Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο"

Ζηνοβία Βουρδουμπάς
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

2 Γυναίκα, 84 ετών, διεκομίσθη στις 28/10 από κέντρο αποκατάστασης, λόγω παρατεταμένου εμπυρέτου από 11/10, το οποίο υποχωρούσε και υποτροπίαζε και δεν υφέθηκε παρά τη χορήγηση τεσσάρων διαφορετικών αντιβιοτικών: Σιπροφλοξασίνη 400mg x 2 (11-18/10) Ταζομπακτάμη/Πιπερακιλλίνη 4,5g x 4 (18-25/10) Αμικασίνη (19-23/10) Μεροπενέμη 1g x 3 (25-28/10)

χορήγηση τεσσάρων διαφορετικών αντιβιοτικών: Σιπροφλοξασίνη 400mg x 2 (11-18/10)

3 Ατομικό αναμνηστικό Άνοια από 4ετίας Διατροχαντήριο κάταγμα ΔΕ μηριαίου Ενδομυελική ήλωση (Γ.Ν. Σερρών 20/9-1/10/13) Αλκοόλ Κάπνισμα Αλλεργίες

4 Φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε: Βεμηπαρίνη (Ivor) 3,500 IU, s:1x1 Ριβαστιγμίνη (Exelon) 6mg, s:1x2 Aνιρακετάμη (Referan) 750mg, s:1x1 Σιταλοπράμη (Seropram) 20mg, s:1x3

5 Κλινική εξέταση Α.Π.: 150/80 mmhg, Σφύξεις: 114/min, SpO 2 : 95% χωρίς Ο 2, θ:36,5 O C Ακρόαση πνευμόνων: ρεγχάζοντες άμφω, ήπια παράταση εκπνοής S 1,S 2 : ρυθμικοί, ταχείς Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη, με εντερικούς ήχους παρόντες Ήπαρ: (-), Σπλήνας: (-) Καρωτίδες: χωρίς φυσήματα Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Απουσία ψηλαφητών λεμφαδένων Στοματοφαρυγγική κοιλότητα: κ.φ.

ρεγχάζοντες άμφω, ήπια παράταση εκπνοής S 1,S 2 : ρυθμικοί, ταχείς Κοιλία: μαλακή, ευπίεστη,

6 Η ασθενής έφερε μηριαίο Κεντρικό Φλεβικό Καθετήρα (δεξιά), ο οποίος και αφαιρέθηκε στα ΤΕΠ. Το άκρο του εστάλη για καλλιέργεια. Έφερε επίσης ρινογαστρικό σωλήνα μέσω του οποίου σιτιζόταν. Και αυτός αφαιρέθηκε και επανατοποθετήθηκε νέος στην κλινική.

7 ΗΚΓ: SR, (-) T σε:v 3-6, RBBB TropI: 0,005 ng/ml

8 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Α/Α Θώρακος (ύπτια και λοξή): Χωρίς σαφή εικόνα πύκνωσης. Επασβέστωση αορτής

9 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Α/Α Κοιλίας: Αεροπλήθεια ελίκων εντέρου.

10 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής Γενική αίματος WBC 5830 /μl NE % LY % HCT % Hb g/dl MCV fl MCH pg MCHC 33.5 g/dl PLT /μl Εξετάσεις πήξης PT 11.3 sec PTT 29.8 sec INR 1.01 sec Ινωδογόνο 520 mg/dl Γενική ούρων Ειδικό βάρος 1009 ph 7.5 Πυοσφαίρια 7-9 Ερυθρά 6-7 Η ασθενής μεταγγίσθηκε συνολικά με 3 μονάδες RBC

5 g/dl PLT 264000 /μl Εξετάσεις πήξης PT 11.3 sec PTT 29.8 sec INR 1.

11 Εργαστηριακός έλεγχος εισαγωγής GFR=71mL/min Βιοχημικές εξετάσεις Urea 15 mg/dl Bil total 0.4 mg/dl Cr 0.7 mg/dl Bil direct 0.1 mg/dl SGOT 38 U/L K 4.4 mmol/l SGPT 17 U/L Na 139 mmol/l ALP 90 U/L Ca 8.3 mg/dl γgt 22 U/L Protein total 6 g/dl LDH 355 U/L Albumin 2.6 g/dl Amylase 35 U/L Uric acid 3.5 mg/dl Glu 112 mg/dl ΤΚΕ 83 mm/hr CPK 125 U/L CRP 75.3 mg/l

4 mmol/l SGPT 17 U/L Na 139 mmol/l ALP 90 U/L Ca 8.

