Γιάννης Καλομενίδης Πνευμονολόγος. B Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

Transcript

1 ΠΑΡΠΑΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΚΑΙ ΕΜΠΥΗΜΑ ΘΩΡΑΚΑ Γιάννης Καλομενίδης Πνευμονολόγος B Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών Νοσοκομείο «Αττικόν»

2 ΟΡΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ (ΠΥΣ): Μία ΥΣ που συνοδεύει πνευμονία ή απόστημα ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗ ΠΥΣ: Μία ΠΥΣ που απαιτεί παροχέτευση με θωρακικό σωλήνα ΕΜΠΥΗΜΑ: παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα

3 Μία συνήθης, επικίνδυνη κατάσταση Στις ΗΠΑ ~ 1 εκατομμύριο νοσηλείες με πνευμονία: 20 57% έχουν και ΠΥΣ Η παρουσία ΠΥΣ συνδέεται με αυξημένη θνητότητα σε ασθενείς με πνευμονία της κοινότητας Αυξημένος κίνδυνος Χ 6,5 σε άμφω ΠΥΣ Αυξημένος κίνδυνος Χ 3,7 σε ετερόπλευρες ΠΥΣ Μερικοί θάνατοι οφείλονται στον κακό χειρισμό της συλλογής Hasley PB et al. Arch Intern Med 1996; 156:2206

4 Επιπλεγμένη ΠΥΣ/Εμπύημα Οι περισσότεροι ασθενείς με εμπύημα έχουν σημαντική συνοσηρότητα Καναδάς: 24/3675 (0.7%) από τους ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με πνευμονία κοινότητας είχαν επιπλεγμένη ΠΥΣ/εμπύημα Ahmed RA et al. Am J Med 2006;119: Επιδημιολογικές μελέτες από την πολιτεία Washington (ΗΠΑ) και τον Καναδά έδειξαν ότι η συχνότητα της υπεζωκοτικής λοίμωξης αυξήθηκε την τελευταία 20ετία Farjah F et al. J Thor Cardovasc Surg 2007; 133: Finley C et al. Can Respir J 2008;15:85-89 Στο ΗΒ 40% των ασθενών με εμπύημα χειρουργούνται και 10% αυτών πεθαίνουν Σε διάφορες μελέτες η θνητότητα του εμπυήματος είναι 733% ενώ σε ηλικιωμένους με συνοσηρότητα >50%

5 Αιτιολογία Εμπυήματος Πνευμονία (και αναερόβια λοίμωξη) Τραύμα Ιατρογενής λοίμωξη: Χειρουργείο, τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα ή παρακέντηση Αιματογενής ή λεμφογενής διασπορά εξωθωρακικής λοίμωξης Ενδοκαρδίτιδα Μεσοθωρακίτιδα (κατιούσα λοίμωξη, ρήξη οισοφάγου κλπ)

6 Αιτιολογία Εμπυήματος Συχνότητα Σε 701 ασθενείς πνευμονία χειρουργείο θώρακα τραύμα 70% 12% 3% κοιλιακή σήψη ιατρογενές διάφορα 2% 4% 9% Maskell NA & Davies RJO 2003; Textbook of Pleural Diseases

7 Εμπύημα: παράγοντες κινδύνου Ηλικία Άντρες ΣΔ Αλκοολισμός Κατάχρηση ουσιών Χρόνια αναπνευστική νόσος

8 Μικροβιολογία υπεζωκοτικής σήψης

9 Μικροβιολογία επιπλεγμένης/εμπυήματος: Αερόβια Gram (+) Str Viridans Str Milleri Str Pneumoniae Other Str spp Enterococus spp Staphylococcus spp Αερόβια Gram (-) Klebsiella pn Pseudomonas spp E Coli Haemophilus spp Enterobacter spp Proteus miribalis E corrodens Salmonella spp Αναερόβια Άλλα 180 (48%) (27%) (23%) 8 (2%) Rahman NM, Davies RJO Textbook of Pleural Diseases 2008

