις αυτές χρησιμοποιώντας ειδικά εργαλεία τα ενδοσκόπια. Έτσι λοιπόν τα εργαλεία αυτά μπορεί να είναι: Α. Διαγνωστικά: οπτικές δηλαδή που εξασφαλίζουν την απευθείας επισκόπηση των ιστών από το ανθρώπινο μάτι ή με την παρεμβολή μιας κάμερας και Β Εργαλεία δουλειάς τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε επεμβατικές πράξεις. Η προσέγγιση των σημείων του ουροποιητικού με τα ενδοσκοπικά εργαλεία, αφορά σε όλο το ουροποιητικό σύστημα (σαν δίοδος παροχέτευσης από πυελοκαλυκικό έως το έξω στόμιο ουρήθρας). Ένα μεγάλο ποσοστό αυτών των επεμβάσεων γίνονται χωρίς γενική αναισθησία. ή με πολύ πιο ήπιες μορφές αναλγησίας. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται οικονομία χειρουργικού χρόνου και ενδοουρολογικές επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν σε επίπεδο σηπτικού χειρουργείου ακόμη και στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία.οι ασθενείς ανανήπτουν γρήγορα και επιστέφουν πολύ πιο γρήγορα στις καθημερινές τους δραστηριότητες. Ονομάζονται επίσης κλειστές επεμβάσεις. Η ανάπτυξη και η εξέλιξη στον τομέα της ενδοουρολογίας ήταν σημαντική τις τελευταίες τρεις δεκαετίες και η ίδια ανάπτυξη είναι απευθείας ανάλογη με αυτήν της τεχνολογίας, δηλαδή των ενδοσκοπίων και των εργαλείων που χρησιμοποιούνται γενικότερα μέσω των ενδοσκοπίων. Άκαμπτο κυστεοσκόπιο Διακρίνουμε τα κανάλια εισόδου νερού, δεξιά και αριστερά καθώς και τις στρόφιγγες, στο πάνω μέρος διακρίνεται η στρόφιγγα εργασίας. Το μαύρο τμήμα είναι το προσοφθάλμιο. Με τα απλά κυστεοσκόπια μπορούμε να ελέγξουμε όλη την πορεία από το έξω στόμιο της ουρήθρας έως και όλη την ουροδόχο κύστη. Πολλά κυστεοσκόπια

2 (εύκαμπτα) έχουν οπτικές ίνες (Fiberglass) εκ των οποίων η κάθε ίνα μεταφέρει ένα οπτικό σήμα από τη μία άκρη του κυστεοσκοπίου μέχρι την άλλη. Η διάμετρός τους είναι περίπου 9 χιλιοστά και φέρουν στην κορυφή τους φως. Κάθε κυστεοσκόπιο έχει ένα σύστημα φακών (άκαμπτο), ανάλογο με αυτό του τηλεσκόπιου, άρα λοιπόν αναπαράγει το αντικείμενο στο προσοφθάλμιο και παράλληλα το μεγεθύνει. Οι μοίρες οπτικών ινών που είναι διαθέσιμες είναι της τάξεως των 0, 12, 30 και 70 μοιρών. Για να επισκοπήσει όμως κάποιος την κύστη πρέπει εξίσου να τη φωτίσει αλλά και να τη διατείνει. Η οπτική πάνω αποτελεί εξάρτημα άκαμπτου κυστεοσκόπιου. Εύκαμπτο κυστεοσκόπιο και παράλληλα εύκαμπτη κυστεοσκόπηση

3 Το πρώτο επιτυγχάνεται με τον ψυχρό φωτισμό (δίνει ομοιόμορφη κατανομή του φωτός), που παράγεται σε μία φωτεινή πηγή και μεταφέρεται με οπτικές ίνες (fiber glass). Κάθε ίνα έχει διαφορετικό δείκτη αντανάκλασης φωτός, δεν είναι ενωμένες μεταξύ τους παρά μόνο στο τέλος και αυτό κάνει εύκαμπτο τον μηχανισμό. Ο παραπάνω σχηματισμός χρησιμεύει τόσο για τη μεταφορά φωτός, όσο και για τη μεταφορά εικόνας. Το δεύτερο, η διάταση δηλαδή του οργάνου γίνεται με φυσιολογικό ορό. Η πράξη αυτή ονομάζεται κυστεοσκόπηση.έχουμε τα εύκαμπτα και τα άκαμπτα κυστεοσκόπια. Ο ασθενής τοποθετείται σε γυναικολογική θέση και υπό την έγχυση στην ουρήθρα γέλης λιδοκαϊνης τελείται η πράξη χωρίς ιδιαίτερο πόνο. Η επισκόπηση του ανώτερου ουροποιητικού γίνεται με τα ουρητηροσκόπια,τα οποία είναι εύκαμπτα και ημιάκαμπτα. Τα ημιάκαμπτα έχουν οπτικές ίνες (fiber glass) για τη μεταφορά φωτός και εικόνας. Τα εύκαμπτα ουρητηροσκόπια αποτελούν τα πιο εύθραυστα ιατρικά εργαλεία αλλά και ακριβά και πρέπει να χρησιμοποιούνται από εξειδικευμένο προσωπικό. Αποστειρώνονται με χημική αποστείρωση από το προσωπικό της ουρολογικής ομάδας και όχι στην κεντρική αποστείρωση γιατί χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Τα πιο λεπτά ουρητηροσκόπια έχουν διάμετρο 6 fr και φθάνουν τα 12 fr. Έχουν κανάλι εργασίας 3 με 4 fr.

