Γεδομένα μακροτρόνιας τορήγηζης ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ ζε πρωηοθεραπεσόμενοσς αζθενείς ζηην Δλλάδα

Transcript

1 Γεδομένα μακροτρόνιας τορήγηζης ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ ζε πρωηοθεραπεσόμενοσς αζθενείς ζηην Δλλάδα ΠΗΛΙΟ ΜΑΝΧΛΑΚΟΠΟΤΛΟ Γαζηρενηερολόγος Ιαηρική τολή Πανεπιζηημίοσ Αθηνών

2 ΔΛΛΗΝΙΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ Λακηβνπδίλε / Aληεθνβίξε απνηειεζκαηηθόηεηα, αληνρή, ζπλέπεηεο αληνρήο αληηκεηώπηζε αληνρήο Δληεθαβίξε απνηειεζκαηηθόηεηα, επίπεδα HBsAg, ειαζηνγξαθία

3 Γηαηήξεζε βηνρεκηθήο ύθεζεο κεηά από ηνινγηθή ππνηξνπή Papatheodoridis, Hepatology, 2002

4 πλέπεηεο καθξνρξόληαο ζεξαπείαο κε ιακηβνπληίλε ζηελ HBeAg(-) παξαθνινύζεζε έηε 201 αζζελείο κε θαιά αληηξξνπνύκελε λόζν(31.8% θίξξσζε) έιαβαλ ΛΑΜΙΒΟΤΝΣΙΝΗ 4 ζάλαηνη (3 επαηηθή λόζν)/ 1 ΟΜΗ 3 ΗΚΚ 9 αζζελείο ξήμε αληηξξόπεζεο Papatheodoridis, Hepatology, BBR / 1 κε αληαπόθξηζε/ Όινη θίξξσζε αξρηθά

5 Survival (%) Σν θαηλόκελν ηεο ηηθήο αληνρήο ζε αζζελείο κε επαηηθή αλεπάξθεηα n=30 ΗΒeAg κιρρωηικοί Survival 100 LAM-Responders LAM-Nonresponders 80 LAM-Responders-BBR Time (months) Μanolakopoulos et al. Am J Gastroeterol 2004

6 Πξνζζήθε vs αιιαγή ΑΝΣ ζε ΛΑΜ R αζζελείο n Eίδνο Μήλεο FU ΗBe/anti HBe Rapti (2007) 42 Rand 37,5 median 0/42 Buti (2007) 54 Retro 30,5 mean 25/29 Manolakopoulos (2008) 82 Prosp 31 median 0/82 Gaia (2008) 52 Prosp 30 median 14/38 Lampertico (2007) 588 Prosp 24 median 0/588 Vassiliadis (2007) 60 Rand 43 median 0/60

7 ύλνιν HΚΚ 49/818 (6%) εληόο 4.7 (IQR: ) εηώλ Διιεληθή Πνιπθεληξηθή cohort κειέηε ΚΔΔΛΠΝΟ <50 εηώλ 1 ΥΗΒ θίξξσζε HR p HR p εηώλ >60 εηώλ Άλδξεο Γπλαίθεο 1 1 Αληαπόθξηζε 1 1 Με αληαπόθξηζε Papatheodoridis G, Gut 2011

8 Γεδνκέλα καθξνρξόληαο ρνξήγεζεο ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ ζε πξσηνζεξαπεπόκελνπο αζζελείο ζηελ Διιάδα

9 Αζζελείο 230 ελήιηθνη κε CHBe- πνπ έιαβαλ ζεξαπεία κε NA(s) 12 κήλεο ζε 2 Διιεληθά Ηπαηνινγηθά θέληξα Πξηλ από έλαξμε ζεξαπείαο κε ΝΑ, όινη νη αζζελείο πιεξνύζαλ: Kξηηήξηα εηζόδνπ HBsAg (+) and HBeAg (-)/anti-hbe (+) >6κήλεο ALT ULN ζε 2 πξνζδηνξηζκνύο HBV DNA >2,000 IU/mL Κξηηήξηα απνθιεηζκνύ anti-hcv, anti-hdv, anti-hiv ΗΚΚ άιιν λεόπιαζκα Μεηακόζρεπζε ήπαηνο Ιζηνξηθό ζεξαπείαο κε ΝΑ(s) Papatheodoridis G, Goulis J, Manolakopoulos S et al (submitted 2012)

10 Μαθξόρξνλε ζεξαπεία κε ΔΝΣ, ΣΔΛ, ΛΑΜ, ΛΑΜ+ΑΝΣ Ινινγηθή ύθεζε % Δίδνο NA ETV LAM ADV LAM+ADV TBV Έηε ζεξαπείαο Patients at risk 114/111/91/63/20 60/49/35/25/19 25/19/17/14/8 16/15/15/14/9 15/14/ 9/ 4

11 5 ETV Other NA 4 HBsAg, log 10 IU/mL Months of therapy

12 5 Maintained virological remission: No Yes 4 HBsAg, log 10 IU/mL Months of therapy

13 Long-term entecavir therapy improves liver stiffness measurements in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B George Papatheodoridis 1, John Goulis 2, Spilios Manolakopoulos 1, Ekaterini Margariti 1, Xenofon Exarchos 2, Georgios Kokkonis 2, Christos Papaioannou 1, Evangelos Akriviadis nd Department of Internal Medicine, Athens University Medical School, Hippokration Hospital of Athens; 2 4 th Department of Medicine, Aristotelian University of Thessaloniki, Hippokration General Hospital of Thessaloniki, Greece First-line treatment for NA-naïve patients

14 ΑΘΔΝΔΙ 114 αζζελείο κε CHBe- πνπ έιαβαλ entecavir 12 κήλεο 01/ /2012 ζε 2 Διιεληθά θέληξα. Όινη νη αζζελείο πιεξνύζαλ ηα θάησζη θξηηήξηα πξηλ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο Κξηηήξηα εηζόδνπ HBsAg (+) - HBeAg (-)/anti-hbe (+) γηα 6 κήλεο ALT ULN ζε 2 πξνζδηνξηζκνύο HBV DNA >2,000 IU/mL Κξηηήξηα απνθιεηζκνύ anti-hcv, anti-hdv, anti-hiv Καθνήζεηα ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ θαη ΗΚΚ Ιζηνξηθό κεηακόζρεπζεο ήπαηνο Ιζηνξηθό ζεξαπείαο κε ΝΑ s

15 Αξρηθά ραξαθηεξηζηηθά 114 αζζελώλ κε CHBe- ππό ETV πνπ έρνπλ ή δελ έρνπλ ππνβιεζεί ζε ειαζηνγξαθία (TE) όινη κε TE ρσξίο TE Υαξαθηεξηζηθά (n=114) (n=46) (n=68) Άλδξεο (%) 71 (62) 27 (59) 44 (65) Ηιηθία (έηε), mean SD Median ALT (IU/L) 72 ( ) 84 ( ) 70 (22-653) HBV DNA (log 10 IU/mL), mean SD Ιζηνινγία grading*, mean SD Ιζηνινγία staging*, mean SD Median follow-up, κήλεο 37 (12-62) 36 (12-52) 38 (12-62) *Histological grading (0-18) and staging (0-6) by Ishak et al classification

16 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ ΔΛΑΣΟΓΡΑΦΙΑ Δ 46 ΑΘΔΝΔΙ ΤΠΟ ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ ΜΔ ΠΟΛΛΑΠΛΔ ΜΔΣΡΗΔΙ ΚΑΣΑ ΣΗ ΘΔΡΑΠΔΙΑ >12.5 kpa 26% 26% <7.5 kpa 48% kpa

17 ΔΠΙΓΡΑΗ ΔΝΣΔΚΑΒΙΡΗ ΣΗΝ ΗΠΑΣΙΚΗ ΑΚΑΜΦΙΑ 25 P=0.037 P=0.002 P=0.007 P= LSMs, kpa Δηε ζεξαπείαο κε ΔΝΣ

18 πκπεξάζκαηα Διιεληθή ζπκβνιή ζεκαληηθή Σν 95%-98% ησλ αζζελώλ ππό ΔΝΣ ζα είλαη κε HBV DNA κε αληρλεύζηκν Μείσζε ησλ επηπέδσλ HBsAg θαηά ηε δηάξθεηα ζεξαπείαο αλεμάξηεηα από ηελ ηνινγηθή αληαπόθξηζε Πεξηζζόηεξα δεδνκέλα γηα ηνλ θίλδπλν HKK ζε αζζελείο ππό ζεξαπεία κε ηα λεόηεξα NUC s

19 ΠΔΡΙΠΣΧΗ 1 ε 30 εηώλ / Άλδξαο / Γελλεζείο ζηε Ρνπκαλία / Αλύπαληξνο / Τπάιιεινο ζε Αζθαιηζηηθή εηαηξεία Μάξηηνο 2005 ηπραία αύμεζε ηξαλζακηλαζώλ Ιζηνξηθό κεηαγγίζεσλ, IVDU, ηθηέξνπ (-) Ο παηέξαο απεβίσζε από Ca ήπαηνο 66 εηώλ/κεηέξα ελ δσή 71 εηώλ κε Γ ΑΔ: ρσξίο επξήκαηα