10 Μικροβιολογία επιπλεγμένης/εμπυήματος: MIST κοινότητα νοσοκομείο

11 Ahmed RA et al. Am J Med 2006;119:

12 Μικροβιολογία σε επιπλεγμένες-εμπυήματα που νοσηλεύονται στην ΜΕΘ Tu et al. Intensive Care Med 2006; 32:570-6

13 Μικροβιολογία σε ασθενείς με σοβαρή ΧΝΑ Συχνότερα τα gram(-) ακόμη και σε λοιμώξεις κοινότητας Chen CH et al. Chest 2007; 132:

14 Ελεύθερο στείρο αντιδραστικό υγρού προερχόμενο κυρίως από τον διάμεσο χώρο πνεύμονα Πλούσιο σε φλεγμονώδεις κυτταροκίνες Η κλίμακα της φλεγμονής και της ίνωσης Παρουσία μικροβίων στον υγρό Κλιμάκωση φλεγμονής ph>7,20 ph<7,20, και γλυκόζη<60mg/dl γλυκόζη>60mg/dl LDH > 1000 U/L Πύον ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗ Ενεργοποίηση πήξης/αναστολή ινοδώλυσης. Ινοβλαστική δραστηριότητα με προοδευτική ανάπτυξη ινωδών διαφραγμάτων και εγκυστώσεων Παχύ ινώδες στρώμα στα πέταλα του υπεζωκότα που εμποδίζει την έκπτυξη του πνεύμονα ΦΑΣΗ Ώρες-ημέρες ΙΝΟΠΥΩΔΗΣ ΦΑΣΗ Ημέρεςεβδομάδες Εκτεταμένες εγκυστώσεις ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΦΑΣΗ

15 Οδηγίες ACCP 1997 BTS 2003

16 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τα οξεία συμπτώματα της πνευμονίας ή τα υποξέα/χρόνια συμπτώματα της αναεροβίου λοίμωξης Ακόμη και το πνευμονιοκκοκικό εμπύημα μπορεί να μην έχει συμπτώματα από το αναπνευστικό Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει ουσιαστικά από αυτήν της πνευμονίας Η κλινική εικόνα δεν διαφέρει μεταξύ αυτών που έχουν επιπλεγμένη ΠΥΣ και εμπύημα και όσων έχουν απλή συλλογή Οι διαγνώσεις τίθενται με ακτινολογικό έλεγχο και εξέταση των χαρακτηριστικών του υγρού

17 Σε κάθε ασθενή με πνευμονία και ακτινολογική υπόνοια υπεζωκοτικού υγρού, η παρουσία της συλλογής θα πρέπει να επιβεβαιώνεται και αν υπάρχει ικανή ποσότητα υγρού (πλάγια κατακεκλιμένη;) να διενεργείται παρακέντηση Ο ήλιος δεν θα πρέπει να δύσει πάνω από μία παραπνευμονική συλλογή

18 Η διαγνωστική παρακέντηση Σε κάθε ασθενή με πνευμονία και υποψία συνύπαρξης ΥΣ θα πρέπει να διενεργείται πλάγια κατακεκλιμένη α/α θώρακα Αν το πάχος του υγρού είναι > 1 εκ θα πρέπει να γίνεται παρακέντηση Η παρακέντηση θα πρέπει να διενεργείται άμεσα καθώς το υγρό μπορεί να εγκυστωθεί μέσα σε ώρες

19 Μπορεί να μη χρειάζεται κατακεκλιμένη Αν η στην face η κατάληψη είναι >20% Αν στην πλάγια το ύψος της στήλης είναι > 5 εκ Metresky ML. Chest 2003;124:1129

20 Η CT προβλέπει την ανάγκη παρακέντησης; Αναδρομική 63 ασθενείς με παραπνευμονική ΥΣ και CT θώρακα το πρώτο 24ωρο Skouras V et al. Thorax 2010; 65:91

