Lazaros G et al. Cardiology 2011;119: Lancet 2004;363: Cardiology 1996;87:60 66.

Transcript

1 Βασιλείου Παναγιώτης Α Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική Ιπποκράτειο ΓΝΑ

2 Τα περικαρδιακά νοσήματα είναι αρκετά συχνά αφού παρατηρούνται στο ~0.1% των νοσηλευομένων ασθενών και ~5% των ασθενών που εισέρχονται στα επείγοντα για προκάρδιο άλγος μη οφειλόμενο σε έμφραγμα. Lazaros G et al. Cardiology 2011;119: Lancet 2004;363: Cardiology 1996;87:60 66.

3 ΦΑΣΜΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΟΞΕΙΑ ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ: ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΕΠΙΠΩ ΜΑΤΙΣΜΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΣΥΜΠΙΕΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΟΥΡΕΜΙΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΕΤΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΟΤΟΜΗΣ ΤΡΑΥΜΑ ΑΟΡΤΙΚΟΣ ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ DRESSLER N Engl J Med 2004;351: Eur Heart J 2004;25:

4

5 ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΟΡΙΣΜΟΣ Α) Ένα καταγεγραμμένο επεισόδιο οξείας περικαρδίτιδας Β) Τυπικό προκάρδιο άλγος Γ) Και 1 κριτήριο εκ των κάτωθι: Πυρετός, περικαρδιακή τριβή, ΗΚΓραφικές αλλαγές, Περικαρδιακή συλλογή, αυξημένοι δείκτες φλεγμονής Arch Intern Med. 2005; 165:

6 Η υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα περιλαμβάνει δύο κατηγορίες: i) the intermittent (διαλείπουσα), στην οποία το διάστημα μεταξύ του πρώτου επεισοδίου και της υποτροπής είναι μεγαλύτερο από 6 εβδομάδες, και ii) the incessant (συνεχή), στην οποία η διακοπή ή η μείωση της αγωγής προκαλεί υποτροπή των συμπτωμάτων σε διάστημα μικρότερο των 6 εβδομάδων από το πρώτο επεισόδιο. Maisch B, et al Eur Heart J. 2004; 25: Maisch B, Eur Heart J. 2005; 26:

7

8

9

10

11

12 3. Αυτοφλεγμονώδης διαταραχή Χαρακτηρίζει μια σειρά νοσημάτων στα οποία εμφανίζεται μια διαταραχή στην μη ειδική ανοσία (innate immune system) ως αποτέλεσμα μετάλλαξης γονιδίων. Στα νοσήματα αυτά έχουμε έχουμε υπερέκκριση της IL-1 Τυπικό παράδειγμα των νοσημάτων αυτών αποτελεί ο οικογενής μεσογειακός πυρετός. Arthritis Rheum. 2009; 60: Herz. 2000; 25: Ann Rheum Dis. 2008; 67:

13 4 Παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας: Πρώιμη χρήση κορτικοστεροειδών με αποτέλεσμα τον αυξημένο ιικό πολλαπλασιασμό. Αυξημένη δόση κορτικοστεροειδών ή/και η ταχεία μείωση τους προδιαθέτει στην εμφάνιση υποτροπών περικαρδίτιδας. Autoimmun Rev 2008; 8: Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:

14

15 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΠΟΡΕΙΑ Η συμπτωματολογία των υποτροπών της νόσου είναι παρόμοια με εκείνη της οξείας περικαρδίτιδας. Η υποτροπή συνήθως εμφανίζεται μέσα στους πρώτους μήνες από το πρώτο επεισόδιο. Η εμφάνιση υποτροπών εκδηλώνεται σε ένα ποσοστό που κυμαίνεται από 8-40% (mean ~24%). Η πρώτη υποτροπή συνεπάγεται την εμφάνιση και άλλων σε ποσοστό 50% των περιπτώσεων, με τάση μείωσης με την πάροδο του χρόνου. Ο αριθμός των υποτροπών και το διάστημα μεταξύ αυτών εμφανίζουν μεγάλη ετερογένεια μεταξύ των ασθενών (μέσος όρος υποτροπών=3). Maisch B, et al. Eur Heart J. 2004; 25: Lange R, et al. N Engl J Med. 2004; 351: Imazio M, et al. Arch Intern Med. 2005; 165:

16 ΧΑΡΑΚΤΗΡΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται οπισθοστερνικά ή στην αριστερή προκάρδια χώρα και μπορεί να ακτινοβολεί στο χείλος του τραπεζοειδούς μυός και στον τράχηλο και να έχει πιεστικό και καυστικό χαρακτήρα, υποδυόμενος τον πόνο του εμφράγματος.

17 ΑΚΡΟΑΣΗ Ο περικαρδιακός ήχος τριβής είναι το παθογνωμονικό κλινικό εύρημα της οξείας περικαρδίτιδας. Ο ήχος αυτός είναι ένας ήχος τραχύς, υψηλής συχνότητας με κριγμώδη ήχο παρόμοιο με εκείνο που παράγεται από το πάτημα φρέσκου χιονιού.

18 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΣΤΑΔΙΟ Ι: ST με το κοίλο προς τα πάνω Απόκλιση του PR διαστήματος με φορά αντίθετη από εκείνη του επάρματος P ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: ΠΡΩΙΜΟ: Επάνοδος του ST στην ισοηλεκτρική γραμμή ΟΨΙΜΟ: Επιπέδωση και αρχική αναστροφή των επαρμάτων T ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Γενικευμένη αναστροφή των επαρμάτων Τ *ΔΔ με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ΣΤΑΔΙΟ ΙV: Επάνοδος του ΗΚΓραφήματος στην αρχική του μορφή

19 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ - Μικρή ποσότητα υγρού (<250 ml) περικαρδιακής συλλογής δεν μεταβάλλει το μέγεθος και το σχήμα της καρδιαγγειακής σκιάς. - Σε μεγάλη συλλογή υγρού παρατηρείται αύξηση του μέγεθος της καρδιαγγειακής σκιάς με σχήμα «σακούλας γιαουρτιού». - Πνευμονικά πεδία χωρίς σημεία συμφόρησης. - Ενίοτε υπεζωκοτική συλλογή.

20 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ - Μέθοδος εκλογής για την αποκάλυψη περικαρδιακής συλλογής υγρού και την παρακολούθηση των μεταβολών της ποσότητας του υγρού - Η συλλογή χαρακτηρίζεται ως: 1. Μικρή: εάν ο ελεύθερος υπερήχων (διαυγής) χώρος είναι μικρότερος από 10mm στη διαστολή. 2. Μέτρια: εάν ο ελεύθερος υπερήχων χώρος είναι >10 και <20mm στη διαστολή. 3. Μεγάλη: εάν ο ελεύθερος υπερήχων χώρος είναι >20mm στη διαστολή.

21 ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Η υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα συχνά συνοδεύεται από λευκοκυττάρωση και από αύξηση των μη ειδικών δεικτών της φλεγμονής, όπως αύξηση της ταχύτητας καθιζήσεως ερυθρών και της C αντιδρώσας πρωτεΐνης. Τα επίπεδα της τροπονίνης (δείκτης μυοκαρδιακής νέκρωσης) είναι αυξημένα έως 35% των ασθενών με περικαρδίτιδα, ωστόσο, σε αντίθεση προς τα οξέα ισχαιμικά σύνδρομα, τα επίπεδα της τροπονίνης δεν αποτελούν αρνητικό προγνωστικό δείκτη.

22 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Έμφραγμα του μυοκαρδίου Πνευμονική εμβολή Πνευμονία Διαχωρισμός αορτής (οξέα αορτικά σύνδρομα) Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Μυοσκελετικό άλγος

23

24 ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ (NSAIDS) Ασπιρίνη (2-4gr ημερησίως), ινδομεθακίνη (75-225mg ημερησίως) και ιμπουπροφένη ( mg ημερησίως) χορηγούνται συχνότερα. Η ιμπουπροφένη αποτελεί καλή αρχική επιλογή λόγω της ευνοϊκής της επίδρασης στη στεφανιαία ροή την πολύ καλή ανοχή και το μεγάλο εύρος δόσης (δόση ανά 6-8ώρες). Η χορήγηση ινδομεθακίνης θα πρέπει να αποφεύγεται σε ηλικιωμένους ασθενείς και σε εκείνους με στεφανιαία νόσο επειδή προκαλεί μείωση της στεφανιαίας ροής. Ασπιρίνη ( mg κάθε 4-6 ώρες) αποτελεί το φάρμακο εκλογής στην μετεμφραγματική περικαρδίτιδα διότι δεν παρεμβαίνει στη διαδικασία ουλοποίησης του μυοκαρδίου.

25

26

27 Safety issues The most usual adverse effect was diarrhoea, which required interruption of the medication in 7% of cases. Another common adverse effect of colchicine is a moderate increase in transaminases (7% of cases) A loading dose of 1 mg followed by a maintenance dose of 0.5 mg is reserved for patients with body weight >70 kg and those aged <70 years Colchicine is contraindicated in severe hepatic dysfunction and when the values of creatinine clearance are below 20 ml/min Arch Intern Med. 2005; 165: Eur Heart J. 2009; 30:

28

29

30 Arch. Intern Med. 2005;165:

31

32 Primary end point: Recurrence rate at 18 months p<0.001 RRR= 56% 95% CI 27-73; 73; NNT= % Recurrence at 18 months Placebo Colchicine

33 Secondary end points Placebo Colchicine % p= h symptoms persistence weekremission Number of recurrences Time to first recurrence in months Mean Follow-up in months (SD) p<0.001 p= p>0.99 p> Re-admission Tamponade Constriction Placebo Colchicine p 1.0 ( ) 0.1 ( ) < ( ) 2.5 ( ) < (12.6) 21.9 (9.4) 0.38 = = median (10th to 90th percentile)

34 ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ Η χορήγηση κορτικοστεροειδών γίνεται κάθε προσπάθεια να αποφευχθεί και επιφυλάσσεται σε ασθενείς με δυσανεξία στα NSAIDS, σε βαρέως πάσχοντες ή σε περίπτωση μη ανταπόκρισης στην παραπάνω αγωγή καθώς και σε γνωστή αλλεργία σε κάποιο από τα NSAIDS. Επίσης χορηγούνται σε αυτοάνοσα νοσήματα όπως τα νοσήματα του κολλαγόνου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν δόση mg/kgr/day πρεδνιζολόνης για τουλάχιστον 1 μήνα με σταδιακή μείωση στους τρεις μήνες. Κάθε μείωση της δόσης γίνεται εφόσον ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός και οι δείκτες φλεγμονής εντός των φυσιολογικών ορίων. Eur Heart J. 2004; 25: Am J Cardiol. 2006; 98: J Cardiovasc Med (Hagerstown) 200;8: Circulation 2008;118: Circulation 2006;113:

35 The optimum dose for patients with recurrent pericarditis was re-examined in a recent retrospective study that compared high and lower doses of corticosteroids

36 100 patients with recurrent pericarditis [idiopathic, autoimmune (including postpericardiectomy syndrome) and recurrent pericarditis in the setting of connective tissue diseases]. About half of the patients (49) were given low doses of prednisone ( mg/kg/day), while the others received a high dose (1 mg/kg/day). 32% 64.7% It was found, paradoxically, that the recurrence rate was about double in the patients taking the high dosage (64.7% vs. 32.6%, p=0.002), while the incidence of adverse effects was also higher in that group of patients (23.5% vs. 2%, p=0.002)

37 Προτεινόμενο σχήμα μείωσης της κορτιζόνης 50mg prednisone=35mg methyl-prednisolone (Medrol) Daily dose of prednisone (mg) Tapering >50 10 mg every 1-2 weeks mg every 1-2 weeks mg every 2-4 weeks < mg every 2-6 weeks Imazio M, et al. Circulation 2008; 118:

38

39 Συνιστάται αποφυγή σωματικής καταπόνησης μέχρι την πλήρη ύφεση του πόνου!

