κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή

Transcript

1 κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή Βασίλειος Σ. Σκούρας Πνευμονολόγος Πνευμονολογική Κλινική, 401 ΓΣΝΑ Α Πνευμονολογική Κλινική, ΥΓΕΙΑ

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ επίπτωση ΗΠΑ: ασθενείς/έτος - Ευρώπη: ασθενείς/έτος πρωτοπαθής όγκος 50-60% -> πνεύμονας + μαστός + λέμφωμα Ca πνεύμονος: 15% κατά τη διάγνωση, 50% κατά τη πορεία Ca μαστού: ⅓ ασθενών εμφανίζουν ΚΥΣ Roberts ME, et al. Management of MPE: BTS Guideline Thorax, 2010;65(2):32-40

4 ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ κλινική εμφάνιση ασυμπτωματική (25%) δύσπνοια (συχνότερο σύμπτωμα) o ευενδοτότητα θωρακικού τοιχώματος / κατάσπαση σύστοιχου ημιδιαφράγματος / μετατόπιση μεσοθωρακίου / πνευμονικού όγκου θωρακικό άλγος o διήθηση τοιχωματικού υπεζωκότα/πλευρών/μεσοπλεύριων νεύρων γενικά συμπτώματα o πρόγνωση απώλεια βάρους, κακουχία, ανορεξία πτωχή: 3-12 μήνες (διάμεση επιβίωση) χαμηλό ph αιμορραγικό υγρό συμφύσεις (κακή πρόγνωση) εξαρτάται από είδος κακοήθειας και στάδιο νόσου (μεσοθηλίωμα) Roberts ME, et al. Management of MPE: BTS Guideline Thorax, 2010;65(2):32-40

5 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Clive AO, et al. Predicting survival in MPE.: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax, 2014;69:

6 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Clive AO, et al. Predicting survival in MPE.: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax, 2014;69:

7 ΠΡΟΓΝΩΣΗ LENT score median survival: 319 days median survival: 130 days median survival: 44 days Clive AO, et al. Predicting survival in MPE.: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax, 2014;69:

8 ΠΡΟΓΝΩΣΗ LENT score Clive AO, et al. Predicting survival in MPE.: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax, 2014;69:

9 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ - ιστορικό άνδρας (54 ετών) πρώην καπνιστής (30 pack-years, διακοπή προ 7 ετών) άριστη λειτουργική κατάσταση (ECOG PS: 0) ατομικό αναμνηστικό στεφανιαία νόσος (salospir + β-blocker) δυσλιπιδαιμία (στατίνη) παρούσα νόσος βήχας (ξηρός, από 20ημέρου) δύσπνοια (από εβδομάδος) θωρακαλγία δεξιά (από 3ημέρου) αιμόφυρτα πτύελα (από 24ώρου)

10 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ - απεικόνιση CXR: εικόνα δεξιάς υπεζωκοτικής συλλογής (ομοιογενής σκίαση δεξιού κάτω πνευμονικού πεδίου που ασαφοποιεί ημιδιάφραγμα/καρδιακό χείλος/πλευροδιαφραγματική γωνία σύστοιχα) CT θώρακος: κεντρική μάζα και σύστοιχη υπεζωκοτική συλλογή PET-CT ( 18 FDG): πρόσληψη σε κεντρική μάζα και λεμφαδένες 10R ασθενής πρόσληψη σε υπεζωκότα

11 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ - βρογχοσκόπηση διαγνωστικές τεχνικές ενδοβρογχικές βιοψίες με λαβίδα ψήκτρα θεραπευτικές τεχνικές ηλεκτροκαυτηρίαση/apc για αιμόσταση διάγνωση αδενοκαρκίνωμα πνεύμονος EGFR/ALK/BRAF/ROS 1 negative PD-L1 <1%