21 Ακτινολογία Ποικίλο μέγεθος Ελεύθερο ή εγκυστωμένο υγρό Μπορεί να μην φαίνεται η πνευμονία U/S ανιχνεύει μέχρι και 5 ml εγκυστωμένο υγρό

22 Ακτινολογία 3 μέρες Μπορεί να εξελίσσεται ραγδαία

23 ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΤΟ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΟ ΥΓΡΟ Εξίδρωμα με υπεροχή ουδετεροφίλων Σπανιότατα μπορεί να υπερέχουν λεμφοκύτταρα (χρονίζουσες ή σε αποδρομή λοιμώξεις) Όσο χαμηλότερο το ph, η γλυκόζη και όσο ψηλότερη η LDH τόσο χειρότερη η πρόγνωση Gram χρώση και κ/α του υγρού αποστέλλονται πάντα και αν είναι θετικά σηματοδοτούν δυσμενή έκβαση (επιπλεγμένη ΥΣ). Το υγρό να ενοθφαλμίζεται άμεσα σε μπουκάλια κ/ας αίματος

24 Διαφορική διάγνωση ΤΒ πλευρίτιδα Ιογενής πλευρίτιδα Κακοήθεια Πνευμονικό έμφρακτο Ρευματοειδής πλευρίτιδα Χυλοθώρακας - Ψευδοχυλοθώρακας Υποδιαφραγματική σήψη Παγκρεατίτιδα

25 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Όλες οι ΠΥΣ δεν είναι το ίδιο Προκειμένου να βοηθήσει στην εκτίμηση της βαρύτητας και να κατευθύνει θεραπευτικές αποφάσεις προτάθηκε ένα σύστημα βασισμένο σε ANATOMY BACTERIOLOGY CHEMICAL CHARACTERISTICS ACCP CONSENSUS, 2000, 118:

26 Για τις κατηγορίες 3 και 4 απαιτούνται μέτρα που θα εξασφαλίσουν την απομάκρυνση του μολυσμένου υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα παρακέντηση Gluc<35 LDΗ>1000 Υψηλή ευαισθησία, μέτρια ειδικότητα να αναγνωρίσουν ποιος ασθενής με μηπυώδη παραπνευμονική συλλογή θα χρειαστεί παροχέτευση Υπάρχουν και περιπτώσεις με (+) κ/α και ΚΦ ph

27 Το υγρό στις διαφορετικές εγκυστώσεις δεν έχει πάντα τα ίδια χαρακτηριστικά Maskell NA et al. Chest. 2004;126:

28 Δείκτες: μικρό καλάθι Στον ορό ή το υγρό για την διάγνωση και την σταδιοποίηση των παραπνευμονικών CRP, procalcitonin (PCT), strem-1, lipopolysaccharide-binding protein (LBP) 308 ασθενείς με ΥΣ επίπεδα στο υγρό Τα επίπεδα των CRP, PCT, LBP AUC:0,86-0,87 ενώ τα επίπεδα του streμ-1 AUC:0,57 για την διάγνωση λοιμώδους ΥΣ (ΤΒ και παραπνευμονική). Για την διάκριση της επιπλεγμένης παραπνευμονικής τα ph, γλυκόζη, LDH είναι καλύτερα από τους δείκτες Porcel JM et al. Eur Respir J 2009; 34:

29 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Εισαγωγή στον νοσοκομείο Καλλιέργειες υγρού και αίματος Αντιβίωση (επαρκής 90%) Επιπλεγμένες και εμπυήματα: παροχέτευση υγρού με - Θεραπευτική παρακέντηση - Θωρακικό σωλήνας (ΘΣ) - ΘΣ με ενδοϋπεζωκοτικά ινοδωλυτικά(ει) - VATS - Θωρακοτομή - αποφλοίωση

30 Αντιβίωση Άμεση έναρξη εμπειρικής αγωγής και καθοδήγηση από κ/ες αν αποβούν θετικές Καλλιέργειες υγρού και αίματος: (+) περίπου σε 40-60% ασθενών με επιπλεγμένη/εμπύημα PCR (+) στο 70-95% των περιπτώσεων πιο ευαίσθητη από κ/α Foster S, Maskell N. Curr Opin Pulm Med 2007; 13:319-23

31 Αντιβίωση: εμπειρική ή καθοδηγούμενη; Προοπτική: 259 ασθενείς με παραπνευμονική ΥΣ Gram χρώση ΥΥ (+) σε 14 (5.4%) Κ/Α ΥΥ (+) σε 41 (15.8%) Δύο ομάδες: 1. αλλαγή της αντιβίωσης σύμφωνα με ευαισθησίες 2. Εμμονή στην αρχική αντιβίωση γιατί έτσι έκρινε ο θεράπων Καμία διαφορά σε διάρκεια νοσηλείας ή επιβίωση Jimenez J et al. Respir Med 2006; 100:

32 Αντιβίωση σε ΥΣ χαμηλού κινδύνου Όταν το υγρό είναι ελάχιστο ή δεν έχει χαρακτήρες αυξημένου κινδύνου η συνήθης εμπειρική αντιβίωση της πνευμονίας (κοινότητας ή νοσοκομειακής) Να αξιολογούνται οι παράγοντες κινδύνου για παρουσία ανθεκτικού μικροβίου (ψευδομονάδα, MRSA)

33 Αντιβίωση για επιπλεγμένες και εμπύημα Αναπευστική Κινολόνη + πενικιλλίνη 24 εκ ή κλινδαμυκίνη μία λογική εκλογή για λοίμωξη κοινότητας Μεροπενέμη/Ιμιπενέμη ή αντιψευδομοναδική πενικιλίνη + αντισταφυλοκοκικό ± Σιπροφλοξασίνη για νοσοκομειακή λοίμωξη ή για λοίμωξη κοινότητας που απαιτεί νοσηλεία στην ΜΕΘ Διάρκεια: ~ 3 εβδομάδες εφόσον και το υγρό έχει παροχετευτεί

34 Η θεραπευτική παρακέντηση Η παρακέντηση να είναι θεραπευτική παρά απλά διαγνωστική Αν το υγρό δεν αναπαράγεται το πρόβλημα έχει λυθεί Καθημερινές ή κάθε-δεύτερη-μέρα παρακεντήσεις (αντί τοποθέτηση σωλήνα) ιδανικά υπό ακτινολογική καθοδήγηση, αναφέρθηκαν ότι είναι αποτελεσματικές σε 86-94% ασθενών με εμπύημα Storm et al. Thorax 1992; 47:821 Simmers et al. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:77 Δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες με συνεχή παροχέτευση και η αντιμετώπιση με μόνο επανειλημμένες παρακεντήσεις δεν αποτελεί καθιερωμένη πρακτική

35 Εγκυστωμένη συλλογή H παρακέντηση να γίνεται με ακτινολογική καθοδήγηση Καθοδηγούμενη θα είναι και η τοποθέτηση σωλήνα

36 Πότε θα βάλω σωλήνα Εμπύημα Παρουσία μικροβίων (Gram χρώση ή κ/α του υγρού) Εγκυστωμένη ΥΣ (;) ph <7.20 (;) Μεγάλη συλλογή που προκαλεί δύσπνοια και πόνο (;)

37 Τι εύρους σωλήνα θα βάλω Θεωρείται ότι οι λεπτοί σωλήνες φράζουν και προτιμάται θωρακικός σωλήνας F Οι επίσημες οδηγίες δεν προτείνουν μέγεθος σωλήνα Σε αρκετές περιγραφικές μελέτες καθετήρες <12 F έχει φανεί ότι μπορεί να παροχετεύσουν αποτελεσματικά το 70100% των συλλογών, ακόμη και εμπυήματα Πιθανά έχει μεγαλύτερη σημασία η σωστή θέση παρά το εύρος του σωλήνα (καθοδήγηση) Σε λεπτόρρευστες συλλογές προτιμάται λεπτός καθετήρας που είναι πιο ανώδυνος και επιτρέπει κινητοποίηση του ασθενή Συχνά χρειάζονται περισσότεροι του ενός καθετήρες Αν η παροχέτευση δεν είναι ικανοποιητική με τον καθετήρα θα πρέπει κανείς να κινηθεί γρήγορα προς σωλήνα μεγαλύτερου εύρους

38 Εύρος παροχέτευσης: Αναδρομική συγκριτική μελέτη 405 ασθενείς από την MIST1 Καθετήρες και σωλήνες 8 μέχρι >20 F Δεν υπήρχε σχέση εύρους σωλήνα και έκβασης (θάνατος χειρουργείο) Λιγότερος πόνος σε αυτούς που είχαν λεπτό καθετήρα Rahman NM et al Chest in press

39 Χειρισμός σωλήνα Άγνωστο αν πρέπει να εφαρμόζουμε συνεχή αρνητική πίεση. Ενδείκνυται σαφώς σε πάχυνση του σπλαχνικού υπεζωκότα που εμποδίζει την έκπτυξη του πνεύμονα Οι λεπτοί καθετήρες πρέπει να διατηρούνται βατοί με πλύσεις με ηπαρινισμένο Ν/S Ο σωλήνας βγαίνει όταν παροχετεύει < 50 ml καθαρό υγρό /24ωρο Μερικές φορές θα πρέπει να μετακινείται προσεκτικά, σταδιακά

40 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό

41 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό : Γιατί και πότε; Η ανάπτυξη διαφραγμάτων οδηγεί σε εγκυστώσεις και συχνά καθιστά αδύνατη την παροχέτευση με έναν σωλήνα Η αξία της παροχέτευσης όλων των εγκυστώσεων σαν γενική προσέγγιση παραμένει αδιευκρίνιστη Η παρουσία εγκυστωμένου μολυσμένου υγρού αποτελεί πρόβλημα αν η σήψη επιμένει ενώ ο ασθενής λαμβάνει επαρκή αντιβίωση

42 Να λύσουμε τις συμφύσεις, να παροχετεύσουμε το υγρό: Πώς; ΘΣ με ενδοϋπεζωκοτικά ινοδωλυτικά Επιτυγχάνουν καλύτερη παροχέτευση και ακτινολογική βελτίωση αλλά βοηθούν στην έκβαση; VATS Επιτυγχάνει λύση συμφύσεων και παροχέτευση Θωρακοτομή αποφλοίωση Ανοικτή παροχέτευση

43 Ινοδωλυτικά; Λύση συμφύσεων προκειμένου να παροχετευτεί μέσω του θωρακικού σωλήνα το υγρό στις επιπλεγμένες παραπνευμονικές συλλογές και το εμπύημα Στρεπτοκινάση, ουροκινάση, tpa Επιπλοκές: πόνος, πυρετός, τοπική και απομακρυσμένη αιμορραγία

44 Ινοδωλυτικά; Θα πρέπει να εξασφαλίζει βελτίωση σε σημαντικά συστατικά της κλινικής έκβασης του ασθενή Επιβίωση Ίαση χωρίς χειρουργική παρέμβαση Μικρότερης διάρκειας νοσηλεία