40 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2004 προτείνουν τη χορήγηση αζαθειοπρίνης, mg (or 2-3 mg/kg/day) ή κυκλοφωσφαμίδης στις περιπτώσεις ανθεκτικής υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας. Οι ανωτέρω συστάσεις προέρχονται από περιορισμένο αριθμό μελετών και συγκεκριμένα 5 περιπτώσεις για την αζαθειοπρίνη και μόλις 1 (!) περίπτωση για την κυκλοφωσφαμίδη. Eur Heart J. 2004; 25: Arthritis Rheum. 2009; 60;

41 1mg/kgr at least for 3 months 50mg/daily dose increase by steps at 4-week interval Maximum dose 2.5 mg/kgr Each dose increase should be preceded by Hct and transaminases measurement.

42

43 Proposed treatment protocol in cases of idiopathic acute pericarditis based on evidence based medicine (NSAID=Non-steroidal anti-inflammatory drug). Lazaros G, Vlachopoulos C, Stefanadis C. Hellenic J Cardiol 2009 ;50:

44 Anakinra (Kineret) is an interleukin 1 receptor antagonist. We conclude that anakinra seems a valid novel tool in terms of efficacy and safety for the treatment of drugresistant or intolerant adults patients with IRP. Further investigation is needed to establish its optimal dose, duration, administration as monotherapy or add-on treatment in IRP patients.

45

46 Απαιτείται εισαγωγή στο νοσοκομείο μόνο όταν υφίσταται κάποιος από τους αυξημένους δείκτες κινδύνου. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΜΕΙΖΟΝΑ Θερμοκρασία>38 ο C Υποξεία εισβολή των συμπτωμάτων, ειδικά σε καταστάσεις ανοσοκαταστολής Μεγάλη συλλογή περικαρδιακού υγρού (διάμετρος υγρού>20mm) Ενδείξεις καρδιακού επιπωματισμού Μη ικανοποιητική ανταπόκριση στα NSAIDS και στην κολχικίνη μετά από 1 τουλάχιστον εβδομάδα θεραπείας ΕΛΑΣΣΟΝΑ Περικαρδίτιδα σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή Ταυτόχρονη προσβολή του μυοκαρδίου (μυοπερικαρδίτιδα) Little W et al: Circulation 2006;113: Τραυματική περικαρδίτιδα Lange RA et al: NEJM 2004;351: Ανοσοκαταστολή Imazio M et al: Circulation 2010;121:

47

48

49

50 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ

51 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 1. Γυναίκα 32 ετών, στην 22 εβδομάδα της κύησης, παρουσιάζει τυπικό προκάρδιο άλγος συμβατό με περικαρδίτιδα. Αναφέρεται παρόμοιο επεισόδιο προ 8μήνου. Ποιά η ενδεδειγμένη θεραπεία; A. ΜΣΑΦ B. ΜΣΑΦ+ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ C. ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ D. ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ+ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

52 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 1. Γυναίκα 32 ετών, στην 22 εβδομάδα της κύησης, παρουσιάζει τυπικό προκάρδιο άλγος συμβατό με περικαρδίτιδα. Αναφέρεται παρόμοιο επεισόδιο προ 8μήνου. Ποιά η ενδεδειγμένη θεραπεία; A. ΜΣΑΦ B. ΜΣΑΦ+ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ C. ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ D. ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ+ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