12 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 1 Ερώτηση 1: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας σχετικά με τη διερεύνηση της αιτιολογίας της υπεζωκοτικής συλλογής; α. καμία πρόκειται για κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή (στάδιο IVA) β. διαγνωστική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής γ. θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος δ. διαθωρακική βιοψία υπεζωκότος με βελόνη υπό U/S καθοδήγηση ε. εκκενωτική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής

13 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 1 Ερώτηση 1: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας σχετικά με τη διερεύνηση της αιτιολογίας της υπεζωκοτικής συλλογής; α. καμία πρόκειται για κακοήθη υπεζωκοτική συλλογή (στάδιο IVA) β. διαγνωστική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής γ. θωρακοσκοπική βιοψία υπεζωκότος δ. διαθωρακική βιοψία υπεζωκότος με βελόνη υπό U/S καθοδήγηση ε. εκκενωτική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής

14 ΟΡΙΣΜΟΣ κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή υπεζωκοτική συλλογή + ανεύρεση κακοήθων κυττάρων σε o o υπεζωκοτικό υγρό (κυτταρολογική εξέταση πλευριτικού υγρού) τοιχωματικό υπεζωκότα (βιοψία υπεζωκότος) αποτέλεσμα άμεσης προσβολής υπεζωκότα από κακοήθεια παρακακοήθης υπεζωκοτική συλλογή υπεζωκοτική συλλογή σε ασθενή με κακοήθεια ΔΕΝ ανευρίσκονται κακοήθη κύτταρα (πλευριτικό υγρό/υπεζωκότα) σχετίζεται έμμεσα με κακοήθεια o o o o o ατελεκτασία μεταποφρακτική πνευμονία λεμφαγγειακή απόφραξη (λεμφαδενοπάθεια μεσοθωρακίου) πνευμονική εμβολή καρδιακή ανεπάρκεια Roberts ME, et al. Management of MPE: BTS Guideline Thorax, 2010;65(2):32-40 Penz E, et al. Management of MPE: challenges and solutions. Cancer Management and Research, 2017;9:229-41

15 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Pleural aspiration (with U/S guidance) Send for: cytology, protein, LDH, ph, Gram stain, culture and sensitivity (Additional tests if warranted) Is it a transudate? YES Treat the cause NO Has the fluid analysis and clinical features given a diagnosis? YES Treat appropriately NO Request contrast-enhanced CT thorax Consider LA thoracoscopy or surgical VATS Consider radiological guided pleural biopsy ± chest tube drainage if symptomatic Cause found? NO YES Treat appropriately Re-consider treatable conditions such as PE, TB, chronic heart failure and lymphoma. Watchful waiting is often appropriate. BTS pleural disease guideline 2010

16 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ παρακεντήσιμη (πάχος υγρού >1cm) υπεζωκοτική συλλογή: διαγνωστική παρακέντηση ημιθωρακίου (Grade 1C) αρνητική κυτταρολογική (2 δείγματα): βιοψία υπεζωκότος (Grade 1C) closed pleural biopsy (Abrams needle): sens: 57% ( διαγνωστικού εύρους κυτταρολογικής κατά 7-27%) image-guided pleural biopsy: sens: 84% - NPV: 75-80% - πνευμοθώρακας: 5% thoracoscopy: sens: 80-99% - spec: % - NPV: 93-96% Rivera P, et al. Establishing the diagnosis of lung cancer. Chest 2013;143(5):142-65

17 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ παρακέντηση ΥΣ διαγνωστική παρακέντηση λεμφοκυτταρικό (lymph: 80%) εξίδρωμα (LDH: 560 U/L) Gram χρώση: αρνητική χρώση Ziehl-Neelsen: αρνητική καλλιέργειες για κοινά μικρόβια: αρνητικές ADA: 25 U/L - ph: 7.34 κυτταρολογική: αδενοκαρκίνωμα LENT score: 2 (moderate risk) median survival: 319 days median survival: 130 days median survival: 44 days

