Υπερηχογραφία Θώρακα. Χαράλαμπος Μόσχος Πνευμονολόγος

Transcript

1 Υπερηχογραφία Θώρακα Χαράλαμπος Μόσχος Πνευμονολόγος 2η Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική, Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 Πλευρές Αέρας Υπερηχογραφία Θώρακα Αρχές-Ιδιαιτερότητες Αναπνευστικές κινήσεις Ο φυσιολογικός πνεύμονας δεν απεικονίζεται Απεικόνιση Θωρακικού τοιχώματος-υπεζωκότα Η παθολογία του πνεύμονα και κυρίως του υπεζωκότα δημιουργεί εξαιρετικό ακουστικό παράθυρο Δεν υποκαθιστά καμία απεικονιστική εξέτασησυμπληρώνει

3

4

5

6 Υπερηχογραφία Θώρακα Πλεονεκτήματα Φορητότητα (ΤΕΠ, κλινική) Διαθεσιμότητα-επαναληψιμότητα Κόστος Έλλειψη ιονίζουσας ακτινοβολίας Δεν απαιτεί συνεργασία Διάγνωση-παρέμβαση στην ίδια συνεδρία Μειονεκτήματα Εξαρτάται από το χειριστή Δυναμική εξέταση Χαμηλής ποιότητας μεταδιδόμενη πληροφορία

7 Υπερηχογραφία Θώρακα Νοσήματα Υπεζωκότα Ενδείξεις Θωρακικό τοίχωμα Κινητικότητα διαφράγματος Περιφερικές βλάβες πνεύμονα Καθοδήγηση επεμβατικών πράξεων (Θωρακοκέντησηθωρακικοί σωλήνες-θωρακοσκόπηση-βιοψίες)

8 Υπερηχογραφία Θώρακα Στο τμήμα επειγόντων Μετά την ακτινογραφία θώρακα Διερεύνηση καθολικής σκίασης Πλευρίτιδα με ή χωρίς συλλογή (91% ευαισθησία) Πνευμοθώρακα (αποκλεισμός) Ενδείξεις ως προς τη φύση του υγρού- διάγνωση

9

10

11 Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική Νοσήματα Υπεζωκότα-Διαφράγματος (1) Αναγνώριση υπεζωκοτικής συλλογής ακόμα και σε ελάχιστες ποσότητες (~5ml) Αναγνώριση φύσης συλλογής και ακριβής υπολογισμός ποσότητας Πιο ευαίσθητη από CT για εγκυστώσειςδιαφραγμάτια Αποκλεισμός ύπαρξης πνευμοθώρακα Κινητικότητα διαφράγματος

12 Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική Νοσήματα Υπεζωκότα-Διαφράγματος (2) Υπεζωκοτικές εμφυτεύσεις-πάχυνση του υπεζωκότα Αντίστοιχη ευαισθησία με CT στη διάγνωση κακοήθους υπεζωκοτικής συλλογής (79% έναντι 97%) Καλύτερη απεικόνιση διαφράγματος- σπλαχνικού υπεζωκότα Σταδιοποίηση καρκίνου πνεύμοναεπιβεβαίωση διήθησης θωρ. τοιχώματος Thoracic ultrasound in the diagnosis of malignant pleural effusion. Thorax 2009

13 Υπερηχογραφία Θώρακα Νοσήματα Πνεύμονα Στην Κλινική Ατελεκτασία Πνευμονία Περιφερικά καρκινώματα Πνευμονική εμβολή -40% ευρήματα -Σε ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία, 96%ευαισθησία-66% ειδικότητα Transthoracic ultrasound of lung and pleura in the diagnosis of pulmonary embolism: a novel non-invasive bedside approach. Respiration 2003 Usefulness of lung ultrasound in the bedside distinction between pulmonary edema and exacerbation of COPD. Emerg Radiol Transpleural ultrasound diagnosis of a pulmonary arteriovenous malformation. Br J Radiol 2004 Differentiating pyopneumothorax and peripheral lung abscess: chest ultrasonography. Am J Med Sci 2004 Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004

14

15

16

17

18

19

20

21 Υπερηχογραφία Θώρακα Σύγκριση TUS με CXR και CT Μεγαλύτερη ευαισθησία από την CXR στην διάγνωση υπεζωκοτικής συλλογής-πάχυνσης του υπεζωκότα Μεγαλύτερη ευαισθησία από τη CT στη διάκριση εγκυστώσεων Στην απεικόνιση παραπνευμονικής συλλογής είναι τουλάχιστον ισάξια της αξονικής τομογραφίας Καλύτερη απεικόνιση σπλαχνικού και διαφραγματικού υπεζωκότα Συγκρίσιμη ευαισθησία με τη CT στην αναγνώριση διήθησης θωρακικού τοιχώματος Η CT πλεονεκτεί στην απεικόνιση όλου του πνευμονικού παρεγχύματος και του μεσοθωρακίου

22 97% επιτυχία Υπερηχογραφία Θώρακα Στην Κλινική-Θωρακοκέντηση 88% επιτυχία σε προηγούμενη αποτυχημένη κλινικά-καθοδηγούμενη καθοδηγούμενη θωρακοκέντηση Αύξηση ευαισθησίας φυσικής εξέτασης 26% Τρώση συμπαγών οργάνων στο 70% των λανθασμένων επιλογών (15%) Μείωση κατά 6 φορές της πρόκλησης ιατρογενούς πνευμοθώρακα (<3%) Αυτή η μείωση ΔΕΝ ισχύει αν απλά σημειωθεί το σημείο και η παρακέντηση γίνει σε δεύτερο χρόνο Οι επιπλοκές είναι ΑΜΕΣΑ αναγνωρίσιμες Ultrasound findings following failed clinically directed thoracenteses. J Clin Ultrasound.1994 Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. Clin Ultrasound.2005 Accuracy of pleural puncture sites: a prospective comparison of clinical examination with ultrasound Chest.2003