20 30/Α αζπκπησκαηηθόο ΑST / ALT = 29/32 IU/l, γgt=32/l, ALP=96IU/l ΓΑ, QUICK, α-fp = εληόο θπζηνινγηθώλ νξίσλ HBsAg (+) / HBeAg (-), HCV-HDV-HIV (-) HBV DNA : 12,500 IU Τπέξερνο: ρσξίο παζνινγία από ήπαξ/ρνιεθόξα/ζπιήλα

21 Πνην ην επόκελό ζαο βήκα; 1.Δπαλέιεγρνο ζε 3 θαη 6 κήλεο γηα AST/ALT 2.Δπαλέιεγρνο κεηά 6κελν κε AST/ALT & HBV DNA 3.Βηνςία ήπαηνο 4.Άκεζε έλαξμε ζεξαπείαο

22 Καηεπζπληήξηεο νδεγίεο EASL 2012 Οη HBeAg-αξλεηηθνί αζζελείο κε επίπεδα ALT εληόο θπζηνινγηθώλ νξίσλ (πξνζδηνξηζκνί ALT ηνπιάρηζηνλ αλά 3 κήλεο γηα ηνπιάρηζηνλ 1 έηνο) θαη HBV DNA >2.000 αιιά < IU/ml,, ρσξίο ζηνηρεία επαηνπάζεηαο, δελ ρξεηάδνληαη άκεζε βηνςία ήπαηνο ή ζεξαπεία ύζηαζε γηα παξαθνινύζεζε κε πξνζδηνξηζκνύο ηεο ALT αλά 3 κήλεο θαη HBV DNA αλά 6 12 γηα ηνπιάρηζηνλ 3 έηε Μεηά από 3 έηε, πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη όπσο όινη νη ρξόληνη αλελεξγνί θνξείο ηνπ HBV εθ όξνπ δσήο

23 πλέρεηα. AST = 33-56UI/l & ΑLT=45-80UI/l ζε ηξείο κεηξήζεηο ην επόκελν 7κελν HBV DNA = 6500 UI/l

24 Καη ηώξα ηη ζα θάλσ; 1.Fibroscan 2.Βηνςία ήπαηνο 3.Δπαλέιεγρνο ζε 6κήλεο κε AST/ALT & HBV DNA 4.Άκεζε έλαξμε ζεξαπείαο

25 ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΘΔΡΑΠΔΙΑ (EASL 2012) 1. HBV DNA > 2000 IU/ml 2. ALT > ULN 3. Μέηξηα πξνο ζνβαξή λεθξνθιεγκνλώδε δξαζηεξηόηεηα ή/& Μέηξηα ίλσζε Αλ πιεξνύληαη ηα θξηηήξηα 1, 3 ΘΔΡΑΠΔΙΑ (αλεμάξηεηα από ηελ ALT) HBVDNA > IU/ ml & ALT > 2 ULN ΘΔΡΑΠΔΙΑ Φάζε αλνζναλνρήο: (HBeAg(+) /ALT<ULN/ HBV DNA) & Ηιηθία < 30 έηε Υσξίο νηθνγ. ηζηνξηθό ΗΚΚ/θίξξσζεο ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ HBeAg - / ALT<ULN / 2000<HBV DNA<20000: Υσξίο έλδεημε επαηηθήο λόζνπ δελ ρξεηάδνληαη άκεζα ζεξαπεία ή βηνςία ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ Κίξξσζε & αληρλ. HBV DNA ζεξαπεία κε NUCs ΕΑSL CPG 2012

26 Fibroscan : stifness 8,6 IQR : 1,2 LBx: grade=9, stage=4

27 Πνηα ζεξαπεία ζα επηιέγαηε ; 1.Λακηβνπδίλε 2.Αληεθνβίξε 3.Σεικπηβνπδίλε 4.Δληεθαβίξε 5.Σελνθνβίξε 6.Peg IFN α

28 HBV DNA (log 10 IU/mL) Βηνρεκηθή & ηνινγηθή αληαπόθξηζε HBV DNA ALT (IU/L) 8 7 Έλαξμε Entecavir ALT (IU/L) 2 LOQ 54 IU/mL Μήλεο ζεξαπείαο

