ΚΥΗΣΗ, ΓΑΛΟΥΧΙΑ ΚΑΙ ΟΣΤΑ. Κωνσταντίνος Τουλής, MD MSc(Res) MSc(HCM) PhD Ενδοκρινολογικό Τμήμα 424 ΓΣΝΕ, Θεσ/νικη

Transcript

1 ΚΥΗΣΗ, ΓΑΛΟΥΧΙΑ ΚΑΙ ΟΣΤΑ Κωνσταντίνος Τουλής, MD MSc(Res) MSc(HCM) PhD Ενδοκρινολογικό Τμήμα 424 ΓΣΝΕ, Θεσ/νικη

2 ΤΥΠΙΚΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣ ΑΝΑΔΡΑΣΗΣ H διατήρηση των επιπέδων του ασβεστίου (Ca2+) σε στενα ρυθμισμένα όρια, αποτελει τυπικό παράδειγμα ομοιόστασης, που επιτυγχάνεται με παλίνδρομους ανατροφοδοτικούς μηχανισμούς. Η ρύθμιση επιτυγχάνεται στο επίπεδο της εντερικής απορρόφησης, της νεφρικής επαναρρόφησης και του σκελετού,

3 CALCIUM SENSING RECEPTOR Βασικό ρόλο στη ρύθμιση των επιπέδων έχει ο υποδοχέας - «αισθητή ρας» των επιπέδων ασβεστίου (υποδοχέας CaSR, Calcium-Sensing Receptor) και της 1α-υδροξυλάσης της 25-υδροξυβιταμίνης D (που τη μετατρέπει σε ενεργό D, 1,25(ΟΗ)2D, Cyp27b1)

4 ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΟΙ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ καλσιτονίνη πεπτίδιο σχετικο με την παραθορμόνη (PTHrP) αυξητικός παράγοντας ινοβλαστών (FGF-23) fibroblast growth factor-23 IGF-1 Προλακτίνη

5 ΚΥΗΣΗ

6 ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Ο κύριος στόχος είναι η εξασφάλιση της μεταφοράς ~30gr ασβεστίου μέσω του πλακούντα για την επιμετάλλωση του εμβρυικού σκελετού.

7 ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ 80% της μεταφοράς γίνεται κατά το τρίτο τρίμηνο, όταν η διαπλακουντιανή μεταφορά αγγίζει το mg/kg την ημέρα. C.S. Kovacs, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2011

8 ΚΥΡΙΑ ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ Σημαντική αύξηση των αναγκών καλύπτεται από διπλασιασμό της απορρόφησης και δευτερευόντως, αυξημένη κινητοποίηση από το σκελετό. Η επαναρρόφηση ασβεστίου από τους νεφρούς παραμένει πρακτικά αμετάβλητη C.S. Kovacs, Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 2011

9 ΠΟΥ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΕΙΤΑΙ Η ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ? Ενεργητικά, στο 12δάκτυλο και στην αρχή της νήστιδας [διακυτταρικά, transient receptor potential vanilloid 6 (TRPV6)] Παθητικά, σε όλο το γαστρεντερικό σύστημα (μη εξαρτώμενο από τη D)

10 ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Το έμβρυο απολαμβάνει μια κατάσταση συνεχούς υπερασβεστιαιμίας, όπου αντλία ασβεστίου στον πλακούντα διατηρούν τη ροή ασβεστίου προς το έμβρυο, ανεξαρτήτως των επιπέδων ασβεστίου στη μητέρα.

11 Αυτό σημαίνει ότι ανεπάρκεια στους ομοιοστατικούς μηχανισμούς της μητέρας θα οδηγήσει σε διαταραχές σκελετικής επιμετάλλωσης στη μητέρα, κάτι που επισυμβαίνει έτσι και αλλιώς στο τρίτο τρίμηνο, καθώς η μεταφορά είναι σημαντική και δεν αντιρροπείται.