12 Εμπύρετο αγνώστου αιτιολογίας Ο τύπος του πυρετού με θερμοκρασία άνω των 38.3 ο C σε αρκετές μετρήσεις, διάρκειας τουλάχιστον 3 εβδομάδων, που η αιτιολογική διάγνωση παραμένει ακόμα αδιευκρίνιστη παρά τη διαγνωστική νοσοκομειακή, κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση, για μία εβδομάδα. Αιτίες: Λοιμώδη νοσήματα Νεοπλάσματα Μη λοιμώδη φλεγμονώδη νοσήματα (κολλαγόνου, αγγειίτιδες) Διάφορα >65 ετών: - Ρευματικά νοσήματα, αγγειίτιδες (γιγαντοκυτταρική αρτηριίτιδα, ρευματική πολυμυαλγία), σαρκοείδωση 31% - Λοιμώξεις 25% - Νεοπλάσματα 12%

διαγνωστική νοσοκομειακή, κλινικο-εργαστηριακή διερεύνηση, για μία εβδομάδα.

13 Κατά την εισαγωγή: Ξεκινά η χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής με: Τεϊκοπλανίνη (Targocid) 400mg, s:1x1 (από 28/10) και Βεμηπαρίνη (Ivor) 3,500 IU, s:1x1 Ριβαστιγμίνη (Exelon) 6mg, s:1x2 Aνιρακετάμη (Referan) 750mg, s:1x1 Σιταλοπράμη (Seropram) 20mg, s:1x2

Βεμηπαρίνη (Ivor) 3,500 IU, s:1x1 Ριβαστιγμίνη (Exelon) 6mg,

14 Τρεις ημέρες μετά: Λαμβάνουμε το αποτέλεσμα από τις καλλιέργειες του άκρου του κεντρικού φλεβικού καθετήρα και του αίματος από την περιφέρεια : Achromobacter xylosoxidans (ΚΦΚ, περιφερικό αίμα) Enterococcus faecium (ΚΦΚ) Από 01/11, βάσει αντιβιογράμματος και με οδηγίες από τους Λοιμωξιολόγους προστίθεται : Ιμιπενέμη/Σιλαστατίνη (primaxin) 1g, s:1x4

xylosoxidans (ΚΦΚ, περιφερικό αίμα) Enterococcus faecium (ΚΦΚ) Από 01/11, βάσει

15 Παράλληλα Διενεργείται CT ΑΚΚΟ για τον εντοπισμό πιθανού: αιματώματος αποστήματος διογκωμένων λεμφαδένων στην κοιλία (λέμφωμα ή κοκκιωματώδης νόσος) Διαπιστώνεται: - Παρουσία υγρού στην ΑΡ υπεζωκοτική κοιλότητα. - Πύκνωση περιορισμένης έκτασης στα βασικά τμήματα του ΑΚΛ. - Στο κορυφαίο τμήμα του ΑΚΛ απεικονίζονται ήπιες κυψελιδικού τύπου διηθήσεις. - Ήπαρ, σπλήνας, πάγκρεας, επινεφρίδια, νεφροί: κ.φ. - Απουσία παθολογικού μεγέθους λεμφαδένων στην άνω και κάτω κοιλιακή χώρα

- Πύκνωση περιορισμένης έκτασης στα βασικά τμήματα του ΑΚΛ.

16 CT ΑΚΚΟ

17 Παράλληλα Διενεργείται επίσης ECHO καρδιάς (πιθανή ενδοκαρδίτιδα, κολπικό μύξωμα): - Ήπια ανεπάρκεια τριγλώχινας - Απουσία εμφανών εκβλαστήσεων

18 Παράλληλα Προκειμένου να ελεγχθεί η κατάσταση του χειρουργηθέντος μηριαίου οστού, πραγματοποιείται Α/α μηριαίων και λεκάνης-ισχίων, από τις οποίες προκύπτει: Ήλωση ΔΕ μηριαίου. Απουσία πρόσφατου κατάγματος. Πιθανό υποκεφαλικό κάταγμα ΑΡ μηριαίου.

και λεκάνης-ισχίων, από τις οποίες προκύπτει: Ήλωση ΔΕ

19 Παράλληλα Γίνεται εκτίμηση από ορθοπεδικούς και προγραμματίζεται CT λεκάνηςισχίων, προκειμένου να ελεγχθεί η περιοχή του χειρουργείου, αλλά και να αποκλεισθεί η πιθανότητα κατάγματος του ΑΡ ισχίου. Από τη CT λεκάνης-ισχίων διαπιστώνεται: - Σημαντικού βαθμού ελάττωση της οστικής πυκνότητας των απεικονιζόμενων οστικών δομών. - Απουσία σαφούς εικόνας κατάγματος στην περιοχή του αυχένα και του τριγώνου του Ward στο ΑΡ ισχίο.