4 Τα εύκαμπτα ουρητηροσκόπια έχουν την ίδια ποιότητα οπτικών ινών όπως τα ημιάκαμπτα αλλά με μικρότερη διάμετρο, επομένως δεν έχουν την ποιότητα εικόνας που έχουν τα ημιάκαμπτα.. Οι καθετήρες κύστεως: Καθετήρες στην ουρολογία Είναι φτιαγμένοι από latex ή σιλικόνη, παροχετεύουν το περιεχόμενο της ουροδόχου κύστηςς προς το περιβάλλον. Έχουμε τους αυτοσυγκρατούμενους καθετήρες που φέρουν μπαλόνι που γεμίζουμε με υγρό, το οποίο μπαλόνι εγκλωβίζει τον καθετήρα στην κύστη.

5 Υπάρχουν καθετήρες δύο αυλών 2 way και τριών αυλών 3 way. Οι καθετήρες τριών αυλών έχουν διπλό στόχο, ο ένας είναι η παροχέτευση της κύστης και ο άλλος αυλός είναι για να διοχετεύει υγρά στην κύστη για να την ξεπλένει. Οι δύο αυτές διεργασίες γίνονται παράλληλα. Ο τρίτος δρόμος είναι για να διατείνεται το μπαλόνι του καθετήρα και να τον καθιστά αυτοσυγκρατούμενο. Τα μεγέθη των καθετήρων μετρώνται με French & Charrie = 1/3 mm. Οπότε όταν λέμε για παράδειγμα ότι ένας καθετήρας είναι 9 French ή Charrie τότε εννοούμε ότι έχει διάμετρο 3 mm. Διουρηθρική προστατεκτομή και διουρηθρική εκτομή θηλωμάτων: Χρειαζόμαστε τα παρακάτω εργαλεία: Ρεζεκτοσκόπιο : Ένας μηχανισμός που διακινεί μία λούπα (μεταλλική αγκύλη), η οποία κόβει και καίει ιστούς. Ρεζεκτοσκόπιο : διακρίνεται η οπτική (μαύρο προσοφθάλμιο), οι δύο κάνουλες με τις στρόφιγγες για την συνεχή πλύση Ρεύματα: Στηρίζονται στην αρχή ότι όταν το ρεύμα περνάει από δύο σημεία επαφής με τον ιστό, τότε αυξάνεται η θερμοκρασία στα σημεία επαφής. Το ένα σημείο είναι η γείωση. Η γείωση είναι πλατιά και έρχεται σε επαφή με ένα μεγάλο τμήμα του δέρματος του ασθενούς και δεν αυξάνει τη θερμοκρασία πάνω από δύο βαθμούς Κελσίου. Το άλλο σημείο αποτελεί το σημείο επαφής το οποίο είναι εξαιρετικά λεπτό. Η αύξηση της θερμοκρασίας εξαρτάται από την αντίσταση του ιστού, από τη μάζα του ιστού, από την επιφάνεια που στέλνει το ρεύμα, αλλά και από την τάση του ρεύματος. Όταν εφαρμόζονται χαμηλές θερμοκρασίες τότε λειτουργεί σαν διαθερμία, δηλαδή καυτηριασμός και αιμόσταση της περιοχής των ιστών που εφαρμόζεται. Όταν έχουμε υψηλές θερμοκρασίες τότε η αγκύλη (λούπα) κόβει Οπτική : Συνήθως 0 έως 30 μοίρες. Ψυχρό φωτισμό Υγρά : Συνήθως γλυκίνη