12 ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Αν και η συγκέντρωση του ολικου ασβεστίου μειώνεται, παρακολουθώντας την πτώση των επιπέδων της αλβουμίνης κατα την κύηση, τα επίπεδα του ιονισμένου ασβεστίου (αλλά και Mg και P), παραμένουν πρακτικα ανεπηρέασταστα.

13 Δείκτες οστικής απορρόφησης (NTx, CTx) αυξάνονται από το πρώτο τρίμηνο της κύησης Δείκτες οστικού αναβολισμού (P1NP, balp) δεν αυξάνονται παρά στο τρίτο τρίμηνο της κύησης Η οστεοκαλσίνη παρεμένει ανεπηρέαστη ή ελαττώνεται κατά την κύηση.

14 ΠΟΙΟΙ ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΟΥΝΤΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ?

15 EΝΕΡΓΟΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D τα επίπεδα της ενεργού βιταμίνης 1,25 (OH) 2 Βιταμίνης D3 (καλσιτριόλης) αυξάνονται από το πρώτο τρίμηνο* συνεχώς σε τελικά πολλαπλάσια επίπεδα (έως και πάνω από 700pmol/L) από την αρχή. Ritchie LD et A longitudinal study of calcium homeostasis during human pregnancy and lactation and after resumption of menses. American Journal of Clinical Nutrition

16 EΝΕΡΓΟΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗ D τα επίπεδα αυτά (έως και πάνω από 700pmol/L) θα ήταν τοξικά εκτός κύησης τα επίπεδα της 25 (OH) Βιταμίνης D παραμένουν σταθερά ή αναφέρονται και ελαττωμένα Wagner 2015, Womens health.

17 ΕΝΕΡΓΟΣ VITD Η αύξηση των επιπέδων της καλσιτριόλης επιτυγχάνεται με την επαγωγή του ενζύμου 1 α - υδροξυλάση. Η δραστικότητα του επάγεται από συνδυασμό παραγόντων (PTHrP, καλσιτονίνη, πλακούντας, προλακτίνη) Turner M et al Does the maternal kidney contribute to the increased circulating 1,25- dihydroxyvitamin D concentrations during pregnancy? Mineral and Electrolyte Metabolism

18 Ο ρόλος των ορμονών αυτών στην επαγωγή του ενζύμου 1 α - υδροξυλάση δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρος, καθώς Η διατήρηση της προλακτίνης, κατά τη γαλουχία σε υψηλά επίπεδα δεν έχει το ίδιο αποτελέσμα. Φυσιολογική λειτουργία του πλακούντα και μη λειτουργική 1 α - υδροξυλάση επίσης δεν οδηγεί σε αύξηση της 1,25D Η αύξηση της της 1,25D είναι κλινικά ασήμαντη σε ανεφρική έγκυο. Turner M et al Does the maternal kidney contribute to the increased circulating 1,25-dihydroxyvitamin D concentrations during pregnancy? Mineral and Electrolyte Metabolism

19 TΙ ΕΞΥΠΗΡΕΤΕΙ ΑΥΤΗ Η ΜΕΓΑΛΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΗΣ 1,25D? Την απορρόφηση Ca, καθώς είναι ταυτόχρονη με το διπλασιασμό της απορροφητικής ικανότητας Ca από το γαστρεντερικό σωλήνα. Από τη άλλη, η υπεροιστρογοναιμία της κύησης οδηγεί σε αντίστοιχη αύξηση της δεσμευτικής σφαιρίνης της 1,25D (VDBP), ωστόσο το ελεύθερο κλάσμα 1,25D παραμένει αυξημένο Hollis et al, JBMR 2011

20 TΙ ΕΞΥΠΗΡΕΤΕΙ ΑΥΤΗ Η ΜΕΓΑΛΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΗΣ 1,25D? O υποδοχέας της D (VDR) δε φαίνεται να είναι απαραίτητος για την αύξηση της απορρόφησης Ca κατά την κύηση σε προκλινικές μελέτες με επίμυες VDR null. Fudge et al, Endocrinology, 2010