23

24 Υπερηχογραφία Θώρακα Τοποθέτηση θωρακικών σωλήνων μικρου εύρους Συμφωνα με τις οδηγίες της BTS συστήνεται η απεικονιστικά-καθοδηγούμενη καθοδηγούμενη τοποθέτηση τους (Evidence B) Το ποσοστό επιτυχίας της απεικονιστικά- καθοδηγούμενης τοποθέτησης θωρακικών σωλήνων είναι 71-86% Η CT πλεονεκτεί μόνο στην παροχέτευση εγκυστώσεων που εντοπίζονται πίσω από οστά και στην επιβεβαίωση της θέσης του σωλήνα BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax 2003

25

26

27

28 Υπερηχογραφία Θώρακα Απεικονιστικά καθοδηγούμενες βιοψίες Απεικονιστικά-καθοδηγούμενηκαθοδηγούμενη βιοψία έχει υπερδιπλάσια ευαισθησία σε σχέση με την τυφλή βιοψία (47% έναντι 87%) με το 1/3 των επιπλοκών Συγκρίσιμη ευαισθησία με θωρακοσκοπική (86% έναντι 94%) Έχει μελετηθεί η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια όταν η βιοψία γίνεται από πνευμονολόγους με υπερηχογραφική καθοδήγηση σε βλάβες >20mm Μειονέκτημα η μη δυνατότητα ταυτόχρονης πλευρόδεσης Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet Safety and Yield of Ultrasound-Assisted Transthoracic Biopsy Performed by Pulmonologists. Respiration 2004

29

30

31 Υπερηχογραφία Θώρακα Επιλογή ασθενών προ θωρακοσκόπησης Επιλογή καταλληλότερης μεθόδου βιοψίας (δια βελόνης, θωρακοσκόπηση, VATS, ανοιχτή βιοψία) Επιλογή ασφαλούς θέσης εισόδου θωρακοσκοπίου ακόμα και σε ασθενείς με συμφύσεις και χωρις ανάγκη επιβεβαίωσης πνευμοθώρακα Αποφυγή πλευρόδεσης μεταθωρασκοπικά The utility of thoracic ultrasound before local anesthetic video-assisted thoracoscopy in patients with suspected pleural malignancy.j Clin Ultrasound.2009 Ultrasound Guidance for Medical Thoracoscopy: A Novel Approach. Respiration 2003

32 Υπερηχογραφία Θώρακα Τι χρειάζεται Οποιαδήποτε συσκευή υπερήχων, φτάνει να είναι φορητή Οι παλαιότερες συσκευές είναι κατάλληλες ή και καλύτερες από τις σύγχρονες που στηρίζονται πολύ στην επεξεργασία εικόνας Κυρτή κεφαλή 3,5-5 MHz ± ευθεία κεφαλή 7,5-10 MHz Υπερφορητές συσκευές -Ευελιξία - Χαμηλότερη ποιότητα εικόνας - Χάνονται εύκολα

33

34 Υπερηχογραφία Θώρακα Εκπαίδευση Απλές δεξιότητες όπως η αναγνώριση υπεζωκοτικής συλλογής ή ο αποκλεισμός πνευμοθώρακα αποκτώνται εντός ωρών Η ΑΜΑκαιηBTS έχουν εκδόσει οδηγίες για την εκπαίδευση Ιατρών μη ακτινολόγων στη χρήση υπερήχων Ultrasound Training Recommendations for Medical and Surgical Specialties.

35 Υπερηχογραφία Θώρακα Στο 75% των περιπτώσεων αφορά υπεζωκοτική συλλογή Επηρέασε τη διάγνωση άλλαξε τη θεραπευτική προσέγγιση στο 65% Η καθυστέρηση στην εκτέλεση της υπερηχογραφίας από το ακτινολογικό τμήμα αυξάνει σημαντικά το κόστος νοσηλείας και επιβαρύνει τον ασθενή Thoracic ultrasound for pleural effusion: Delays and cost associated with departmental scanning. Respiratory Medicine.2010 Indications for thoracic ultrasound in chest medicine:an observational study. Postgrad Med J.2010

36 Υπερηχογραφία Θώρακα Πρακτικές συμβουλές Εξοικείωση με βασικές λειτουργίες Ασθενείς με γνωστή παθολογία και εξοικείωση με το λοιπό απεικονιστικό έλεγχο Το άνω τμήμα του θώρακα πάντα αριστερά στην οθόνη Τα μεσοπλεύρια είναι λοξά και όχι οριζόντια Ξεκινάμε χαμηλά-αναγνωριση ΠΔΦ γωνίαςκοιλιακών σπλάχνων Μετράμε απόσταση (υπολογιζουμε υποδόριο λίπος ήοίδημα)-απομνημονεύουμε φορά και κατεύθυνση Δεν χρησιμοποιούμε βελόνα αν δεν είμαστε σίγουροι για το τι είναι από κάτω Εξάσκηση με γάντι γεμάτο με νερό και 1-2 ελιές

37

38