Βιταμίνη D και Οστά Ιδανικά Όρια και Θεραπευτικοί Στόχοι

Transcript

1 Βιταμίνη D και Οστά Ιδανικά Όρια και Θεραπευτικοί Στόχοι Μαρία Π. Γιαβροπούλου Ενδοκρινολόγος Επιμέλητρια Α ΕΣΥ

2 Μορφές της Βιταμίνης D Βιταμίνη D2-Eργοκαλσιφερόλη Βιταμίνη D3- Χοληκαλσιφερόλη Χοληκαλσιφερόλη Εργοκαλσιφερόλη

3 ΜΟΡΦΕΣ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Χοληκαλσιφερόλη (Βιταμίνη D 3 ) Φυσιολογικώς υπάρχουσα μορφή της βιταμίνης D Δημιουργείται με την έκθεση του δέρματος στον ήλιο Βρίσκεται στα τρόφιμα και σε πολλά συμπληρώματα Καλσιδιόλη (25-διϋδρόξυ βιταμίνη D 3 ) Προορμόνη που δημιουργείται από τη χοληκαλσιφερόλη στο ήπαρ. Έχει χρόνο ημίσειας ζωής περίπου ημέρες, χαμηλή βιολογική δραστηριότητα, αλλά είναι σημαντική μορφή που κυκλοφορεί στο αίμα. Από το 1997 θεωρείται ως λειτουργικός δείκτης επάρκειας βιταμίνης D. Καλσιτριόλη (1,25(OH) 2 D 3 ) Η δραστική μορφή της Βιταμίνης D με χρόνο ημίσειας ζωής περίπου 4-7 ώρες. Επίπεδα 1000 φορές χαμηλότερα από την 25(ΟΗ)VitD. Δημιουργείται από την 25(ΟΗ)VitD στους νεφρούς και σε κάποιους ιστούς. Δεν αντιπροσωπεύει τα αποθέματα βιταμίνης D του οργανισμού Εργοκαλσιφερόλη (Βιταμίνη D 2 ) Υπάρχει σε μανιτάρια εκτεθειμένα στον ήλιο. Δημιουργείται στο εργαστήριο με την ακτινοβόληση μυκήτων. Δεν είναι φυσιολογικώς υπάρχουσα στο σώμα.

4 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D I. I. Γιώβος-Τ. Τσιλχοροζίδου. ΦΩΣΦΟΡΟΣ. Μία κλινική προσέγγιση. University Studio Press

5 Rosen CJ NEJM, Η ΥΔΡΟΞΥΛΙΩΣΗ ΣΤΟ ΗΠΑΡ

6 ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D 2 Η ΥΔΡΟΞΥΛΙΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ Rosen CJ NEJM, 2013

7 Η έκθεση στον ήλιο Η χρήση αντιηλιακών Ένδυση Mελανίνη Eποχή του έτους Γεωγραφικό Πλάτος Ηλικία Παχυσαρκία FGF23 Υπερασβεστιαιμία Υπερφωσφοραιμία Calcitriol VDBP CYP 2R1 (ήπαρ και όρχι) από την καλσιτριόλη Σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Επαγωγή P450 PO4, calcitriol PTH Idiopathic infantile hypercalcemia PTH Low calcium Low phosphate Calcitonin PRL Local 1-OHase VDR

8 Ομοιοστασία Ασβεστίου Lieben L, et al. Best Pract & Researsh Clinical Endocrinol Metabolism 2011;25:

9 Βιταμίνη D και Ομοιοστασία Ασβεστίου Λεπτό έντερο Απορρόφηση ασβεστίου Απορρόφηση φωσφόρου Νεφρό Επαναρρόφηση ασβεστίου Οστά Συζευκτικός χόνδρος Οστεοβλάστες-οστεοκύτταρα Παραθυρεοειδείς αδένες Αναστέλλει τη σύνθεση της PTH

10 Η Σημασία της Βιταμίνης D στον οστικό μεταβολισμό Αυξάνει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου Προάγει την επιμετάλλωση του οστού Ρυθμίζει την οστική πυκνότητα Υποστηρίζει τη νευρο-μυϊκή λειτουργία 1. Holick MF. Am J Clin Nutr. 1994;60: ; 2. Holick MF. Am J Clin Nutr. 2004;79: ; 3. Bringhurst FR et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005; ; 4. Holick MF. Osteoporos Int. 1998;(suppl 8): S24 S29.