6 Οδηγά σύρματα: Τα σύρματα αυτά τοποθετούνται ενδοσκοπικά με ένα κυστεοσκόπιο ή ένα ουρητηροσκόπιο και συνδέουν τον νεφρό δηλαδή τη νεφρική πύελο με την ουροδόχο κύστη. Η χρησιμότητά τους είναι να περνάνε πάνω σε αυτά εργαλεία ή ουρητηρικοί καθετήρες. Τα οδηγά αυτά σύρματα αποτελούν την ασφάλεια κατά τη φάση μίας επεμβατικής πράξης. Οδηγό σύρμα, υδρόφιλο, άρα χαμηλός δείκτης τριβής. Πάνω από αυτό θα περάσει το ουρητήριο stent ή αλλιώς J-J. Υπάρχουν πολλά είδη τα οποία έχουν σχάση με τη διάμετρο την σκληρότητα, υδρόφιλα ή όχι περισσότερα εύκαμπτα ή άκαμπτα σε όλο το μήκος τους, ή μπορεί να έχουν ένα εύκαμπτο τελικό άκρο της τάξης των 3 με 4 cm. Τα υδρόφιλα έχουν μία επικάλυψη με πολυμερές και όταν έλθουν σε επαφή με υγρό τότε έχουν πολύ χαμηλό συντελεστή τριβής. Είναι πάντα ακτινoσκιερά για να είναι ορατά με το φορητό ακτινοσκοπικό μηχάνημα. Το πάχος τους είναι συνήθως 2,5 με 2,7 ch και το μήκος τους συνήθως 150 mm. Ο τύπος της κορυφής τους μπορεί να είναι ευθύς ή κεκαμένος. Περιστασιακά ο κεκαμένος οδηγός χρησιμεύει περισσότερο για να προσπεράσει έναν ενσφηνωμένο λίθο στον ουρητήρα και μετά πάνω στον οδηγό θα περάσει ένα ουρητήριο stent. Τα σκληρά οδηγά σύρματα είναι πιο εύκολο να καθοδηγηθούν σε σχέση με τα μαλακά, και δίνουν μεγαλύτερη αίσθηση στην κίνηση επαφή με έναν λίθο και βοηθάνε στον ευθυασμό ενός κεκαμένου ουρητήρα.. Υγρά που χρησιμοποιούνται στην ενδοουρολογία: Η γλυκίνη είναι ένα υγρό που χρησιμοποιείται στην ενδοσκοπική χειρουργική ή αλλιώς εκεί όπου δουλεύουμε με ρεύματα (κόβουμε και καυτηριάζουμε). Φυσιολογικό ορό χρησιμοποιούμε μετά τη διουρηθρική προστατεκτομή και μετά τη διουρηθρική εκτομή των θηλωμάτων. Εάν χρησιμοποιήσουμε κατά τη διάρκεια, τότε

7 θα γίνει ηλεκτρόλυση του νερού οργάνων που δουλεύουμε. και κανονικές εκρήξεις στις κοιλότητες των Ουρητηρικοί καθετήρες : Stents, pig s tail, double j, JJ Πρόκειται για τις διαφορετικές ονομασίες που μπορεί να έχουν οι ουρητηρικοί καθετήρες. Αποτελούν κοίλους σωλήνες με μια περιέλιξη ( εσπειραμμένο ) σε κάθε άκρο τους, όπου αυτή η εύκαμπτη περιέλιξη, τους καθιστά αυτοσυγκρατούμενους. Κατασκευάζονται από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη. Το ένα J βρίσκεται στην κύστη και το άλλο J στην νεφρική πύελο. Έχουν σχεδιασθεί για να παρακάμπτουν την ουρητηρική απόφραξη, έχουν επίστρωση από βάριο ή βισμούθιο με μεταλίκι άλατα με αποτέλεσμα να γίνονται ακτινοσκιερά για να ελέγχεται η ορθή τους θέση (ορθότοπα). Τα συνήθη μεγέθη είναι 6 ή 7 ch πάχος και 22 με 28 εκατοστά μήκος.

8 Διαδερμική νεφροστομία: Διαδερμικές ουρολογικές πράξεις: Είναι η προσέγγιση της νεφρικής πυέλου και παροχέτευσης του νεφρού στο επίπεδο του νεφρού. Η τοποθέτηση ενός ουρητηρικού καθετήρα σε περίπτωση απόφραξης της ουροφόρας οδού δεν είναι πάντα επιτυχής. Όταν λοιπόν δεν μπορεί να προσπεραστεί το κώλυμα ακόμη και με τα πιο λεπτά σύρματα και ουρητήρια stent τότε η διαδερμική νεφροστομία είναι η χρυσή λύση.

9 Έτσι κατευθυνόμενα με υπέρηχο τοποθετείται λεπτός σωλήνας παροχέτευσης. Διαδερμική νεφρολιθοτρυψία : Με τον παραπάνω μηχανισμό, αφού φτάσουμε διαδερμικά στο νεφρό,τότε προκαλώντας διαστολές, μπορούμε να εισάγουμε μεγαλύτερα και φαρδύτερα εργαλεία με τα οποία μπορούμε να σπάσουμε έναν λίθο και να τον αφαιρέσουμε, μόνο με μία οπή. Έτσι ο ασθενής απαλλάσσεται από έναν ευμεγέθη λίθο χωρίς να χρειασθεί να υποστεί μία χειρουργική τομή και παράλληλα μία ανάλογη μετεγχειρητική νοσηλεία αλλά και νοσηρότητα. Υπερηβική κυστεοστομία : Πολλές φορές δεν είναι δυνατή η τοποθέτηση ενός διουρηθρικού καθετήρα,είτε γιατί υπάρχουν στενώματα στην ουρήθρα είτε γιατί υπάρχει κώλυμα στον προστάτη, είτε γιατί υπάρχει μία οξεία φλεγμονή και είναι αντένδειξη να κάνουμε χειρισμούς. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις υπάρχει ένδειξη για να παροχετευθεί η κύστη υπερηβικά.. Κατευθυνόμενα λοιπόν με υπέρηχο γίνεται μία οπή υπερηβικά και υπό όραση πάντα τοποθετούμε τον υπερηβικό καθετήρα.

10 ΑΥΤΟΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