18 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 2 Ερώτηση 2: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας στο πλαίσιο διαχείρισης της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής; α. έναρξη συστηματικής αγωγής (ΧΜΘ ± ανοσοθεραπεία) και παρακολούθηση υπεζωκοτικής συλλογής β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με τάλκη (slurry) γ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με τάλκη (poudrage) δ. μόνιμος υποδόριος ενδοϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) ε. εκκενωτική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 2 Ερώτηση 2: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας στο πλαίσιο διαχείρισης της κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής; α. έναρξη συστηματικής αγωγής (ΧΜΘ ± ανοσοθεραπεία) και παρακολούθηση υπεζωκοτικής συλλογής β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με τάλκη (slurry) γ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με τάλκη (poudrage) δ. μόνιμος υποδόριος ενδοϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) ε. εκκενωτική παρακέντηση υπεζωκοτικής συλλογής

20 ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ έλεγχος ανακούφισης δύσπνοιας επί απουσίας ανακούφισης -> έλεγχος για άλλα αίτια δύσπνοιας (π.χ. πνευμονική εμβολή, περικαρδιακή συλλογή, παρόξυνση ΧΑΠ, κτλ) έλεγχος ύπαρξης μη-εκπτυσσόμενου πνεύμονος αιτιολογία o ενδοβρογχική απόφραξη - υπεζωκοτική νόσος (lung entrapment) - χρόνια ατελεκτασία (trapped lung) διάγνωση o κλινική: μη επανέκπτυξη πνεύμονος μετά εκκενωτική παρακέντηση (πνευμοθώρακας μετά την αφαίρεση υγρού) ή θωρακαλγία κατά την εκκενωτική παρακέντηση (υποψία) o μανομετρία: αρχική ενδοϋπεζωκοτική πίεση < -10 cm H 2 O ή ενδοϋπεζωκοτικής πίεσης >20 cm Η 2 Ο/1000 ml υγρού σκοπιμότητα o ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ για πλευρόδεση Penz E, et al. Management of MPE: challenges and solutions. Cancer Management and Research, 2017;9: Huggins JT, et al. The unexpandable lung. Medicine Reports, 2010;2:77

21 ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Huggins JT, et al. The unexpandable lung. Medicine Reports, 2010;2:77

22 ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Feller Kopman D.J,, et al. Management of malignant pleural effusions: an official ATS/STS/STR clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2018;198(7):839-49

23 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ παροχέτευση ΥΣ εκκενωτική παρακέντηση πλήρης επανέκπτυξη δεξιού πνεύμονος + ανακούφιση δύσπνοιας ταχεία αναπαραγωγή υγρού επανεμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής και δύσπνοιας μετά 48h 48 ώρες

24 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 3 Ερώτηση 3: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας για τη διαχείριση του υπεζωκοτικού υγρού; α. έναρξη συστηματικής αγωγής (ΧΜΘ ± ανοσοθεραπεία) και παρακολούθηση υπεζωκοτικής συλλογής β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση γ. μόνιμος υποδόριος ενδοϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) δ. πλευρεκτομή/αποφλοίωση ε. β ή γ ανάλογα με προτιμήσεις ασθενούς και μέσα νοσοκομείου

25 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 3 Ερώτηση 3: Ποιά θα ήταν η αμέσως επόμενη ενέργειά σας για τη διαχείριση του υπεζωκοτικού υγρού; α. έναρξη συστηματικής αγωγής (ΧΜΘ ± ανοσοθεραπεία) και παρακολούθηση υπεζωκοτικής συλλογής β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση γ. μόνιμος υποδόριος ενδοϋπεζωκοτικός καθετήρας (IPC) δ. πλευρεκτομή/αποφλοίωση ε. β ή γ ανάλογα με προτιμήσεις ασθενούς και μέσα νοσοκομείου

26 ΘΣΠ versus IPC TIME 2 trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση ισάξια στην ανακούφιση δύσπνοιας παρόμοια επίπεδα πόνου IPC: ημερών νοσηλείας αλλά περισσότερες επιπλοκές καμία διαφορά στην επιβίωση Davies HE, et al. Effect of an IPC vs. chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in pts with MPE. JAMA, 2012;307(22):2383-9