11 Η επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας στα επίπεδα της βιταμίνης D Holic MF. Am J Clin Nutrit 1995;61 (Suppl)638S-45S

12 Ηλικία και Eπίπεδα Bιταμίνης D M. F. Holick et al.: Lancet 1989; 2:

13 Τι συμβαίνει όταν τα επίπεδα της βιταμίνης D είναι χαμηλά Απορρόφηση Ασβεστίου PTH BMD Μείωση της νευρομυϊκής λειτουργίας Κίνδυνος Κατάγματος. Adapted from Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36: ; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49: ; Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24 S29; DeLuca HF Metabolism 1990;39(suppl 1):3 9; Pfeifer M et al Trends Endocrinol Metab 1999;10: ; Lips P. In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press, 1994:

14 Διάγνωση: Ανεπάρκεια της βιταμίνης D Κλινική Εικόνα:? Οστικά άλγη Μυϊκή αδυναμία Διαταραχή της βάδισης Κλασική συμπτωματολογία υπασβεστιαιμίας

15 Ιστομορφομετρική εικόνα οστεομαλακίας

16 Τα επίπεδα της PTH ως δείκτης επάρκειας της βιταμίνης D Malabanan A. et al. Lancet, 1998 Lips P. et al. JCEM, 2001

17 H απορρόφηση του ασβεστίου ως δείκτης επάρκειας της βιταμίνης D 25 (ΟΗ)D ng/ml, Αύξηση κατά 6% (6 mg/100 mg ca ) της εντερικής απορρόφησης ασβεστίου Gallacher JC. et al. JCEM, (ΟΗ)D< 10 ng/ml Μειώνεται σημαντικά η εντερική απορρόφηση ασβεστίου

18 H Οστική Πυκνότητα ως δείκτης επάρκειας της βιταμίνης D Η οστική πυκνότητα δεν αυξάνεται με τη χορήγηση βιταμίνης D όταν τα επίπεδα της 25(OH)D >20 ng/ml Bouillon R. et al. JCEM, 2013

19 Bouillon R. et al. JCEM, 2013

20 Πότε Μετράμε τη Βιταμίνη D Συστήνεται έλεγχος για διαπίστωση έλλειψης βιταμίνης D ΜΟΝΟ σε άτομα που έχουν παράγοντες κινδύνου να εμφανίσουν την έλλειψη Δε συστήνεται μέτρηση της βιταμίνης, σε άτομα που δεν έχουν παράγοντες κινδύνου

21 Ποιά παράμετρο της Βιταμίνης D μετράμε Συστήνεται η μέτρηση της 25(OH)D στο αίμα προκειμένου να εκτιμηθεί η επάρκεια ή μη της βιταμίνης D Ως έλλειψη βιταμίνης D ορίζεται η κατάσταση που η τιμή της 25(OH)D < 20 ng/ml και ως ανεπάρκεια βιταμίνης D επίπεδα της 25(OH) D μεταξύ ng/ml Συστήνεται η μέτρηση της 1,25(OH)2D του πλάσματος να γίνεται ΜΟΝΟ σε συγκεκριμένες καταστάσεις

22 ΓΙΑΤΙ 25(OΗ)D3 ΚΑΙ ΟΧΙ 1,25(OΗ)D3 O χρόνος ημισείας ζωής της 25(OΗ)D3 είναι 2-3 εβδομάδες ενώ της 1,25OΗD3 περίπου 4 ώρες Η συγκέντρωση της 1,25(OΗ)D3 σε σχέση με την 25(OΗ)D3 είναι 1/1000 και τα επίπεδα της σχετίζονται στενά με τα επίπεδα της PTH του ασβεστίου και του φωσφόρου Τα επίπεδα της 1,25(OΗ)D3 στο αίμα δεν αντανακλούν τα επίπεδα της βιταμίνης D Τέλος υπάρχουν περιπτώσεις με έλλειψη βιταμίνης D στις οποίες τα επίπεδα της 1,25(OΗ)D3 είναι φυσιολογικά λόγω του Β παθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

23 Άτομα με υψηλό κίνδυνο για ανεπάρκεια σε βιταμίνη D Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπενία Ασθενείς που διαμένουν σε ιδρύματα Ηλικιωμένοι με ιστορικό κατάγματος Aσθενείς με οστεοπόρωση διεγνωσμένη με DEXA Ασθενείς υπό αγωγή με κορτικοστεροειδή, αντιεπιληπτικά, αντιμυκητιασικά Εγκυμονούσες, Θηλάζουσες μητέρες Ασθενείς με ΧΝΑ, σύνδρομα δυσαπορρόφησης