45 Τι λένε οι οδηγίες; ACCP 2000? BTS 2003

46 μελέτη Νο σχεδιασμός Davies RO et al. Thorax 1997;52: SK U vs saline OXI OXI - Chin NK et al. Chest 1997; 111: SK U vs saline OXI OXI OXI Bouros et al. AJRCCM 1999;159:37 31 UK U vs saline NAI NAI - Tuncozgur et al. Int J Clin Pract 2001;55: UK U vs saline ΝΑΙ ΝΑΙ - Diacon A et al. AJRCCM 2004;170:49 53 SK U vs saline ΟΧΙ NAI OXI Maskell et al 454 SK U vs saline ΟΧΙ ΟΧΙ ΟΧΙ 2005;352:865 Μείωση διάρκειας νοσηλείας Μείωση ανάγκης χειρουργείου Όφελος στην επιβίωση

47 Μήπως η SK δεν λύνει αποτελεσματικά τις συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα;;; -- ταχεία αδρανοποίηση από αναστολείς που υπερπεράγονται σε φλεγμονή

48 Μηχανισμοί ίνωσης Σύνθεση κολλαγόνου Ανισορροπία πήξης και ινοδώλυσης

49 ινική Early Adhesions κολλαγόνο

50 U/S σε εγκυστωμένη παραπνευμονική ΥΣ Maskell NA & Gleeson FV. N Engl J Med

51 Οι φυσαλίδες δείχνουν ότι δεν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των εγκυστώσεων

52 Έγχυση στρεπτοκινάσης

53 15 λεπτά μετά την στρεπτοκινάση

54 Φταίει και το ιξώδες του πύου που εμποδίζει την παροχέτευση;;;

55 DNAση - Χορήγηση DNAάσης στρεπτοκοκκικής προέλευσης για την θεραπεία εμπυήματος Tillet WS and Sherry S. J Clin Invest 1949; 28:173 - Η rhdnaση και όχι η στρεπτοκινάση ρευστοποιεί in vitro το πύο Simpson G et al. Chest 2000;117:1728 -Η rhdnaση έχει δοθεί με επιτυχία σε μία ασθενή με εμπύημα όπου απέτυχε η στρεπτοκινάση Simpson G et al. Thorax 2003;58:365

56 Η ενδοϋπεζωκοτική έγχυση DNase μπορεί να είναι χρήσιμη σε ασθενείς με εμπύημα πριν μετά Επίδραση 6 δόσεων DNAσης σε ασθενή με εμπύημα που δεν ανταποκρίθηκε σε στρεπτοκινάση με την άδεια των F Gleeson και YCG Lee

57 Multi-Centre Intrapleural Sepsis Trial-2 Υπεζωκοτική λοίμωξη DNase tpa DNase + tpa Placebo Endpoints: ανάγκη για χειρουργείο, επιβίωση, ακτινολογική πρόοδος

58 Επιλογή ασθενών για ινοδώλυση Οι μελέτες αρχίζουν τυφλά ινοδωλυτική αγωγή σε όλους τους ασθενείς από την πρώτη μέρα Προσπαθούν να απαντήσουν στο ερώτημα αν η ινοδωλυτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται σαν ρουτίνα σε κάθε ασθενή με επιπλεγμένη ΠΥΣ και εμπύμα θώρακα Την χρειάζονται όμως όλοι;

59 Τα ανομολόγητα προβλήματα της MIST στρεπτοκινάση 69% placebo 73% Επιτυχία συντηρητικής αγωγής

60 Επιλογή ασθενών Ινοδωλυτικά ;;;; Κάτι άλλο;;;

61 Ποια είναι η κατάλληλη στιγμή να δράσουμε; όταν δεν παρατηρούμε βελτίωση με αντιβίωση-σωλήνα από την αρχή σε όσους έχουν ορισμένα χαρακτηριστικά (;) που υποδεικνύουν υψηλό κίνδυνο να μην ανταποκριθούν σε αντιβίωση-σωλήνα Με ποια κριτήρια θα αναγνωρίσουμε πρώιμα αυτούς τους 3/10 ασθενείς που δεν θα ανταποκριθούν σε αντιβίωσησωλήνα και ίσως ούτε με ινοδωλυτικά και οι οποίοι χρειάζονται μία επιπλέον παρέμβαση; Ποια είναι αυτή η φαρμακευτική παρέμβαση που θα μπορούσε να είναι εναλλακτική του χειρουργείου;

62 Χειρουργική παροχέτευση Αναδρομική Ουάσινγκτον 4424 ασθενείς με υπεζωκοτική σήψη ( ) Διαχρονική αύξηση των ασθενών που αντιμετωπίζονται χειρουργικά Ασθενείς που χειρουργούνται ήταν νεώτεροι και με μικρότερη συνοσηρότητα σε σχέση με αυτούς που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά Μετά την διόρθωση για ηλικία-συνοσηρότητα η χειρουργική θεραπεία σχετιζόταν με μικρότερη θνητότητα Farjah F et al. J Thor Cardovasc Surg 2007; 133:

63 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Όταν όλα τα παρακάτω ισχύουν: 1. ο ασθενής παραμένει σηπτικός 2. ικανή ποσότητα υγρού 3. το υγρό δεν μπορεί να παροχετευτεί με σωλήνα 4. ο σωλήνας βρίσκεται στην σωστή θέση και είναι βατός 5. ο ασθενής λαμβάνει σωστή αντιβίωση 6. δεν υπάρχουν άλλες εστίες λοίμωξης Κάνε CT πριν το χειρουργείο Πολλές φορές θα καταλάβεις ότι απλώς χρειάζεται και 2ος σωλήνας

64 Γιατί χειρουργούμε; Για να αντιμετωπίσουμε την σήψη Δεν χειρουργούμε «για να προλάβουμε ινοθώρακα» Στοχεύει την λύση των συμφύσεων και την παροχέτευση των εγκυστώσεων καθώς και την βέλτιστη τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης

65 Πόσο περιμένουμε πριν χειρουργήσουμε; Άγνωστος ο ιδανικός χρόνος BTS: Αν η σήψη δεν αρχίσει να ελέγχεται ( begin resolution ) μέσα σε 7 μέρες να ζητείται χειρουργική εκτίμηση Στις ΗΠΑ περιμένουν 1-7 μέρες κάποιοι θα κάνουν VATS αν δεν μπορέσουν να παροχετεύσουν το υγρό στην αρχική καθοδηγούμενη παρακέντηση Heffner JE et al. Chest 2009; 136: Να είναι κανείς σε εγρήγορση στην δυναμική φάση του εμπυήματος, να αξιολογεί πρόοδο και παράγοντες που μπορεί να ευθείννται για την απουσία βελτίωσης

66 Θωρακοσκόπηση: VATS Πιο ακίνδυνη αλλά και λιγότερο αποτελεσματική από την ανοιχτή θωρακοτομή Δύσκολη η αποφλοίωση (ο πνεύμονας δεν εκπτύσσεται πλήρως μετά το τέλος της επέμβασης) θωρακοτμή Σε 596 ασθενείς (6 μελέτες) Παρείχε οριστική λύση στο 84% Θνητότητα 2% Διάμεσος χρόνος νοσηλείας μετά το χειρουργείο: 5,3 με 12,3 μέρες LANDRENAEAU RJ et al. CHEST 1995; 109:18 LAWRENCE D et al. ANN THORAC SURG 1997;64:1448 STRIFFELER H et al. ANN THORAC SURG 1998;65:319 CASSINO PC et al. J THORAC CARDIOVAS SURG 1999; LUH SP. CHEST 2005;127:1427 WURING PN et al. ANN THORAC SURG 2006;81:309

67 VATS ή στρεπτοκινάση; 20 ασθενείς με τυχαιοποίηση για στρεπτοκινάση ή VATS VATS Νο Θάνατοι Επιτυχία Μέρες ΘΣ Μέρες νοσηλείας / SK 9 1 4/9 p< p= p=0.01 Wait at al. Chest 1997; 111:1548

68 VATS ή tpa σε παιδιά 36 παιδιά με ΥΣ που είχε εγκυστώσεις ή > /μL κύτταρα στο υγρό Τυχαιοποίηση για VATS ή tpa μέσω λεπτού σωλήνα (12F) 3 παιδιά (16,6%) που αρχικά αντιμετωπίστηκαν με tpa τελικά χειρουργήθηκαν 2 παιδιά από την ομάδα VATS χρειάστηκαν παραμονή σε ΜΕΘ για μηχανική υποστήριξη αναπνοής μετά το χειρουργείο Δεν υπήρχαν θάνατοι St Peter SD et al. J Pediatr Surg 2009; 44:106-11

69 Θωρακοτομή Δεν υπάρχουν απεικονιστικά κριτήρια για να επιλέξει κανείς θωρακοτομή αντί VATS και η επιλογή γίνεται διεγχειρητικά % των VATS μετατρέπονται σε θωρακοτομή και αποφλοίωση Θεραπεία εκλογής 1. «παγιδευμένος πνεύμονας» λόγω σχηματισμού ινώδους φλοιού στον σπλαχνικό υπεζωκότα και επιμένουσα σήψη, 2. βρογχοπλευρικό συρίγγιο 3. μεσοθωρακίτιδα 3-10% θνητότητα Η παρουσία εκτεταμένου ινοθώρακα δεν αποτελεί ένδειξη αποφλοίωσης σε βελτιούμενο ασθενή

70 Θωρακοσκόπηση με τοπική αναισθησία Αναδρομική μελέτη σε 127 ασθενείς όπου «απέτυχε» η αγωγή με αντιβιοτικά και σωλήνα παροχέτευσης 91% επιτυχία (οριστική λύση) Διενεργείται στην Ευρώπη τυχαιοποιημένη μελέτη όπου συγκρίνεται με ινοδωλυτικά Χρειάζεται τυχαιοποιημένη συγκριτική με VATS μελέτη, με αυστηρά κριτήρια εισόδου και ξεκάθαρα τελικά σημεία για ανάλυση Για την ώρα δεν υπάρχει ένδειξη Brutsche MH et al. Chest 2005; 128:3303

71 ΠΡΟΓΝΩΣΗ Maskell NA et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:817-23

72 Ο μύθος του ινοθώρακα 19 μέρες μετά -48/348 (13,8%) ασθ με ΠΥΣ είχαν πάχυνση του υπεζωκότα > 10 mm στην α/α θώρακα 6 μήνες μετά - Προβλεπτικοί παράγοντες: πύον, πυρετός, καθυστερημένη λύση της ΥΣ - Καμία επιβάρυνση σε FVC και δύσπνοια (Borg scale) Jimenez Castro D Eur Respir J 2003;21:952-55

73 Γενικές οδηγίες: μία κλιμακωτή προσέγγιση Όταν υπάρχει επαρκής ποσότητα υγρού διενεργώ θεραπευτική παρακέντηση Επί επιμονής του υγρού σε μία ΠΥΣ που έχει επιθετικά χαρακτηριστικά (χαμηλά ph και γλυκόζη, υψηλή LDH, μικρόβια, πύον) τοποθετώ σωλήνα Για παρακέντηση-παροχέτευση εγκυστωμένης χρειάζεται ακτινολογική καθοδήγηση (CT ή US) Αν ο ασθενής παραμένει σηπτικός λόγω υπεζωκοτικής λοίμωξης παρότι λαμβάνει επαρκή αντιβίωση και οι σωλήνες είναι βατοί, τοποθετημένοι σε σωστή θέση, εξετάζω το ενδεχόμενο VATS με πιθανότητα αυτή να μετατραπεί σε ανοικτή θωρακοτομή-αποφλοίωση Η χορήγηση ινοδωλυτικών δεν ωφελεί όταν χρησιμοποιείται σαν μέσο ρουτίνας

74