27 ΘΣΠ versus IPC TIME 2 trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση ισάξια στην ανακούφιση δύσπνοιας IPC: ημερών νοσηλείας αλλά περισσότερες επιπλοκές καμία διαφορά στην επιβίωση Davies HE, et al. Effect of an IPC vs. chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in pts with MPE. JAMA, 2012;307(22):2383-9

28 ΘΣΠ versus IPC TIME 2 trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση ισάξια στην ανακούφιση δύσπνοιας IPC: ημερών νοσηλείας αλλά περισσότερες επιπλοκές καμία διαφορά στην επιβίωση Davies HE, et al. Effect of an IPC vs. chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in pts with MPE. JAMA, 2012;307(22):2383-9

29 ΘΣΠ versus IPC AMPLE trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση IPC: ημερών νοσηλείας (αβέβαιη κλινική σημασία) καμία διαφορά σε ανακούφιση δύσπνοιας και βελτίωση QoL IPC: περισσοτερες επιπλοκές (30% vs. 18%) Thomas R, et al. Australian MPE (AMPLE) trial: a multicentre randomized trial comparing IPC vs. talc pleurodesis. JAMA, 2017;318 (19):

30 ΘΣΠ versus IPC AMPLE trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση IPC: ημερών νοσηλείας (αβέβαιη κλινική σημασία) καμία διαφορά σε ανακούφιση δύσπνοιας και βελτίωση QoL IPC: περισσοτερες επιπλοκές (30% vs. 18%) Thomas R, et al. Australian MPE (AMPLE) trial: a multicentre randomized trial comparing IPC vs. talc pleurodesis. JAMA, 2017;318 (19):

31 ΘΣΠ versus IPC AMPLE trial IPC vs. ΘΣΠ+πλευρόδεση IPC: ημερών νοσηλείας (αβέβαιη κλινική σημασία) καμία διαφορά σε ανακούφιση δύσπνοιας και βελτίωση QoL IPC: περισσοτερες επιπλοκές (30% vs. 18%) Thomas R, et al. Australian MPE (AMPLE) trial: a multicentre randomized trial comparing IPC vs. talc pleurodesis. JAMA, 2017;318 (19):

32 ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ Feller Kopman D.J,, et al. Management of malignant pleural effusions: an official ATS/STS/STR clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2018;198(7):839-49

33 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 4 Ερώτηση 4: Αν αποφασίζατε να προχωρήσετε σε πλευρόδεση, ποιά από τις παρακάτω μεθόδους πλευρόδεσης θα επιλέγατε; α. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με τάλκη (slurry) β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με μπλεομυκίνη γ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με τάλκη (poudrage) δ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με μπλεομυκίνη ε. α ή γ (ισάξια)

34 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 4 Ερώτηση 4: Αν αποφασίζατε να προχωρήσετε σε πλευρόδεση, ποιά από τις παρακάτω μεθόδους πλευρόδεσης θα επιλέγατε; α. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με τάλκη (slurry) β. θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης και πλευρόδεση με μπλεομυκίνη γ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με τάλκη (poudrage) δ. θωρακοσκόπηση και πλευρόδεση με μπλεομυκίνη ε. α ή γ (ισάξια)

35 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ σκληρυντικός παράγοντας Pleurodesis success rate (%) sclerosing agent Antunes, et al (2003) Walker-Renard, et al (1994) sterile talc doxycyclin tetracyclin bleomycin Corynobacterium Parvum - 76

36 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ σκληρυντικός παράγοντας Clive AO, et al. Interventions for the management of MPE. Cochrane Database Syst Rev, 2016

37 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ slurry vs. poudrage Clive AO, et al. Interventions for the management of MPE. Cochrane Database Syst Rev, 2016

38 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ Feller Kopman D.J,, et al. Management of malignant pleural effusions: an official ATS/STS/STR clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med, 2018;198(7):839-49

39 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 5 Ερώτηση 5: Αν αποφασίζατε να προχωρήσετε σε πλευρόδεση με τάλκη (slurry), ποιά από τις παρακάτω μεθόδους θα επιλέγατε; α. θωρακικός σωλήνας μικρού εύρους (12F) και αναλγησία με οπιοειδή β. θωρακικός σωλήνας μικρού εύρους (12F) και αναλγησία με ΜΣΑΦ γ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία με οπιοειδή δ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία με ΜΣΑΦ ε. θωρακικός σωλήνας οποιουδήποτε εύρους και αναλγησία με οπιοειδή στ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία είτε με οπιοειδή είτε με ΜΣΑΦ

40 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ερώτηση 5 Ερώτηση 5: Αν αποφασίζατε να προχωρήσετε σε πλευρόδεση με τάλκη (slurry), ποιά από τις παρακάτω μεθόδους θα επιλέγατε; α. θωρακικός σωλήνας μικρού εύρους (12F) και αναλγησία με οπιοειδή β. θωρακικός σωλήνας μικρού εύρους (12F) και αναλγησία με ΜΣΑΦ γ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία με οπιοειδή δ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία με ΜΣΑΦ ε. θωρακικός σωλήνας οποιουδήποτε εύρους και αναλγησία με οπιοειδή στ. θωρακικός σωλήνας μεγάλου εύρους (24F) και αναλγησία είτε με οπιοειδή είτε με ΜΣΑΦ

41 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ εύρος ΘΣΠ TIME 1 trial μικροί (12F) θωρακικοί σωλήνες παροχέτευσης (ΘΣΠ) ποσοστά αποτυχίας (30% vs. 24%) πλευρόδεσης συγκριτικά με 24F αποτυχία εκπλήρωσης κριτηρίων μη-κατωτερότητας στατιστικώς σημαντική αλλά κλινικώς μετρίου βαθμού μείωση πόνου Rahman NM, et al. Effect of Opioids vs NSAIDs and Larger vs Smaller Chest Tube Size on Pain Control and Pleurodesis Efficacy Among Patients With MPE. The TIME1 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(24):

42 ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΗ αναλγησία TIME 1 trial ΜΣΑΦ παρόμοια (20% vs. 23%) ποσοστά αποτυχίας πλευρόδεσης με οπιοειδή εκπλήρωση κριτηρίων μη-κατωτερότητας ισάξια αποτελεσματικότητα με οπιοειδή για έλεγχο πόνου ανάγκη για συχνότερη ανακουφιστική αγωγή Rahman NM, et al. Effect of Opioids vs NSAIDs and Larger vs Smaller Chest Tube Size on Pain Control and Pleurodesis Efficacy Among Patients With MPE. The TIME1 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(24):

43 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ πορεία νόσου πλευρόδεση με τάλκη (slurry) θωρακικός σωλήνας παροχέτευσης (24F) πλήρης επανέκπτυξη δεξιού πνεύμονος έγχυση τάλκη (4g) απόφραξη ΘΣΠ για 1h και ακολούθως παροχέτευση συστηματική θεραπεία 1 ης γραμμής: carboplatin-pemetrexed-bevacizumab (4 κύκλοι) συντήρησης: pemetrexed-bevacizumab (μέχρι πρόοδο νόσου) follow-up επιτυχής πλευρόδεση (εξαφάνιση δύσπνοιας και βήχα) ήπιο άλγος δεξιού ημιθωρακίου κατά τις κινήσεις (σημείο εισόδου ΘΣΠ) μερική ανταπόκριση νόσου (3μηνο)

44 ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ Feller Kopman D.J,, et al. Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med, 2018;198(7):839-49

45 ευχαριστώ για την προσοχή σας Βασίλειος Σ. Σκούρας Πνευμονολόγος Πνευμονολογική Κλινική, 401 ΓΣΝΑ Α Πνευμονολογική Κλινική, ΥΓΕΙΑ