Αντιμετώπιση ασθενούς με επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή/ εμπύημα. Μαρία Κηπουρού Επίατρος- Πνευμονολογική κλινική 424 ΓΣΝΕ

Transcript

1 Αντιμετώπιση ασθενούς με επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή/ εμπύημα Μαρία Κηπουρού Επίατρος- Πνευμονολογική κλινική 424 ΓΣΝΕ

2 Η ιστορία της λοίμωξης του υπεζωκότα Ιπποκράτης 500 πχ- ανοικτή θωρακική παροχέτευση 1835 G.Dupuytren: I would rather die in the hands of God than of surgeons Hewitt- Bulau ( ) : κλειστή θωρακική παροχέτευση μέσω θωρακοσωλήνα Πανδημία γρίππης- 1ος Παγκόσμιος πόλεμος Θνητότητα ανοιχτής παροχέτευσης 70% US Army Empyema Comission 1. Επαρκής παροχέτευση πύου μέσω κλειστής θωρακικής παροχέτευσης 2. Αποφυγή της πρώιμης ανοιχτής παροχέτευσης 3. Εξάλειψη υπεζωκοτικής κοιλότητας 4. Επαρκής διατροφική υποστήριξη R. Light, Textbook of Pleural Diseases, 2008

3 Επιδημιολογία λοίμωξης του υπεζωκότα Ηλικιωμένοι, παιδιά άνδρες> γυναίκες ΣΔ:10-23% αλκοόλ: 6-10% ΡΑ, συνυπάρχουσα πνευμονική νόσος Χρήστες iv ουσιών 1/3 χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα Παραπνευμονική συλλογή σε 1/2 CAP 10% επιπλεγμένη (J. Corcoran, The Lancet, 2015) R. Light, Textbook of Pleural Diseases, 2008

4 Παθοφυσιολογία της λοίμωξης του υπεζωκότα J. Corcoran, Lancet Respir Med, 2015

5 Μη σημαντική Τυπική παραπνευμονική Οριακά επιπλεγμένη Απλή επιπλεγμένη Σύνθετη επιπλεγμένη Απλό εμπύημα Επιπλεγμένο εμπύημα <10mm στη decubitus Ro >10mm, Glu>40, ph>7,2, (-) Gram χρώση και κ/α ph 7,0-7,2 ή LDH>1000 (-) Gram χρώση και κ/α ph<7 (+) Gram χρώση ή/ και κ/α Όχι εγκυστώσεις, όχι πύον ph<7 (+) Gram χρώση ή/ και κ/α εγκυστώσεις Πύον Ελεύθερο ή μονή εγκύστωση Πύον Πολλαπλές εγκυστώσεις R. Light, Textbook of Pleural Diseases, 2008 G. Colice, Chest, 2000

6 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 1 ο βήμα: γενικά μέτρα Η.Davies, Thorax, 2010

7 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 2 ο βήμα: αντιβιοτική αγωγή Μ. Woodhead, Clin.Microbiol Infect, 2011 J. Corcoran, Lancet Respir Med, 2015

8 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 2 ο βήμα: αντιβιοτική αγωγή Β-λακτάμη/ αναστολέας β-λακταμάσης Εναλλακτικά για αλλεργία στην πενικιλλίνη: κλινδαμυκίνη/ σιπροφλοξασίνη καρβαπενέμη, κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς, αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη Μακρολίδη μόνο σε διάγνωση Legionella ή Mycoplasma Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος (MRSA/ ανθεκτικά gram -) Βανκομυκίνη ή λινεζολίδη Καρβαπενέμη/ Ευρέως φάσματος αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη Μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη S. Foster, Curr Opin Pulm Med, 2007

9 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 2 ο βήμα: αντιβιοτική αγωγή Στοχευμένη αγωγή βάση καλλιεργειών Διάρκεια αγωγής 2-6 εβδομάδες Αλλαγή από iv σε per os Όχι αμινογλυκοσίδες 40% χωρίς μικροβιολογική διάγνωση Χρήση BACTEC blood bottles Χρήση μοριακών τεχνικών Η.Davies, Thorax, 2010