29 ΠΔΡΙΠΣΧΗ 2 ε Γπλαίθα, 48 εηώλ κε γλσζηό ΗΒsAg(+) από 6 εηίαο Γνλείο ρσξίο επαηνινγηθό πξόβιεκα Παληξεκέλε ρσξίο παηδηά BMI=29, Aιθνόι (-), θαπλόο (-), Όρη θάξκαθα Ινύληνο 2007 : HBeAg(-)/αληη-HBe (+) HBV DNA: IU/ml, ALT: 30 IU/L Mάηνο 2011 : Ηb:12,5gr/dl, WBC:6.500, PLT: , θξ=1,1mg/dl Υνιεξ=1,2mg/dl, ALT: 89 IU/L, γ- GT=52IU/L, ALP=97IU/L, INR=1,2 HBV DNA = 21500IU/l US άλσ θνηιίαο: ρσξίο ζαθή παζνινγηθά επξήκαηα

30 Πνην ην επόκελν βήκα; 1. Άκεζε έλαξμε ζεξαπείαο 2. Βηνςία ήπαηνο 3. Δπαλέιεγρνο ζε 3 θαη 6 κήλεο κε AST/ALT & HBV DNA

31 ΠΔΡΙΠΣΧΗ 2 ε ζπλέρεηα ύζηαζε γηα απώιεηα Β θαη επαλεθηίκεζε ζε 3 κήλεο 8/ 2011 : ΑST / ALT =41/44 Διαζηνγξαθία : stifness : 14,2 - IQR=1,9

32 ΠΔΡΙΠΣΧΗ 2 ε ζπλέρεηα. Έλαξμε εληεθαβίξεο 0,5mg/24σξν Πόηε ζα δεηνύζαηε HBV DNA? 1. 1 Ο κήλα ζεξαπείαο 2. 3 Ο κήλα ζεξαπείαο 3. 6 Ο κήλα ζεξαπείαο

33 πζηάζεηο EASL 2012 Πξσηνγελήο κε αληαπόθξηζε HBV DNA < 1log10 IU/ml ζηνπο 3 κήλεο πάλην κε ιακηβ, ηεικπηβνπδίλε, εληεθαβίξε, ηελνθνβίξε Μεξηθή αληαπόθξηζε Αληρλεύζηκν HBV DNA ζηνπο 6 κήλεο Λακ-ηεικπηβ-αληεθνβίξε αιιαγή ζεξαπείαο Δληεθαβίξε ηελνθνβίξε ζηηο 48 εβδ εθηίκεζε

34 πλέρεηα. ηηο 24 εβδ HBV DNA <15IU/l, ALT=28IU/l Λνηπόο εξγαζηεξηαθόο έιεγρνο θθ 12 κήλεο : Eιαζηνγξαθία stifness=10,5 - IQR=1,1

35 VIRGIL: Η ηνινγηθή αληαπόθξηζε ζηελ ETV δελ επεξεάζηεθε από ηε βαξύηεηα ηεο επαηνπάζεηαο Ινινγηθή αληαπόθξηζε % Κακπύιε Kaplan-Meier γηα ηελ αζξνηζηηθή πηζαλόηεηα επίηεπμεο VR γηα αζζελείο πνπ έιαβαλ ETV, ζύκθσλα κε ηε βαξύηεηα ηεο επαηνπάζεηαο ζηελ έλαξμε ηεο κειέηεο p = 0, Υσξίο θίξξσζε n=274 Κίξξσζε n=89 Με αληηξξνπνύκελε θίξξσζε n=9 Ινινγηθή αληαπόθξηζε (VR): HBV DNA <80 IU/ml Υξόλνο (εβδνκάδεο) ζζελείο πνπ δηαηξέρνπλ θίλδπλν (n): Η αζξνηζηηθή πηζαλόηεηα επίηεπμεο VR ήηαλ 93% ηελ εβδνκάδα 144 ηεο ζεξαπείαο κε ETV Σα πνζνζηά VR δελ επεξεάζηεθαλ ζεκαληηθά από ηε βαξύηεηα ηεο επαηνπάζεηαο ζηελ έλαξμε ηεο κειέηεο (p=0,62) Οξνκεηαηξνπή HBeAg επηηεύρζεθε ζε 26/154 (17%) HBeAg(+) αζζελείο Κάζαξζε HBsAg επηηεύρζεθε ζε 6 αζζελείο θαη δελ δηέθεξε αλάκεζα ζηηο νκάδεο (p=0,81) Zoutendijk R, et al. Gut 2012

36 Αζζελείο (n) Η καθξνρξόληα ζεξαπεία κε ENTEKABIΡH κπνξεί λα νδεγήζεη ζε βειηίσζε ηεο ίλσζεο ζην 88% ησλ αζζελώλ Ίλσζε / Ishak missing 0 Έλαξμε κειέηεο Δβδνκάδα 48 Μαθξνρξόληα N=57 Chang T et al. Hepatology, 2010

37 ΔΤΥΑΡΙΣΩ ΓΙΑ ΣΗΝ ΠΡΟΟΥΗ Α