24 Patients, % Επίπεδα βιταμίνης D σε ασθενείς με οστεοπορωτικά κατάγματα <20 ng/ml <30 ng/ml N=548 Σχεδιασμός Μελέτης : πολυκεντρική μελέτη η οποία συμπεριέλαβε 548 ασθενείς από τη Σκωτία ηλικίας >60 ετών, που είχαν νοσηλευθεί σε νοσοκομείο για κάταγμα ισχίου, για να αξιολογήσει τη συχνότητα της ανεπάρκειας της βιταμίνης D (μετρώντας την 25[OH]D του ορού). Gallacher SJ et al. Curr Med Res Opin. 2005;21(9): ; 2. Lips P et al. J Intern Med. 2006;260:

25 Ετήσια Προσαρμοσμένη Μεταβολή στην Οστική Πυκνότητα, % Μετεμμηνοπαυσιακές Γυναίκες με Οστεοπόρωση με προϋπάρχον κάταγμα ισχίου ή με σπονδυλικό κάταγμα θεραπεύθηκαν για 11 έως 17 μήνες με Αλενδρονάτη, Ριζεδρονάτη, ή Ραλοξιφαίνη b 1.70 c LS TH FN c Vitamin D 20 ng/ml (Vitamin D repleted, n=1.001) 0.83 VitaminD <20 ng/ml Vitamin D deficiency, n=514) Adami S et al. Osteoporos Int. 2009;20:

26 Ποιά είναι τα ιδανικά επίπεδα βιταμίνης D

27 Roger Bouillon IOM 20 ng/ml Michael Holick 30 ng/ml The Endocrine Task Force ng/ml X 2.5=nmol/l

28 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ της 25 (ΟΗ) ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D Ένδεια : όταν τα επίπεδα της 25 (ΟΗ) D κυμαίνονται μεταξύ 10-24ng/ml Μεγάλη ανεπάρκεια (έλλειψη) όταν τα επίπεδα είναι μικρότερα των 10ng/ml Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ 100 IU 1ng/ml ΠΡΟΣΔΟΚΟΜΕΝΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕΔΩΝ ΣΤΟ ΑΙΜΑ(3MHNO) Μετατροπές για βιταμίνη D 1IU = 25ng 40 IU = 1μg cholecalciferol 2.5nmol/L = 1ng/ml 200 IU 2ng/ml 400 IU 4ng/ml 800 IU 8ng/ml 1000 IU 10ng/ml 2000 IU 20ng/ml

29 Institute Of Medicine (ΙΟΜ) Life Stage Group Estimated Average Requirement (IU/day) Recommended Dietary Allowance (IU/day) Infants 0 to 6 months Infants 6 to 12 months years old years old years old years old years old years old year old males year old females >70 years old Upper Level Intake (IU/day) years old pregnant/lactating years old pregnant/lactating

30 ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ της 25 (ΟΗ) ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ D - Σε ιδρυματικούς ασθενείς και - Σε υγιείς ηλικιωμένους > 70 ετών, - Σε ασθενείς με κατάγματα ισχίου, ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ το 75% έχει τιμές 25(ΟΗ)D χαμηλότερες των 20ng/ml και το 93% έχει τιμές χαμηλότερες των 30ng/ml Γεώργιος Π. Λυρίτης, Καθηγητής Ορθοπεδικής Ιατρικής Σχολής Παν. Αθηνών ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Ο μέσος Ευρωπαίος έχει επίπεδα βιταμίνης D 18-22ng/ml, ενώ όσοι έχουν αφρικανική καταγωγή, έχουν 13-15ng/ml

31

32 Τυπικό Ελληνικό διαιτολόγιο mg ασβεστίου mg ασβεστίου (δίαιτα πλούσια σε ασβέστιο: γαλακτοκομικά, λαχανικά, ξηροί καρποί) Πηγή: Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο Αθηνών

33 Συμπληρώματα βιταμίνης D D2-Εργοκαλσιφερόλη Παρεντερική/per os: Ostelin 400,000 IU/1.5 ml Per os: Sterogyl 2,000,000/ 100 ml (1 drop=10 μg D2=400 IU) D3-Χοληκαλσιφερόλη Συνδυασμοί με ασβέστιο/αλενδρονάτη Βιταμίνη D: 200, 600/1000/1200/2000 IU