10 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 3 ο βήμα: παροχέτευση Η.Davies, Thorax, 2010

11 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 3 ο βήμα: παροχέτευση G. Colice, Chest, 2000

12 Αντιμετώπιση παραπνευμονικής συλλογής και εμπυήματος- 3 ο βήμα: παροχέτευση Παραδοσιακά >24F Λεπτοί θωρακοσωλήνες 10-14F υπό U/S ή CT καθοδήγηση είναι επαρκείς (Η.Davies, Thorax, 2010) Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με το ιδανικό εύρος Flushing ml / 6h αναρρόφηση

13 Δεν τυχαιοποιήθηκε το εύρος του θωρακοσωλήνα

14 Σωλήνας που δεν παροχετεύει Πιο συχνές αιτίες: απόφραξη και μετατόπιση (AATS, 2017) 64% στο εμπύημα (Cafarotti, J Thorac Cardiovasc Surg, 2011) Μετατόπιση: έλεγχος με CT πιο ευαίσθητος από Ro (AATS 2017) MIST1: οι θωρακοσωλήνες <15F με οριακά αυξημένη πιθανότητα (P= 0.096) για μετατόπιση- x2,5 πιο πιθανή η μετατόπιση (N. Rahman, Chest, 2010) Πιθανές μη παροχετευμένες εγκυστωμένες συλλογές πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά με επιπλέον ή ευρύτερους θωρακοσωλήνες +/- ινωδολυτική θεραπεία (AATS 2017, BTS 2010)

15 Συντηρητική διαχείριση- ινωδολυτικά S. Idell, Curr Opin Pulm Med, 2008

16 Συντηρητική διαχείριση- στρεπτοκινάση Διπλή-τυφλή, πολυκεντρική, 454 pts Στρεπτοκινάση vs placebo θάνατος/ ανάγκη για χειρουργείο 3m Ακτινολογική βελτίωση, διάρκεια νοσηλείας N. Maskell, NEJM, 2005

17 Συντηρητική διαχείριση- tpa

18 Συντηρητική διαχείριση-tpa 25 mg alteplase CT Θωρακοσωλήνες 28 F 40% μείωση στη χειρουργική παρέμβαση Respiratory Medicine, 2012

19 Συντηρητική διαχείριση- ινωδολυτικά Διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη, πολυκεντρική 210 pts, 4 σκέλη DNase 5mg, tpa 10 mg Μεταβολή στην έκταση της υπεζωκοτικής ακτινοσκιερότητας

20 Συντηρητική διαχείριση- ινωδολυτικά κόστος: 5600$ N. Rahman, NEJM, 2011

21 Συντηρητική διαχείριση- ινωδολυτικά

22 Συντηρητική διαχείριση- εναλλακτικές Αναδρομική , 79 pts Success rate: 81%, 3 pts προς χειρουργική παρέμβαση Αποτυχία: (+) Gram χρώση, >450 ml στην 1 η εκκενωτική 3 παρακεντήσεις J. Leuthelle, Plos One, 2014

23 Συντηρητική διαχείριση- εναλλακτικές Τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, 35 pts 12F λεπτός θωρακοσωλήνας υπό U/S, έγχυση 250 ml 0,9 N/S για 3 ημέρες % μεταβολή του όγκου του υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα στη CT: 32,3% vs 15,3% C. Hooper, ERJ, 2015

24 This site became the new ClinicalTrials.gov on June 19th. Συντηρητική διαχείριση- medical thoracoscopy Learn more. Show m IMPORTANT: Talk with a trusted healthcare professional before volunteering for a study. Read more... A service of the U.S. National Institutes of Health Give us feedb Όχι προοπτικές ή τυχαιοποιημένες μελέτες Εκτός κατευθυντήριων οδηγιών επί του παρόντος Early Medical Thoracoscopy Versus Simple Chest Tube Drainage in Complicated Parapneumonic Effusion and Pleural Empyema This study has been terminated. (insufficient enrollment) Sponsor: University Hospital, Basel, Switzerland Collaborators: Lancardis foundation, Martigny Switzerland Pfizer ClinicalTrials.gov Identifier: NCT First received: October 5, 2005 Last updated: May 23, 2016 Last verified: May 2016 History of Changes Information provided by (Responsible Party): University Hospital, Basel, Switzerland Full Text View Tabular View No Study Results Posted Disclaimer How to Read a Study Record Purpose Multicenter, randomized controlled study to compare early mini-invasive thoracoscopy to simple ches tube drainage in complicated parapneumonic effusions or pleural empyema. 100 patients will be recruited. Follow-up will be 3 months. It will be looked at the rate medical cure, the need for seconda interventions, death and duration of hospital stay. In a nested trial in 20 patients the intrapleural pharmacokinetics of linezolid (approved antibiotic agent) will be measured. Condition Intervention Phase Complicated Parapneumonic Effusion Pleural Empyema Procedure: Medical thoracoscopy Procedure: Simple chest tube drainage Phase 3 Study Type: Study Design: Official Title: Interventional Allocation: Randomized Intervention Model: Parallel Assignment Masking: None (Open Label) Primary Purpose: Treatment A Randomized Controlled Study of Early Mini-invasive Medical Thoracoscopy Versu

25 Χειρουργική αντιμετώπιση 1/3 αποτυχία συντηρητικής διαχείρισης Ασθενείς με εμμένουσα σήψη και συλλογή παρά την παροχέτευση και την αντιβιοτική αγωγή Δεν υπάρχουν αντικειμενικά κριτήρια για τον άριστο χρόνο παραπομπής στο χειρουργό (3-7d) Περιεγχειρητική και σχετιζόμενη με αναισθησιολογικούς κινδύνους θνητότητα: 6% επιπλοκές: 20% Άλγος μετά θωρακοτομή: 50% μετά 1 χρόνο I. Psalidas, Resp Crit Care Med, 2014

26 II (organising or consolidat ive phase) t his is replaced by ormal granulat ion t issue [24]. A sheet of inflammat ory t issue ould gradually compress t he underlying t issue, causing ont ract ion of t he affect ed hemit horax. Finally, t he ediast inum is shift ed ipsilat erally, t he diaphragm is levated and the spaces between the ribs are narrowed.. Array of met hods The primary therapeutic aim: ubi pusevacua if you find usremove it hasnot changed since the age of Celsus. Onlyin short period of hope, at the advent of penicillin and its Χειρουργική (ICC)/ αντιμετώπιση int ercost al drain (ICD) 3.1. Tube/ closed t horacost omy/ int ercost al cat het er Thoracocentesis (tapping) with a large bore needle [9] is for diagnosis and (3b) or below evidences support it s usefulness in early empyema cases [9,10,25]. Drainage performed as a single procedure is usually a first-line intervention with a success rate for PTE between 67%and ig. 1. Time-scale and overlapping of stages of thoracic empyema. The fog unction of an uncertain prehistory is intended as a fine adj usting element elping to approach the theoretical origin of clinical events. Fig. 2. Treatment modalit ies according to the therapeutic pathways: the empyema diamond (Source: Molnar TF, Benkö I: Management of primary empyema thoracis. 4th European Conference on General Thoracic Surgery, Cordoba, Spain, 1996, Abstract Book 059). om er 2017 R. Shen, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2017

27 Διατροφική υποστήριξη Προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή Σίγουρα ναι Σίγουρα όχι Μάλλον ναι Μάλλον όχι BTS 2010 BTS 2010 Αντιβιοτική αγωγή Παροχέτευση Καθοδήγηση (U/S, CT) Θωρακοσωλήνας >24F BTS 2010 AATS 2017 BTS 2010 AATS 2017 BTS 2010 AATS 2017 Θωρακοσωλήνας 10-14F AATS 2017 Only non surgical candidates Alteplase AATS 2017 DNase AATS 2017 Alteplace+ DNase AATS 2017 VATS AATS 2017