21 TΙ ΕΞΥΠΗΡΕΤΕΙ ΑΥΤΗ Η ΜΕΓΑΛΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΤΗΣ 1,25D? Τα ευρήματα αυτά (VDR null) (1) σε συνδυασμό με την (2) αποσύξευξη του οστικού μεταβολισμού με τη 1,25D κατά την κύηση και (3) την παρατήρηση ότι η επιμετάλλωση συμβαίνει στο 3 ο τρίμηνο, αλλά η επαγωγή της 1 α και η πλακουντιανή έκφραση VDR νωρίς οδηγούν σε διατύπωση εναλλακτικών υποθέσεων για το ρόλο της αύξησης των επιπέδων της 1,25D. Μία από αυτές είναι η πιθανή συμμετοχή στην ανοχή (maternal tolerance) στο μερικώς ξένο DNA του εμβρύου. Fudge et al, Endocrinology, 2010

22 PTHRP Ανιχνεύεται συνήθως από τα μέσα του 2 ου τριμήνου (συμπίπτει με την πτώση PTH) Συνδέεται και ενεργοποιεί τον υποδοχέα PTH/PTHrP Επάγει την 1 a -ΟΗαση (όχι τόσο ισχυρά όσο η PTH) και ενεργοποιεί την παραγωγή 1,25ΟΗD (όχι τόσο ισχυρά όσο η PTH). More et al, 2003

23 PTHRP Ο μαζικός αδένας, ο πλακούντας, το μυομήτριο και το έμβρυο (εμβρυικοί παραθυρεοειδείς, σάκoς) συμμετέχουν στα αυξημένα (διπλάσια) επίπεδα στην κύηση. Συμμετοχή στη διαπλακουντιανή μεταφορά Ca. Το καρβοξυτελικό κλάσμα της, «οστεοστατίνη», πιθανά να έχει ρόλο στην προστασία του σκελετού από την υπερβολική απορρόφηση. Kovacs et al, 2015

24 ΠΑΡΑΘΟΡΜΟΝΗ ΚΑΙ ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΗ PTH H PTH παραμένει αμετάβλητη ή ελαττωμένη ειδικά στο πρώτο τρίμηνο (δε συμμετέχει στην επαγωγή 1 α -ΟΗαση). ΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ Τα επίπεδα της ευρίσκονται συνήθως υψηλότερα κατά την κύηση και ο φυσιολογικός ρόλος σχετίζεται με την προστασία του σκελετού από την υπερβολική απορρόφηση. More et al, 2003 Olausson et al, 2012

25 ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗ ΚΑΙ IGF-I ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗ Υποδοχείς PRL έχουν περιγραφεί στους οστεοβλάστες. More et al, 2003 IGF-1, HPL, OPG Έχουν συσχετισθεί με δείκτες οστικού μεταβολισμού. Η άνοδος της IGF-1 στο τρίτο τρίμηνο συμπίπτει με την άνοδο των δεικτών οστικού αναβολισμού.

26 ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ

27 ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΠΡΟΕΚΛΑΜΨΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Επιδημιολογικές παρατηρήσεις σε πληθυσμούς με υψηλή πρόσληψη και χαμηλή επίπτωση προεκλαμψίας (Guan) Hamlin 1962 Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου (μέσω ρενίνης ή PTH) οδηγείσε αύξηση του ενδ. ασβεστίου στις λείες μυικές ίνες των αγγείων Hofmey et al, 2014

28

29

30 Η χορήγηση χαμηλής δόσης ασβεστίου (<1g/d) έχει συσχετισθεί με ~50% μείωση του κινδύνου εμφάνισης προεκλαμψίας.