53 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 2. Ασθενής 35 ετών με βάρος σώματος 80Kgr, παρουσιάζεται με τυπικό προκάρδιο άλγος, συμβατό με περικαρδίτιδα. Προ 6μήνου αναφέρεται παρόμοια συμπτωματολογία οπότε και χορηγήθηκε μεθυλ-πρεδνιζολόνη (medrol) 16 1x3 για συνολικά 20 μέρες. Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία; A.ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ Medrol 16 1x3 B.ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ Medrol 16 1x2 C.KORTIZONH + ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ D.ΜΣΑΦ + ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

54 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 2. Ασθενής 35 ετών με βάρος σώματος 80Kgr, παρουσιάζεται με τυπικό προκάρδιο άλγος, συμβατό με περικαρδίτιδα. Προ 6μήνου αναφέρεται παρόμοια συμπτωματολογία οπότε και χορηγήθηκε μεθυλ-πρεδνιζολόνη (medrol) 16 1x3 για συνολικά 20 μέρες. Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία; A.ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ Medrol 16 1x3 B.ΚΟΡΤΙΖΟΝΗ Medrol 16 1x2 C.KORTIZONH + ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ D.ΜΣΑΦ + ΚΟΛΧΙΚΙΝΗ

55 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 3. Σε ποιες περιπτώσεις ασθενών με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα και μεγάλη περικαρδιακή συλλογή είναι αναγκαία η παρακέντηση; A.Σε υποψία επιπωματισμού B.Σε υποψία νεοπλασματικής ή μικροβιακής περικαρδίτιδας C.Σε τριψήφια CRP D.Σε συμμετοχή του μυοκαρδίου (μυοπερικαρδίτιδα)

56 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 3. Σε ποιες περιπτώσεις ασθενών με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα και μεγάλη περικαρδιακή συλλογή είναι αναγκαία η παρακέντηση; A.Σε υποψία επιπωματισμού B.Σε υποψία νεοπλασματικής ή μικροβιακής περικαρδίτιδας C.Σε τριψήφια CRP D.Σε συμμετοχή του μυοκαρδίου (μυοπερικαρδίτιδα)

57 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 4. Σε ποιες από τις κάτωθι περιπτώσεις είναι αναγκαία η μείωση της δόσης της κολχικίνης; A.ΣΒ<70Kgr B.GFR<50ml/min C.Γαστρεντερικές διαταραχές D.Κύηση

58 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 4. Σε ποιες από τις κάτωθι περιπτώσεις είναι αναγκαία η μείωση της δόσης της κολχικίνης; A.ΣΒ<70Kgr B.GFR<50ml/min C.Γαστρεντερικές διαταραχές D.Κύηση

59 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 5. Σε ποιες από τις κάτωθι περιπτώσεις είναι αναγκαία η νοσηλεία του ασθενούς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα; A.Έντονο προκάρδιο άλγος B.Θερμοκρασία>38 ο C C.Τριψήφια CRP D.Μεγάλη ηλικία

60 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 5. Σε ποιες από τις κάτωθι περιπτώσεις είναι αναγκαία η νοσηλεία του ασθενούς με υποτροπιάζουσα περικαρδίτιδα; A.Έντονο προκάρδιο άλγος B.Θερμοκρασία>38 ο C C.Τριψήφια CRP D.Μεγάλη ηλικία

61 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 6. Η διάγνωση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας προυποθέτει την ύπαρξη ενός πρώτου επεισοδίου οξείας περικαρδίτιδας και A.Αυξημένης CRP B.Προκάρδιου άλγους C.Εμπύρετου D.ΗΚΓραφικές αλλαγές συμβατές με περικαρδίτιδα

62 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΛΛΑΠΛΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ 6. Η διάγνωση της υποτροπιάζουσας περικαρδίτιδας προυποθέτει την ύπαρξη ενός πρώτου επεισοδίου οξείας περικαρδίτιδας και A.Αυξημένης CRP B.Προκάρδιου άλγους C.Εμπύρετου D.ΗΚΓραφικές αλλαγές συμβατές με περικαρδίτιδα