Από ηε δηάγλσζε ζηε ζεξαπεία ηεο επαηίηηδαο Β θαη C

Transcript

1 5 ε Δπηζηεκνληθή Γηεκεξίδα «Αηρκέο ζηελ Παζνινγία» Από ηε δηάγλσζε ζηε ζεξαπεία ηεο επαηίηηδαο Β θαη C Β. Παπαδεκεηξόπνπινο Β Παλεπηζηεκηαθή Παζνινγηθή Κιηληθή Ιππνθξάηεην Ννζνθνκείν Αζελώλ

2 ΗΠΑΤΙΤΙΓΑ Β

3 Κιηληθέο ζπλέπεηεο ηεο HBV κόιπλζεο Ομεία HBV ινίκσμε Οξεία ηπατοκυτταρική βλάβη ALT > 10 ΑΦΤ κε ηθηεξηθή νμεία επαηίηηδα ηθηεξηθή νμεία επαηίηηδα νμεία επαηηθή αλεπάξθεηα

4 Κιηληθή πνξεία ηεο νμείαο HBV ινίκσμεο ΟΞΕΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗ < 1% κεπαςνοβόλορ ικηεπική ηπαηίηιδα 1-10% ικηεπική ηπαηίηιδα 30-50% Ίαζη 10 70% Νεογνική/παιδική Οξεία λοίμωξη Οξεία λοίμωξη ενηλίκων 95% Ίαζη 30 90% < 5% Χπόνια λοίμωξη EASL Consensus Statement. J. Hepatol. 2003; 39 (S1):S3 25

5 Γηάγλσζε νμείαο επαηίηηδαο Β Η δηάγλσζε ηεο νμείαο επαηίηηδαο Β βαζίδεηαη ζηε παξνπζία ζεηηθνύ HBsAg θαη anti-hbc IgM κε ή ρσξίο ζπκπηώκαηα νμείαο επαηίηηδαο πάληα ν αζζελήο παξνπζηάδεηαη ζηε πεξίνδν ηνπ «παξαζύξνπ» όπνπ HBsAg(-) θαη anti-hbs(-), νπόηε ην anti-hbc IgM είλαη ν κόλνο ζεηηθόο δείθηεο Μεξηθέο θνξέο ε δηαθνξηθή δηάγλσζε από νμεία αλαδσπύξσζε ηεο ρξόληαο επαηίηηδαο Β είλαη δύζθνιε

6

7 Αληηκεηώπηζε αζζελώλ κε νμεία επαηίηηδα Β Δηδηθή αληη-ηηθή ζεξαπεία ζηελ νμεία επαηίηηδα Β γεληθά δελ ζπληζηάηαη επεηδή ε ινίκσμε απηνπεξηνξίδεηαη ζε >95% ησλ πεξηπηώζεσλ Δηζαγσγή ζε λνζνθνκείν ζπληζηάηαη ζε: δηαηαξαρή ηεο πήμεο (INR > 1,5) Σεκαληηθνύ βαζκνύ ίθηεξνο (TBIL > 10mg/dl) Σεκεία επαηηθήο εγθεθαινπάζεηαο Αδπλακία ιήςεο από ηνπ ζηόκαηνο πγξώλ-ηξνθήο Μεηαθνξά ζε θέληξν κεηακόζρεπζεο όηαλ ππάξρνπλ ζεκεία νμείαο επαηηθήο αλεπάξθεηαο (επαηηθή εγθεθαινπάζεηα)

8 Θεσξεηηθνί ζηόρνη αληη-ηηθήο ζεξαπείαο ζηελ νμεία επαηίηηδα Β Απνθπγή εμέιημεο ζε νμεία επαηηθή αλεπάξθεηα Απνθπγή κεηακόζρεπζεο αξλεηηθνπνίεζε ηηθνύ θνξηίνπ πξν κεηακόζρεπζεο γηα απνθπγή επαλακόιπλζεο ηνπ κνζρεύκαηνο Πξόιεςε εμέιημεο ζε ρξόληα ινίκσμε

9 Δλδείμεηο αληη-ηηθήο αγσγήο ζε νμεία επαηίηηδα Β Ομεία επαηηθή αλεπάξθεηα «νβαξή» νμεία επαηίηηδα Β Γηαηαξαρή ηεο πήμεο (INR>1,5) Παξαηεηακέλε θιηληθή πνξεία Δπηκέλνπζα ζπκπησκαηνινγία ή ρνιεξπζξίλε > 10mg/dl γηα πεξηζζόηεξν από 4 εβδνκάδεο AASLD Guidelines. Hepatology 2009;50(3):661-, EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatology 2012;57:

10 Αληη-ηηθά θάξκαθα ζε νμεία επαηίηηδα Β Αλ θαη ε ζηξαηεγηθή απηή έρεη ζηεξηρζεί ζε κηθξέο κειέηεο κε ηε ιακηβνπληίλε, ζα πξέπεη λα πξνηηκνύληαη ηα λεώηεξα αληη-ηηθά εληεθαβηξε θαη ηελνθνβίξε (ε ηληεξθεξόλε αληελδείθλπηαη) Η αληη-ηηθή αγσγή ζα πξέπεη λα ζπλερίδεηαη γηα ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο κεηά ηελ νξναλαζηξνθή ηνπ HBsAg ή ηνπιάρηζηνλ 12 κήλεο κεηά ηελ νξναλαζηξνθή ηνπ HBeAg εθόζνλ ην HBsAg δηαηεξείηαη

11

12 Οξηζκόο ρξόληαο HBV ινίκσμεο Η παξνπζία ηνπ HΒsAg ζηνλ νξό γηα > 6 κήλεο ζεσξείηαη ην θιαζζηθό θξηηήξην νξνινγηθήο δηάγλσζεο ηεο ρξόληαο HBV ινίκσμεο HBsAg ζεηηθό anti HBc ζεηηθό anti HBs αξλεηηθό

13 Ταξινόμηζη ζε ζσέζη με ηην έκθεζη ζηον HBV H αξρηθή ηαμηλόκεζε ησλ αηόκσλ ζε ζρέζε κε ηελ έθζεζε ζηνλ HBV γίλεηαη κε ηελ αλίρλεπζε ησλ νξνινγηθώλ δεηθηώλ HBsAg, anti-hbc, anti-hbs HBsAg απνηηικό anti HBc απνηηικό anti HBs απνηηικό Δπίλνζν άηνκν HBsAg απνηηικό anti HBc θεηικό anti HBs θεηικό Παξειζνύζα ινίκσμε HBsAg απνηηικό anti HBc απνηηικό anti HBs θεηικό Δκβνιηαζκόο HBsAg θεηικό anti HBc θεηικό anti HBs απνηηικό ρξόληα HBV ινίκσμε

14 Φξόληα HBV ινίκσμε θιηληθέο εθδειώζεηο Φξόληα αλελεξγόο ινίκσμε (inactive carrier) Xξόληα επαηίηηδα Aλάπηπμε θίξξσζεο κε ζπλέπεηα ηελ επαηηθή αλεπάξθεηα θαη ηελ ππιαία ππέξηαζε Aλάπηπμε επαηνθπηηαξηθνύ θαξθίλνπ (ΗΚΚ) Σπάληα εμσεπαηηθέο εθδειώζεηο

15 Κιηληθή εμέιημε ηεο ρξόληαο HBV ινίκσμεο 60-85% Φξόληα αλελεξγόο ινίκσμε 15-40% Φξόληα επαηίηηδα Αληηξξνπνύκελε θίξξσζε Με αληηξξνπνύκελε θίξξσζε Θάναηορ Ηπαηνθπηηαξηθόο θαξθίλνο

16 Φάζεηο ρξόληαο HBV ινίκσμεο Immune Tolerance HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ precore/core promoter variants < > < > HBV DNA HBe Ag seroconversion Immune Clearance 2 x x IU/mL 200,000-2 x 10 9 IU/mL Low Replicative Phase < 2000 IU/mL Reactivation Phase > 2000 IU/mL ALT Normal/mild CH Moderate/severe CH Cirrhosis Normal/mild CH Inactive cirrhosis Moderate/severe CH Cirrhosis HBeAg+ chronic hepatitis Inactive-carrier state HBeAgchronic hepatitis

17 Οξνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ θάζεσλ ηεο ρξόληαο HBV ινίκσμεο Immune Tolerant HBeAg+ CHB Inactive HBsAg Carrier HBeAg- CHB (Precore Mutant) HBeAg + + Anti-HBe + + ALT Normal HBeAg θετική Normal Χρόνια ηπατίτιδα Β HBeAg αρνητική Χρόνια ηπατίτιδα Β HBV DNA > 20,000 IU/mL (> 10 5 copies/ml) > 20,000 IU/mL (> 10 5 copies/ml) < 2000 IU/mL (< 10 4 copies/ml) > 2000 IU/mL (> 10 4 copies/ml) Lai CL, et al. Lancet. 2003:362:2089. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2001:120:1828.

18

19 Θεξαπεία ρξόληαο επαηίηηδαο Β Τν πξόβιεκα κε ηα ππάξρνληα θάξκαθα είλαη όηη δελ επηηπγράλεηαη ε εθξίδσζε ηνπ ηνύ (θαηαζηέιινπλ θαηά θύξην ιόγν ηνλ πνιιαπιαζηαζκό ηνπ ηνύ ελώ αθήλνπλ νπζηαζηηθά αλέπαθν ην ccc HBV DNA) Οκσο ε θαηαζηνιή ηνπ ηηθνύ αλαδηπιαζηαζκνύ έρεη βξεζεί όηη ζπζρεηίδεηαη κε βειηίσζε θαη ππνρώξεζε ηεο θιεγκνλήο θαη ηεο ίλσζεο (αθόκα θαη ζε πξνρσξεκέλα ζηάδηα) θαη αλαζηέιιεη ηελ εμέιημε ηεο λόζνπ (θίξξσζε, επηπινθέο ηεο θίξξσζεο, αλάπηπμε ΗΚΚ) Έηζη ζηελ πξάμε ν ζηόρνο ηεο ζεξαπείαο είλαη είηε ε λόζνο λα «πεξάζεη» θαη λα παξακείλεη ζηε θάζε ηεο αλνζνινγηθήο επηηήξεζεο (inactive carrier) είηε εθόζνλ ην πξνεγνύκελν δελ είλαη εθηθηό λα παξακείλεη ν ηόο ζε ζπλερή θαηαζηνιή ηνπ αλαδηπιαζηαζκνύ ηνπ

20

21 Πνηνη αζζελείο ρξεηάδνληαη ζεξαπεία Με ρξόληα επαηίηηδα (θάζε αλνζνινγηθήο δηέγεξζεο θαη θάζε επαλαδξαζηεξηνπνίεζεο από κεηαιιαγκέλν ηό) Με θίξξσζε θαη αληρλεύζηκν ηό ζην αίκα Μεηακνζρεπκέλνη γηα πξόιεςε επαλακόιπλζεο ηνπ κνζρεύκαηνο Αζζελείο ππό αλνζνθαηαζηνιή ή ρεκεηνζεξαπεία γηα πξόιεςε αλαδσπύξσζεο Έγθπεο κε πςειή ηαηκία ζην 3 ν ηξίκελν γηα πξόιεςε κόιπλζεο ηνπ λενγλνύ

22 Δλδείμεηο ζεξαπείαο ζύκθσλα κε EASL / ΚΔΔΛΠΝΟ HBV DNA >2.000 IU/ml & ALT >ULN & Τνπιάρηζηνλ κέηξηα λεθξνθιεγκνλώδε δξαζηεξηόηεηα θαη/ή ηνπιάρηζηνλ κέηξηα ίλσζε ζε βηνςία ήπαηνο Δάλ εθπιεξώλνληαη ηα θξηηήξηα ηνπ HBV DNA & ησλ ηζηνινγηθώλ αιινηώζεσλ, ζεξαπεία κπνξεί λα μεθηλήζεη θαη κε θπζηνι. ALT EASL, J Hepatol 2012 ΚΕΕΛΠΝΟ 2013

23 Φάξκαθα γηα ηνλ ηό ηεο επαηίηηδαο Β ινηερθερόνες νοσκλεοζιδικά/νοσκλεοηιδικά ανάλογα

24 Τξόπνο δξάζεο ησλ θαξκάθσλ

25 Φάξκαθα γηα ηνλ ηό ηεο επαηίηηδαο Β (Peg)-IFN a: αληη-ηηθή θαη αλνζνηξνπνπνηεηηθή δξάζε Tenofovir, entecavir, telbivudine, adefovir, lamivudine: κόλν αληη-ηηθή δξάζε

26 Απνηειεζκαηηθόηεηα ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ζε HBeAg + αζζελείο

27 Απνηειεζκαηηθόηεηα ζεξαπεπηηθήο αγσγήο ζε HBeAg - αζζελείο

28 Αλάπηπμε αληνρήο ζε ΝΑ

29 Αλάπηπμε αληνρήο ζε ΝΑ

30 Φάξκαθα εθινγήο ζε πξσηνζεξαπεπόκελνπο αζζελείο κε ρξόληα επαηίηηδα Β Πεγθπιησκέλε ηληεξθεξόλε Δληεθαβίξε Τελνθνβίξε

31 Δπηινγή αληη-ηηθήο αγσγήο ζε εηδηθέο νκάδεο αζζελώλ Καηηγοπία αζθενών Με αληηξξνπνύκελε θίξξσζε Θεπαπεςηική επιλογή Ενηεκαβίρη, ηενοθοβίρη Νεθξηθή αλεπάξθεηα Δγθπκνζύλε Ενηεκαβίρη (με ηροποποίηζη ηης δόζης), ηελμπιβοσνηίνη Τενοθοβίρη, ηελμπιβοσνηίνη Γπλαίθεο αλαπαξαγσγηθήο ειηθίαο Peginterferon alfa-2a Πξνθύιαμε ζε αλνζνθαηαζηνιή Ενηεκαβίρη, ηενοθοβίρη Μεηακόζρεπζε Νένη ζε ειηθία αζζελείο Ενηεκαβίρη, ηενοθοβίρη, (ηελμπιβοσνηίνη) Peginterferon alfa-2a

32 Γηάξθεηα ζεξαπείαο Θεξαπείεο ζπγθεθξηκέλεο δηάξθεηαο Θεξαπεία κε πεγθπιησκέλε ηληεξθεξόλε (48 εβδνκάδεο ηόζν ζε HBeAg + όζν θαη ζε HBeAg - αζζελείο) Θεξαπεία κε λνπθιενζ(η)ηδηθά αλάινγα ζε HBeAg + αζζελείο (έσο 12 κήλεο κεηά από επίηεπμε ηνινγηθήο ύθεζεο θαη ζηαζεξήο νξναλαζηξνθήο ηνπ HBeAg) Θεξαπεία κε λνπθιενζ(η)ηδηθά αλάινγα ζε θάπνηεο εηδηθέο θαηεγνξίεο αζζελώλ (όπσο γηα πξόιεςε αλαδσπύξσζεο κεηά από αλνζνθαηαζηνιή ή ρεκεηνζεξαπεία, ζε εγθύνπο γηα πξόιεςε κόιπλζεο ηνπ λενγλνύ) Θεξαπείεο καθξνρξόληαο δηάξθεηαο Θεξαπεία κε λνπθιενζ(η)ηδηθά αλάινγα ζε HBeAg αζζελείο (απνδεθηό ζήκεξα ζεκείν δηαθνπήο ε νξναλαζηξνθή ηνπ HBsAg)

33 ΗΠΑΤΙΤΙΓΑ C

34 Κιηληθή εθδήισζε νμείαο επαηίηηδαο C Σπκπησκαηηθή 25-30% Αζπκπησκαηηθή 70-75% Ομεία επαηηθή αλεπάξθεηα πνιύ ζπάληα Maheshwari A et al. Lancet 2008;372: , Westbrook RH et al. J Hepatology 2014;61:S58-68, Kamal SM. Am J Gastroenterol 2008;103: , J Vir Hepat 2006;13:34-41

35 Ομεία επαηίηηδα C Exposure Symptoms +/ HCV RNA Anti-HCV (EIA-III) ALT Time after exposure Years

36 Έθβαζε νμείαο επαηίηηδαο C 50-85% ησλ αζζελώλ κε νμεία HCV ινίκσμε ζα εμειηρζεί ζε ρξόληα λόζν [Maheshwari 2008] Παξάγνληεο πνπ επλννύλ ηελ απνδξνκή ηεο νμείαο ινίκσμεο είλαη: Γπλαίθεο [Wang 2007] Νένη ζε ειηθία αζζελείο [Wietzke-Braun 2007] πκπησκαηηθή νμεία ινίκσμε [Gerlach 2003] Αξλεηηθνπνίεζε ηνπ HCV RNA ζε 4-5 εβδνκάδεο κεηά ηελ έλαξμε ησλ ζπκπησκάησλ [Hofer 2003] IL28B CC γνλόηππνο [Tillmann 2010]

37 Θεξαπεία νμείαο επαηίηηδαο C Σπληζηάηαη αληη-ηηθή ζεξαπεία ηεο νμείαο επαηίηηδαο C επεηδή αθελόο ε λόζνο έρεη πςειό πνζνζηό εμέιημεο ζε ρξνληόηεηα θαη αθεηέξνπ αθόκα θαη ηα παιαηόηεξα θάξκαθα έρνπλ πςειό πνζνζηό αληαπόθξηζεο Γελ ππάξρεη ζπκθσλία όκσο γηα ην είδνο ηεο αγσγήο, ην ρξόλν έλαξμεο θαζώο θαη ηε δηάξθεηά ηεο

38 Θεξαπεία νμείαο επαηίηηδαο C AASLD Η έλαξμε ηεο ζεξαπείαο ζα πξέπεη λα θαζπζηεξήζεη γηα εβδνκάδεο γηα πηζαλή απηόκαηε απνδξνκή ηεο ινίκσμεο (είλαη απνδεθηή θαη ε 6κελε αλακνλή) EASL πληζηάηαη κνλνζεξαπεία κε Peg-interferon γηα 24 εβδνκάδεο Μπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ε Peg-interferon ± ribavirin (γηα 24 εβδνκάδεο ζε γνλόηππν 1, γηα 16 εβδνκάδεο ζε γνλόηππν 2,3 κε RVR) Παξά ηελ απνπζία δεδνκέλσλ νη interferon-free ζπλδπαζκνί ησλ λέσλ θαξκάθσλ κπνξνύλ ζεσξεηηθά λα ρξεζηκνπνηεζνύλ ζηελ ίδηα δνζνινγία θαη δηάξθεηα όπσο ζηε ρξόληα επαηίηηδα C

39

40 Σηόρνο ζεξαπείαο ηεο ρξόληαο HCV ινίκσμεο Δθξίδσζε ηνπ ηνύ = ίαζη Η επίηεςξη εκπίζωζηρ ηος ιού ζςζσεηίζεηαι Μείωζη ηηρ θνηηόηηηαρ από ηην ηπαηική νόζο Μείωζη ηων επιπλοκών από ηην ηπαηική νόζο Μείωζη ηηρ επίπηωζηρ ηος ΗΚΚ Μείωζη ηηρ ανάγκηρ για μεηαμόζσεςζη

41 Μακποσπόνια ιολογική ανηαπόκπιζη (SVR, Sustained VR): μη ανιτνεύζιμο HCV RNA ορού με εσαίζθηηη PCR ζηις 12 ή 24 εβδομάδες μεηά ηο ηέλος ηης θεραπείας

42 Υπνςήθηνη αζζελείο γηα ζεξαπεία «Όινη νη αζζελείο κε ρξόληα HCV ινίκσμε είλαη ππνςήθηνη γηα αληηηθή ζεξαπεία θαη δπλεηηθά πξέπεη λα ζεξαπεύνληαη κε ην βέιηηζην ζρήκα πνπ πξνζθέξεη ηελ πςειόηεξε απνηειεζκαηηθόηεηα θαη ηελ θαιύηεξε αζθάιεηα θαη αλνρή. Σν πςειό όκσο θόζηνο ηεο ζύγρξνλεο θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο δεκηνπξγεί ηελ αλάγθε γηα ηεξάξρεζε ησλ ελδείμεσλ ζεξαπείαο ώζηε λα πξνεγνύληαη νη αζζελείο κε ηελ ακεζόηεξε αλάγθε ζεξαπεπηηθήο παξέκβαζεο» ΚΕΕΛΠΝΟ 2014 ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

43 Υπνςήθηνη αζζελείο γηα ζεξαπεία H βέιηηζηε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη θαηά πξνηεξαηόηεηα ζε αζζελείο κε ζνβαξή ίλσζε ή θίξξσζε (ζηάδην θαηά Ishak: 4-6, ζηάδην θαηά METAVIR: F3-F4, επαηηθή αθακςία ζε ειαζηνγξαθία: >9 kpa (Fibroscan) ή αληίζηνηρε κέηξεζε ζε άιιν κε επεκβαηηθό δείθηε επαηηθήο ίλσζεο) κε αληηξξνπνύκελε θίξξσζε ζηαδίνπ Child B ή C (ε αληηκεηώπηζε ησλ αζζελώλ ζηαδίνπ Child C ζα πξέπεη λα εμαθνινπζεί λα βαζίδεηαη ζηε κεηακόζρεπζε ήπαηνο αληηηθή ζεξαπεία ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε πεξηπηώζεηο αζζελώλ ζηαδίνπ Child C κε πηζαλόηεηεο ππνζηξνθήο ηεο επαηηθήο ιεηηνπξγίαο) κε HCV ππνηξνπή κεηά από κεηακόζρεπζε ήπαηνο κε HΒV θαη HIV ζπιινίκσμε ζνβαξή εμσεπαηηθή εθδήισζε ηεο HCV ινίκσμεο ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

44 Πνηνη αζζελείο δελ είλαη ππνςήθηνη γηα ζεξαπεία Όζνη έρνπλ αληέλδεημε ιήςεο θάπνηνπ ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο Αζζελείο κε κηθξό πξνζδόθηκν δσήο ιόγσ ζπλ-λνζεξόηεηαο

45 Φάξκαθα γηα ηνλ ηό ηεο επαηίηηδαο C Κιαζζηθή ζεξαπεία: πεγθπιησκέλε ηληεξθεξόλε α-2a ή α-2b θαη ξηκπαβηξίλε Νεώηεξα αληη-ηηθά θάξκαθα (Direct-acting antiviral agents- DAA)

46

47

48 Φάξκαθα γηα ηνλ ηό ηεο επαηίηηδαο C Ribavirin Interferon Telaprevir and boceprevir Pegylated interferons Simeprevir Sofosbuvir Daclatasvir Sofosbuvir/Ledipasvir Paritaprevir+Ombitasvir +Dasabuvir

49

50 Παιαηόηεξα θάξκαθα Κιαζηθή ηληεξθεξόλε-άιθα (ΙFNα, Intron A θαη Roferon -A), Πεγθπιησκέλεο (Peg) IFNα (Peg-IFNα-2a, Pegasys θαη Peg-IFNα-2b, PegIntron ), Ρηκπαβηξίλε (RBV, Copegus, Rebetol, Ribatrel) Boceprevir (BOC, Victrelis ) Telaprevir (TPV, Incivo )

51 Νεώηεξα θάξκαθα Sofosbuvir (Sovaldi) Simeprevir (Olysio) Daclatasvir (Daklinza) Sofosbuvir/Ledipasvir (Harvoni) Paritaprevir/ritonavir-Ombitasvir (Viekirax) Dasabuvir (Exviera)

52 Δγθεθξηκέλα λεώηεξα DAAs

53 Απνηειεζκαηηθόηεηα ζεξαπεπηηθήο αγσγήο DAAs >90% 2014

54

55 Δπηινγή ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο Σρήκαηα κε ή ρσξίο ηλεξθεξόλε Σα αλαδπόκελα, ρσξίο IFNα, ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα πξέπεη δπλεηηθά λα απνηειέζνπλ ηελ πξώηε ζεξαπεπηηθή επηινγή γηα όινπο ηνπο αζζελείο κε ρξόληα HCV ινίκσμε κε βάζε ηα πςειόηεξα πνζνζηά SVR, ηελ πνιύ θαιή αλνρή θαη αζθάιεηα θαη ηελ πξαθηηθώο απνπζία αληέλδεημεο ρξήζεο ηνπο ζε όιεο ηηο ππννκάδεο αζζελώλ Σν πςειό θόζηνο ηνπο, όκσο, ίζσο θαζπζηεξήζεη ηε δηαζεζηκόηεηά ηνπο ή ηελ πεξηνξίζεη ζε αζζελείο κε ζνβαξόηεξε έλδεημε γηα ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε Γηα ιόγνπο ρακειόηεξνπ θόζηνπο κπνξεί λα παξακέλεη αθόκε απνδεθηή ε ρξήζε ηνπ ζπλδπαζκνύ Peg-IFNα θαη RBV ζε αζζελείο κε ηθαλνπνηεηηθή πηζαλόηεηα SVR ζε απηό ην ζπλδπαζκό ΚΕΕΛΠΝΟ 2014

56 Κύξηνη παξάγνληεο επηινγήο θαη δηάξθεηαο ζεξαπεπηηθνύ ζρήκαηνο Πξσηνζεξαπεπόκελνη ή επαλαζεξαπεύνκελνη αζζελείο θαη ηύπνο πξνεγνύκελεο αληαπόθξηζεο ηάδην ηεο λόζνπ (βηνςία ή κε επεκβαηηθνί κέζνδνη) Γνλόηππνο ηνπ ηνύ (ππόηππνο, πνιπκνξθηζκνί IL28B, κεηάιιαμε Q80K) πλλνζεξόηεηεο θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή HCV RNA Διάρκεια θεραπείας 12 ή 24 εβδομάδες

57 Θεπαπεςηικά ζσήμαηα σπόνιαρ ηπαηίηιδαρ C Peg-IFN/ Rib Γονόηςπορ 1,2,3,4 Simeprevir Γονόηςπορ 1,4 Sofosbuvir + Ledipasvir Γονόηςπορ 1,3,4 Daklatasvir Γονόηςπορ 1,3,4 Ribavirin Γονόηςπορ 2,3,4,(1)

58 Θεπαπεςηικά ζσήμαηα σπόνιαρ ηπαηίηιδαρ C Peg-IFN/ Rib Γονόηςπορ 1,4 Simeprevir + Sofosbuvir Γονόηςπορ 1,4 ± Ribavirin

59 Θεπαπεςηικά ζσήμαηα σπόνιαρ ηπαηίηιδαρ C Peg-IFN/ Rib Γονόηςπορ 1,4 Daclatasvir + Sofosbuvir Γονόηςπορ 1,3,4 ± Ribavirin

60 Paritaprevir/ritonavir + Ombitasvir + Paritaprevir/ritonavir + Ombitasvir ± Dasabuvir Ribavirin ± Ribavirin Γονόηςπορ 4 Γονόηςπορ 1

61

62

63 Γνλόηππνο 1: ζρήκαηα κε ηληεξθεξόλε

64 Γνλόηππνο 1: ζρήκαηα ρσξίο ηληεξθεξόλε

65 Γνλόηππνο 2

66 Γνλόηππνο 3

67 Γνλόηππνο 4: ζρήκαηα κε ηληεξθεξόλε

68 Γνλόηππνο 4: ζρήκαηα ρσξίο ηληεξθεξόλε

69 Δπλνηθνί παξάγνληεο αληαπόθξηζεο ζηελ ηληεξθεξόλε HBeAg + αζζελείο Τςειή ηηκή ALT Υακειά επίπεδα HBV DNA Γπλαίθεο Γνλόηππνο Α/Β HBeAg - αζζελείο Τςειή ηηκή ALT Υακειά επίπεδα HBV DNA Γπλαίθεο Γνλόηππνο B/C >D Μεγαιύηεξε ειηθία

70 Σπληζηώκελεο δόζεηο ησλ αληη-hbv θαξκάθσλ Agent Rou te Adult Recommended Dosing Children Interferon alfa SQ 5 MU daily or 10 MU 3 x per wk 6 MU/m 2 3 x per wk (max: 10 MU) Peginterferon alfa-2a SQ 180 µg/wk Not approved Lamivudine PO 100 mg QD* 3 mg/kg/day (max: 100 mg/day) Adefovir PO 10 mg QD* Not approved Entecavir PO 0.5 mg QD (no previous LAM) 1.0 mg QD (if refr/resist to LAM)* Not approved Telbivudine PO 600 mg QD* Not approved Tenofovir PO 300 mg QD* Not approved *Dose adjustment needed if egfr < 50 ml/min. Persons coinfected with HIV should receive 150 mg BID. Should only be used in combination with other antiretrovirals. Approved for ages 12 and older. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:

71 Σπληζηώκελεο δόζεηο ησλ θαξκάθσλ Peg-IFN α-2a 180 κg/week, Peg-IFN a-2b 1,5 κg/kg/week Ribavirin: ζε ζπλδπαζκό κε Peg-IFNα-2a ρνξεγείηαη ζε εκεξήζηα δόζε 1000 ή 1200 mg γηα αζζελείο κε γνλόηππν 1 ή 4 θαη Β..<75 ή >75 Kg θαη ζε εκεξήζηα δόζε 800 mg γηα αζζελείο κε γνλόηππν 2 ή 3 αλεμαξηήησο Β.. ε ζπλδπαζκό κε Peg-IFNα-2b ρνξεγείηαη ζε εκεξήζηα δόζε 800, 1000, 1200 ή 1400 mg γηα αζζελείο κε Β.. <65, 65-80, ή >105 Kg αλεμαξηήησο γνλνηύπνπ. Σέινο, ε RBV ζε ζρήκαηα ρσξίο Peg-IFNα πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε εκεξήζηα δόζε 1000 ή 1200 mg γηα αζζελείο κε Β..<75 ή >75 Kg, αληίζηνηρα, ε νπνία είλαη ε δόζε πνπ ζπρλά ρξεζηκνπνηείηαη ζηελ θιηληθή πξάμε αλεμαξηήησο ζρήκαηνο ζεξαπείαο θαη γνλνηύπνπ

72 Σπληζηώκελεο δόζεηο ησλ θαξκάθσλ Boceprevir 800 mg (4 δηζθία ησλ 200 mg) ιακβαλόκελν κε ηξνθή 3 θνξέο εκεξεζίσο (θάζε 7-9 ώξεο) Telaprevir 1125 mg (3 δηζθία ησλ 375 mg) ιακβαλόκελν κε ηξνθή 2 θνξέο εκεξεζίσο (θάζε 12 ώξεο) Sofosbuvir 400 mg (1 δηζθίν) εκεξεζίσο Simeprevir 150 mg (1 δηζθίν) εκεξεζίσο Daclatasvir 60 mg (1 δηζθίν) εκεξεζίσο πλδπαζκόο Sofosbuvir/Ledipasvir 400/90 mg ζε έλα δηζθίν (1 θνξά εκεξεζίσο) πλδπαζκόο paritaprevir, ritonavir (PRV/r) θαη ombitasvir (OBV) ζε έλα δηζθίν (δηζθία 75/50/12,5 mg) ζε δνζνινγία 2 δηζθία κία θνξά εκεξεζίσο Dasabuvir (δηζθία 250 mg) ρνξεγείηαη σο έλα δηζθίν αλά 12 ώξεο

73 > 2 log10

74

75 Τξόπνο δξάζεο ηληεξθεξόλεο, ξηκπαβηξίλεο

76

77

78 Παξαθνινύζεζε αζζελώλ κε ρξόληα Αζζελείο πνπ δελ θάλνπλ ζεξαπεία επαηίηηδα Β ε θάζε αλελεξγνύ θνξίαο: ALT, HBV DNA, HBsAg θάζε 6-12 κήλεο αλάινγα ε θάζε αλνζναλνρήο: ALT, HBV DNA, HBeAg θάζε 3-6 κήλεο αλάινγα Αζζελείο πνπ θάλνπλ ζεξαπεία Με λνπθιενζηδηθά αλάινγα: ALT/AST αλά 3κήλεο, HBeAg/anti-HΒe αλά 6 κήλεο ( ζε HBeAg ζεηηθνύο) θαη HBV DNA (αξρηθά ζηνπο 3 θαη 6 κήλεο θαη θάζε 6 κήλεο ζηε ζπλέρεηα. ε ζεξαπεία κε ETV ή TDF ην δηάζηεκα κπνξεί λα απμεζεί κεηά από κε αληρλεύζηκν HBV DNA) Με ηληεξθεξόλε: ζπγθεθξηκέλνο αιγόξηζκνο γηα ην έηνο ηεο ζεξαπείαο θαη ζηε ζπλέρεηα αλάινγα

79 Πεγθπιησκέλε ηληεξθεξόλε Πιενλεθηήκαηα Σπγθεθξηκέκε δηάξθεηα ζεξαπείαο Μεηνλεθηήκαηα Σπρλά αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Με αλάπηπμε αληνρήο Μεγαιύηεξεο δηάξθεηαο αληαπόθξηζε κεηά από ην ηέινο ηεο ζεξαπείαο Μεγαιύηεξν πνζνζηό νξναλαζηξνθήο ηνπ HBsAg ζε ζρέζε κε ΝΑ Δλέζηκε κνξθή Ληγόηεξν απνηειεζκαηηθή ζηελ θαηαζηνιή ηνπ ηνύ Αληέλδεημε ζε εηδηθέο θαηεγνξίεο

80 Ννπθιενζ(η)ηδηθά αλάινγα Πιενλεθηήκαηα Θεξαπεία από ην ζηόκα Ιζρπξή θαηαζηνιή ηνπ ηνύ Διάρηζηεο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο Αζθαιή θαη απνηειεζκαηηθά ζε εηδηθέο θαηεγνξίεο αζζελώλ Μεηνλεθηήκαηα Κίλδπλνο γηα αλάπηπμε αληίζηαζεο Μηθξόηεξν πνζνζηό νξναλαζηξνθήο ηνπ HBsAg Μαθξνρξόληα ζπλήζσο ζεξαπεία

81

82 Γηάγλσζε ρξόληαο επαηίηηδαο C Η δηάγλσζε ηεο ρξόληαο HCV ινίκσμεο ηίζεηαη κε ηελ παξνπζία ζεηηθώλ αληηζσκάησλ έλαληη ηνπ HCV (anti- HCV) θαη αληρλεύζηκνπ HCV RNA νξνύ ηνπιάρηζηνλ από 6κήλνπ.

83 Δλδείμεηο ζεξαπείαο Guidelines HBeAg Positive HBeAg Negative HBV DNA, IU/mL ALT Liver Biopsy Results HBV DNA, IU/mL ALT Liver Biopsy Results APASL 2008 [Liaw 2012] 20,000 > 2 x ULN N/A 2000 > 2 x ULN N/A AASLD 2009 [Lok 2009] > 20,000 > 2 x ULN N/A 20,000 2 x ULN N/A EASL 2012 [EASL HBV] > 2000 > ULN Moderate to severe necroinflammat ion or fibrosis > 2000 > ULN Moderate to severe necroinflammat ion or fibrosis