31 PRETERM BIRTH

32 x x Δεν τεκμηριώθηκε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο πρόωρου τοκετού (προ 37 εβδ κύησης) (risk ratio (RR) 0.86, 95% CI 0.70 to 1.05; 13 μελέτες Δεν τεκμηριώθηκε σημαντική διαφορά στον κίνδυνο τοκετού νεογνού με χαμηλό βάρος γέννησης low birth weight (RR 0.93, 95% CI 0.81 to 1.07; six trials, 14,162 infants Ωστόσο, τα νεογνά γυναικών υπό αγωγή κατά την κύηση είναι (μετρίως) βαρύτερα σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (μέση διαφορά 56.40, 95% CI to 99.25; 21 μελέτες)

33 WHO REPORT

34 Δεδομένα από δύο μελέτες με 219 γυναίκες αναφέρουν ότι αυτές που ελάμβαναν συμπληρώματα βιταμίνης D είχαν χαμηλότερο κίνδυνο εμφάνιση προεκλαμψίας (8.9% vs 15.5%; risk ratio (RR) 0.52; 95% CI ) πρόωρου τοκετού (8.9% vs 15.5%; RR 0.36; 95% CI 0.14 με 0.93), είχαν σπανιότερα νεογνό με βάρος γέννησης < 2500g(RR 0.40; 95% CI ). Αλλά παρόμοιο κίνδυνο - σακχαρώδη διαβήτη της κύησης (RR 0.43; 95% CI 0.05, 3.45), καισαρικής τομής (RR 0.95; 95% CI ) - ενδομήτριου θανάτου (RR % CI 0.06, 1.99;) - νεογνικού θανάτου (RR 0.27; 95% CI 0.04, 1.67)

35 συγκεντρώσεις 25ΟΗD μεγαλύτερες από 50 nmol/l ή 20 ng/ml είναι επαρκείς κατά την κύηση (Institute of Medicine 2011) τα ιδανικά επίπεδα πρέπει να είναι μεγαλύτερα (πάνω από 75 nmol/l ή 30 ng/ml) (Dawson-Hughes 2005; Hollick 2009). Επιπρόσθετη χορήγηση vitamin D με 1000 έως 1600 IU (25 με 40 µg/d) πιθανόν να είναι απαραίτητη για να επιτευχθούν τα παραπάνω επίπεδα Η p.o δόση αυτή αναμένεται να αυξήσει τα επίπεδα κατά 1ng/mL (ή 2.4 nmol/l) για κάθε 80 IU of vitamin D3 σε γυναίκες με ανεπάρκεια D (400 IU --> 5ng/mL)

36 ΓΑΛΟΥΧΙΑ

37 ΑΝΑΓΚΕΣ Κατα τη διάρκεια του γαλουχίας, οι «απώλειες» ασβεστ ίου στο μητρικο γάλα είναι σημαντικα μεγαλύτερες (υπολογίζεται ότι μεσοσταθμικα mg ασβεστί ου κατευθύνονται καθημερινα στο μητρικο γάλα).

38 ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ Η αυξημένη οστικη απορρόφηση και νεφρικη επαναρρόφηση (και όχι στο επίπεδο του εντέ ρου, όπως κατα την κύηση) είναι η κύρια ομοιoστατική απάντηση. Η απάντηση αυτή διαμεσολαβείται από την αυξημένη PTHrP (μαζικός αδένας) και την ελαττωμένη E2 (υπερprl) και όχι από την καλσιτριόλη ή την PTH.

39 Η συγκέντρωση ασβεστίου στο μητρικό γάλα είναι περίπου mg/l, είναι σταθερή τους πρώτους τρεις μήνες και μετά μειώνεται και είναι ανεξάρτητη από την ποσότητα γάλακτος και τις PTH, 1,25D και καλσιτονίνη. H PTH-rP φαίνεται να είναι ένας από τους παράγοντες ρύθμισης Uemura 1997 Hofmey et al, 2014

40 ΑΠΩΛΕΙΑ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Η απώλεια οστικής πυκνότητας κυρίως στο πρώτο τρίμηνο της γαλουχίας (λόγω απώλειας ασβεστίου, υψηλών επιπέδων PTHrP και υποοιστρογοναιμίας) ανέρχεται σε 2-3% κάθε μήνα Σημαντικα μεγαλύτερος ρυθμός απο αυτο που παρατηρεί ται στην εμμηνόπαυση (1-2% κατ έτος).

41 Η απορρόφηση του Ca κατά τη γαλουχία επιστρέφει στα επίπεδα προ κύησης. Η νεφρική απέκκριση στις θηλάζουσες γυναίκες είναι συνήθως μικρότερη από τις μη θηλάζουσες (υποασβεστιουρία). Τα επίπεδα της PTHrP είναι υψηλότερα στις θηλάζουσες γυναίκες * (μειωμένες ανάγκες υποκατάστασης σε θηλάζουσες με υποπαραθυρεοειδισμό), αλλά επανέρχονται σε πρακτικά μη ανιχνεύσιμα στους 6 μήνες. Ritchie et al, 1998

42 ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ Κατά τη γαλουχία, οι αυξημένοι (κατά την κύηση) δείκτες οστικής απορρόφησης ελαττώνονται, ενώ οι δείκτες οστικού αναβολισμού παραμένουν αυξημένοι ή αυξάνονται περαιτέρω. Σε αυτές που θηλάζουν > 6 μήνες, οι δείκτες οστικής ανακατασκευής παρέμειναν αυξημένοι μέχρι και 12 μήνες μετά τον τοκετό.

43 ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΣΤΙΚΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ PTH ελαττωμένη κατά τους πρώτους 7 μηνες της γαλουχίας 25ΟΗD αμετάβλητη και 1,25D επανέρχεται στα προ κυήσεως επίπεδα πολύ σύντομα μετά τον τοκετό. Καλσιτονίνη επανέρχεται στα προ κυήσεως επίπεδα πολύ σύντομα μετά τον τοκετό. PTHrP στο μητρικό γάλα ειναι 10κ υψηλότερη από τα επίπεδα σε ασθενείς με TH ή μάρτυρες.

44 ΣΥΝΟΨΗ ΤΩΝ ΜΕΤΑΒΟΛΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου επανέρχεται προ κυήσεως επίπεδα. Η καλσιτριόλη (1,25D) επανέρχεται στα προ κυήσεως επίπεδα πολύ σύντομα μετά τον τοκετό. Η αυξημένη PTHrP και η υποοιστρογοναιμία οδηγούν σε μειωμένη απέκκριση ασβεστίου στους νεφρο(υποασβεστιουρία). Οι αλλαγές έχουν τελικό στόχο τη μεταφορά ~300mg ασβεστίου/ημέρα στο μητρικό γάλα.

45 διάστημα 1-2 ετών μετα τη διακοπη τ ης για την επάνοδο

46

47 ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Δεν υπάρχουν πολλά δεδομένα, ωστόσο τα περισσότερα συγκλίνουν σε αναστρέψιμη μείωση της οστική πυκνότητας κατά την κύηση και γαλουχία. H μείωση οστικής πυκνότητας κυμαίνεται από % κατά την κύηση, αλλά καθώς η καθημερινή απώλεια κατά τη γαλουχία μπορεί να φθάσει στα 300mg, η μείωση της οστική πυκνότητας θα μπορούσε να φθάσει έως και 7%

48 ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Μακροπρόθεσμα, οι αλλαγές στον οστικό μεταβολισμό κατά τη διάρκεια της κύησης και της γαλουχίας δε φαίνεται να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα του σκελετού της μητέρας, ενώ υπάρχουν αναφορέςότι η πολυτοκία είναι προστατευτικός παράγοντας για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης. Kovacs et al., Physiol Rev, 2016

49 ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Κατά την κύηση και γαλουχία

50 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Η οστεοπόρωση σχετιζόμενη με την κύηση και τη γαλουχία (pregnancy and lactation-related osteoporosis) αποτελεί μια σπάνια, αλλά σοβαρή μορφή προεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης. Εμφανίζεται συνήθως σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες στο τρίτο τρίμηνο ή στην αρχή της γαλουχίας, συνήθως πρωτότοκες.

51 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Εκτιμάται ότι ο επιπολασμός της είναι μεταξύ 4-8 ανά εκατομμύριο ασθενών Smith et al., Lancet, 1985 Δεδομένης της σπανιότητας, είναι πιθανό ένα ποσοστό των ασθενών να παραμένουν αδιάγνωστοι Ferrari et al., Osteop Int, 2012

52 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι το άλγος από το οίδημα του μυελού. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση καταγμάτων, συνήθως στη κατώτερη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή την οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. M.O 3.3 κατάγματα

53

54 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η αιτιοπαθογένεια παραμένει ασαφής. To αυξημένο βάρος και η στάση του σώματος (lordotic posture) κατά την κύηση μπορεί να είναι προδιαθεσικοί παράγοντες σε γυναίκες με ήδη μειωμένη ποιότητα οστού. Campos-Obando et al., JCEM, 2014

55 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων, η υψηλή προλακτίνη και τα υψηλά επίπεδα PTH-rP πιθανά να συντελούν σε περαιτέρω μείωση της οστικής πυκνότητας και ποιότητας και να οδηγούν σε αυξημένο καταγματικό κίνδυνο. Η χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους για χρονικό διάστημα > 3 μηνών και η χρήση θυροξίνης έχουν αναφερθεί ως παράγοντες κινδύνου. Deruelle et al., Curr Opin Obstet Gynecol, 2007

56 Σημειακές μεταλλάξεις στο LRP5 (low-density lipoprotein receptor-related protein 5) [compound heterozygous mutations, c.1519g>a (p.gly507ser) and c.3758g>t (p.cys1253phe)] Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για χρονικό διάστημα > 3 μηνών και τα κορτικοειδή και η χρήση θυροξίνης έχουν αναφερθεί ως παράγοντες κινδύνου. Campos-Lombardo et al., JCEM, 2014

57 Η έλλειψη άσκησης κατά την παιδική και εφηβική ηλικία Hadji et al., Osteoporosis Inter, 2017

58 ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΛΟΥΧΙΑ Οι θεραπευτικές επιλογές δεν είναι καλά καθορισμένες Η αρχική επιλογή ήταν η χορήγηση βιταμίνης D και η διακοπή της γαλουχίας. Τα διφωσφονικά, καλσιτονίνη, τεριπαρατίδη έχουν χορηγηθεί σε μη συστηματική βάση. Σημαντικός συγχυτικός παράγοντας για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας είναι η επάνοδος της ΟΠ μετά τη γαλουχία. Deruelle et al., Curr Opin Obstet Gynecol, 2007

59 Hadji et al., Osteoporosis Int, 2017

60

61 ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Ασαφής αιτιοπαθογένεια Κύριο κλινικό σύμπτωμα είναι πόνος στο ισχίο ή ισχία που οφείλεται στο οστικό οίδημα (με ή συχνότερα χωρίς κάταγμα). Η ταυτόχρονη εμφάνιση συμπτωμάτων και στα δύο ισχία περιγράφεται μόνο στην κύηση. Hadji et al., Arch Osteoporosis, 2017

62 Hadji et al., Arch Osteoporosis, 2017

63 Στην κύηση, διπλασιάζεται η εντερική απορρόφηση του ασβεστίου. ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Κύηση, γαλουχία και οστά Στη γαλουχία μεταφέρονται ~300mg στο μητρικό γάλα, δράση που διαμεσολαβείται και από την PTHrP. Παρατηρείται μια αναστρέψιμη απώλεια οστικής μάζας μέχρι ~7%. Η σχετιζόμενη με την κύηση οστεοπόρωση εμφανίζεται σπάνια, αλλά με περισσότερα του ενός κατάγματα και συνδέεται με αυξημένο καταγματικό κίνδυνο τα επόμενα χρόνια.

64 70 CHART TITLE /1/02 6/1/02 7/1/02 8/1/02 9/1/02 Open High Low Close