Από τη CT λεκάνης-ισχίων διαπιστώνεται: - Σημαντικού βαθμού ελάττωση της οστικής πυκνότητας των

20 Ωστόσο, ο πυρετός δεν υφίεται. Λαμβάνονται καλλιέργειες αίματος επανειλημμένες φορές και σε όλες αναπτύσσεται Achromobacter xylosoxidans. Achromobacter xylosoxidans Στις 08/11 τα νέα αντιβιογράμματα επανεκτιμώνται από τους Λοιμωξιολόγους και προστίθεται: Μεροπενέμη (Meronem) 2g, s:1x3 Τιγεκυκλίνη (Tygacil) 100mg, 1x2 και Τεϊκοπλανίνη (που ελάμβανε)

21 Ο πυρετός επιμένει. Στις 12/11 η αντιβιοτική αγωγή διαμορφώθηκε από τους Λοιμωξιολόγους ως εξής: Σουλφαμεθοξαζόλη/Τριμεθοπρίμη (Bactrimel) 480mg, s:3x3 και επίσης Μεροπενέμη και Τιγεκυκλίνη, διακόπτεται η Τεϊκοπλανίνη.

22 Τελικά, η ασθενής παρέμεινε απύρετη από τις 12/11, οπότε και έχουμε και την πρώτη αρνητική καλλιέργεια αίματος. Νοσηλεύτηκε όμως για προληπτικούς λόγους και παρακολούθηση 14 ακόμη μέρες μετά την ημερομηνία της πρώτης αρνητικής καλλιέργειας. 12/11

24 Αντικατάσταση Βεμηπαρίνης από φονταπαρινόξη - Διακοπή Μεροπενέμης - Μείωση δόσης Τριμεθοπρίμης/ Σουλφαμεθοξαζόλης

25 Αντικατάσταση Βεμηπαρίνης από φονταπαρινόξη - Διακοπή Μεροπενέμης - Μείωση δόσης Τριμεθοπρίμης/ Σουλφαμεθοξαζόλης

26 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες Η αντιμετώπιση ποικίλλει ανάλογα με το είδος του καθετήρα και των μικροοργανισμών. Έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής μετά από λήψη καλλιέργειας αίματος και με βάση τα κλινικά ευρήματα, τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας, το υποκείμενο νόσημα, τα πιθανολογούμενα παθογόνα. Σε κεντρικό αγγειακό καθετήρα χωρίς υποδόριο τμήμα πρέπει ο ΚΑΚ να αφαιρείται. Σε καθετήρα με υποδόριο τμήμα-σήραγγα ή εμφυτευμένη συσκευή, η απόφαση για αφαίρεση εξαρτάται από τη βαρύτητα της κλινικής κατάστασης, την τεκμηρίωση λοίμωξης της αγγειακής συσκευής, την αξιολόγηση του αιτιολογικού παράγοντα και την ύπαρξη επιπλοκών (ενδοκαρδίτιδα, σηπτική θρόμβωση, μεταστατικές εστίες).

27 Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων από ενδαγγειακούς καθετήρες Με την τεκμηρίωση της λοίμωξης που σχετίζεται με αγγειακό καθετήρα και την απομόνωση του αιτιολογικού παράγοντα, η αρχική εμπειρική, ευρέως φάσματος θεραπεία να αντικαθίσταται από ειδική, περιορισμένου φάσματος, έναντι του υπεύθυνου παθογόνου. Αν ο ΚΑΚ δεν αφαιρεθεί, πρέπει να γίνει εκτίμηση για ενδοαυλική αντιμικροβιακή θεραπεία.

28 Θρομβοπενία που προκαλείται από φάρμακα (drug-induced thrombocytopenia) Άνοση: Παραγωγή αντισωμάτων τα οποία αναζητούν και καταστρέφουν τα αιμοπετάλια (Ηπαρίνη) Μη άνοση: Παρεμπόδιση του μυελού των οστών να παράγει αιμοπετάλια (χημειοθεραπευτικά, βαλπροϊκό οξύ) Άλλα φάρμακα: Φουροσεμίδη, ΜΣΑΦ, Πενικιλλίνη, Κινιδίνη, Κινίνη, Ρανιτιδίνη, Άλατα χρυσού Αντιμετώπιση: - Διακοπή του φαρμάκου που προκάλεσε το πρόβλημα - Ενδοφλέβια θεραπεία με ανοσοσφαιρίνη - Πλασμαφαίρεση - Μεταγγίσεις αιμοπεταλίων

29 Λευκοπενία που προκαλείται από φάρμακα Μειωμένη παραγωγή Περιφερική καταστροφή Αντιβιοτικά: Πενικιλλίνη, Μονοβακτάμη, Καρβαπενέμη, Αμινογλυκοσίδη, Φλουοροκινολόνη, Μακρολίδες, Γλυκοπεπτίδια, Σουλφοναμίδες Αντιμετώπιση: - Απομάκρυνση ή περιορισμός φαρμάκων ή ουσιών που ενοχοποιούνται. - Χορήγηση G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) παράγοντα (αυξητικός παράγοντας των λευκοκυττάρων), που προκαλεί αυξημένη παραγωγή ουδετερόφιλων από το μυελό.

30 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο

Μπουτάρη Χρυσούλα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Γυναίκα, 76 ετών, με: - Αδυναμία, καταβολή, ζάλη - Δυσφαγία - Απώλεια σωματικού βάρους κατά το τελευταίο τρίμηνο