34 Πότε θεραπεύουμε Προηγείται έλεγχος με PTH και/ή CaU Συστήνεται χορήγηση per os βιταμίνης D3, σε ημερήσια ή εβδομαδιαία βάση Αυξάνουμε τη δοσολογία σε περιπτώσεις έντονης συμπτωματολογίας όταν τα επίπεδα είναι πολύ χαμηλά < 10 ng/ml

35 Κατευθυντήριες οδηγίες Δόσεις για αναπλήρωση 50,000 IU D2/wk/8 wk (?) D3/day/8 wk Δόσεις για συντήρηση Στόχος: > 20 ng/ml Dose: 800 IU D3/d Στόχος: > 30 ng/ml Dose: 1500 IU D3/d 2011, Holick et al, JCEM

36 NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY - J. Christopher Gallagher,2016

37 Πως χορηγούνται τα συμπληρώματα βιταμίνης D Μετά από γεύμα (επειδή είναι λιποδιαλυτή) Αλλά και με άδειο στομάχι Αλληλεπίδραση με άλλα σκευάσματα: Ορλιστάτη (Xenical) και χολεστυραμίνη (Questran): ελαττώνουν την απορρόφησή της Κορτικοστεροειδή, Αντιεπιληπτικά (Φαινοβαρβιτάλη και φαινυτοΐνη), Αντιμυκητιασικά (κετοκοναζόλη): αυξάνουν τον καταβολισμό της σε ανενεργή μορφή

38 Βιταμίνη D και Μαγνήσιο Η ανεπάρκεια Mg μειώνει την δραστικότητα της Βιταμίνης D Η Βιταμίνη D χρησιμοποιεί το μαγνήσιο για να εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος. Τα επίπεδα της Βιταμίνης D στο αίμα δεν αυξάνονται όσο και αν παίρνει κάποιος συμπλήρωμα, εαν τα επίπεδα του Mg δεν είναι κατάλληλα. Dr Carolyn Dean, MD, Director Nutritional Magnesium Association, 15 June 2011

39 Θεραπευτική Προσέγγιση με συγκεκριμένο στόχο ΣΚΟΠΟΣ: ΣΤΟΧΟΣ: Courtesy P.Makras

40 Ποιός πρέπει να είναι ο σκοπός. Μείωση της οστικής ευθραστότητας? Αύξηση της οστικής πυκνότητας? Διόρθωση του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού? Διόρθωση της οστεομαλακίας?

41 Με ποιό Στόχο.. Επίπεδα του ασβεστίου στον ορό? Επίπεδα της PTH? Οστικοί δείκτες Επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης?

42 25OHD<12ng/ml Ego Seeman et al, 2017,. JCEM

43 Τι συμβαίνει στον οστίτη ιστό όταν η βιταμίνη D<12ng/ml συμμετέχοντες με επίπεδα 25-OH-D<12ng/ml 6.1% χαμηλό ασβέστιο ορού 3.4% χαμηλό φωσφόρου ορού 6.1% αυξημένα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης 34.2% Δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό Χωρίς ένδειξη διαταραχής στην οστική βιολογία Ego Seeman et al, 2017,. JCEM

44 Συμπεράσματα Επίπεδα 25(OH)D 20 ng/ml είναι ικανά να διατηρούν σε φυσιολογικά επίπεδα την ομοιοστασία του ασβεστίου και του οστικού μεταβολισμού. Τα επίπεδα αυτά μπορούν να επιτευχθούν με ημερήσιες δόσεις IU βιταμίνης D Υψηλές δόσεις ( 2000 IU/d) για μεγάλα χρονικά διαστήματα δεν έχουν καταδείξει ξεκάθαρο όφελος έναντι χαμηλότερων δόσεων

45 Συμπεράσματα Σε περιπτώσεις οστικής νόσου Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D είναι σημαντική

46 Συμπεράσματα Ωστόσο Για τον υπόλοιπο πληθυσμό

47

48 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D ΔΕΝ μειώνει την εμφάνιση καρκίνου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων στο γενικό πληθυσμό σε σύγκριση με το placebo Η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D σε εγκύους ΔΕΝ έχει καμία επιδράση στη μετέπειτα φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου